外科手術(shù)護(hù)理常規(guī)

精品文庫(kù)外科手術(shù)患者護(hù)理常規(guī)生效日期：2016年12月1日 執(zhí)行日期：2017年1月1日第一節(jié) 手術(shù)前患者的護(hù)理一、護(hù)理評(píng)估1-評(píng)估患者的一般情況，如年齡、職業(yè)、文化程度、宗教信仰、個(gè)人嗜好等。2評(píng)估患者重要臟器功能情況，如心、肝、肺、腎等重要臟器功能和出凝血機(jī)制等。3評(píng)估患者既往身體狀況，如有無高血壓、糖尿病等慢性病史。4評(píng)估患者心理狀況及導(dǎo)致患者精神緊張的因素。5評(píng)估此次發(fā)病的誘因、主要癥狀和體征等。二、護(hù)理措施 1心理護(hù)理 根據(jù)患者存在的心理問題給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，緩解患者的壓力，改善患者不良的情緒。2休息 告知患者術(shù)前充分的休息對(duì)術(shù)后康復(fù)起著至關(guān)重要的作用，提供促進(jìn)睡眠的有效方式，如改善環(huán)境、進(jìn)行有效的放松等，必要時(shí)，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜安眠藥物。 3呼吸道準(zhǔn)備 吸煙者至少術(shù)前2周戒煙；痰液黏稠者給予超聲霧化吸入；合并慢性呼吸道感染者，術(shù)前35天遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素控制感染。教會(huì)患者深呼吸及有效的咳痰方法：先從鼻慢慢吸氣，使腹部隆起，呼氣時(shí)腹肌收縮，由口慢慢呼出；咳痰前，先輕咳數(shù)次，使痰液松動(dòng)，再深吸氣后用力咳嗽。指導(dǎo)患者術(shù)前反復(fù)練習(xí)數(shù)次。 4胃腸道準(zhǔn)備 術(shù)前12小時(shí)禁食，46小時(shí)禁水，以防麻醉或手術(shù)中嘔吐而引起吸人性肺炎或窒息。 5皮膚的準(zhǔn)備 術(shù)前1日剔除手術(shù)區(qū)域的毛發(fā)，動(dòng)作輕柔，切忌將手術(shù)區(qū)域的皮膚刮破，防止細(xì)菌侵入，誘發(fā)切口感染。 6藥物過敏試驗(yàn) 術(shù)前1日遵醫(yī)囑進(jìn)行抗生素藥物過敏試驗(yàn)，術(shù)中、術(shù)后及時(shí)用藥，預(yù)防切口感染。 7配血 手術(shù)創(chuàng)傷較大或術(shù)中失血較多者，術(shù)前需遵醫(yī)囑進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)。 8完善各項(xiàng)檢查及化驗(yàn) 血、尿常規(guī)，出凝血時(shí)間，心電圖和胸透等檢查。 9術(shù)日晨的準(zhǔn)備 (1)測(cè)量生命體征并繪制在體溫記錄單上。 (2)指導(dǎo)患者取下眼鏡、義齒、發(fā)卡、戒指及貴重物品。 (3)人手術(shù)前指導(dǎo)患者排空膀胱或遵醫(yī)囑留置尿管。 (4)遵醫(yī)囑給予麻醉前用藥，如地西泮或阿托品等。 (5)將病歷、術(shù)中用藥、X線片等術(shù)中物品備齊，與接手術(shù)人員共同核對(duì)、簽字后帶人手術(shù)室。 (6)若患者發(fā)熱、血壓超過正常值，女性患者月經(jīng)來潮，應(yīng)及時(shí)通知主治醫(yī)師，必要時(shí)遵醫(yī)囑暫停手術(shù)。第二節(jié) 手術(shù)中期的護(hù)理生效日期：2016年12月1日 執(zhí)行日期：2017年1月1日一、入手術(shù)室未手術(shù)前的護(hù)理(一)護(hù)理評(píng)估 1確認(rèn)患者，認(rèn)真核對(duì)手術(shù)單上患者的姓名、年齡、性別、診斷及手術(shù)時(shí)間、手術(shù)種類、麻醉方式。禁止患者攜帶任何與手術(shù)無關(guān)的物品。 2評(píng)估患者的生命體征、意識(shí)有無異常。 3安撫患者，了解其心理狀態(tài)，緩解患者的緊張情緒。4檢查手術(shù)部位皮膚的情況，建立靜脈通道，并安排舒適、安全的手術(shù)體位。(二)護(hù)理措施 1迎接患者，建立良好的關(guān)系，減輕患者的陌生感。 2檢查手術(shù)同意書是否填寫，化驗(yàn)單是否齊全，皮膚準(zhǔn)備是否到位。3認(rèn)真檢查吸引器、氧氣吸人裝置等是否正常。4協(xié)助患者上下手術(shù)臺(tái)。協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉，擺放體位。5在術(shù)前準(zhǔn)備階段，核對(duì)術(shù)中用藥，并做到兩人核對(duì)。