水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理PPTPPT課件

王淑艷 水 電解質(zhì)及酸堿失衡病人的護(hù)理 目的要求 掌握常見水鈉代謝紊亂的類型 臨床表現(xiàn)和治療原則 鉀代謝紊亂的類型 臨床表現(xiàn)和治療原則 酸堿平衡失調(diào)的類型 臨床表現(xiàn)和治療原則 體液失衡病人的護(hù)理措施 熟悉正常體液的組成 分布及調(diào)節(jié) 水 電解質(zhì)及酸堿失衡的病因 了解人體對(duì)水鈉代謝紊亂 鉀代謝紊亂 酸堿失衡的調(diào)節(jié)機(jī)制 概述 體液組成及分布 體液主要成分是水和電解質(zhì)含量因年齡 性別 肥胖程度而不同 成年人男性體液占60 女性占55 嬰幼兒為70 80 組成 占體重 細(xì)胞內(nèi)液 男40 女35 細(xì)胞外液20 組織間液15 血漿5 電解質(zhì)組成細(xì)胞外液Na Cl HCO3 蛋白質(zhì)細(xì)胞內(nèi)液K Mg2 HPO3 蛋白質(zhì)ECF和ICF的陽離子總數(shù) 陰離子總數(shù)細(xì)胞膜兩側(cè)的滲透壓相等 290 310mmol L 體液平衡和調(diào)節(jié) 水的平衡 正常成人每日出入水量攝入量 排出量 攝入量 mL 排出量 mL 飲水量1000 1500尿量1000 1500食物700糞中水分150內(nèi)生水300無形失水850皮膚蒸發(fā)500呼吸道蒸發(fā)350 總?cè)肓?000 2500總出量2000 2500 電解質(zhì)平衡 Na 的代謝 健康成人日需量6 10g食物提供 Na6 10g 24h腎排出量 100 140mmol 3g 24h 糞便排出 10mg 24h 多進(jìn)多排 少進(jìn)少排 不進(jìn)不排 K 的代謝 健康成人日需量3 4g多進(jìn)多排 少進(jìn)少排 不進(jìn)也排 體液平衡調(diào)節(jié) 主要依賴神經(jīng) 內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎調(diào)節(jié) 水分 細(xì)胞外液滲透壓 下丘腦 垂體 抗利尿激素系統(tǒng) 口渴感抗利尿激素 飲水腎小管對(duì)水的重吸收 尿量 渴感的作用 抗利尿激素的作用 水分 細(xì)胞外液滲透壓 下丘腦 垂體 抗利尿激素系統(tǒng) 口渴中樞抑制抗利尿激素 飲水 腎小管對(duì)水的重吸收 尿量 醛固酮的作用 排鉀保鈉 細(xì)胞外液 尤其循環(huán)血量 腎素 血管緊張素 血管緊張素 腎上腺皮質(zhì) 醛固酮的分泌 遠(yuǎn)曲小管和集合管排鉀保鈉 腎小管對(duì)水的重吸收 尿量 循環(huán)血量 抑制 下丘腦 垂體后葉 抗利尿激素系統(tǒng)恢復(fù)和維持體液的正常滲透壓腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng)恢復(fù)和維持血容量 酸堿平衡及調(diào)節(jié) 人體依靠下列三方面來調(diào)節(jié)體內(nèi)酸堿平衡 一 體液中的緩沖系統(tǒng) HCl NaHCO3NaCl H2CO3NaOH H2CO3NaHCO3 H2O 二 肺的調(diào)節(jié)作用肺是通過控制呼吸頻率和幅度呼出CO2的量來調(diào)節(jié)血中的揮發(fā)性酸 碳酸 濃度 三 腎臟的調(diào)節(jié)作用 1 H Na 交換 2 HCO3 的重吸收 3 分泌NH4 排出 4 排泌有機(jī)酸 水和鈉代謝紊亂 Isotonicdehydration 等滲性缺水Hypotonicdehydration 低滲性缺水Hypertonicdehydration 高滲性缺水Waterintoxication 水中毒 等滲性缺水 定義 外科最常見 水 鈉成比例喪失 血清鈉和細(xì)胞外液滲透壓保持于正常范圍 又稱急性缺水或混合性缺水 血清鈉135 150mmol L 常見病因 1 消化液的急性喪失 大量嘔吐 腸瘺等2 體液?jiǎn)适в诘谌幌?