靶控輸注舒芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛-佘守章.doc

此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除靶控輸注舒芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛廣州市第一人民醫(yī)院麻醉科（廣州 510180） 佘守章 手術(shù)后創(chuàng)傷不可避免地對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不同程度的應(yīng)激反應(yīng)和疼痛。疼痛應(yīng)激一般持續(xù)幾天到幾個(gè)星期，可能會(huì)造成呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌和代謝功能等出現(xiàn)一系列紊亂或失調(diào)，從而影響手術(shù)效果及術(shù)后康復(fù)。阻斷手術(shù)后的疼痛反射弧，確保外科治療病人圍術(shù)期舒適無(wú)痛苦，抑制手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)，維持器官功能正常極為重要1?；颊咦钥劓?zhèn)痛 (Patient-controlled Analgesia, PCA) 技術(shù)自二十世紀(jì)七十年代初由Sechzer和Scott提出以來(lái)2。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)快速發(fā)展，并與醫(yī)學(xué)的緊密結(jié)合以及病人對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛要求的提高，微電腦PCA泵不斷得到完善，九十年代開(kāi)始在臨床上廣泛應(yīng)用。PCA技術(shù)快速發(fā)展的同時(shí)，其缺陷也逐漸暴露出來(lái)，文獻(xiàn)顯示靜脈途徑PCA鎮(zhèn)痛效果的總體滿意率只能達(dá)到33%51%，而PCA期間導(dǎo)致用藥過(guò)量的病例亦時(shí)有報(bào)道。其原因在于鎮(zhèn)痛藥物藥代動(dòng)力學(xué)的個(gè)體差異極大，手術(shù)后的不同時(shí)間段病人的疼痛強(qiáng)度也相差很大，靜脈PCA較容易引起鎮(zhèn)痛不足或藥物過(guò)量。靶控輸注（Target-controlled infusion, TCI）技術(shù)，以藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)原理為基礎(chǔ)，以血漿或效應(yīng)室濃度為指標(biāo)，由計(jì)算機(jī)控制給藥輸注速率的變化，達(dá)到臨床需要調(diào)節(jié)麻醉、鎮(zhèn)痛深度目的。自控-靶控（PCA-TCI）鎮(zhèn)痛新技術(shù)是將患者自控和靶控輸注有機(jī)結(jié)合的創(chuàng)新技術(shù)，PCA-TCI能使病人體內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物迅速達(dá)到設(shè)定的血藥濃度，病人可通過(guò)PCA對(duì)血藥濃度自如調(diào)控，最大限度地符合按需法則和給藥個(gè)體化規(guī)律。本文介紹靶控輸注舒芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛及患者自控-靶控舒芬太尼鎮(zhèn)痛新技術(shù)研究進(jìn)展。 一 患者自控舒芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性患者自控鎮(zhèn)痛(Patient-controlled Analgesia, PCA)是二十世紀(jì)七十年代初由Sechzer和Scott為解決術(shù)后疼痛和分娩疼痛的難題而提出的一種鎮(zhèn)痛技術(shù)2?；颊咦钥劓?zhèn)痛是患者根據(jù)其自身疼痛的需要，在設(shè)定的微電腦程序范圍內(nèi)，自行控制、調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛用藥的鎮(zhèn)痛模式，目前廣泛應(yīng)用于術(shù)后疼痛治療3。