溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位.doc

溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位信用等級評定管理辦法（討論稿） 第一條 為進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下簡稱定點(diǎn)單位）管理，建立誠信醫(yī)保體系，根據(jù)國家、省、市醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。 第二條 定點(diǎn)單位信用等級評定和管理，是勞動(dòng)和社會保障行政部門（以下簡稱勞動(dòng)保障部門）通過對定點(diǎn)單位遵守醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)和履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議情況實(shí)施監(jiān)督考核，確定不同信用等級，實(shí)行分級管理的一項(xiàng)制度。 第三條 本辦法適用于我市范圍內(nèi)已取得定點(diǎn)單位資格一年以上，并與統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店。 第四條 定點(diǎn)單位信用等級評定，實(shí)行自主申報(bào)、綜合考評；信用等級評定遵循公開、公平、公正的原則。 第五條 定點(diǎn)單位信用等級評定工作每年評定一次。 第六條 市勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)制定并公布溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位信用等級評定標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱標(biāo)準(zhǔn)），作為對定點(diǎn)單位信用等級評定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。第七條 定點(diǎn)單位信用等級評定內(nèi)容包括自律管理、誠信服務(wù)、基金績效和公眾信譽(yù)。（一）自律管理。主要評定定點(diǎn)單位建立健全執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)和履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的管理制度、工作機(jī)制及基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的傳輸質(zhì)量管理等情況。（二）誠信服務(wù)。主要評定定點(diǎn)單位遵守醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的管理要求，對醫(yī)?；颊哒\信診療、誠信取費(fèi)等情況。（三）基金績效。主要評定定點(diǎn)單位遵照醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的管理要求，對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利用是否合理等情況。（四）公眾信譽(yù)。主要評定參保人員對定點(diǎn)單位提供的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的滿意程度等情況。第八條 定點(diǎn)單位信用等級設(shè)定為AAA、AA、A三個(gè)等級，其中AAA級為最高信用等級。第九條 信用等級評定首先由各定點(diǎn)單位對照標(biāo)準(zhǔn)自評，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障部門申報(bào)，并提交以下材料：（一）信用等級評定申請書；（二）信用等級自我評估報(bào)告；（三）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見；（四）其他需要提供的材料。第十條 各縣（市）定點(diǎn)單位申報(bào)AAA信用等級的，由當(dāng)?shù)貏趧?dòng)保障部門進(jìn)行初審，經(jīng)初審合格的，報(bào)市勞動(dòng)保障部門認(rèn)定。第十一條 勞動(dòng)保障部門會同有關(guān)部門成立信用等級評審小組，負(fù)責(zé)對定點(diǎn)單位的信用等級進(jìn)行評審。第十二條 定點(diǎn)單位信用等級評定按以下程序進(jìn)行：（一）信用等級評審小組制作發(fā)布參保人員對溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位滿意度問卷調(diào)查表并進(jìn)行評分。（二）信用等級評審小組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，采取實(shí)地檢查的方式對定點(diǎn)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)情況進(jìn)行考核打分。（三）信用等級評審小組結(jié)合勞動(dòng)保障部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)單位日常管理和監(jiān)督情況，對定點(diǎn)單位進(jìn)行綜合評定。第十三條 經(jīng)評審小組確認(rèn)的定點(diǎn)單位信用等級意見，通過勞動(dòng)保障網(wǎng)站或媒體向社會公示，公示時(shí)間為7天。對公示無異議的，由勞動(dòng)保障部門對統(tǒng)籌地區(qū)的定點(diǎn)單位分別確定不同級別的信用等級，并頒發(fā)信用等級證書和標(biāo)牌。其中AAA信用等級單位由市勞動(dòng)保障部門確定并統(tǒng)一頒發(fā)信用等級證書和標(biāo)牌。第十二條 各地定點(diǎn)單位信用等級評定結(jié)果，應(yīng)向社會公布并報(bào)市勞動(dòng)保障部門備案。第十三條 勞動(dòng)保障部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)單位不同信用等級實(shí)行分類管理，并將定點(diǎn)單位信用等級管理與醫(yī)療保險(xiǎn)日常管理、費(fèi)用結(jié)算、定點(diǎn)類別等結(jié)合起來，激勵(lì)定點(diǎn)單位為參保人員提供更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療和購藥服務(wù)，促進(jìn)信用等級低的定點(diǎn)單位以更高的信用等級為目標(biāo)不斷提高自身的管理服務(wù)水平。第十四條 對被評定為AAA信用等級的定點(diǎn)單位實(shí)行以下管理：（一）日常管理以定點(diǎn)單位自我管理為主。