AMI的心電圖應(yīng)用.ppt

2020 3 14 1 急性心肌梗死中心電圖的應(yīng)用 北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科朱繼紅 2020 3 14 2 冠狀動(dòng)脈的解剖 2020 3 14 3 冠狀動(dòng)脈充分灌注時(shí) 占心輸出量的5 10 舒張期灌注占2 3 收縮期灌注占1 3心肌單位組織供血量為6 8ml 100g 是骨骼肌供血的30 40倍 冠脈血供的臨床特點(diǎn) 2020 3 14 4 冠狀動(dòng)脈供血分布1 左室血供冠狀動(dòng)脈前降支的對(duì)角支左室前壁冠狀動(dòng)脈回旋支左室側(cè)壁冠狀動(dòng)脈后降支左室后壁右室血供冠狀動(dòng)脈右室支右室前壁冠狀動(dòng)脈銳緣支右室側(cè)壁冠狀動(dòng)脈后降支右室后壁 2020 3 14 5 冠狀動(dòng)脈供血分布2 室間隔血供冠狀動(dòng)脈前降支的間隔支室間隔乳頭肌血供冠狀動(dòng)脈前降支的對(duì)角支前乳頭肌冠狀動(dòng)脈回旋支右冠狀動(dòng)脈后前乳頭肌 2020 3 14 6 冠狀動(dòng)脈供血分布3 竇房結(jié)血供60 來(lái)自右冠狀動(dòng)脈的冠狀支40 來(lái)自左冠脈回旋支的左房前支房室結(jié)血供90 來(lái)自右冠狀動(dòng)脈10 來(lái)自左冠狀動(dòng)脈 2020 3 14 7 冠狀動(dòng)脈供血比例 左室供血供血支對(duì)應(yīng)心電圖部位50 前降支V1 V5前壁30 回旋支I aVL V6側(cè)壁20 右冠狀動(dòng)脈II III aVF下 后心絞痛發(fā)作時(shí) 60 伴有心電圖改變 而可為之定位 2020 3 14 8 心肌梗死心電圖改變的病理基礎(chǔ) 2020 3 14 9 病理性Q波 QS波 R波或r波消失變?yōu)镼波與S波融合時(shí)形成QS波Q波的深度與心肌梗死的程度無(wú)關(guān) V3 V4呈QS型時(shí)在Q波與正常的S波之間容易出現(xiàn)小切跡左室肥厚 肺氣腫 左束支阻滯和B型預(yù)激綜合征時(shí) 在右胸導(dǎo)聯(lián)可以出現(xiàn)QS波 2020 3 14 10 病理性Q波 Q波的鏡像改變 右胸導(dǎo)聯(lián) V1 V3 R波振幅的異常升高可能是正后壁壞死性Q的鏡像改變?cè)谡蟊趬乃佬訯的形成過(guò)程中 V1 V3的r波可以逐漸演變?yōu)樵龈叩腞波 2020 3 14 11 病理性Q波 q波消失 正常I aVL V5和V6有小q波 為室間隔向量的投影 如果V5和V6導(dǎo)聯(lián)原有的q波消失 則代表室間隔心肌壞死在WPW綜合征和LBBB時(shí) V5和V6導(dǎo)聯(lián)可能沒(méi)有q波 2020 3 14 12 R波的改變 從V1到V5 r波到R波其幅度逐漸升高 如果出現(xiàn)遞增不良 逆向遞增則考慮有心梗發(fā)生V1導(dǎo)聯(lián)的r波在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行性升高 應(yīng)考慮正后壁壞死性Q的形成非Q波心肌梗死伴隨ST T的動(dòng)態(tài)改變 可以沒(méi)有Q的出現(xiàn) 但R波可進(jìn)行性下降 2020 3 14 13 ST段抬高 ST段抬高的三大原因 急性心肌梗死 心包積液和變異性心絞痛AMI的ST段和T波一致向上形成單向曲線ST段抬高一般在心梗后3小時(shí)出現(xiàn) 超過(guò)6個(gè)月考慮室壁瘤形成 2020 3 14 14 ST段抬高的三種形態(tài)A 上凹型 B 直線型 C 上凸型 2020 3 14 15 其他改變 當(dāng)室性早搏呈qR或QR型 即使沒(méi)有其他心電圖改變 也提示心肌梗死的存在異常u波 