咯血中醫(yī)診療方案.doc

咯血中醫(yī)診療方案咯血喉部及喉以下的呼吸道或肺組織的任何部位出血，經(jīng)喉頭、口腔而咯出稱為咯血（hemoptysis）中醫(yī)又稱咳血。此癥應(yīng)排除鼻腔、咽和口腔部的出血。常見病因（一）感染：支氣管炎、支氣管擴張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺結(jié)核、肺炎、肺膿瘍、肺吸蟲病、肺包蟲病、肺阿米巴病等。（二）腫瘤：支氣管肺癌、肺血管瘤、肺部轉(zhuǎn)移癌。（三）血管性：如肺栓塞、肺動靜脈瘺、原發(fā)性肺動脈高壓癥、胸主動脈瘤侵蝕氣管或支氣管、肺血管炎、壞死性結(jié)節(jié)樣肉芽腫、結(jié)締組織疾病、肺出血、腎炎綜合征、遺傳性毛細血管擴張癥、二尖瓣狹窄、左心衰竭、先天性心臟?。ǚ炕蚴议g隔缺損）。（四）外傷：異物所致肺部創(chuàng)傷、肺組織擠壓傷。（五）出血性：血小板減少性紫癜、白血病、血友病。（六）其他：塵肺、肺泡蛋白沉淀癥、支氣管結(jié)石、氣管或支氣管的子宮內(nèi)膜異位癥。根據(jù)咯血原因，可將咯血歸類分為1呼吸系統(tǒng)疾?。╨）感染性：以肺結(jié)核、支氣管擴張癥為最常見，次為肺膿瘍、肺炎、肺真菌病、肺吸蟲病、肺包蟲病、肺阿米巴病。（2）非感染性：支氣管結(jié)石、肺囊腫、矽肺、支氣管肺癌、肺部轉(zhuǎn)移癌。2循環(huán)系統(tǒng)疾?。憾獍戟M窄、肺動脈高壓癥、肺梗塞、肺動靜脈瘺。3全身性疾?。喊籽　⒀巡?、血小板減少性紫癜、肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱、肺出血-腎炎綜合征、氣管或支氣管的子宮內(nèi)膜異位癥。中醫(yī)學(xué)認為咯血原因有三：一為熱邪所致，無論虛熱或?qū)崯?，皆因熱邪傷及絡(luò)脈而咯血，或熱毒熾盛、迫血妄行；二為氣虛不能統(tǒng)攝血液，血不循經(jīng)而致外溢；三為因跌打損傷，金創(chuàng)致傷，血瘀阻塞絡(luò)脈，離經(jīng)之血失其常道而咯出。臨床思維（一）辨外感內(nèi)傷：咯血可分外感咯血及內(nèi)傷咯血，兩者在臨床表現(xiàn)，預(yù)后及治療等方面各不相同，應(yīng)注意辨識。外感咯血病程短，起病較急，初起均有惡寒、發(fā)熱等表現(xiàn)；內(nèi)傷咯血則病程長，起病緩，均有臟腑、陰陽、氣血虛衰或偏盛的表現(xiàn)。（二）辨屬火屬虛：咯血雖可分外感及內(nèi)傷兩類、病機則有屬火屬虛之別，故應(yīng)辨明火之有無及屬虛屬實?？┭苫馃嵫品谓j(luò)引起者多，但火有虛實之別，外感之火及肝郁之火屬于實火；陰虛火旺之火則為虛火。屬虛者多為內(nèi)傷所致。虛有陰虛及氣虛，陰虛則火灼肺絡(luò)，氣虛則不能攝血而導(dǎo)致咯血。（三）診斷要點1排除口鼻咽部出血。2鑒別嘔血與咯血：重點是血的顏色，咯血鮮紅，嘔血暗紅或咖啡色；咯血因從氣管咳出常帶氣泡，呈堿性反應(yīng)；嘔血常含胃內(nèi)容物，呈酸性反應(yīng)。3確定咯血后應(yīng)根據(jù)病史、臨床癥狀、體征、X線胸部透視及平片等考慮病變部位，性質(zhì)及可能的病因。4為進一步明確診斷，對可疑病例進行針對性實驗室檢查及儀器檢查，如經(jīng)痰查癌細胞、阿米巴原蟲、肺吸蟲卵、真菌；流行性出血熱及鉤端螺旋體病血清學(xué)檢查；心電圖、B超檢查；X線斷層攝影、CT、支氣管鏡檢查、支氣管碘造影；骨髓像及凝血機制檢查以及免疫功能檢查等。