PCA具有良好的心理治療優(yōu)勢(shì)，能及時(shí)消除或減輕患者的痛苦，在一定程度體現(xiàn)鎮(zhèn)痛的按需法則，隨著專用PCA泵的誕生與改進(jìn)，PCA治療逐漸受到重視。 PCA的微電腦程序鎮(zhèn)痛模式有三種，即P(患者自控給藥劑量)、LP（負(fù)荷劑量患者自控劑量給藥）和LCP（負(fù)荷劑量背景輸注劑量患者自控給藥劑量），設(shè)定參數(shù)包括負(fù)荷劑量(loading dose)、 單次給藥劑量（bolus）、背景劑量(basal infusion)、鎖定時(shí)間（lockout time）和最大給藥劑量(maximal dose)。其主要原理為，啟動(dòng)PCA時(shí)給予負(fù)荷劑量或疼痛時(shí)按壓Bolus給予的單次給藥劑量，旨在迅速達(dá)到鎮(zhèn)痛所需要的血藥濃度，即最低有效鎮(zhèn)痛濃度（minimum effective analgesic concentration，MEAC），迅速緩解疼痛4,5。PCA鎮(zhèn)痛的主要問(wèn)題在于，由于鎮(zhèn)痛藥物藥代動(dòng)力學(xué)的個(gè)體差異較大，阿片類藥物的MEAC存在明顯個(gè)體差異，不同個(gè)體可相差35倍，同時(shí)手術(shù)后不同時(shí)段疼痛強(qiáng)度也不同，Bolus劑量、背景劑量設(shè)置過(guò)小或過(guò)大都有可能導(dǎo)致鎮(zhèn)痛不足或用藥過(guò)量。上述的問(wèn)題說(shuō)明現(xiàn)行的PCA技術(shù)按需給藥的程度、符合個(gè)體藥代動(dòng)力學(xué)規(guī)律的程度等方面均亟待提高，并呼喚遵循循證醫(yī)學(xué)規(guī)律的實(shí)用性和有效性高的新型PCA設(shè)備。Sinatra等6報(bào)道29例婦科手術(shù)患者行舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)和硬膜外自控鎮(zhèn)痛(patient controlled epidural analgesia，PCEA)并與嗎啡PCIA進(jìn)行比較，舒芬太尼PCIA組和PCEA組參數(shù)均設(shè)置為,負(fù)荷劑量:0.3g/kg, 單次給藥劑量:4g, 背景劑量:8g/h,鎖定時(shí)間：6min；嗎啡PCIA組參數(shù)設(shè)置，負(fù)荷劑量:0.1mg/kg, 單次給藥劑量:1mg, 背景劑量:0.5mg/h,鎖定時(shí)間：6min。結(jié)果顯示三組均取得良好鎮(zhèn)痛效果，但舒芬太尼PCIA組和PCEA組比嗎啡PCIA組起效更快，舒芬太尼PCIA組低氧血癥的發(fā)生率更高。早期Rosseel和Geller7,8也有相關(guān)類似的報(bào)道，舒芬太尼PCIA不良反應(yīng)的發(fā)生與其用量有關(guān)，國(guó)內(nèi)報(bào)道舒芬太尼PCIA的用藥劑量明顯更小，同時(shí)其副作用的發(fā)生率明顯更低。有報(bào)道全髖置換術(shù)患者行舒芬太尼PCIA和PCEA鎮(zhèn)痛，參數(shù)均設(shè)為，負(fù)荷劑量:5g, 單次給藥劑量:2.5g, 背景劑量:1g /h,鎖定時(shí)間：3min,結(jié)果顯示兩組均取得良好鎮(zhèn)痛效果，無(wú)1例發(fā)生呼吸抑制或過(guò)度鎮(zhèn)靜9。舒芬太尼PCIA的安全性和有效性在許多研究中都有報(bào)道10，11，關(guān)于舒芬太尼PCIA最佳的參數(shù)設(shè)置尚需臨床進(jìn)一步研究。二. 靶控輸注舒芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的可行性舒芬太尼的藥理特性使其適合應(yīng)用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，同時(shí)舒芬太尼因其代謝較快，也適用于靶控輸注。因此舒芬太尼是術(shù)后PCA-TCI的較為理想的鎮(zhèn)痛藥物。舒芬太尼術(shù)后靜脈靶控輸注的最大顧慮是呼吸抑制和過(guò)度鎮(zhèn)靜，在舒芬太尼靜脈靶控輸注的應(yīng)用過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)限定其靶控濃度在臨床安全、有效的范圍。有文獻(xiàn)報(bào)道用序貫法測(cè)定腰麻病人舒芬太尼呼吸抑制的半數(shù)血漿濃度為0.23g/L,95%可信區(qū)間為0.210.25g/L12。