心律失常的緊急處理.doc

心律失常的緊急處理識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的狀態(tài)包括進(jìn)行性低血壓，休克，急性心力衰竭，進(jìn)行性缺血性胸痛，暈厥以及意識(shí)障礙等。圖1 異位心動(dòng)過(guò)速處理流程圖02糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因1、對(duì)心律失常病因明確的患者，在緊急糾正心律失常同時(shí)應(yīng)兼顧基礎(chǔ)疾病治療。2、心律失常病因不明者或無(wú)明顯基礎(chǔ)疾病者，也應(yīng)改善患者的整體狀況，消除患者緊張情緒，如適當(dāng)采用受體阻滯劑。3、心律失常緊急處理時(shí)經(jīng)常遇到的情況為：平時(shí)心動(dòng)過(guò)緩，發(fā)生快速房顫；心律失常時(shí)血壓低，需要用胺碘酮；存在心衰，需要用抗心律失常藥。處理原則為首先顧及主要矛盾方面，即當(dāng)前對(duì)患者危害較大的方面。03衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)對(duì)危及生命的心律失常要積極加以控制；追求抗心律失常治療的有效性，挽救生命；對(duì)相對(duì)穩(wěn)定的心律失常，需要更多考慮治療措施的安全性，過(guò)度治療反而可導(dǎo)致新的風(fēng)險(xiǎn)。04心律失常本身的處理（一）病史采集和體檢要突出重點(diǎn)既往有無(wú)心臟?。考韧袩o(wú)類似發(fā)作？本次發(fā)作的時(shí)間？體檢集中于判定有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙：血壓，意識(shí)，胸痛，心衰。（二）心電圖判讀心率快慢；心律是否規(guī)整；QRS波時(shí)限寬窄；QRS波群形態(tài)是單形還是多形；QT間期是否延長(zhǎng)；P、QRS波是否相關(guān)。（三）終止心律失常若心律失常本身造成嚴(yán)重的血液動(dòng)力學(xué)障礙，終止心律失常是首要任務(wù)。有些心律失常可造成患者不可耐受的癥狀，也需采取終止措施。（四）改善癥狀有些心律失常不容易立刻自行終止，但快速心室率會(huì)使血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化或伴有明顯癥狀，減慢心室率可穩(wěn)定病情，緩解癥狀。05急性期抗心律失常藥物的應(yīng)用原則根據(jù)基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質(zhì)選擇抗心律失常藥物。應(yīng)用一種靜脈抗心律失常藥物后療效不滿意，應(yīng)先審查用藥是否規(guī)范、劑量是否足夠，可宜考慮采用非藥物的方法如電復(fù)律或食管調(diào)搏等。06常見(jiàn)心律失常的處理（一）心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)急性發(fā)作期的治療目的是防止血栓栓塞事件，迅速改善心臟的功能和緩解患者的癥狀。心房顫動(dòng)的緊急處理包括節(jié)律控制和室率控制。應(yīng)根據(jù)癥狀確定治療策略。對(duì)于大多數(shù)患者應(yīng)緊急控制患者的心室率；對(duì)于癥狀比較嚴(yán)重的患者應(yīng)考慮恢復(fù)患者的竇性節(jié)律。急性復(fù)律的指征：1、伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙的心房顫動(dòng)：合并心肌缺血：ACS；有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌??；急性心衰,合并低血壓或休克；預(yù)激合并快速房顫；室率控制無(wú)法緩解患者的癥狀。2、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)心房顫動(dòng)，如沒(méi)有轉(zhuǎn)復(fù)的禁忌證，也可復(fù)律。以上情況一般指新發(fā)生的或陣發(fā)房顫。圖2 心房顫動(dòng)患者的轉(zhuǎn)律流程（二）室性期前收縮首先要明確和處理基礎(chǔ)心臟病及誘發(fā)因素原發(fā)病，包括心肌梗死再灌注治療，糾正急性心衰，糾正電解質(zhì)紊亂，低氧等內(nèi)環(huán)境紊亂。（三）寬QRS波心動(dòng)過(guò)速血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的直接同步電復(fù)律。與房顫電復(fù)律程序相同，需要使用鎮(zhèn)靜劑。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者根據(jù)病史判斷既往發(fā)作情況是否與此次相同，通過(guò)12導(dǎo)聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離證據(jù)。若有室房分離，則可明確為室性心動(dòng)過(guò)速；若無(wú)室房分離或無(wú)法判斷，不要求急性情況下精確診斷，按照室性心動(dòng)過(guò)速處理。（四）非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速1、無(wú)器質(zhì)性心臟?。簺](méi)有預(yù)后意義，一般不需特殊急診處理。應(yīng)注意評(píng)價(jià)是否存在離子通道疾病。