急性腹膜炎 腸梗阻等3 大面積燒傷等 臨床表現(xiàn) 缺水癥狀 體征 口唇干燥 眼窩凹陷 皮膚彈性下降 少尿 但不口渴 缺鈉 血容量下降癥狀 厭食 惡心嘔吐 乏力等 處理原則 1 治療原發(fā)病2 靜脈滴注平衡鹽溶液或等滲鹽水 低滲性缺水 定義 又稱繼發(fā)性缺水 水鈉同時(shí)丟失 但失水?dāng)z鈉 血清鈉 135mmol L 細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài) 低滲性缺水 常見病因 消化液持續(xù)性喪失 大面積創(chuàng)面慢性滲液 利尿劑的使用 只補(bǔ)水不補(bǔ)鈉 臨床表現(xiàn) 缺鈉程度分為三度 輕度缺鈉 血清鈉為130mmol L左右 乏力 頭暈 口渴不明顯 中度缺鈉 血清鈉為120mmol L左右 除上述表現(xiàn)外 惡心嘔吐 外周循環(huán)障礙重度缺鈉 110mmol L 意識(shí)障礙進(jìn)行性加重 抽搐痙攣 腱反射 休克 診斷要點(diǎn) 病史 實(shí)驗(yàn)室檢查 尿比重 尿Na 血Na 等 處理原則 1 積極處理原發(fā)病2 補(bǔ)含鈉液 恢復(fù)細(xì)胞外液容量和滲透壓 1 輕度或中度缺鈉 按臨床缺鈉程度來補(bǔ)給 常用5 GNS 2 重度缺鈉者 首先補(bǔ)充血容量 一般可用等滲鹽水 右旋糖酐等 再靜脈輸注高滲鹽水糾正低血鈉 恢復(fù)滲透壓補(bǔ)鈉量 mmol L 正常血鈉值 mmol L 一測(cè)得血鈉值 mmol L 體重 kg O 6 女性為O 5 高滲性缺水 定義 又稱原發(fā)性缺水 水 鈉同時(shí)缺失 但失水 失鈉或攝鈉 攝水 血清鈉 150mmol L 細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài) 常見病因 1 攝入水分不足 吞咽困難 昏迷 意識(shí)障礙者2 喪失水分過多 高熱大量出汗 大面積燒傷暴露療法 大面積開放性損傷 臨床表現(xiàn) 缺水癥狀體征最為常見 分輕 中 重度 輕度 缺水量占體重2 4 主訴口渴中度 4 6 極度口渴 煩躁 乏力 皮膚彈性下降 眼窩凹陷 尿少和尿比重增高等重度 6 高熱 狂躁 譫妄 昏迷等神經(jīng)癥狀 處理原則 在治療原發(fā)病的同時(shí) 給予非電解質(zhì)液如5 葡萄糖溶液或低滲鹽水 可經(jīng)口攝入或給予靜脈滴注 在輸液過程中動(dòng)態(tài)觀察病人反應(yīng)以及血清鈉下降情況 直到正常為止 注意補(bǔ)液速度 切勿過快 水中毒 定義 又稱稀釋性低血鈉 系指機(jī)體的攝入水總量超過了排出水量 以致水分在體內(nèi)滯留 引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多 較少發(fā)生 常見原因 腎衰竭 不能有效排出多余水分 因休克 心功能不全等原因引起ADH分泌過多 大量攝人不含電解質(zhì)的液體或靜脈補(bǔ)充水分過多 水中毒 臨床表現(xiàn) 急性水中毒 起病急 因腦細(xì)胞腫脹和腦組織水腫可造成顱內(nèi)壓增高 