最新的關(guān)于舒芬太尼靜脈靶控輸注安全性研究顯示13，舒芬太尼靶控輸注靶濃度為0.10.15g/L對(duì)病人無(wú)明顯呼吸抑制，其濃度達(dá)0. 2g/L時(shí)有清醒鎮(zhèn)靜作用,且部分病人（10%）有呼吸抑制現(xiàn)象；舒芬太尼靶控輸注安全有效的臨床推薦血漿靶濃度為0.10.15g/L。關(guān)于舒芬太尼術(shù)后有效鎮(zhèn)痛的靶控濃度，Bastin等14報(bào)道心臟手術(shù)后延長(zhǎng)舒芬太尼TCI的輸注時(shí)間（舒芬太尼靶控濃度為0.080.1 ng/ml）可進(jìn)行有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，與嗎啡組比較，鎮(zhèn)痛效果更好。提示，靶控輸注舒芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的是安全可行的。三. 自控-靶控舒芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的可靠性早在1997年，自控-靶控(PCA-TCI)技術(shù)國(guó)外就有過(guò)相關(guān)報(bào)道。Van de Nieuwenhuyzen等15就對(duì)整形外科手術(shù)后患者應(yīng)用阿芬太尼PCA-TCI的效應(yīng)進(jìn)行了觀察，其鎮(zhèn)痛初始將濃度設(shè)定為較低的水平20g/L，再結(jié)合主觀及客觀眾指標(biāo)進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)分，每5min評(píng)定1次，如VAS4分則增加靶濃度10g/L，直至滿意（設(shè)定最高給藥速度25g/L），隨后進(jìn)入患者自控階段，如10min內(nèi)需求則自動(dòng)下降5g/L，如1S內(nèi)連續(xù)按壓Bolus健2次則自動(dòng)上升5g/L，鎖定時(shí)間5min，計(jì)算機(jī)根據(jù)設(shè)定的血藥濃度計(jì)算目前運(yùn)行所達(dá)到的濃度并每10min調(diào)整1次輸注速率；結(jié)果鎮(zhèn)痛效果良好，與傳統(tǒng)嗎啡PCA方案相比，VAS評(píng)分低，拔管提前，患者滿意度高；但2組患者不良反應(yīng)及血流動(dòng)力變化無(wú)顯著性差異。Checketts等16研究心臟手術(shù)后用阿芬太尼TCI-PCA與傳統(tǒng)嗎啡PCA方案相比各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)顯著差異，但VAS評(píng)分低于傳統(tǒng)嗎啡PCA組（2.3(95%可信區(qū)間為2.32.8)與3.0(95%可信區(qū)間為2.73.2)，P0.05），與Van de Nieuwenhuyzen報(bào)道結(jié)果一致。Schraag17報(bào)道了在矯形外科手術(shù)后早期應(yīng)用瑞芬太尼TCI-PCA的小樣本量（30例）的研究,麻醉誘導(dǎo)后采用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼TCI維持麻醉，術(shù)后早期則實(shí)施瑞芬太尼 TCI-PCA，患者同樣通過(guò)Bolus鍵控制藥物濃度，如在1S內(nèi)按壓2次，靶濃度升高0.2g/L，鎖定時(shí)間2min，前4h若30min無(wú)需求，靶濃度下降0.2g/L，后續(xù)時(shí)間若45min無(wú)需求則靶濃度下降0.2g/L，結(jié)果顯示平均達(dá)到VAS3，時(shí)間為18.9min，鎮(zhèn)痛良好的瑞芬太尼濃度為2.02g/L，PCA過(guò)程惡心、嘔吐發(fā)生率為26.62%， 在不供氧的情況下無(wú)低氧血癥發(fā)生。Irwin等18將阿芬太尼PCA-TCI技術(shù)用于體外震波碎石無(wú)明顯不良反應(yīng),鎮(zhèn)痛效果良好,也進(jìn)一步體現(xiàn)了該技術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。另外，有一些研究還將TCI用于患者自控鎮(zhèn)靜，也取得了一定效果，患者滿意度在90%以上19-21。