負(fù)性的u波提示多支血管病變合并左前降支的嚴(yán)重病變 2020 3 14 16 病變血管的識(shí)別 2020 3 14 17 正常冠脈造影圖像 2020 3 14 18 下壁心梗 主要的病變血管為右冠狀動(dòng)脈 80 和左回旋支右冠病變 ST ST 和ST STaVL 1mm 加STV1 提示近端右冠狀動(dòng)脈閉塞伴右室梗塞 2020 3 14 19 近端右冠病變 右室梗死 ST ST 和ST STaVL 1mm加STV1 2020 3 14 20 2020 3 14 21 左回旋支 左回旋支病變 ST 不大于ST 和STaVL為等電位線或 STV1 V2 和ST aVF 提示左回旋支 亦可能遠(yuǎn)端右冠狀動(dòng)脈 2020 3 14 22 ST 不大于ST 和STaVL為等電位線或 左回旋支閉塞 右冠通暢 2020 3 14 23 2020 3 14 24 STV1 V2 和ST aVF 右冠遠(yuǎn)端病變 2020 3 14 25 2020 3 14 26 右室梗死 常為近端右冠狀動(dòng)脈閉塞最敏感指征 STV4R 1mm T波直立 但梗塞后12小時(shí)大多消失 另一指征 ST aVF ST ST STV1 2020 3 14 27 心電圖提示下壁心梗病變血管流程圖 ST段 ST ST 和 aVLST段 1mm 右冠狀動(dòng)脈 另加 ST段 V1或 和V4R 近端右冠狀動(dòng)脈伴右室梗塞 ST段 aVL V5 V6和ST段 V1 V2 V3 左回旋支 是 否 2020 3 14 28 前壁心梗1 左前降支閉塞 STV1 V2 V3 左前降近端支閉塞 STV1 V2 V3 STaVL STaVF 1mm 第1對(duì)角支分出后的左前降支閉塞 STV1 V2 V3 無(wú)明顯下壁ST 2020 3 14 29 STV1 V2 V3 STaVL STaVF 1mm 左前降支近端閉塞 2020 3 14 30 2020 3 14 31 前壁心梗2 遠(yuǎn)于第1對(duì)角支分出后的左前降支閉塞 STV1 V2 V3 有下壁ST 分布于左室心尖下部 近端左前降支閉塞伴室間隔前部梗塞 RBBB V1導(dǎo)R波前有Q波 2020 3 14 32 STV1 V2 V3 有下壁ST 第1對(duì)角支分出后左前降支閉塞 2020 3 14 33 2020 3 14 34 RBBB V1導(dǎo)R波前有Q波 左前降支近端閉塞伴室間隔前部梗塞 2020 3 14 35 2020 3 14 36 心電圖提示前壁心梗病變血管流程圖 ST段 V1 V2 V3 ST段 V1 2 5mm 和右束支阻滯伴Q波或兩者 ST段 1mm aVF ST段 1mm 或ST段 aVF 近端左前降支動(dòng)脈 近端左前降支動(dòng)脈 遠(yuǎn)端左前降支動(dòng)脈 2020 3 14 37 病例 1 2020 3 14 38 心電圖1 5月18日6 10am 2020 3 14 39 心電圖2 5月18日7 56am 2020 3 14 40 5月18日8 30am 2020 3 14 41 心電圖3 5月18日9 40am 2020 3 14 42 前降支近端閉塞100 2020 3 14 43 病例 2 主訴 男性71y 抽搐1hr 伴意識(shí)喪失2hr現(xiàn)病史 15hr前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)抽搐伴意識(shí)喪失 尿失禁 無(wú)嘔吐 無(wú)口吐白沫 無(wú)發(fā)熱 無(wú)呼吸困難 約1小時(shí)后抽搐停止 但仍神志不清 2020 3 14 44 既往史 高血壓病35年 間斷服用 降壓0號(hào) 半年前 就診我院改服 拜新同 穗悅 等藥物 血壓控制在150 90mmHg以下1年半前患有 急性腦出血 1年前先后2次患 腦梗塞 2020 3 14 45 急診搶救室 頭顱CT示 橋腦 