多器官功能障礙綜合癥病人的護(hù)理.ppt

多器官功能障礙綜合癥病人的護(hù)理 1 醫(yī)學(xué)交流課件 病例 田章豹 男 33歲 漢族 患者主因半年前發(fā)現(xiàn)左大腿下段皮膚腫物約2cm 2cm 2個(gè)月前發(fā)現(xiàn)左腹股溝腫物約2cm 2cm 未診治 于2014年2月18日為進(jìn)一步治療就診我院 門診查體后以 左下肢腫物 收入院 入院時(shí) T 37 P 75次 分 R 17次 分 Bp 152 80mmHg 患者于2014年2月21日在腰硬聯(lián)合麻醉下行左大腿軟組織腫物擴(kuò)大切除術(shù) 左腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù) 手術(shù)順利 于2014年3月4日自動(dòng)出院 2 醫(yī)學(xué)交流課件 病例 患者于2014年3月15日主因左大腿惡性黑色素瘤術(shù)后3周第二次入院 T 36 6 P 78次 分 R 20次 分 Bp 120 70mmHg 入院時(shí)給予保肝 扶正藥物治療后 查心電圖胸片結(jié)果無化療禁忌 于3月20日給予達(dá)卡巴嗪0 3克靜點(diǎn)連續(xù)五天化療方案 于3月22日化療第3天患者精神 飲食差訴惡心 干嘔 查電解質(zhì) 肝腎功能 考慮為急性藥物肝腎損害 請相關(guān)科室會診 補(bǔ)充診斷多臟器功能衰竭代償期 3 醫(yī)學(xué)交流課件 述述 多器官功能障礙綜合征 MODS 急性疾病過程中同時(shí)或序貫發(fā)生兩個(gè)及兩個(gè)以上的器官或系統(tǒng)功能障礙多器官衰竭 MOF MODS病人系統(tǒng)和器官的功能損害達(dá)到衰竭程度 概述 4 醫(yī)學(xué)交流課件 概述 MODS的發(fā)病與下述疾病有關(guān) 1 嚴(yán)重的創(chuàng)傷 燒傷或大手術(shù)引起的失血 失液 2 各種外科感染引起的膿毒癥 3 各種原因引起的休克及心跳 呼吸驟停復(fù)蘇后 4 合并內(nèi)臟器官壞死或感染的急腹癥 5 醫(yī)學(xué)交流課件 5 大量輸血 輸液 藥物或機(jī)械通氣 6 各種原因?qū)е轮w或大面積的組織或器官缺血 再灌注損傷 7 病人如果原患有某些疾病 如心臟 肝 腎的慢性病 糖尿病和免疫功能低下 腫瘤患者普遍接受放療和化療 器官移植患者等更容易發(fā)生MODS 6 醫(yī)學(xué)交流課件 發(fā)病基礎(chǔ)是全身炎癥反應(yīng)綜合癥 SIRS 正常情況下 感染和組織損傷時(shí)局部炎癥反應(yīng)對細(xì)菌清除和損傷組織修復(fù)都是必要的 具有保護(hù)性作用 當(dāng)炎癥反應(yīng)異常放大或失控時(shí)炎癥反應(yīng)對機(jī)體的作用從保護(hù)性轉(zhuǎn)變?yōu)閭π?導(dǎo)致自身組織細(xì)胞死亡和器官衰竭 概述 7 醫(yī)學(xué)交流課件 概述 無論是感染性疾病 如嚴(yán)重感染 重癥肺炎 重癥急性胰腺炎后期 還是非感染性疾病 如創(chuàng)傷 燒傷 休克 重癥急性胰腺炎早期 均可導(dǎo)致MODS 可見任何能夠?qū)е聶C(jī)體免疫炎癥反應(yīng)紊亂的疾病均可以引起MODS 從本質(zhì)上來看 MODS是機(jī)體炎癥反應(yīng)失控的結(jié)果 一般肺最先受累 次為腎 肝 中樞系統(tǒng) 心血管 胃腸 免疫系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)功能障礙 肺易受累的原因 是循環(huán)血液的重要濾器 是呼吸與代謝的重要器官 8 醫(yī)學(xué)交流課件 發(fā)病機(jī)制 感染 創(chuàng)傷 休克 內(nèi)毒素 