廣州市第一人民醫(yī)院將PCA技術(shù)與TCI技術(shù)相結(jié)合，成功研制PCA-TCI系統(tǒng) (專利號(hào)ZL200620165915.9), 其TCI程序內(nèi)置于計(jì)算機(jī)，軟件為stelpump version1.05,由南非stellenbosch大學(xué)編寫22；而最新的PCA-TCI控制裝置和Graseby-3500輸注泵連接一起構(gòu)成PCA-TCI系統(tǒng)。設(shè)定參數(shù)包括靶控濃度，靶濃度增減步長(zhǎng)（增減靶濃度單位），給藥時(shí)間，1h限制藥量，4h限制藥量等。PCA-TCI控制給藥系統(tǒng)具有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)：按預(yù)定設(shè)置的靶控濃度給藥，使患者在較短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到相應(yīng)的靶濃度；可根據(jù)需要選擇不同的藥物，如瑞芬太尼、舒芬太尼和阿芬太尼等；系統(tǒng)可根據(jù)患者按壓傳遞的信息自動(dòng)調(diào)節(jié)給藥劑量,如25min(鎖定時(shí)間)內(nèi)按壓Bolus鍵可產(chǎn)生1次有效按壓，靶濃度可增加1個(gè)步長(zhǎng)，若患者連續(xù)多次按壓3次以上，則會(huì)使設(shè)定濃度上升1.5倍的步長(zhǎng)；設(shè)置安全藥量限制，可設(shè)定1h、4h限制藥量，以避免藥物過(guò)量,提高了給藥的安全性；具有個(gè)體化給藥優(yōu)勢(shì)，TCI時(shí)患者的血藥濃度平穩(wěn)，同時(shí)應(yīng)用PCA可對(duì)血藥濃度進(jìn)行調(diào)控，從而實(shí)現(xiàn)真正的個(gè)體化鎮(zhèn)痛，臨床上達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果23。舒芬太尼PCA-TCI應(yīng)注意的問(wèn)題：藥代學(xué)及藥效學(xué)研究還不夠深入，不同年齡、性別、不同病理生理狀況，藥理學(xué)牲不同，不同種族，不同地區(qū)人群也存在差異。TCI存在的問(wèn)題在PCA-TCI中同樣可以出現(xiàn)，如不同群體的藥代動(dòng)力學(xué)差異，預(yù)測(cè)血漿藥物濃度與實(shí)測(cè)血漿藥物濃度的差異等。舒芬太尼PCA-TCI需要術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)測(cè)與管理，PCA-TCI系統(tǒng)較一般PCA泵更加復(fù)雜，出現(xiàn)報(bào)警或故障情況，需要APS人員及時(shí)處理，設(shè)計(jì)無(wú)線網(wǎng)絡(luò)化管理系統(tǒng)可能解決此問(wèn)題。合理的PCA-TCI參數(shù)設(shè)置可在一定程度上解決上述問(wèn)題，PCA-TCI可通過(guò)患者按壓Bolus向機(jī)器反饋給藥信息，而在長(zhǎng)時(shí)間不按壓Bolus時(shí)，靶控濃度自動(dòng)下降，這樣就實(shí)現(xiàn)PCA-TCI系統(tǒng)與患者互動(dòng)過(guò)程，并達(dá)到適合患者個(gè)體的靶控血藥濃度,提示自控-靶控舒芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的是安全可靠的,但在臨床使用前應(yīng)確定舒芬太尼PCA-TCI最佳參數(shù)設(shè)置和給藥時(shí)機(jī)。綜上所述, 靶控輸注舒芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛及患者自控-靶控舒芬太尼鎮(zhèn)痛是安全有效的，應(yīng)用PCA-TCI進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，患者可通過(guò)Bolus對(duì)藥物靶濃度進(jìn)行有效的調(diào)控，極大滿足了不同患者不同時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)痛需求,其臨床應(yīng)用的前景廣泛。參考文獻(xiàn)1. 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