引起神經(jīng) 精神癥狀 如 頭痛 躁動(dòng) 譫妄 驚厥甚至昏迷 嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝 并出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀慢性水中毒 在原發(fā)病的基礎(chǔ)上逐漸呈現(xiàn)體重增加 軟弱無力 嘔吐 嗜睡 淚液和涎液增多等現(xiàn)象 一般無凹陷性水腫 處理原則 限制或停止水分?jǐn)z入 嚴(yán)重者輸注高滲鹽水 三種缺水的鑒別 護(hù)理 護(hù)理評(píng)估 健康史一般資料 年齡 體重 生活習(xí)慣等 既往史體液失衡的誘因 易引起體液失衡的常見疾病 腹瀉 嘔吐 腸梗阻等易引起體液失衡的治療 長(zhǎng)期胃腸減壓 應(yīng)用利尿劑等身體狀況皮膚粘膜 生命體征變化 出入水量 神經(jīng)癥狀情況等 實(shí)驗(yàn)室檢查 中心靜脈壓心理和社會(huì)支持狀況 常見護(hù)理診斷 問題 體液不足與高熱 嘔吐 腹瀉 胃腸減壓 腸梗阻 大面積燒傷等導(dǎo)致的大量體液丟失有關(guān) 體液過多與攝入量超過排出量相關(guān) 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與水腫和微循環(huán)灌注不足有關(guān) 有受傷的危險(xiǎn)與感覺 意識(shí)障礙和低血壓等有關(guān) 護(hù)理目標(biāo) 病人體液量恢復(fù)平衡 無脫水的癥狀和體征 病人體液量恢復(fù)平衡 無水中毒的癥狀和體征 病人皮膚保持完整 未發(fā)生潰破和壓瘡 病人對(duì)受傷危險(xiǎn)的認(rèn)知程度增加 并能采取有效措施加以預(yù)防 未出現(xiàn)受傷現(xiàn)象 護(hù)理措施 去除病因 減少體液的丟失 維持適當(dāng)?shù)捏w液量 實(shí)施液體療法 嚴(yán)格遵循定量 定性和定時(shí)的原則定量 包括生理需要量 巳喪失量和繼續(xù)喪失量 生理需要量 成人 給水量2000 2500ml 日給鹽量Nacl6 10g 日給鉀量Kcl3 4g 日 生理需水量簡(jiǎn)易計(jì)算方法 A kg ml B kg ml C kg mlA 第一個(gè) kg B 第二個(gè) kg C 其余體重kg 例 52kg病人 生理需水量為 10 100 10 50 32 20 2140ml 已喪失量 指在制定補(bǔ)液計(jì)劃前已經(jīng)丟失的體液量 可按脫水程度補(bǔ)充 輕度脫水需補(bǔ)充的液體量為體重的2 4 中度為4 6 重度為6 以上 繼續(xù)喪失量 額外喪失量 A 外在性喪失 胃腸道B 內(nèi)在性喪失 腹 胸腔積液 胃腸道內(nèi)積液等發(fā)熱 出汗 氣管切開 第1天補(bǔ)液量 生理需要量 已經(jīng)喪失量第2天補(bǔ)液量 生理需要量 已經(jīng)喪失量 酌情調(diào)整 前1天繼續(xù)損失量第3天只需補(bǔ)給生理需要量 前1天繼續(xù)損失量 輸液方法先鹽后糖先晶后膠先快后慢液種交替尿暢補(bǔ)鉀 補(bǔ)鉀的注意點(diǎn) 補(bǔ)液原則定量 包括生理需要量 已喪失量 繼續(xù)喪失量 定性 補(bǔ)液性質(zhì)取決于失衡類型 等滲 平衡鹽液 等滲鹽水 定時(shí) 原則 先快后慢 一半前8h輸完 另一半在16h均勻輸入 但取決于脫水的量 速度和病人心肺等 護(hù)理措施 準(zhǔn)確記錄液體出入量 及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液方案療效觀察 