6準(zhǔn)備術(shù)中用物，保證物品合格，儀器設(shè)備處于備用狀態(tài)。二、手術(shù)過程中的護(hù)理 1全麻患者密切觀察其生命體征變化，防止發(fā)生異常情況。注意觀察患者使用麻醉藥昏反應(yīng)。 2局麻患者在手術(shù)過程中應(yīng)保持室內(nèi)安靜，安慰鼓勵(lì)患者，做好心理護(hù)理。 3術(shù)中護(hù)理措施 (1)執(zhí)行并監(jiān)督無菌操作規(guī)程。 (2)協(xié)助麻醉醫(yī)師觀察術(shù)中患者的一切變化。 (3)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程，正確使用手術(shù)儀器，手術(shù)結(jié)束時(shí)再次清點(diǎn)手術(shù)物品，以防異物存留體內(nèi)。 (4)注意觀察患者肢端神經(jīng)血管功能、皮膚顏色及溫度，有無蒼白、發(fā)紺、水腫。在使用支架、約束帶的地方加保護(hù)墊，以保證皮膚的完整性及四肢神經(jīng)血管的完整。 (5)手術(shù)進(jìn)行中保持室內(nèi)整齊、清潔、安靜。三、手術(shù)結(jié)束后的護(hù)理1注意觀察患者的生命體征變化。2注意監(jiān)測(cè)患者麻醉的恢復(fù)過程，對(duì)于清醒延遲者要有專人守護(hù)，直至清醒。3注意患者安全，防止抓傷或墜床。4將術(shù)區(qū)血跡清潔干凈，以免加重患者的心理負(fù)擔(dān)。5由護(hù)士和麻醉醫(yī)師共同轉(zhuǎn)送到麻醉恢復(fù)室。第三節(jié) 手術(shù)后期患者的護(hù)理生效日期：2016年12月1日 執(zhí)行日期：2017年1月1日一、護(hù)理評(píng)估 1評(píng)估患者的麻醉種類、手術(shù)方式、術(shù)中失血情況、輸液情況、輸血情況及引流管安至的部位和作用。 2評(píng)估患者的生命體征情況。 3評(píng)估患者手術(shù)切口及引流情況，如傷口有無滲血、滲液；引流管是否通暢，引流液自顏色、量和性質(zhì)等。 4評(píng)估患者手術(shù)后的心理狀況。 5評(píng)估患者的疼痛程度。二、護(hù)理措施(一) 一般護(hù)理 1根據(jù)麻醉情況安置患者臥位，麻醉作用消失后根據(jù)手術(shù)方式調(diào)整臥位。 (1)全麻未清醒者，去枕平臥頭偏向一側(cè)。 (2)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，去枕平臥。 (3)硬膜外麻醉平臥46小時(shí)(不必去枕)。 (4)顱腦手術(shù)：抬高床頭15。30。，減輕腦水腫。 (5)頸、胸、腹部術(shù)后給予半臥位，有利于呼吸及引流，緩解腹部傷口張力，減輕疼痛。(6)四肢手術(shù)：抬高患肢，促進(jìn)患肢回流，減輕肢體腫脹。 2飲食根據(jù)麻醉方式、手術(shù)類型、患者的反應(yīng)等方面指導(dǎo)患者進(jìn)食。 (1)非胃腸道手術(shù)：局麻下進(jìn)行小手術(shù)的患者術(shù)后即可進(jìn)食；蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外麻醉者術(shù)后36小時(shí)適當(dāng)進(jìn)食；全麻患者待麻醉清醒、藥物作用消失后，無惡心、嘔吐，逐漸進(jìn)半流食或普食。 (2)胃腸道手術(shù)：一般術(shù)后需禁食2472小時(shí)，待腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)，肛門排氣后開始進(jìn)流質(zhì)飲食，逐步進(jìn)半流食，過渡到普食，避免進(jìn)食牛奶、豆類等產(chǎn)氣的食物。 3切口護(hù)理術(shù)后密切觀察切口敷料滲血及滲液情況，保持切口敷料清潔干燥，若局部滲出較多，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，給予更換敷料，同時(shí)觀察滲出液的顏色、性質(zhì)及患者的全身睛況。 4活動(dòng)術(shù)后患者病情允許，鼓勵(lì)早期活動(dòng)。手術(shù)當(dāng)日，麻醉作用消失后鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)，可進(jìn)行深呼吸、活動(dòng)四肢及翻身等運(yùn)動(dòng)。術(shù)后12日，可試行離床活動(dòng)，根據(jù)患者的情況、能力逐步增加活動(dòng)范圍和時(shí)間。對(duì)重癥患者或有特殊制動(dòng)要求的患者，應(yīng)根據(jù)病情制訂活動(dòng)時(shí)間。 