人體器官捐獻表格.doc

公民身故后人體器官捐獻告知書 親屬： 感謝你們在家庭承受著巨大痛苦的時候，愿意代表你們的家人做出身故后人體器官捐獻的決定。這將挽救很多人的生命，給許許多多的家庭帶來希望。請仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容：1、公民逝世后人體器官捐獻就是當(dāng)一個人去世時，將其功能良好的器官以自愿、無償?shù)姆绞骄璜I給國家人體器官捐獻管理機構(gòu)，用于救治因器官衰竭而需器官移植的患者，使其能夠延續(xù)生命、改善生活質(zhì)量。2、人體器官捐獻的前提：一是所有的搶救措施都失敗,有關(guān)專家對患者的病情進行會診、討論認(rèn)為患者預(yù)后不良,無法避免死亡。二是親屬在充分了解患者病情的情況下，放棄對患者無效的醫(yī)療干預(yù)。三是患者本人生前表示同意器官捐獻或未表示不同意器官捐獻，其親屬以書面的形式共同表示愿意待其身故后捐獻器官；患者本人生前明確表示不同意身故后人體器官捐獻，任何組織和個人都不得替其做出同意捐獻的決定。3、患者本人或/和親屬有權(quán)決定是否捐獻器官及捐獻何種器官，有權(quán)在捐獻手術(shù)之前以書面的形式撤銷、更改捐獻登記。4、親屬有義務(wù)提供患者和親屬真實的身份證明及關(guān)系證明。5、為最大限度的保證捐獻器官的效用，撤除患者各種無效醫(yī)療干預(yù)在手術(shù)室完成，由醫(yī)生判斷死亡后再進行器官的獲取手術(shù)，獲取手術(shù)將嚴(yán)格按照外科手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和捐獻意愿完成，并恢復(fù)遺容遺貌。紅十字會的工作人員會見證全過程。 6、器官移植時需要考慮諸多的因素，如配型情況、移植患者的病情緊急程度等，所以器官捐獻不做定向捐獻，根據(jù)器官分配原則來確定接受者。7、基于尊重器官捐獻者和接受者的隱私權(quán)，雙方的信息都將嚴(yán)格保密，以避免當(dāng)事人產(chǎn)生不必要的困擾。如果雙方同意，相關(guān)的工作人員會告知捐獻者親屬有關(guān)器官接受者手術(shù)后的康復(fù)情況。8、其它 本人已閱讀并理解上述內(nèi)容，并簽字為證。 協(xié)調(diào)員： 日 期： 年 月 日供者器官獲取記錄表供者醫(yī)院 時間:器官捐獻協(xié)調(diào)員: 死亡確認(rèn)醫(yī)生:1.插管及灌注插管時間插管位置原位灌注開始時間2.在手術(shù)室中需記錄項目日期/時間手術(shù)開始肝臟切取完畢腎臟切取完畢肺臟切取完畢手術(shù)結(jié)束小組1 小組2手術(shù)醫(yī)生: 手術(shù)醫(yī)生:助 手:助 手:灌 注: 灌 注:潛在捐獻者病情介紹單 潛在捐獻者病情介紹書寫說明首先感謝您對器官捐獻工作的支持，潛在捐獻者病情介紹會在捐獻者檔案中留檔保存，須包含以下內(nèi)容：一、一般情況：包括姓名、性別、出生年月、身高、體重、救治醫(yī)院/科室、住院號等。二、本次入院詳細(xì)病史：包括本次發(fā)病原因、診療經(jīng)過、目前病情等。三、其他情況：是否存在重要臟器的損傷，血壓、尿量的情況，如需血管活性藥物維持，注明藥物名稱及劑量。四、診斷。五、既往史：既往輸血史、過敏史、飲酒史、吸煙史等。六、影響器官捐獻的相關(guān)疾病史：是否有惡性腫瘤病史，是否存在HIV、乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒感染（病史），是否存在未經(jīng)治療的膿毒血癥等。七、病情介紹由潛在捐獻者的主管醫(yī)生提供，落款請注明填報人的姓名、工作單位及科室。 評估報告書寫規(guī)范 人體器官捐獻評估會診意見由主管醫(yī)生會同院級評估專家根據(jù)評估情況書寫，要求詳細(xì)記錄臨床表現(xiàn)、相關(guān)參考依據(jù)（主要指檢驗指標(biāo)）等評估的過程，并給出評估結(jié)論。