免除下一年度醫(yī)療保險(xiǎn)年度審查；在無舉報(bào)投訴的情況下，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一般不對其進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)檢查；（二）本年度的醫(yī)療服務(wù)保證金全額返還，并免收下一年度的醫(yī)療服務(wù)保證金；（三）優(yōu)先辦理醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核結(jié)算業(yè)務(wù)。在定點(diǎn)單位的上月醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用經(jīng)計(jì)算機(jī)自動(dòng)審核后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一般不再進(jìn)行人工審核。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在定點(diǎn)單位醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用經(jīng)計(jì)算機(jī)對帳通過且費(fèi)用明細(xì)導(dǎo)入成功后的五個(gè)工作日內(nèi)，完成費(fèi)用結(jié)算工作，并將相關(guān)費(fèi)用全部撥付給定點(diǎn)單位；（四）對定點(diǎn)單位在申報(bào)醫(yī)保定點(diǎn)類別、院內(nèi)制劑、藥品、醫(yī)用材料、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等方面予以優(yōu)先審批；（五）鼓勵(lì)和引導(dǎo)參保人員到該定點(diǎn)單位就醫(yī)。參保人員所發(fā)生符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例適當(dāng)上??；（六）通過新聞媒體及勞動(dòng)保障網(wǎng)向社會宣傳定點(diǎn)單位特色服務(wù)、醫(yī)療專長；（七）勞動(dòng)保障部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定和協(xié)議約定所需實(shí)行的其他管理。第十五條 對被評定為AA信用等級的定點(diǎn)單位實(shí)行以下管理：（一）日常管理實(shí)行自我管理為主與不定期抽查相結(jié)合的管理方式。督促定點(diǎn)單位建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)自我管理的機(jī)制，督促其對本單位醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用發(fā)生情況進(jìn)行分析，自覺控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支出，督促其定期檢查醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、服務(wù)項(xiàng)目兩大目錄維護(hù)的準(zhǔn)確性；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行不定期抽查時(shí)，原則上按照門診處方和住院病歷的10%左右比例進(jìn)行抽查。（二）本年度醫(yī)療服務(wù)保證金全額返還，下一年度的醫(yī)療服務(wù)保證金按本年度應(yīng)付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的2%預(yù)留。（三）勞動(dòng)保障部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定和協(xié)議約定所需實(shí)行的其他管理。第十六條 對被評為A信用等級的定點(diǎn)單位實(shí)行以下管理：（一）日常管理實(shí)行自我管理與定期、不定期抽查相結(jié)合的管理方式。加強(qiáng)對該定點(diǎn)單位醫(yī)療保險(xiǎn)政策業(yè)務(wù)的培訓(xùn)，加大監(jiān)督檢查力度，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一年進(jìn)行不少一次的定期抽查，并原則上按門診處方和住院病歷的20%以上比例進(jìn)行抽查。（二）本年度醫(yī)療服務(wù)保證金返還80%，下一年度的醫(yī)療服務(wù)保證金按本年度應(yīng)付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的5%預(yù)留。（三）參保人員到該單位就醫(yī)所發(fā)生符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例適當(dāng)下浮。（四）勞動(dòng)保障部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定和協(xié)議約定所需實(shí)行的其他管理。第十七條 對未被評為信用等級的定點(diǎn)單位實(shí)行以下管理：（一）列入醫(yī)療保險(xiǎn)重點(diǎn)監(jiān)控單位。（二）預(yù)留的本年度醫(yī)療服務(wù)保險(xiǎn)金全部扣除不予返還。下一年度的醫(yī)療服務(wù)保證金按本年度應(yīng)付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的10%預(yù)留。（三）該單位不得作為企事業(yè)門診約定單位；已取得相應(yīng)資格的，勞動(dòng)保障部門應(yīng)予以取消。（四）連續(xù)兩年未被評為信用等級的，取消其醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格。第十八條 定點(diǎn)單位信用等級實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。已被評為信用等級的定點(diǎn)單位有下列行為之一的，勞動(dòng)保障部門可根據(jù)情節(jié)輕重分別給予降低信用等級、取消信用等級或取消醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的處理：1侵害參保人員合法權(quán)益，造成嚴(yán)重社會影響的；2采取不正當(dāng)手段，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；3違反醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章和政策規(guī)定，經(jīng)勞動(dòng)保障部門責(zé)令整改而拒不整改或經(jīng)整改仍不符合要求的，或者拒不履行勞動(dòng)保障部門的行政處理的；4其他嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定和協(xié)議約定的行為。第十九條