右顳枕交界區(qū) 雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及雙側(cè)半卵圓中心多發(fā)腔隙灶軟化灶 腦白質(zhì)病 腦萎縮 2020 3 14 46 心梗三項(xiàng) 2020 3 14 47 2007 6 522 01 2020 3 14 48 急診八項(xiàng) 6月5日 BUN5 6mmol LGlu14 28mmol LCRE131umol LCa2 21mmol LK3 68mmol LNa136 6mmol LCl102 5mmol LCO2CP17 0mmol L 2020 3 14 49 診斷 疑診為心肌梗死 2020 3 14 50 搶救室治療 甘露醇脫水降顱壓血栓通改善腦循環(huán)醒腦靜醒腦低分子肝素抗凝 2020 3 14 51 入院 以 抽搐原因待查 急性腦梗塞 癲癇 急性冠脈綜合癥 收入急診監(jiān)護(hù)病房T 37 0 P 78次 分 R 17次 分BP 143 95mmHg 余 陰性 2020 3 14 52 輔助檢查 血常規(guī)WBC11 95 109 LNE 88 21 Hgb143g LPLT150 109 L 2020 3 14 53 心梗三項(xiàng) 2020 3 14 54 急診八項(xiàng) 6月9日 BUN3 0mmol LGlu5 28mmol LCRE80umol LCa2 05mmol LK3 50mmol LNa139 4mmol LCl107 1mmol LCO2CP29 6mmol L 2020 3 14 55 急診八項(xiàng) 2020 3 14 56 凝血分析 PT11 3sPT 131 PT INR0 86FIB353mg dlAPTT26 6sFDP 5ug mlD Dimer200ug ml 2020 3 14 57 2007 6 522 01 2020 3 14 58 2007 6 709 30 2020 3 14 59 2007 6 709 30 2020 3 14 60 2007 6 709 20上肋間 2020 3 14 61 2007 6 709 20下肋間 2020 3 14 62 2007 6 812 30 2020 3 14 63 2007 6 812 30 病例32009 1 2211 12pm 病例32009 1 234 10am 病例32009 1 237 01am 病例32009 1 239 00am 病例42009 3 23 53am 張XX 女 71y 乏力7小時(shí)伴雙側(cè)胸痛于3 20am就診 該圖與就診時(shí)無(wú)著變 病例42009 3 24 33am 病例42009 3 218 32am 患者左側(cè)胸痛2小時(shí) 既往體健救護(hù)車(chē)心電圖 病例52009 3 85 30pm 病例52009 3 146 14pm 胸骨左緣2 4肋間局限壓痛 雙肺 雙下肢無(wú)水腫 鼻導(dǎo)管吸氧2L min 動(dòng)脈血?dú)鈖H7 47 PaO275 2mmHg PaCO238 2mmHg 胸片 增強(qiáng)胸部CT未發(fā)現(xiàn)PE DDIM 病例52009 3 88 44pm 因家屬原因 10PM進(jìn)入導(dǎo)管室 3 86 40PM心梗三項(xiàng) 3 89PM心梗三項(xiàng)MYO2203 94AM心梗三項(xiàng)MYO326CKMB 80TNI30造影結(jié)果 左主干 LAD近段完全閉塞 可見(jiàn)側(cè)枝循環(huán)1支 LCX中段30 40 X25mm 遠(yuǎn)段70 X15mm RCA不光滑 40 X15mm 病例5 病例62008 10 135 44am女79y 病例62008 10 136 49am 病例72009 3 21 33am 男 32y 外地 主訴飲酒后頭暈 既往體健 查體未見(jiàn)異常 多次心梗三項(xiàng)均陰性 病例72009 3 22 30am 病例72009 3 25 30am 