5引流管的護(hù)理術(shù)后有效的引流是防止術(shù)后感染的重要環(huán)節(jié)。妥善固定，引流管連接無菌引流袋，固定在床旁，注意引流管長(zhǎng)短適宜。保持通暢，可定時(shí)擠壓引流管，觀察引流管內(nèi)液體波動(dòng)情況，指導(dǎo)患者翻身、活動(dòng)時(shí)，引流管勿扭曲、受壓或打折。保持無菌，每日更換引流袋，注意無菌操作，指導(dǎo)患者活動(dòng)時(shí)引流管不可高于其出口平面。定時(shí)觀察，觀察引流液的顏色、量和性質(zhì)，并按時(shí)記錄。根據(jù)病情，掌握不同引流管的拔管指征。6病情觀祭密切觀祭思看的呼及、脈搏、血壓、體溫、尿量、消化、神經(jīng)反射情況、末梢血運(yùn)、皮膚顏色和溫度、濕度。根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷的大小及醫(yī)囑監(jiān)測(cè)病情變化，大手術(shù)后每1530分鐘測(cè)量1次，必要時(shí)遵醫(yī)囑持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，病情平穩(wěn)后每12小時(shí)測(cè)量1次；中小手術(shù)每12小時(shí)測(cè)量1次，一般患者每4小時(shí)測(cè)量1次。(二)術(shù)后常見不適的觀察護(hù)理 1發(fā)熱 術(shù)后23日患者體溫上升，在38。C左右，是由于機(jī)體對(duì)手術(shù)后組織損傷后分解產(chǎn)物、滲血滲液的吸收，于術(shù)后23日恢復(fù)正常，屬于正常反應(yīng)，臨床上稱為外科熱和吸收熱，不需要特殊處理。若手術(shù)3日以后，持續(xù)發(fā)熱，結(jié)合患者的病情查明原因，分析是否合并切口感染、肺部感染或泌尿系感染等。 2切口疼痛 麻醉作用消失后，患者即感到疼痛。疼痛的程度因手術(shù)部位、手術(shù)創(chuàng)傷的大小及個(gè)人差異性而有所差異。護(hù)理措施：評(píng)估患者疼痛的程度、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間等；評(píng)估患者的表情、體位及情緒變化等客觀體征；術(shù)后24小時(shí)內(nèi)的疼痛，鼓勵(lì)患者說出，遵醫(yī)囑肌內(nèi)或靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物；應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛泵者，檢查鎮(zhèn)痛泵管路是否通暢，如有問題通知麻醉醫(yī)師給予處理；安置患者合理的體位，腹部術(shù)后病情平穩(wěn)，給予半臥位，可緩解腹部張力，減輕疼痛；留置引流管的患者，妥善安置引流管，以減少局部摩擦引起的疼痛；指導(dǎo)患者自我處理疼痛的方法，減輕患者因緊張等不良情緒導(dǎo)致的疼痛。 3惡心、嘔吐 是常見的麻醉反應(yīng)，一般麻醉作用消失后，惡心嘔吐可停止。護(hù)理措施：評(píng)估患者的麻醉方式及惡心嘔吐的程度；評(píng)估患者嘔吐物的量、性質(zhì)和嘔吐后患者的反應(yīng)；嘔吐時(shí)指導(dǎo)患者平臥位，頭偏向一側(cè)，防止窒息的發(fā)生；遵醫(yī)囑應(yīng)用保護(hù)胃黏膜等藥物；安慰患者，減輕患者的精神緊張程度。 4腹脹 以胃腸道手術(shù)后多見，一般情況隨著腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，腹脹癥狀可減輕、消失。護(hù)理措施：評(píng)估患者腹脹的程度，腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)情況；病情允許，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)；遵醫(yī)囑應(yīng)用刺激腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)的藥物；必要時(shí)，遵醫(yī)囑應(yīng)用胃腸減壓或肛管排氣。 5尿潴留 多發(fā)生在腹部和肛門會(huì)陰部手術(shù)后。護(hù)理措施：評(píng)估患者膀胱的充盈程度；病情允許，可讓患者坐在床沿或站立排尿；給予患者會(huì)陰沖洗，刺激排尿反射的建立；術(shù)后6小時(shí)，仍未有尿液排除，經(jīng)上述措施無效者，給予導(dǎo)尿并保留尿管。 6呃逆 與神經(jīng)中樞或膈肌受刺激有關(guān)，多為暫時(shí)性的。