2、器質(zhì)性心臟病：很可能是惡性室性心律失常的先兆，應(yīng)尋找并糾正可能存在的病因及誘因。受體阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后。效果不佳，可以按持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速應(yīng)用抗心律失常藥。（五）伴器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速1、治療基礎(chǔ)心臟病、糾正誘發(fā)因素；2、有血液動(dòng)力學(xué)障礙者立即同步直流電復(fù)律；3、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者首先使用抗心律失常藥，也可電復(fù)律。（六）加速性室性自主心律加速性室性自主心律發(fā)作短暫，極少發(fā)展成室顫，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治療。如心室率超過(guò)100次/分，且伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)可按照室性心動(dòng)過(guò)速處理，要同時(shí)治療基礎(chǔ)疾病。（七）多形性室性心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病，一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)樾氖覔鋭?dòng)或心室顫動(dòng)。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按心室顫動(dòng)處理。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú)QT延長(zhǎng)，二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理。圖3 多形性室性心動(dòng)過(guò)速處理流程（八）心室顫動(dòng)/無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速心室顫動(dòng)或無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速是心臟驟停的常見(jiàn)形式。1、盡早進(jìn)行規(guī)范的心肺復(fù)蘇（CPR），高質(zhì)量的CPR是搶救成功的重要保障。2、盡早電復(fù)律。一旦取得除顫器，立即以予最大能量非同步直流電復(fù)律。電復(fù)律后立即重新恢復(fù)CPR，直至5個(gè)周期的按壓與通氣（30:2）后再判斷循環(huán)是否恢復(fù)，確定是否需再次電復(fù)律。3、心臟驟停治療中，CPR和電復(fù)律是首要任務(wù)。在CPR和電復(fù)律后，可開(kāi)始建立靜脈通道，考慮藥物治療。4、實(shí)行至少1次電復(fù)律和2分鐘CPR后心室顫動(dòng)/無(wú)脈室性心動(dòng)過(guò)速仍持續(xù)時(shí)，可靜脈應(yīng)用腎上腺素，之后再次電復(fù)律。5、對(duì)CPR、電復(fù)律和腎上腺素?zé)o效時(shí)，可快速靜注胺碘酮。6、在無(wú)胺碘酮或不適用時(shí)，可用利多卡因。7、心臟驟停為T(mén)dP所致時(shí)，可靜注硫酸鎂。對(duì)其他心律失常不推薦使用。8、心室顫動(dòng)或室性心動(dòng)過(guò)速終止后，應(yīng)進(jìn)行復(fù)蘇后處理，并處理心臟驟停的病因及誘因。（九）室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴1、糾正誘因、加強(qiáng)病因治療；2、若血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，盡快電復(fù)律；3、抗心律失常藥物：首選胺碘酮。胺碘酮無(wú)效或不適用時(shí)可考慮利多卡因?？剐穆墒СＫ幬锫?lián)合治療。如胺碘酮聯(lián)合利多卡因，在心律失?？刂坪螅紫葴p利多卡因，胺碘酮可逐漸過(guò)渡到口服治療。抗心律失常藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用-受體阻滯劑；4、持續(xù)單形室性心動(dòng)過(guò)速，頻率180次/分且血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者，可置入心室臨時(shí)起搏電極，在發(fā)作時(shí)進(jìn)行快速刺激終止室性心動(dòng)過(guò)速；5、應(yīng)給予鎮(zhèn)靜，抗焦慮等藥物，必要時(shí)行冬眠療法。（十）緩慢性心律失常1、積極尋找并治療可逆性誘因，包括肺栓塞、急性下壁心肌梗死、心肌炎、低血容量、低氧、心包填塞、張力性氣胸、酸中毒、藥物過(guò)量、體溫過(guò)低和高鉀血癥等。2、輕度的心動(dòng)過(guò)緩若無(wú)癥狀，或僅有輕微癥狀，可觀察，不需緊急處理。過(guò)度治療使心率加快反而可能起不利作用。3、對(duì)癥狀性心動(dòng)過(guò)緩，應(yīng)盡早實(shí)行起搏治療。4、癥狀性心動(dòng)過(guò)緩的藥物治療：阿托品可用于竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、度型房室傳導(dǎo)阻滯。多巴胺、腎上腺素、異丙腎上腺素可用