此后多次心梗三項(xiàng)均陰性 多次心電圖與本圖相似 3天后離院 病例82009 3 90 30am 男 52y 左胸痛1小時(shí) 三高病史 入院BP140 90mmHg 病例82009 3 92 00am 病例82009 3 94 08am 病例82009 3 96 40am 病例8心梗三項(xiàng)結(jié)果 病例92009 3 98 10am 胸痛2小時(shí) 既往冠心病史 救護(hù)車(chē)圖 病例92009 3 98 44am 入院后即刻 2020 3 14 88 入院后心梗三項(xiàng)均正常 造影結(jié)果 左主干狹窄80 90 前降支近段100 堵塞 回旋支狹窄80 90 右冠100 堵塞 陳舊 造影時(shí)發(fā)生室顫 搶救無(wú)效 病例9造影結(jié)果 2020 3 14 89 左束支阻滯和心肌梗死 2020 3 14 90 LBBB心電圖改變機(jī)制1 左束支阻滯 間隔的激動(dòng)自右向左 在V1導(dǎo)聯(lián)形成小的Q波 而在V6導(dǎo)聯(lián)形成R波 2020 3 14 91 LBBB心電圖改變機(jī)制2 雖然右室的心室肌很少 但右室的激動(dòng)較左室提前 因此在V1導(dǎo)聯(lián)仍可以形成一個(gè)較小R波成分 在V6導(dǎo)聯(lián)形成向下的S波成分 常表現(xiàn)為挫折 2020 3 14 92 LBBB心電圖改變機(jī)制3 左室進(jìn)一步除極引起V1導(dǎo)聯(lián)的S波和V6導(dǎo)聯(lián)的另一個(gè)R波左束支阻滯常伴有側(cè)壁導(dǎo)聯(lián) I avL V5 V6 T波倒置 2020 3 14 93 不完全左束支傳導(dǎo)阻滯 2020 3 14 94 竇性心律伴左束支傳導(dǎo)阻滯 2020 3 14 95 在左束支阻滯或右室起搏時(shí) 右室激動(dòng)早于左室激動(dòng) 梗塞的左室激動(dòng)發(fā)生較晚 并掩埋與QRS波中 因此Q波不能用于診斷梗塞 2020 3 14 96 左束支阻滯的心梗診斷指征 左束支阻滯時(shí)心梗的表現(xiàn)是ST段隨QRS矢量的同向變化 STV1 V2 V3 或ST aVF 大于1mm 或STV5 至少1mm極不一致的ST偏移亦提示有左束支阻滯的心肌梗塞 2020 3 14 97 再灌注的心電圖表現(xiàn) 2020 3 14 98 最佳指標(biāo) 溶栓后抬高的ST段下降 最高ST段下降70 預(yù)后最好 第二指標(biāo) 溶栓4小時(shí)內(nèi) T波逆轉(zhuǎn) 4小時(shí)后T波逆轉(zhuǎn)屬心梗后自然演變 非再灌注好轉(zhuǎn) 2020 3 14 99 再灌注心律失常 加速性室性自主心律 心率60 120次 分 具有再灌注的很高特異性 這種心律屬良性心律 不應(yīng)用藥物治療 孤立的室性早搏亦可看成再灌注心律失常非再灌注心律失常 多形性室速和室顫 多應(yīng)高度懷疑動(dòng)脈持續(xù)閉塞 很少為再灌注心律失常 2020 3 14 100 急性心肌梗死伴發(fā)傳導(dǎo)障礙 2020 3 14 101 下壁心肌梗死引起的傳導(dǎo)障礙 2020 3 14 102 發(fā)生時(shí)間 早期 在梗塞的即時(shí) 數(shù)小時(shí)或數(shù)天以后在急性下壁心肌梗塞頭2小時(shí)發(fā)生 機(jī)制為迷走神經(jīng)張力增高所致 24小時(shí)內(nèi)可緩解 對(duì)阿托品反應(yīng)很好 后期 病程中進(jìn)行性傳導(dǎo)延遲或阻滯可自行緩解 如 度房室傳導(dǎo)阻滯可變?yōu)?度 再變?yōu)檎?