2017年糖尿病酮癥酸中毒.ppt

糖尿病酮癥酸中毒 1 定義誘因病理生理臨床表現(xiàn)治療及急救流程 2 糖尿病酮癥酸中毒 DiabeticKetoacidosis DKA DKA是最常見的一種糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病患者在各種誘因作用下 胰島素嚴(yán)重不足 升糖激素不適當(dāng)升高 引起糖 蛋白質(zhì) 脂肪以及水 電解質(zhì) 酸堿平衡失調(diào) 最終導(dǎo)致高血糖 高血酮 酮尿 脫水 電解質(zhì)紊亂 并伴有代謝性酸中毒 3 誘因 感染創(chuàng)傷手術(shù)妊娠分娩 飲食失調(diào)中斷胰島素治療飲酒心肌梗塞原因不明 4 DKA的病理生理變化 由于胰島素嚴(yán)重不足 糖代謝紊亂迅速加劇 脂肪分解加速 產(chǎn)生大量酮體 乙酰乙酸 羥丁酸和丙酮 血酮體升高稱為酮血癥 尿酮體排出增多稱為酮尿 統(tǒng)稱酮癥 酮體為酸性物質(zhì) 大量消耗體內(nèi)儲(chǔ)備堿 導(dǎo)致代謝性酸中毒 并可引起水 電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂 導(dǎo)致休克 意識(shí)障礙 心律失常 甚至死亡 5 糖尿病酮癥酸中毒的病理生理變化 6 酮體的生成 酮體是供能物質(zhì) 酮體的產(chǎn)生是一種有效的代償機(jī)制 當(dāng)酮體的生成超過機(jī)體氧化能力 即形成酮癥 酮體大量消耗堿儲(chǔ) 即引起DKA 酮體包括三種成份 乙酰乙酸最先生成 丙酮是乙酰乙酸脫羧的產(chǎn)物 羥丁酸是乙酰乙酸的還原產(chǎn)物 酮體主要在肝臟生成 7 常見癥狀 食欲減退 惡心嘔吐 乏力 頭痛頭暈 三多 癥狀加重 腹痛 倦怠 還有誘發(fā)因素的表現(xiàn) 如感染時(shí)有發(fā)熱等 體檢特點(diǎn) 脫水明顯 呼吸加快 可呈酸中毒深大呼吸 呼吸有酮臭味 類似爛蘋果的氣味 心跳加快 嚴(yán)重者可陷入昏迷狀態(tài) 糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn) 8 血糖 一般為16 7 33 3mmol L 甚至更高 尿糖及尿酮呈強(qiáng)陽性 血酮體增高 常在4 8mmol L 50mg dl 以上 CO2CP降低 血pH 7 35 BE負(fù)值增大 血鈉 血氯降低 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高 常以中性粒細(xì)胞增多為主 糖尿病酮癥酸中毒的實(shí)驗(yàn)室檢查 9 目的 糾正急性代謝紊亂防治并發(fā)癥降低病死率原則 及時(shí)合理個(gè)體化 DKA治療 目的和原則 10 DKA治療 補(bǔ)液 首要 極其關(guān)鍵 立即補(bǔ)充生理鹽水 按體重10 先快后慢 如無心功能不全 在前2小時(shí)內(nèi)輸入1000 2000ml液體 以后根據(jù)血壓 心率 尿量及末稍循環(huán)情況 決定補(bǔ)液速度 一般每4 6小時(shí)補(bǔ)液1000ml 如高齡 心功能不全者 則應(yīng)減慢補(bǔ)液速度或在中心靜脈壓監(jiān)護(hù)下調(diào)節(jié)輸液速度 當(dāng)血糖下降到13 9mmol L時(shí)改用5 葡萄糖加胰島素繼續(xù)靜脈滴注 根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整胰島素用量 11 生理鹽水加小劑量普通胰島素靜脈滴注 常用量為每小時(shí)4 6u 血糖下降速度以每小時(shí)3 9 6 1mmol L為宜 根據(jù)血糖下降速度調(diào)整胰島素用量 如血糖下降幅度小于治療前血糖水平 胰島素劑量可加倍 血糖 11 1mmol L 尿酮 尿糖 時(shí)停止胰島素滴注 過度到原治療方案 DKA治療 胰島素 12 DKA患者因嘔吐 多尿等原因均有不同程度缺鉀 治療前因血液濃縮 酸中毒等原因 鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外 故血鉀可正常 甚至明顯增高 治療后因補(bǔ)充血容量和胰島素 糾正酸中毒 血鉀可迅速下降 如不注意及時(shí)補(bǔ)鉀 可引起心律失常 甚至心跳驟停 補(bǔ)液后已排尿時(shí)就開始補(bǔ)鉀 24小時(shí)補(bǔ)鉀總量 氯化鉀6 10克 如病人有腎功能不全 血鉀 6 0mmol L或無尿時(shí)暫緩補(bǔ)鉀 并注意監(jiān)測(cè)血鉀 心電圖和尿量變化 及時(shí)調(diào)整補(bǔ)鉀量和速度 DKA治療 補(bǔ)鉀 13 輕中度DKA 胰島素 葡萄糖輸液即可糾正當(dāng)血pH 7 0時(shí)用小劑量碳酸氫鈉 補(bǔ)堿后監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲅a(bǔ)堿過多 速度過快可使腦脊液pH值反常降低和血pH值驟升加重組織缺氧 誘發(fā)腦水腫 加重低血鉀 DKA治療 補(bǔ)堿 14 對(duì)感染 休克 心功能不全 腎功能不全 腦水腫等伴發(fā)疾病積極進(jìn)行治療嚴(yán)密觀察病情變化消除誘因 DKA治療 伴發(fā)疾病 15 2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖監(jiān)測(cè)尿糖和尿酮體注意血電解質(zhì) 血?dú)庾兓M(jìn)行肝腎功能 心電圖等相關(guān)檢查 DKA治療 監(jiān)測(cè) 16 增強(qiáng)對(duì)DKA癥狀的早期識(shí)別1型糖尿病不能隨意停用或減量應(yīng)用胰島素治療2型糖尿病合理用藥 在應(yīng)激及急性伴發(fā)病時(shí)密切監(jiān)測(cè)血糖 血 尿酮體等 DKA的預(yù)防 17 DKA的預(yù)防 監(jiān)測(cè)血糖 糖尿病