護(hù)理措施：評(píng)估呃逆發(fā)生的頻率；評(píng)估呃逆發(fā)作時(shí)患者的表情及緊張程度；可壓迫眶上緣緩解呃逆；遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、解痙藥物治療；上腹部術(shù)后出現(xiàn)頑固性呃逆者，應(yīng)警惕吻合口瘺等并發(fā)癥的出現(xiàn)。第四節(jié) 外科常用引流技術(shù)的護(hù)理生效日期：2016年12月1日 執(zhí)行日期：2017年1月1日一、 胃腸減壓的護(hù)理常規(guī) (一)插胃管前1耐心向患者解釋留置胃管的目的及意義，取得患者配合。2選擇合適的胃管，一般成人插入5560cm。3檢查胃腸減壓裝置，連接部位是否緊密，有無漏氣等。(二)留置胃管期間 1胃管與負(fù)壓吸引裝置連接應(yīng)緊密，妥善固定于床旁。 2保持胃管通暢每12小時(shí)用生理鹽水1020ml，沖洗胃管一次，防止胃內(nèi)容物堵塞管壁。同時(shí)，檢查胃腸減壓的有效性。 3觀察胃液的顏色、性質(zhì)和量一般胃腸術(shù)后胃液的顏色呈暗紅色，23天逐漸減少，并記錄24小時(shí)引流總量。 4觀察腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)情況一般胃腸術(shù)后23天，若腹脹消失、肛門排氣、病情好轉(zhuǎn)，可停止胃腸減壓。(三)拔管后護(hù)理 1拔除胃管前應(yīng)先停止墻壁的負(fù)壓吸引。 2指導(dǎo)患者深吸氣后屏氣，迅速拔除。二、腹腔引流管的護(hù)理 1密切觀察引流液的量和性質(zhì)，如短期內(nèi)引出大量鮮紅血液，提示有繼發(fā)出血的可能，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，協(xié)助處理。 2若引流量突然減少，患者自覺腹脹，伴有發(fā)熱等不適，應(yīng)檢查引流管是否有管腔阻塞的情況，可適當(dāng)用生理鹽水進(jìn)行沖洗。 324小時(shí)腹腔引流液少于lOml，為非血性液體，可考慮拔除引流管。三、T管引流的護(hù)理 1妥善固定 T管在體外接無菌引流袋，連接管長(zhǎng)短應(yīng)適宜。如過短則翻身時(shí)引流管易脫出；如過長(zhǎng)則活動(dòng)時(shí)引流管打折、受壓，造成引流不暢。 2保持引流通暢 平臥時(shí)，引流袋應(yīng)低于腋中線，站立或下床活動(dòng)時(shí)，將引流袋懸吊于衣服上，低于腹壁引流口高度，防止膽汁反流造成感染。定時(shí)擠捏引流管，保持有效的引流。若有阻塞，可用無菌生理鹽水緩慢低壓沖洗。 3觀察記錄膽汁的量和性狀 (1)術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流量較少，呈褐色或深綠色，24小時(shí)后引流量逐漸增多，呈淡黃色，漸加深至橘黃色、清亮。正常膽汁24小時(shí)300700ml。 (2)顏色過淡或過于稀薄，提示肝功能不佳。 (3)膽汁混濁提示有膽道感染的可能，若有泥沙樣沉淀物，說明有殘余結(jié)石。 (4)膽汁量減少，提示引流管受壓、T管阻塞或肝功能衰竭。 (5)膽汁量過多，提示膽總管下端不暢或梗阻。 4拔管 T管一般留置2周，患者無腹痛、發(fā)熱，黃疸已消退，引流液清亮無殘?jiān)?，可考慮拔管。拔管前試行夾管12天，夾管期間，觀察患者有無腹痛、發(fā)熱、黃疸等表現(xiàn)。若無上述癥狀，行T管造影，證實(shí)膽管無結(jié)石、異物，繼續(xù)開放引流1日，將造影劑排出，即|J拔管。拔管后用無菌敷料覆蓋，12日后可自行閉合。四、胸膜腔閉式引流管的護(hù)理 1保持管道密閉引流裝置應(yīng)銜接緊密，水封瓶長(zhǎng)管應(yīng)插入液面下34cm；搬動(dòng)患者或更換引流瓶時(shí)，應(yīng)雙重夾閉引流管；若引流管從胸腔滑落，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后用凡士林紗布封閉傷口。 2妥善固定引流裝置 引流管應(yīng)妥善固定于床旁，引流瓶應(yīng)低于胸腔引流口水平60cm。 3保持引流管通暢防止引流管折疊、扭曲、受壓；鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽、咳痰；定時(shí)擠壓引流管；觀察水封瓶?jī)?nèi)水柱波動(dòng)情況，正常水柱波動(dòng)為46cm，若水柱波動(dòng)停止，可能為管路堵塞或肺已完全膨脹。 4嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染引流裝置應(yīng)保持無菌；更換引流瓶和引流管時(shí)嚴(yán)格無菌操作；引流瓶不可高于胸腔引流口水平面，防止引流液逆流