癲癇綜合征醫(yī)學(xué)PPT.ppt

高泌乳素血癥及垂體腺瘤診療指南介紹 1 2 3 4 催乳素的分泌和調(diào)節(jié) 催乳素由垂體前葉的催乳素細(xì)胞合成和分泌 雌激素促進(jìn)其合成與分泌 下丘腦分泌多巴胺以囊泡形式運(yùn)輸至催乳素細(xì)胞表面的多巴胺D2受體 抑制催乳素的生成與分泌 任何減少多巴胺對(duì)催乳素細(xì)胞上多巴胺D2受體作用的生理性及病理性過程 都會(huì)導(dǎo)致血清催乳素水平升高 HPRL時(shí)多巴胺受體激動(dòng)劑會(huì)逆轉(zhuǎn)這一過程 盡管雌激素促進(jìn)泌乳素分泌 但雌激素不會(huì)導(dǎo)致泌乳素腺瘤 美國(guó) 5 催乳素的生理功能 促進(jìn)乳腺分泌組織的發(fā)育和生長(zhǎng) 啟動(dòng)和維持泌乳 使乳腺細(xì)胞合成蛋白增多 催乳素可影響性腺功能 導(dǎo)致雌激素減少出現(xiàn)骨質(zhì)疏松 從而導(dǎo)致病理性骨折 當(dāng)高泌乳素血癥治愈后骨密度會(huì)得到增長(zhǎng) 但往往不能恢復(fù)到正常水平 美國(guó)指南 在男性 促進(jìn)前列腺及精囊生長(zhǎng) 慢性HPRL卻可導(dǎo)致性功能低下 精子發(fā)生減少 出現(xiàn)陽痿和男性不育 在女性 卵泡發(fā)育過程中卵泡液中催乳素水平變化明顯 HPRL對(duì)GnRH FSH LH的脈沖式分泌有抑制作用 直接抑制卵巢合成黃體酮及雌激素 導(dǎo)致卵泡發(fā)育及排卵障礙 臨床上表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂或閉經(jīng) 6 PRL的分子結(jié)構(gòu) 小 PRL 分子量為22000 單節(jié)型激素 具有高親和性與高生物活性 大 PRL 分子量為50000 為二節(jié)或三節(jié)型結(jié)構(gòu) 低親和性 低生物活性轉(zhuǎn)化成單節(jié)型 小 PRL 大大 PRL 分子量更大 為100000 與受體結(jié)合力差 屬低親和性異型PRL 分子量為25000 比 小 PRL的免疫反應(yīng)差 但是大量存在于血漿中 7 7 PRL在生理情況下的變化 1 晝夜變化 催乳素的分泌有晝夜節(jié)律 入睡后逐漸升高 早晨睡醒前可達(dá)到24h峰值 醒后迅速下降 上午10點(diǎn)至下午2點(diǎn)降至1天中谷值 2 月經(jīng)周期中的變化 催乳素水平隨月經(jīng)周期變化不明顯 一些婦女在月經(jīng)周期的中期催乳素水平升高 而在卵泡期水平降低 排卵期的催乳素輕度升高可能引起某些婦女不孕 3 妊娠期的變化 妊娠期間垂體增大催乳素分泌增多 在妊娠末期血清催乳素水平可上升10倍 超過9 10nmol L 分娩后增大的垂體恢復(fù)正常大小 血清催乳素水平下降 4 產(chǎn)后催乳過程中的變化 若不哺乳 產(chǎn)后4周血清催乳素水平降至正常 如果堅(jiān)持嚴(yán)格授乳 基礎(chǔ)催乳素水平會(huì)持續(xù)升高 并有產(chǎn)后閉經(jīng) 5 應(yīng)激導(dǎo)致催乳素的變化 應(yīng)激時(shí)垂體釋放的應(yīng)激激素包括 PRL ACTH GH 應(yīng)激可以使得催乳素水平升高數(shù)倍 通常持續(xù)時(shí)間不到1h 6 刺激乳頭 8 HPRL的定義 正常育齡婦女催乳素水平不超過1 14 1 37nmol L 女25ng ml 男20ng ml 1ng ml 21 2mIU l 催乳素水平輕度升高 需要重復(fù)測(cè)定確診 