激活補(bǔ)體 中性 單核 巨噬細(xì)胞激活 炎性介質(zhì)大量釋放 器官組織細(xì)胞廣泛損傷 9 醫(yī)學(xué)交流課件 表4 1MODS的評估標(biāo)準(zhǔn) 10 醫(yī)學(xué)交流課件 3P試驗(yàn)是血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)的簡稱 凝血過程中形成的纖維蛋白單體可與FDP形成可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物 魚精蛋白具有使纖維蛋白單體從可溶性復(fù)合物游離出來的特性 纖維蛋白單體再聚合成不溶性纖維蛋白絲 呈膠凍狀態(tài) 因此 該試驗(yàn)陽性反映纖溶亢進(jìn) 纖維蛋白單體增多 正常值為陰性 3P試驗(yàn)陽性 常見于彌散性血管內(nèi)凝血 DIC 伴繼發(fā)性纖溶的早期 而在DIC后期 因纖溶物質(zhì)極為活躍 纖維蛋白單體及纖維蛋白碎片X 大分子FDP 均被消耗 結(jié)果3P試驗(yàn)反呈陰性 11 醫(yī)學(xué)交流課件 急性呼吸窘迫綜合癥 ARDS 指因肺實(shí)質(zhì)發(fā)生急性彌漫性損傷導(dǎo)致的急性缺氧性呼吸衰竭 病因 由于肺部誤吸 溺水 炎癥 挫傷或機(jī)體處于嚴(yán)重的損傷 感染 休克等產(chǎn)生某些損害性物質(zhì)或各種炎性介質(zhì) 引起肺泡上皮和肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷 12 醫(yī)學(xué)交流課件 主要臨床表現(xiàn)1 進(jìn)行性呼吸困難2 難以糾正的低氧血癥治療的關(guān)鍵1 迅速糾正缺氧 2 消除肺水腫和積極處理原發(fā)病 13 醫(yī)學(xué)交流課件 ARDS一般在原發(fā)病后12 72h內(nèi)發(fā)生 一般可分為四個(gè)時(shí)期 期 原發(fā)病后12 24h 除原發(fā)病 如休克 感染等 體征外 呼吸頻率稍快 PaO2降低 胸片正常 期 早期呼吸急促 淺而快 呼吸困難 發(fā)紺 肺聽診及胸片仍為正常 晚期肺部出現(xiàn)細(xì)小啰音 呼吸音粗糙 輕度低氧 低碳酸血癥 胸片示雙肺紋理增強(qiáng) 輕度肺間質(zhì)水腫 14 醫(yī)學(xué)交流課件 期 進(jìn)行性呼吸困難 明顯發(fā)紺 雙肺散在干 濕啰音 中度以上低氧血癥 明顯呼吸性堿中毒或合并代謝性酸中毒 胸片示雙肺彌漫性小斑點(diǎn)片狀浸潤影 以周邊為重 期 呼吸極度困難 神志發(fā)生障礙甚至昏迷 肺部啰音明顯并出現(xiàn)管狀呼吸音 心律失常 心搏減慢甚至停止 重度低氧血癥 高碳酸血癥 呼吸性堿中毒 代謝性酸中毒同時(shí)存在 胸片示雙肺小片狀陰影并融合成大片狀陰影 15 醫(yī)學(xué)交流課件 實(shí)驗(yàn)室檢查 動(dòng)脈血?dú)夥治鲇酗@示PaO2降低 60mmHg 和PaCO2異常 胸部X線片呈現(xiàn)出兩肺邊緣模糊的片狀陰影或大片浸潤陰影 16 醫(yī)學(xué)交流課件 護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問題 1 焦慮 恐懼與意外創(chuàng)傷或病情加重等因素有關(guān) 2 低效性呼吸狀態(tài)與肺水腫 肺不張 呼吸道分泌物潴留等有關(guān) 3 氣體交換受損與肺泡 毛細(xì)血管壁等病理改變有關(guān) 4 有感染的危險(xiǎn)與呼吸道不暢 肺水腫 全身抵抗力降低及某些治療護(hù)理操作等有關(guān) 17 醫(yī)學(xué)交流課件 護(hù)理措施 1 預(yù)防多器官功能障礙綜合征一旦發(fā)生不易控制 而且死亡率相當(dāng)高 