省級評估專家及評估組組長，審查后直接在評估會診單上簽署意見。參考如下： 人體器官捐獻評估會診意見病人：XXX 性別：X 年齡：XX歲 醫(yī)院：XXXXXXX 住院號：XXXXXX病人的入院病史、病情資料請參見基本病情資料表。診斷：重型顱腦外傷 左側(cè)硬膜下血腫、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)、腦疝評估： （1）XXXX年XX月XX日下午XX時：深昏迷、雙側(cè)瞳孔散大固定、對光反射消失、雙側(cè)角膜反射消失、壓眶反射消失、咳嗽反射消失、肢體及頭部未見任何不自主運動、GCS評分X分。經(jīng)口氣管插管機械通氣，呼吸機顯示無自主呼吸。脫離呼吸機后X分鐘SPO2從XX%降至XX%以下，脫機期間未見胸腹部起伏運動。XX劑量去甲腎上腺素針維持血壓。 （2）XXXX年XX月XX日下午XX時：深昏迷、雙側(cè)瞳孔散大固定、對光反射消失、雙側(cè)角膜反射消失、壓眶反射消失、咳嗽反射消失、肢體及頭部未見任何不自主運動、GCS評分X分。經(jīng)口氣管插管機械通氣，呼吸機顯示無自主呼吸。脫離呼吸機后X分鐘SPO2從XX%降至XX%以下，脫機期間未見胸腹部起伏運動。XX劑量去甲腎上腺素針維持血壓。 （3）XX月XX日術(shù)前四項均為陰性。XX月XX日生化：總膽紅素 XXXumol/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶 XX U/L；XX月XX日凝血全套：凝血酶原時間 XXX秒；纖維蛋白原XX g/L；活化部分凝血活酶時間 XXX秒； XX月XX日血肌酐 XXX umol/L；尿素氮 XXXX mmol/L；XX月XX日血常規(guī)：白細(xì)胞中性粒細(xì)胞比例 CRP。 （4）檢查：頭顱CT報告： 腹部CT或B超報告： 腦電圖報告: 經(jīng)顱多普勒報告： 。 綜合患者病史、診斷及評估結(jié)果，患者符合潛在捐獻者條件。 會診醫(yī)生： 醫(yī)院/科室： 醫(yī)院 科室 日期/時間： 年 月 日 時評估報告書貴州省捐獻器官接收單接收醫(yī)院（公章） 年 月 日捐 獻 者器官獲取小組姓 名性 別證 件 號 碼手術(shù)醫(yī)院住 院 號接收地點日期/時間器 官接 收 醫(yī) 院接收人員簽名身份證號碼肝 臟左 腎右 腎心 臟肺 臟角 膜器官捐獻協(xié)調(diào)員（簽名）： 貴州省紅十字會人體器官與細(xì)胞組織捐獻辦公室制 電話器官捐獻器官獲取見證記錄表 編號：捐獻者姓名性 別出生年月登記表編號器官獲取日期器官獲取地點器官獲取手術(shù)醫(yī)師簽名單位手術(shù)護士巡回護士入手術(shù)室時間： 時 分停呼吸機時間： 時 分心臟停跳時間： 時 分手術(shù)開始時間： 時 分器官取出時間： 時 分手術(shù)結(jié)束時間： 時 分出手術(shù)室時間： 時 分器官獲取腎臟（左） 腎臟（左）（右） 肝臟 心臟 肺臟 胰腺 小腸 其他 角膜 遺體 備 注與本次捐獻相關(guān)的需要說明的情況：協(xié)調(diào)員簽字日期貴州省紅十字會人體器官與細(xì)胞組織捐獻辦公室 電國人體器官捐獻完成登記表登記單位： 編號：C 。姓名性別出生年月民族學(xué)歷職業(yè)籍貫國籍住址血型A B 0 AB RH-證件類型號碼自愿書編號親屬姓名關(guān)系證件號碼手機通訊地址郵政編碼固話原 發(fā) 病死亡原因診斷捐獻醫(yī)院獲取機構(gòu)日期捐獻器官使用情況器官名稱移植醫(yī)院名稱移植負(fù)責(zé)人受者姓名移植日期腎臟（左）腎臟（右）肝臟心臟肺臟胰腺小腸其它（ ）協(xié)調(diào)員簽名1 2日期貴州省人體捐獻器官受者信息登記表 填報單位（公章）： 填報