由于血清催乳素水平受其脈沖式分泌及晝夜醒睡的影響 采血應(yīng)在一天最低谷的時(shí)相 即上午10 11時(shí)為宜 應(yīng)激情況可導(dǎo)致催乳素水平升高數(shù)倍 但持續(xù)時(shí)間不會(huì)超過1h 因而采血前應(yīng)囑安靜1h 建議取血穿刺 3次 歐洲指南 多巴胺可導(dǎo)致泌乳素輕度升高 150ng ml 3000mIU l 9 流行病學(xué) 正常人群中 約0 4 有HPRL 在計(jì)劃生育門診人群中 HPRL的發(fā)生率為5 在單純性閉經(jīng)患者中 約15 存在HPRL 而在閉經(jīng)伴有溢乳的患者中 HPRL達(dá)70 15 的無排卵婦女同時(shí)有HPRL 43 無排卵伴有溢乳者存在HPRL 垂體腺瘤占所有顱內(nèi)腫瘤的10 一15 全部垂體腺瘤的45 是臨床上病理性高HPRL最常見的原因 可分為微腺瘤 10mm 和大腺瘤 10am 催乳素腺瘤的年發(fā)病率約為6 10 百萬 患病率約為60一100 百萬 最近的研究表明 催乳素腺瘤的患病率可能遠(yuǎn)不止此 要在此基礎(chǔ)上增加3 5倍 10 高催乳素血癥的原因 多巴胺受體拮抗劑 酚噻嗪類 利培酮 丁酰苯類等神經(jīng)精神類藥物 胃復(fù)安多巴胺能和兒茶酚胺耗竭劑 如甲基多巴 利血平多巴胺轉(zhuǎn)化抑制劑 如阿片肽多巴胺吸收阻斷劑 二苯氮類衍生物 如丙咪嗪 安定 組胺和組胺受體拮抗劑單胺氧化酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑性激素類藥物麻醉藥其他 異煙肼 達(dá)那唑 促甲狀腺激素釋放激素 丙戊酸鈉 可歸納為生理性 藥理性 病理性和特發(fā)性四類生理性 前述藥理性 任何影響DA代謝的藥物等都可能通過拮抗PRL釋放抑制因子 PIF 與增強(qiáng)PRL釋放因子 PRF 而減弱DA類受體水平的作用 而促進(jìn)PRL分泌 導(dǎo)致高催乳素血癥 但一般都在4 55mmol l 100ng ml 以下 常見包括 11 高催乳素血癥的原因 病理性 常見原因包括 下丘腦PIF不足或下達(dá)至垂體受阻 使垂體PRL細(xì)胞所受的正常性抑制性調(diào)節(jié)解除見于下丘腦或垂體柄病變 常伴有全垂體前葉功能減退 或垂體柄由于外傷或手術(shù)而受損 如顱底腦膜炎 結(jié)核 梅毒 放線菌病 顱咽管瘤 類肉瘤樣病 神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞瘤 空泡蝶鞍綜合癥 損傷 手術(shù) 精神創(chuàng)傷等原發(fā)性和 或繼發(fā)性甲狀腺功能減退見于假性甲狀旁腺功能減退 橋本甲狀腺炎 TRH合成增多 敏感性增強(qiáng) 獲得自主性高功能的PRL分泌細(xì)胞單克隆株見于垂體PRL瘤 GH腺瘤 ACTH腺瘤等以及癌腫之異源PRL分泌傳入神經(jīng)通過增強(qiáng)的刺激可加強(qiáng)PIF作用見于各類胸壁炎癥性疾病 如乳頭炎 皸裂 胸壁外傷 帶狀皰疹 結(jié)核 創(chuàng)傷性級(jí)腫瘤性疾病等PRL腎臟降解受損見于慢性腎功能衰竭或肝硬化肝性腦病時(shí) 假神經(jīng)遞質(zhì)形成 從而PIF作用減弱 12 高催乳素血癥的原因 特發(fā)性 臨床上除上述生理性 藥物 垂體腫瘤或其他器質(zhì)性病變所導(dǎo)致的PRL升高 均考慮為特發(fā)性高催乳素血癥但對(duì)部分伴月經(jīng)紊亂而PRL高于100ng ml者 需警惕潛隱性垂體微腺瘤的可能 這些患者隨訪可發(fā)現(xiàn)PRL漸升高 