生命體征神經(jīng)精神狀態(tài)脫水征象輔助檢查出入量方面觀察與監(jiān)測(cè) 護(hù)理措施 糾正體液量過多加強(qiáng)觀察 去除病因和誘因的護(hù)理相應(yīng)治療的護(hù)理 護(hù)理措施 維持皮膚和黏膜的完整性加強(qiáng)觀察預(yù)防壓瘡預(yù)防口腔炎 護(hù)理措施 減少受傷的危險(xiǎn)定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓建立適當(dāng)且安全的活動(dòng)模式 加強(qiáng)安全防護(hù)措施 護(hù)理評(píng)價(jià) 病人體液量是否恢復(fù)平衡 尿比重是否下降或維持在正常范圍 脫水癥狀和體征有無改善 病人體液量是否恢復(fù)平衡 尿比重是否升高或維持在正常范圍 水中毒的癥狀和體征有否改善 病人皮膚是否完整 有否皮膚破損或壓瘡的發(fā)生 病人有無受傷 能否復(fù)述和掌握預(yù)防受傷的有效措施 健康教育 高溫環(huán)境作業(yè)者和進(jìn)行高強(qiáng)度體育活動(dòng)者出汗較多時(shí) 應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充水分且宜飲用含鹽飲料 有進(jìn)食困難 嘔吐 腹瀉和出血等易導(dǎo)致體液失衡癥狀者應(yīng)及早就診和治療 鉀代謝異常 鉀代謝異常 K 的主要生理功能 1 維持細(xì)胞代謝2 維持水 酸堿平衡3 維持神經(jīng) 肌肉組織興奮性4 維持心肌的生理功能正常血鉀濃度 3 5 5 5mmol L 低鉀血癥 血清鉀的濃度低于3 5mmol L病因1 攝入少 禁食補(bǔ)鉀不足2 排出多 嘔吐 腹瀉 持續(xù)胃腸減壓 急性腎衰竭多尿期 長(zhǎng)期使用排鉀利尿劑3 鉀在體內(nèi)的分布異常 堿中毒 低鉀血癥臨床表現(xiàn)1 肌無力 最早 四肢無力 呼吸肌 軀干 腱反射減弱或消失 軟癱2 消化功能障礙 腹脹 惡心 嘔吐3 心臟功能異常 心律失常心電圖 T波降低 ST段降低 QT間期延長(zhǎng) U波出現(xiàn)4 代謝性堿中毒 反常性酸性尿 ECG 低鉀血癥處理原則去除病因 減少或終止鉀繼續(xù)丟失 途徑 口服 食物 藥物 與靜脈補(bǔ)鉀 靜脈補(bǔ)鉀原則 見尿補(bǔ)鉀 40ml h或 500ml d時(shí)方可補(bǔ)鉀 劑量不宜過多 KCL3 6g d濃度不宜過高 KCL 3g L速度不宜過快 KCL 80滴 分應(yīng)用大劑量K 靜滴時(shí) 需心電監(jiān)護(hù)禁止靜脈推注 高鉀血癥 血清鉀的濃度高于5 5mmol L病因1 入多 靜脈輸液輸入鉀過多 大量輸庫存血2 排出少 腎功能不全少尿期3 細(xì)胞內(nèi)鉀的移出 如溶血 組織損傷 高鉀血癥臨床表現(xiàn)1 神經(jīng)肌肉系統(tǒng) 神志淡漠 感覺異常 乏力 四肢軟癱2 心血管系統(tǒng) 心律不齊 心跳減慢3 胃腸道反應(yīng) 惡心嘔吐 腹脹腹瀉4 ECG P R間期延長(zhǎng) T波高聳 QRS增寬 ECG 高鉀血癥處理原則立即停止輸注或口服含鉀藥物 避免進(jìn)食含鉀高食物 降低血清K 濃度使K 暫時(shí)轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi) NaHCO3 輸注25 葡萄糖促進(jìn)K 排泄 應(yīng)用陽離子交換樹脂等透析療法對(duì)抗心律失常 10 葡萄糖酸鈣 等量25 GS 高鉀血癥與低鉀血癥 