治療方法（一）中醫(yī)應(yīng)急治療1三七粉3g，每日3次，日服。2云南白藥12g, 每日3次，口服3止血散（三七、云南白藥、花蕊石各等分）36g，每日3次，口服。4大黃醇提片3g，每日3次，口服。5生脈針注射液（或參麥注射液）3050ml加入10葡萄糖注射液100ml，靜脈滴注每日l2次。適用于陰虛和氣虛所致的咯血。（二）辨證論治1陰虛火旺：癥見咯血鮮紅，反復(fù)發(fā)作，咳嗽痰少，低熱盜汗，五心煩熱，顴紅唇干，舌紅、脈細而數(shù)。治宜滋陰清火，方用沙參麥冬湯合茜根散加減，或百合固金湯加減。2肝火犯肺：癥見咯血鮮紅，甚從口涌出，咳而氣逆，胸肋引痛，或煩躁易怒，口苦目赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)，治宜清肝肺、涼血止血，方用黛蛤散合瀉白散加減。3熱毒壅盛：癥見身熱頭痛，咳嗽咯血，量多色紅，面赤唇干，舌苔薄黃，脈浮數(shù)。治宜清熱潤肺、涼血止血，方用清心涼膈散加減。若熱毒熾盛者，可選用犀角地黃湯合黃連解毒湯加減。4氣虛不攝：癥見痰中帶血，色淡量少，遷延纏綿，氣短難續(xù)，面色蒼白，體倦乏力，頭暈?zāi)垦?，耳鳴心悸，脈虛乏力。治宜益氣攝血、健脾養(yǎng)血，方用拯陽理勞湯加減。5脈絡(luò)瘀阻：癥見面色黧黑，肌膚甲錯，毛發(fā)不榮，咯血紫暗，胸痛，舌暗紅或紫有瘀斑，脈細澀或結(jié)代。治宜先瀉火止血，方用瀉心湯合十灰散，后桃紅四物湯加減，虛脫者用獨參湯。咯血的中醫(yī)治療，與血證一樣，應(yīng)掌握三大要點：澄源、塞流為先。如熱迫血妄行，當(dāng)先涼血安營；若屬血瘀，則當(dāng)活血行瘀。活血當(dāng)治氣。氣為血帥，治血先治氣，氣滯當(dāng)行氣化滯，虛則宜補氣攝血。治血應(yīng)治火。實證瀉火，釜底抽薪，火去則營自安，虛證宜滋陰降火，虛火降則血自止。（三）西醫(yī)治療原則停止出血、預(yù)防氣道阻塞：維持患者生命功能，這3點對咯血病者的治療是極其重要。1常規(guī)處理（1）鎮(zhèn)靜和休息：少量咯血，如痰中帶血，不需特殊處理，適當(dāng)減少活動，給予對癥對因處理；中等量的咯血應(yīng)臥床休息；大量出血則應(yīng)絕對臥床休息。病人體位以患側(cè)臥位或平臥位，盡量避免血液溢入健側(cè)肺內(nèi)。對精神緊張、恐懼不安的患者，可給少量鎮(zhèn)靜藥，如安定1Omg或苯巴比妥鈉0.10.2g，肌肉注射。（2）加強護理：中、大量咯血患者應(yīng)定時測量血壓、脈搏、呼吸。鼓勵病人輕咳將血咯出，以免滯留于呼吸道內(nèi)。咳嗽劇烈的大量咯血者，可給適當(dāng)鎮(zhèn)咳藥，如口服或皮下注射可待因30mg，或口服咳美芬1Omg，禁用嗎啡，以免過度抑制咳嗽，使血液及分泌物瘀積氣道，引起窒息?；颊咝夭靠芍帽欣寡?。為防止患者用力大便，加重咯血，應(yīng)保持大便通暢。2大量咯血的緊急處理（1）藥物治療垂體后葉素：能降低肺循環(huán)壓力作用，注入人體后還可使肺小動脈收縮，減少肺內(nèi)血流量，使破裂的肺血管得以形成血塊而止血。510加入510葡萄糖溶液2040ml，緩慢靜脈注射（持續(xù)1015分鐘），每日2次。必要時隔48小時可重復(fù)應(yīng)用。反復(fù)咯血時予10加入5葡萄糖溶液300500ml，靜脈滴注（12小時內(nèi)滴完）。