影像學(xué)復(fù)查出現(xiàn)陽性變化大多數(shù)表現(xiàn)為PRL輕度升高 病程較長(zhǎng) 但可恢復(fù)正常 13 高催乳素血癥的診斷 首先確定診斷存在高催乳素血癥催乳素水平顯著高于正常者1次檢查即可確定 當(dāng)催乳素測(cè)定結(jié)果在正常上限3倍以下時(shí)至少檢測(cè)2次 以確定有無HPRL 綜合分析臨床表現(xiàn)和血PRL水平而確診高催乳素血癥女性 月經(jīng)改變和不孕不育 溢乳 其他 HPRL時(shí)通常伴有體重增加 骨痛 骨密度減低 骨質(zhì)疏松 少數(shù)出現(xiàn)多毛 脂溢及痤瘡 男性 勃起功能障礙 性欲減退 生精減退 男性不育 第二性征減退 男性乳腺發(fā)育 骨質(zhì)疏松 兒童 青春期延后 女童 停經(jīng)泌乳 男童 同成年男性 兒童垂體瘤多為大腺瘤 多伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征 需要確定病因通過詳細(xì)詢問病史 相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查 影像學(xué)檢查排除生理性或者藥物性因素導(dǎo)致PRL水平升高 尋找病理性因素最常見的病因?yàn)榇贵w腺瘤 14 特殊情況 患者血清催乳素水平升高 而沒有相關(guān)臨床癥狀或者其癥狀不能解釋升高程度 需要考慮是否存在巨分子催乳素血癥 這種巨分子催乳素有免疫活性而無生物活性 而個(gè)別患者雖然有典型HPRL和巨大的垂體腺瘤 但實(shí)驗(yàn)室催乳素測(cè)定值卻很低或正常 這可能是因?yàn)榇呷樗厮教咴斐摄^子 HOOK 現(xiàn)象 這種情況與前面一種情況正好相反 需要用倍比稀釋的方法重復(fù)測(cè)定患者血清催乳素水平 15 病史采集 需要針對(duì)性地從高催乳素血癥地生理性 病理性和藥理性原因 具體見前 這三方面了解病人地有可能相關(guān)的病史 包括 月經(jīng)史 分娩史 手術(shù)史和既往病史服用抗精神病藥物 鎮(zhèn)靜藥 止吐藥 胃動(dòng)力藥嗎丁啉 抗高血壓藥或避孕藥史采血時(shí)有無應(yīng)激狀態(tài) 如運(yùn)動(dòng) 性交 精神情緒波動(dòng)或盆腔檢查等 16 實(shí)驗(yàn)室檢查 根據(jù)病史選擇進(jìn)行如下檢查以明確是否存在相關(guān)的生理性或病理性原因 妊娠試驗(yàn)甲狀腺功能腎功能治療前評(píng)價(jià) 病史 查體 妊娠試驗(yàn) 肝腎功 全垂體激素及IGF 1 17 淘汰的診斷試驗(yàn) TRH試驗(yàn) TRH 左旋多巴試驗(yàn) L dopa 諾米芬試驗(yàn) nomifensine 嗎丁啉試驗(yàn) domperidone 胰島素誘導(dǎo)的低血糖試驗(yàn) insulin inducedhypoglycaemia 目前采取的診斷流程 泌乳素檢測(cè)垂體影像排除HPRL的干擾因素 美國(guó) 18 鞍區(qū)影像學(xué)檢查流程 高催乳素患者 MRI平掃 MRI表現(xiàn)正常 可疑征象 異常征象 常規(guī)增強(qiáng) 診斷明確 隨診或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查除外微腺瘤 懷疑微腺瘤做動(dòng)態(tài)增強(qiáng) 診斷明確 了解鈣化和骨質(zhì)情況做鞍區(qū)CT 19 診斷流程 可疑患者 是否確實(shí)存在提示高泌乳素血癥的臨床表現(xiàn) 重新考量臨床表現(xiàn) 考慮其他診斷 復(fù)查是否確實(shí)存在PRL升高 病史是否找到生理性 