護(hù)理評(píng)估 健康史和相關(guān)因素 有無導(dǎo)致K 代謝紊亂的各類誘因 身體狀況 有無肌力的改變 消化道功能障礙 心功能異常 心電圖檢查有無異常發(fā)現(xiàn) 心理和社會(huì)支持狀況 常見護(hù)理診斷 問題 活動(dòng)無耐力與鉀代謝紊亂和肌無力有關(guān) 有受傷的危險(xiǎn)與軟弱無力和意識(shí)不清有關(guān) 潛在并發(fā)癥 心律失常 心跳驟停 護(hù)理措施 恢復(fù)血清鉀水平 增強(qiáng)活動(dòng)耐受力加強(qiáng)對(duì)血清鉀水平動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)的監(jiān)測(cè) 控制病因或誘因的護(hù)理低鉀病人 按醫(yī)囑予以止吐 止瀉等 以減少鉀的繼續(xù)喪失 鼓勵(lì)病人多進(jìn)食含鉀豐富的食物高鉀病人 應(yīng)告知其禁食含鉀高的食物和藥物 控制血清鉀于正常水平低鉀病人 遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀高鉀病人 促使K 轉(zhuǎn)移入細(xì)胞內(nèi)或促使K 排泄 護(hù)理措施 增加病人活動(dòng)耐受力 依據(jù)病人耐受程度 為其制定循序漸進(jìn)的活動(dòng)計(jì)劃 減少受傷的危險(xiǎn)并發(fā)癥的預(yù)防和急救 加強(qiáng)生命體征觀察 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖 發(fā)現(xiàn)異常隨時(shí)配合搶救 健康教育 長(zhǎng)時(shí)間禁食者 長(zhǎng)期控制飲食攝入者或近期有嘔吐 腹瀉 胃腸道引流者 應(yīng)注意及時(shí)補(bǔ)鉀 以防發(fā)生低鉀血癥 腎功能減退者和長(zhǎng)期使用抑制排鉀的利尿劑 如螺內(nèi)酯 安體舒通 氨苯蝶啶等病人 應(yīng)限制含鉀食物和藥物的攝人 并定期復(fù)診 監(jiān)測(cè)血鉀濃度 以防發(fā)生高鉀血癥 酸堿平衡失調(diào) 酸堿平衡失調(diào) 適宜的體液酸堿度是維持人體組織 細(xì)胞正常功能的重要保證 人體通過體內(nèi)的緩沖系統(tǒng) 肺和腎調(diào)節(jié)使體液的酸堿度 pH 始終維持于正常值 即7 35 7 45之間 若體內(nèi)酸 堿物質(zhì)超過人體的代償能力 或調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙 平衡狀態(tài)即被破壞 將出現(xiàn)不同類型的酸堿平衡失調(diào) pH值 7 35為酸中毒pH值 7 45為堿中毒 代謝性堿中毒pH 呼吸性酸中毒pH 增多 增多 HCO3 PaCO2減少 減少代謝性酸中毒pH 呼吸性堿中毒pH 反映機(jī)體酸堿平衡的三大基本要素 代謝性酸中毒 定義 指體內(nèi)酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過多 或 HCO3 丟失過多 常見病因 1 酸性物質(zhì)過多 代謝產(chǎn)酸過多 2 腎功能不全H 排出減少 3 堿性物質(zhì)丟失過多 代酸病理生理 代酸時(shí)體內(nèi)HC03 減少 H2CO3相對(duì)增加 人體通過肺和腎的調(diào)節(jié) 使之重新達(dá)到平衡 體內(nèi)H 濃度升高刺激呼吸中樞產(chǎn)生代償反應(yīng) 表現(xiàn)為呼吸加快加深 以加速C02排出 