腦內(nèi)血腫清除手術(shù)知情同意書.doc

精品文檔濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手術(shù)知情同意書患者姓名：性別： 男年齡：歲病歷號：簽署日期： 2013-06-16疾病介紹和治療建議：醫(yī)師已告知我患有 重度顱腦外傷、硬膜下血腫、腦挫裂傷、彌漫性腦腫脹、腦疝 ，需要在 全麻插管 麻醉下進行 硬膜下血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓手術(shù)。 手術(shù)潛在風(fēng)險和對策：醫(yī)師告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)方式根據(jù)不同患者的情況有所不同，醫(yī)生告訴我及家屬與主管醫(yī)師討論有關(guān)病人手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)師討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險及任何藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。2.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：1) 術(shù)中大出血、彌漫性血管內(nèi)凝血，手術(shù)無法進行，休克甚至死亡。2) 術(shù)中急性腦膨出，嚴重時可導(dǎo)致死亡。3) 術(shù)后意識障礙、感覺障礙、失語、長期昏迷、高燒、消化道應(yīng)激性潰瘍、嚴重代謝紊亂及水電失衡、泌尿系感染、癲癇發(fā)作、精神障礙、植物生存、死亡等；4) 術(shù)后顱內(nèi)血腫，大面積腦梗死，惡性腦水腫，影響外觀，二次出血必要時再次開顱手術(shù)。5) 顱內(nèi)感染，嚴重者需反復(fù)腰穿或行腰穿置管引流，增加住院時間及費用。6) 術(shù)后現(xiàn)有基礎(chǔ)病突然加重或出現(xiàn)心、肺、肝、腎等重要器官功能衰竭及肺炎、血栓而危及生命。7) 術(shù)后可能出現(xiàn)切口感染，切口延遲愈合，不愈合，局部積液，腦積水，癲癇、腦脊液漏等，有時需要再次手術(shù)處理，造成住院時間延長、費用增加、致殘、致死。8) 需進一步行血腫清除加去骨瓣減壓手術(shù)，以緩解顱內(nèi)高壓。9) 術(shù)前已經(jīng)腦疝且合并腦腫脹提示愈合可能不佳。3.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。4.我理解術(shù)后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)師會采取積極應(yīng)對措施。醫(yī)師陳述：我已經(jīng)告知患者和及其委托人將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其他治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。 手術(shù)者簽名： 經(jīng)治醫(yī)師簽名：患者知情選擇： 醫(yī)師已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其他治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意將要進行的手術(shù)方式并同意在手術(shù)中醫(yī)師可以根據(jù)病情對預(yù)定的手術(shù)方式作出調(diào)整。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)師共同進行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾?；颊吆灻?如果患者無法簽署，請其委托人或法定監(jiān)護人簽名： 與患