藥理性或病理性因素 其他實(shí)驗(yàn)室檢查以確定是否存在妊娠 甲減 腎功能低下等原因 MRI CT 特發(fā)性高PRL血癥 隨訪觀察 隨訪監(jiān)控癥狀 定期復(fù)查PRL水平 停藥 不可輕易停用神經(jīng)精神藥 48 72小時(shí)后PRL 生理因素不存在時(shí)PRL 存在明確原因 進(jìn)行相應(yīng)處理 PRL腺瘤其他鞍區(qū)病變 是 是 否 否或PRL 100ng ml 陰性 不明確 不明確 是 反證確定 是 陽性 20 21 治療 概述 治療目標(biāo) 抑制催乳素分泌 減少乳汁分泌 縮小腫瘤 改善壓迫癥狀以及恢復(fù)正常月經(jīng) 排卵和生育能力 美國(guó) 恢復(fù)性腺功能 性功能 大腺瘤縮減腫瘤體積 治療選擇是否需要治療存在月經(jīng)紊亂 不育 泌乳 骨質(zhì)疏松 頭痛 視交叉或其他顱神經(jīng)壓迫等表現(xiàn)的患者 不論是否存在垂體腺瘤均需治療僅有血PRL水平增高而無上述臨床表現(xiàn)可以隨診觀察治療方案 根據(jù)患者表現(xiàn)和需求 綜合應(yīng)用藥物 手術(shù) 放療等多巴胺激動(dòng)劑是首選的治療選擇對(duì)于藥物治療療效欠佳 不耐受及拒絕服藥的患者可選擇手術(shù)治療藥物和放射治療均可用于部分患者手術(shù)后的繼續(xù)治療垂體催乳素腺某些患者手術(shù)也可以作為首選治療方案 22 美國(guó)版指南建議隨訪人群 絕經(jīng)前婦女有正常月經(jīng)周期且能耐受泌乳絕經(jīng)后婦女能耐受泌乳特發(fā)性HPRL或垂體微腺瘤小腺瘤且不要求妊娠的女性美國(guó)版指南建議治療人群 所有的大腺瘤和多數(shù)的微腺瘤病人指證 不孕 神經(jīng)系統(tǒng)體征不耐受泌乳 長(zhǎng)期性腺功能低下 期待青春期發(fā)育 組織骨質(zhì)疏松中等程度HPRL經(jīng)期正常要求生育 23 24 藥物治療 多巴胺激動(dòng)劑藥物治療指征 所有高PRL血癥并且存在月經(jīng)紊亂 不育 泌乳 骨質(zhì)疏松 頭痛 視交叉或其他顱神經(jīng)壓迫等癥狀的患者 包括垂體PRL腺瘤 常用藥物溴隱亭 Bromocriptine 卡麥角林 Cabergoline 喹高利特 Quinagolide 25 藥物治療 溴隱亭 第一個(gè)在臨床應(yīng)用于治療高催乳素血癥的多巴胺激動(dòng)劑 也是國(guó)內(nèi)應(yīng)用最廣泛的治療藥物用法用量 從小劑量開始漸次增加 即從睡前1 25mg開始 遞增到需要的治療劑量 如果反應(yīng)不大 可在幾天內(nèi)增加到治療量 常用劑量為每天2 5mg 10mg 分2 3次服用 大多數(shù)病例每天7 5mg已顯效 劑量的調(diào)整依據(jù)是血PRL水平 達(dá)到療效后可分次減量到維持量 通常每天1 25mg 2 5mg 26 治療藥物 溴隱亭 不良反應(yīng)和處理常見不良反應(yīng) 惡心 嘔吐 便秘 頭暈 頭痛 口干多數(shù)病例短期內(nèi)消失由小劑量開始逐漸加量的給藥方法可減少副反應(yīng) 如在增加劑量時(shí)出現(xiàn)明顯不耐受現(xiàn)象時(shí)可減少遞增劑量大劑量時(shí)可能發(fā)生雷諾現(xiàn)象和心律失常少數(shù)患者治療初始可能發(fā)生體位性低血壓 個(gè)別患者甚至導(dǎo)致短暫性意識(shí)喪失開始服藥時(shí)不要做那些可使血壓下降的活動(dòng) 如熱水淋浴或泡澡長(zhǎng)期服用高于30mg d劑量時(shí) 個(gè)別病例發(fā)現(xiàn)腹膜后纖維化 