與水腫和局部腺苷堆積有關(guān) 對(duì)阿托品反應(yīng)很差 而氨茶鹼可能有效 2020 3 14 103 發(fā)生部位 房室結(jié)是主要病變部位 室性逸搏為窄QRS波群 40 60次 分 無(wú)癥狀 由于房室同步喪失 可有血液動(dòng)力學(xué)異常 一般為一過(guò)性的 可在5 7天緩解 但亦可高達(dá)2周 房室結(jié)以下部位阻滯 室性逸搏呈寬QRS逸搏由于左前降支閉塞 損傷側(cè)支循環(huán) 2020 3 14 104 處理原則 急性下壁心梗后頭數(shù)小時(shí)所發(fā)生的緩慢性心律失常對(duì)阿托品有效持續(xù)24小時(shí)或24小時(shí)后發(fā)生的緩慢心律失常 則對(duì)阿托品無(wú)效臨時(shí)起搏器指征 有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 缺血惡化 室性心律失常 多在2周內(nèi)緩解 不需永久起搏器 2020 3 14 105 前壁心肌梗死 前壁心肌梗塞所伴隨的傳導(dǎo)疾患 不同于下壁心肌梗塞 不是迷走神經(jīng)張力增高所致 而是心肌內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)壞死 此類(lèi)病變幾乎均為左前降支閉塞和室間隔壞死 2020 3 14 106 心電圖表現(xiàn)1 PR間期輕度延長(zhǎng)常伴有寬QRS波 0 12秒 呈右束支阻滯型 PR間期延長(zhǎng)不是由于房室結(jié)缺血 因?yàn)槎鄶?shù)人房室結(jié)的血流由右冠狀動(dòng)脈供給 通常 病變累及房室結(jié)以下傳導(dǎo)系統(tǒng) 室間隔壞死 2020 3 14 107 心電圖表現(xiàn)2 度房室傳導(dǎo)常為莫氏 型 是發(fā)生與希氏束 浦肯野氏束部位的阻滯完全性房室阻滯是室間隔廣泛壞死所致 常突然發(fā)生于心梗后24小時(shí)內(nèi) 幾乎均先有右束支傳導(dǎo)阻滯伴有右 左 電軸偏移 前壁心梗伴右束支阻滯 V1導(dǎo)的R波前有Q波 V1導(dǎo)呈QR型 2020 3 14 108 心電圖表現(xiàn)3 雙束支阻滯左前束和右束支的血流是由左前降支的室間隔支供給 前部房室間隔梗塞可發(fā)生新的右束支阻滯及左前半 極少有左后半 阻滯 前部房室間隔梗塞約有30 以上發(fā)生完全心臟阻滯 2020 3 14 109 心電圖表現(xiàn)4 雙束支阻滯加PR間期延長(zhǎng)增加完全性房室阻滯的發(fā)生率 不管事先有 無(wú) 右束支阻滯伴左前半阻滯 前壁心梗伴完全性房室阻滯的死亡率均在80 以上 其死亡率之高與廣泛心肌壞死 以至進(jìn)行性泵衰竭有關(guān) 2020 3 14 110 對(duì)于前壁心梗病人 伴有PR間期延長(zhǎng) 新發(fā)右束支阻滯伴左前半或左后半阻滯 應(yīng)安置臨時(shí)起搏器 另一個(gè)安置起搏器的指征是左 右 束支交替阻滯 2020 3 14 111 急性心肌梗塞安置臨時(shí)起搏器指南美國(guó)心臟學(xué)協(xié)會(huì)和美國(guó)心臟學(xué)會(huì) 2020 3 14 112 I級(jí) 心室停搏癥狀性心動(dòng)過(guò)緩 竇性心動(dòng)過(guò)緩 莫氏 型阻滯伴低血壓 雙束支阻滯是新的或任何期限 右束支阻滯伴左前 后 半阻滯或左束支阻滯 伴PR間期延長(zhǎng)莫氏 型傳導(dǎo)阻滯 2020 3 14 113 IIa級(jí) 新的或任何時(shí)間的RBBB和LAFB或LPFBRBBB和PR間期延長(zhǎng)新的或任何時(shí)間的LBBB反復(fù)竇性停搏 對(duì)阿托品無(wú)效 2020 3 14 114 IIb級(jí) 任何時(shí)間的雙束支阻滯新的或任何時(shí)間的RBBB 2020 3 14 115 III級(jí) PR間期延長(zhǎng) 度 型房室傳導(dǎo)阻滯伴血液動(dòng)力學(xué)正常加速自主性室性心律梗塞前已有束支阻滯或半束支阻滯 2020 3 14 116 急性心肌梗死