奏效后，大咯血得以控制，仍可應(yīng)用12日，每日2次，每次510，肌肉注射，以控制殘留的小量出血，用該藥時，密切注意病人有無頭痛、面色蒼白、心悸、胸悶、惡心、腹痛、排便感覺、血壓升高等情況。出現(xiàn)上述癥狀時應(yīng)減慢注射速度，甚至停止注射。對冠心病、高血壓、肺心病以及孕婦不宜應(yīng)用。普魯卡因：用于大咯血忌用垂休后葉素患者，有降低肺循環(huán)壓力作用。予50mg加入1025葡萄糖溶液40ml，緩慢靜脈注射，每日l2次或用150300mg；加入5葡萄糖溶液500ml，靜脈滴注。用藥前需做皮試，用量不宜過大，濃度不宜過高，注入速度不宜過快。否則可引起顏面潮紅、瞻望、興奮、驚厥，對出現(xiàn)驚厥者，可用異戊巴比妥或苯巴比妥鈉解救，有該藥過敏史者禁用。魚精蛋白注射液：本品可與體內(nèi)肝素結(jié)合，使肝素迅速喪失抗凝效力，并使組織中的凝血活酶形成凝血酶，加速血液凝固。對有凝血機制障礙或肝功能不良者禁用。適用于小量咯血較好。予50mg肌肉注射，每日23次，或100mg加入25葡萄糖溶液40ml緩慢靜脈注射，每日12次。連續(xù)使用不得超過24小時。安絡(luò)血：對毛細血管通透性有強大抑制作用，并有增強毛細血管抵抗力和加速管壁回縮作用。予1020mg，肌肉注射，每日23次。6-氨基己酸：能抑制纖維蛋白溶酶原的激活因子，使纖維蛋白溶酶原不能激活為纖維蛋白溶酶，從而抑制蛋白的溶解，達到止血。予46g加入510葡萄糖溶液100ml，1530分鐘內(nèi)滴完，然后以每小時1克維持1224小時或更長時間?？寡w溶芳酸：作用比6-氨基己酸強45倍。予100200mg加入510葡萄糖溶液500ml，靜脈滴注，每日12次。（2）萎陷療法：對反復(fù)大咯血，上述治療無效時，而病人無膈肌粘連者，可施人工氣腹，初注氣600120Oml，以后每周補氣23次，每次400600ml。胸膜粘連及心肺功能不全者，不宜采用萎陷療法。（3）外科手術(shù)療法：對致死性咯血的搶救，目前推薦采用肺切除術(shù)。經(jīng)內(nèi)科各種治療無效，不能迅速止血，出血部位又能明確，無心肺功能衰竭，而又有嚴重生命威脅者，或考慮肺段或肺葉切除術(shù)。大咯血的外科手術(shù)禁忌證是：兩側(cè)周邊肺部病灶；支氣管瘤轉(zhuǎn)移，肺活量占預(yù)計值40以下和第一秒用力呼氣量低于40%；肺切除術(shù)后再咯血；纖維支氣管鏡和支氣管動脈造影無法確定出血部位者。（4）其他療法支氣管內(nèi)填塞止血法：以纖維光束支氣管鏡檢查，確定出血部位后，連續(xù)支氣管局部灌洗后，插入導(dǎo)管氣囊填塞止血。支氣管動脈拴塞法：在支氣管鏡檢查找出出血的支氣管口，并清除管內(nèi)血塊，插入帶氣囊導(dǎo)管，充氣閉塞患側(cè)支氣管，通過支氣管動脈造影確定出血的動脈血管，用不透明海綿膠條送入出血動脈的遠端栓塞止血。3原發(fā)病的治療：根據(jù)咯血的不同原因，采取不同的治療方法。4合并癥的處理：咯血的并發(fā)癥為窒息、出血性休克、肺不張、結(jié)核病灶播散等。（1）窒息是大咯血常見致死原因，緊急處理應(yīng)及時、準確、有效。體位引流：患側(cè)臥位，頭低腳高，床尾抬高45左右，并可適當(dāng)拍背。吸去積血：及時除去口腔、咽喉及鼻腔的血塊，如患者牙關(guān)緊閉，則急用開口器撬開，以吸去咽喉部積血，如血塊瘀積在氣管內(nèi)，應(yīng)通過直接喉鏡或氣管鏡吸去積血。氣管切開：一