是否與藥物使用相關(guān)尚不明確 27 藥物治療 溴隱亭 臨床效果 在70 90 病例效果滿意表現(xiàn)為血PRL降至正常 泌乳消失或減少 垂體腫瘤縮小 恢復(fù)規(guī)則月經(jīng)和生育 在男性也可恢復(fù)性欲和生精 教正男性不育約10 的患者對(duì)溴隱亭不敏感 15mgqd療效不滿意 或不能耐受治療劑量的溴隱亭 可更換其他藥物或手術(shù)治療 28 Forpatientswithmedication inducedhyperprolactinaemia theprimarytreatmentistostopthedrugortoswitchtoanalternativedrug butestrogen testosteronereplacementtherapycouldalsobeconsidered Dopamineagonisttherapyisgenerallynotrecommendedinsuchsituations andwhenhyperprolactinaemiaiscausedbypsychoactivedrugs treatmentwithdopamineagonistsshouldbeconsideredonlyaftercarefulpsychiatriccounselling 29 藥物治療 溴隱亭 溴隱亭敏感試驗(yàn) 對(duì)使用溴隱亭的療效有預(yù)測(cè)價(jià)值 可作為是否采用多巴胺激動(dòng)劑治療的參考維持和停藥 維持 溴隱亭治療PRL腺瘤的使腫瘤可逆性的萎縮 并不能消除腫瘤細(xì)胞 停止治療后重新出現(xiàn)血PRL水平升高和垂體腺瘤增大 因此需要長(zhǎng)期維持治療停藥 小劑量溴隱亭維持治療PRL水平保持正常 腫瘤基本消失的病例5年后可試行停藥 若停藥后血PRL水平又升高者 仍需長(zhǎng)期用藥 30 藥物治療 其他藥物 卡麥角林和喹高利特特點(diǎn) 高度選擇性的多巴胺D2受體激動(dòng)劑 溴隱亭的換代藥物 抑制PRL的作用更強(qiáng)大而副作用相對(duì)減少 作用時(shí)間更長(zhǎng)療效 溴隱亭抵抗 每天15mg溴隱亭效果仍不滿意 或不耐受溴隱亭治療的PRL腺瘤患者改用新型多巴胺激動(dòng)劑仍有50 以上有效用法用量卡麥角林 常用劑量0 5 2 0mg 每周1 2次患者順應(yīng)性較溴隱亭更好喹高利特 75ug 300ug 每天1次目前國(guó)內(nèi)市場(chǎng)上沒有供應(yīng) 31 藥物治療長(zhǎng)期隨訪 所有經(jīng)藥物治療達(dá)到治療目的的患者均需要進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括 臨床情況 血清PRL水平以及影像學(xué)檢查臨床情況 包括癥狀變化和藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)癥狀復(fù)現(xiàn) 加重或新癥狀時(shí) 復(fù)查血清PRL血清催乳素水平監(jiān)測(cè)以尋找控制PRL水平正常的最小有效劑量劑量穩(wěn)定后每年監(jiān)測(cè)1 2次MRI CT血清催乳素水平維持正常的情況下 沒有必要頻繁復(fù)查大腺瘤患者可酌情復(fù)查在適當(dāng)藥物治療的基礎(chǔ)上 仍然出現(xiàn)血PRL水平升高 癥狀增多 眼科和神經(jīng)外科的鞍區(qū)占位壓迫表現(xiàn)時(shí) 應(yīng)及早復(fù)查 32 手術(shù)適應(yīng)證 1 藥物治療無效或效果欠佳者 2 藥物治療反應(yīng)較大不能耐受者 3 巨大垂體腺瘤伴有明顯視力視野障礙 