降低 PaCO2 并使HC03 H2CO3的比值接近或維持于20 1 從而維持血液pH于正常范圍 同時(shí) 腎小管上皮細(xì)胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性增加 促進(jìn)H 和NH3生成 二者形成NH4 后排出 致H 排出增多 此外 NaHCO3重吸收亦增加 代酸臨床表現(xiàn) 呼吸系統(tǒng) 呼吸深而快 呼氣中帶有酮味中樞神經(jīng)系統(tǒng) 疲乏 嗜睡或煩躁神經(jīng)肌肉系統(tǒng) 肌張力 腱反射 或消失其他 面部潮紅 心率加快 BP減低 代酸處理原則 積極處理原發(fā)病輕者可自行糾正 重者5 NaHCO3糾酸 忌過快 過量 使用2 4小時(shí)復(fù)查血?dú)饧把娰|(zhì)解根據(jù)測(cè)定結(jié)果再?zèng)Q定是否繼續(xù)輸入 預(yù)防并發(fā)癥 補(bǔ)充鈣劑糾正低鈣 注意補(bǔ)鉀糾正低鉀 代堿病理生理 血漿H 濃度下降致呼吸中樞受抑制 呼吸變淺變?nèi)?使CO2排出減少 PaCO2升高 使HC03 H2CO3的比值接近20 1 從而維持血液pH在正常范圍 同時(shí) 腎小管上皮細(xì)胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性降低 一方面使H 排泌和NH3生成減少 另一方面HC03 重吸收亦減少 從而使血漿HC03 減少 代堿臨床表現(xiàn) 1 呼吸 變淺變慢2 精神 譫妄 精神錯(cuò)亂 嗜睡3 神經(jīng) 肌肉 腱反射亢進(jìn) 手足抽搐 代堿處理原則 1 治療原發(fā)病2 糾正堿中毒低氯性堿中毒 輸生理鹽水低鉀性堿中毒 補(bǔ)鉀嚴(yán)重者 用稀鹽酸溶液以盡快排除過多的HCO3 3 處理并發(fā)癥 低鉀 低鈣 呼吸性酸中毒 定義 指肺泡通氣及換氣功能減弱 不能充分排出體內(nèi)生成的CO2致血液中PaCO2增高 引起高碳酸血癥 呼吸性酸中毒 常見病因 凡能引起肺泡通氣 換氣不足的疾病均可 1 呼吸道梗阻2 支氣管痙攣3 急性肺水腫4 慢性阻塞性肺疾病5 麻醉過深 呼吸機(jī)使用不當(dāng) 呼吸性酸中毒 臨床表現(xiàn) 呼吸系統(tǒng) 胸悶 氣促 呼吸困難神經(jīng) 精神 持續(xù)性頭痛心血管系統(tǒng) 突發(fā)性室顫 與高鉀血癥有關(guān) 處理原則 積極治療原發(fā)病 改善通氣功能 減輕酸中毒程度 呼堿臨床表現(xiàn) 1 呼吸 胸悶 呼吸急促2 神經(jīng)肌肉 手足 口周麻木感 手足抽搐 肌腱反射亢進(jìn)3 頭暈 意識(shí)障礙 腦缺氧 呼堿處理原則 1 關(guān)鍵是治療原發(fā)病2 對(duì)癥 增加呼吸道死腔 減少CO2的呼出 呼吸時(shí)可用紙罩住口鼻以減少CO2的呼出 手足抽搐者 10 葡萄糖酸鈣靜脈注射 呼吸性堿中毒 定義 指肺泡通氣過度 體內(nèi)生成的CO2排出過多 以致血的PaCO2降低引起的低碳酸血癥 常見病因 凡引起過度通氣的因素均可導(dǎo)致呼堿 1 癔癥 感染 發(fā)熱 顱腦損傷或病變致過度換氣等 2 人工呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí) 通氣過度 身體狀況R 深而快 呼氣有酮味 代酸變慢變淺 代堿短促或困難 濕性啰音 肺水腫T低于正常 P增快 BP下降 體液不足 神經(jīng)癥狀 清醒度 有受傷的危險(xiǎn) 有無感覺異常 如 手指足趾針刺感 呼堿乏力 活動(dòng)無耐力 代酸弛緩性麻痹 低鉀腱反射減弱 低鉀