藥物治療一段時(shí)間后無明顯改善者 4 侵襲性垂體腺瘤伴有腦脊液鼻漏者 5 拒絕長(zhǎng)期服用藥物治療者 手術(shù)也可以治療復(fù)發(fā)的垂體腺瘤 在藥物治療之前或之后也可以采用手術(shù)治療 33 外科治療后的隨訪和處理 任何垂體手術(shù)后 均需要進(jìn)行全面的垂體功能評(píng)估存在垂體功能低下的患者 需要給予相應(yīng)的內(nèi)分泌激素替代治療手術(shù)后存在腫瘤殘留的患者 仍需要采用藥物或放射治療 34 放射治療 放射治療的低位與其他類型的垂體腺瘤相比 催乳素腺瘤需要進(jìn)行普通放射治療的病例愈來愈少隨著立體定向放射外科 刀 刀 質(zhì)子射線 的發(fā)展 文獻(xiàn)中對(duì)部分選擇性的催乳素腺瘤患者采用立體定向放射治療的報(bào)告日漸增多放射治療主要使用于 大的侵襲性腫瘤 術(shù)后殘余或復(fù)發(fā)的腫瘤藥物治療無效或不能耐受藥物治療的副作用的患者有手術(shù)禁忌或拒絕手術(shù)的患者 以及部分不愿長(zhǎng)期服藥的患者 35 放射治療 放射治療的方法分次放射治療 包括普通放療 適形放療 調(diào)強(qiáng)適形放療IMRI 因照射野相對(duì)較大 易出現(xiàn)遲發(fā)性垂體功能低下等并發(fā)癥 目前僅用于有廣泛侵襲的腫瘤術(shù)后的治療立體定向放射外科 適用于邊界清晰的中小型腫瘤 腫瘤與視交叉之間的距離最好大于2 3mm 一次性治療劑量可能需達(dá)到18 30Gy注意 多巴胺激動(dòng)劑可能具有放射保護(hù)作用 因此 建議在治療催乳素腺瘤的同時(shí)最好停用多巴胺激動(dòng)劑治療 36 放射治療 療效評(píng)價(jià)腫瘤局部控制率較高 而PRL恢復(fù)至正常水平則較為緩慢文獻(xiàn)報(bào)告 即使采用立體定向放射外科治療后 2年后也僅有25 29 的患者PRL恢復(fù)正常 其余患者可能需要更長(zhǎng)時(shí)間隨風(fēng)南個(gè)或需加用藥物治療并發(fā)癥垂體功能低下 分次放射治療后2 10年 約有12 100 的患者出現(xiàn)垂體功能低下視力障礙或放射性顳葉壞死 1 2 的患者垂體功能受損的患者可能影響生育 37 妊娠相關(guān)處理 基本原則 將胎兒對(duì)藥物的暴露限制在盡可能少的時(shí)間內(nèi)PRL腺瘤患者多巴胺激動(dòng)劑應(yīng)采取口服避孕藥意外的避孕措施由于溴隱亭的安全性已經(jīng)確立 而卡麥角林的資料比較少 對(duì)于有妊娠要求的女性基本上選用溴隱亭 卡麥角林致畸試驗(yàn)認(rèn)為該藥不致畸 故而在美國(guó)版指南中得到許可 微腺瘤的患者應(yīng)在明確妊娠后停用溴隱亭 因?yàn)槟[瘤增大的風(fēng)險(xiǎn)較小 2 5 美國(guó)版指南中甚至不推薦監(jiān)測(cè)PRL 停藥后應(yīng)每2月測(cè)定血PRL水平和視野檢查當(dāng)患者血PRL水平顯著超過治療前的PRL水平時(shí) 要密切監(jiān)測(cè)血PRL及增加視野檢查密度一旦發(fā)現(xiàn)視野缺損或海綿竇綜合癥 立即加用溴隱亭可望在1周內(nèi)改善緩解 若不見好轉(zhuǎn) 應(yīng)考慮手術(shù)治療 38 妊娠相關(guān)處理 大腺瘤婦女需在溴隱亭治療PRL腺瘤縮小后方可允許懷孕目前沒有明確的最好治療方法 在清楚的討論了多種治療方案并記錄之后 病人必須做出高度個(gè)體化的選擇 可選擇方案包括 一 在整個(gè)孕期應(yīng)持續(xù)給予溴隱亭只用溴隱亭時(shí)認(rèn)識(shí)可以導(dǎo)致20 25 的人出現(xiàn)臨床上嚴(yán)重的腫瘤增大關(guān)于持續(xù)用溴隱亭治療對(duì)發(fā)育中的胎兒影響的資料還很少 使用這種治療不可能不加以謹(jǐn)慎服用溴隱亭的婦女發(fā)現(xiàn)已經(jīng)妊娠 并且妊娠已經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間 現(xiàn)有的資料可以確定沒有理由建議治療性流產(chǎn) 39 妊娠相關(guān)處理 大腺瘤婦女可選擇的治療方案 二 在妊娠前作經(jīng)蝶鞍的手術(shù)縮小腫瘤的體積該方法能夠極大的降低嚴(yán)重腫瘤增大的風(fēng)險(xiǎn)但是存在導(dǎo)致垂體功能低下的風(fēng)險(xiǎn) 手術(shù)之后仍有妊娠過程中出現(xiàn)明顯腫瘤增大的病例 在手術(shù)減小腫瘤體積之后 仍需要溴隱亭恢復(fù)正常的PRL水平和排卵妊娠前的放療 隨后用溴隱亭 盡管可將腫瘤增大的危險(xiǎn)率降到只有4 5 但放療很少能夠治愈 還可以導(dǎo)致長(zhǎng)期的垂體功能低下 所以這種治療方法的可接受性較小 不建議使用 40 Tumourgrowth 繼續(xù)服用多巴胺受體激動(dòng)劑停藥 妊娠前3月往往為各種藥物致畸的關(guān)鍵時(shí)期 而且也是大腺瘤停藥后生長(zhǎng)最緩慢的時(shí)期 故而建議在妊娠前3個(gè)月停藥 出現(xiàn)視野缺損或頭痛癥狀 復(fù)查MRI平掃 如果腫瘤生長(zhǎng)明顯 可以繼續(xù)服用多巴胺受體激動(dòng)劑 卡麥角林有長(zhǎng)期效應(yīng) 停藥后仍可抑制泌乳素分泌120天 不推薦妊娠前手術(shù)縮小腫瘤體積 alesspreferableoption 如果再生長(zhǎng)的腫瘤對(duì)藥物出現(xiàn)抵抗 且孩子夠大 可以生產(chǎn)或者經(jīng)蝶手術(shù) 41 妊娠相關(guān)處理 妊娠期監(jiān)測(cè)所有垂體催乳素腺瘤合并妊娠的患者 在妊娠期需每2個(gè)月評(píng)估一次血PRL水平和視野假如在妊娠期間 發(fā)生顯著的PRL水平升高 視野改變時(shí) 再次用溴隱亭對(duì)母親和胎兒的危害可能比手術(shù)小同時(shí)藥物治療需要嚴(yán)密的監(jiān)測(cè) 在對(duì)溴隱亭沒有反應(yīng) 視力進(jìn)行性惡化時(shí)應(yīng)該作經(jīng)蝶手術(shù)和盡早分娩 妊娠接近足月 42 Hyperprolactinaemiaandfertility Whenstartingdopaminergictreatment womenmustbewarnedthatrestorationofovulationandfertilitymaybeimmediate evenbeforetheirfirstnormalmenstruation Forthatreason whenstartingdopamineagonisttreatment mechanicalcontraceptionshouldbeadvised andmensesmayserveasaguide Whenafemalepatientwithamacroprolactinomawishestobecomepregnant itisnecessarytoplanconceptiontooccurafterserumPRLisnormalizedandthetumourvolumesignificantlyreducedinordertoavoidorreducetheriskofcompress