當(dāng)有三個(gè)系統(tǒng)或器官功能損害時(shí)死亡率可高達(dá)80 因此預(yù)防更顯得重要 預(yù)防措施主要著重以下幾點(diǎn) 針對引起ARDS的原發(fā)病 應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理 如對于創(chuàng)傷 感染及休克病人 要避免吸入高濃度氧及輸入較多庫存血等 對大手術(shù)病人 術(shù)前要檢查肺功能 術(shù)后采用霧化吸入療法 鼓勵(lì)深呼吸和排痰 預(yù)防肺部感染 護(hù)理措施 護(hù)理措施 18 醫(yī)學(xué)交流課件 護(hù)理措施 2 觀察病情ARDS是一種急性危重病 將病人安置于監(jiān)護(hù)室內(nèi)實(shí)行特別監(jiān)護(hù) 監(jiān)測生命體征和意識狀態(tài) 尤其是要關(guān)注呼吸困難和缺氧情況的變化 遵醫(yī)囑及時(shí)采集和送檢動(dòng)脈血?dú)夥治龊蜕瘷z測標(biāo)本 19 醫(yī)學(xué)交流課件 護(hù)理措施 3 配合治療 1 糾正低氧血癥 迅速糾正缺氧是搶救ARDS最重要的措施 一般需高濃度 50 給氧 需及早應(yīng)用機(jī)械通氣 目前較常使用的通氣方式是呼氣終末正壓通氣 positiveendexpiratorypressure PEEP 以盡早提高血氧分壓 但是PEEP可使靜脈回心血量減少 并使肺泡內(nèi)壓增加而導(dǎo)致肺氣壓傷和心臟循環(huán)負(fù)擔(dān)加重 所以在護(hù)理時(shí)必須加強(qiáng)對呼吸 循環(huán)的監(jiān)測和臨床癥狀 體征的觀察 在氧療過程中 要記錄給氧方式 給氧濃度及時(shí)間 觀察氧療的效果和不良反應(yīng)等 20 醫(yī)學(xué)交流課件 護(hù)理措施 4 心理護(hù)理應(yīng)根據(jù)病人的心理需求 通過語言 表情 手勢等與病人交流 解釋疾病的發(fā)展過程和積極配合治療的重要性 鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心 21 醫(yī)學(xué)交流課件 護(hù)理評價(jià) 1 病人呼吸困難 發(fā)紺等缺氧癥狀得到明顯的改善 2 病人能自主有效排痰 保持呼吸道的通暢 3 病人營養(yǎng)狀況明顯好轉(zhuǎn) 發(fā)生感染的危險(xiǎn)性減小 4 焦慮減輕 配合醫(yī) 護(hù)人員工作 22 醫(yī)學(xué)交流課件 急性腎衰竭 ARF 指各種原因造成腎泌尿功能在短時(shí)間內(nèi)急劇降低 代謝產(chǎn)物潴留而引起體內(nèi)水域電解質(zhì)代謝紊亂 酸堿平衡失調(diào)和氮質(zhì)血癥等的臨床綜合癥 23 醫(yī)學(xué)交流課件 ARF的主要臨床表現(xiàn) 少尿或無尿治療原則去除病因 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 控制氮質(zhì)血癥和防治感染 24 醫(yī)學(xué)交流課件 ARF按病程發(fā)展分為三期 1 少尿或無尿期 病人每天尿量少于400ml稱為少尿 不足100ml稱為無尿 主要表現(xiàn)如下 水中毒因體內(nèi)過多水分將細(xì)胞外液稀釋為低滲 并滲入細(xì)胞內(nèi)引起細(xì)胞水腫 嚴(yán)重者可出現(xiàn) 腦水腫表現(xiàn)為頭痛 惡心 嘔吐 嗜睡甚至昏迷等 肺水腫表現(xiàn)為呼吸困難和肺部可聞及濕羅音 25 醫(yī)學(xué)交流課件 電解質(zhì)紊亂有高血鉀癥 稀釋性低鈉血癥 高磷 低鈣血癥和高鎂血癥 其中高血鉀是最嚴(yán)重的并發(fā)癥 多因腎功能障礙 尿鉀排泄量減少引起 主要表現(xiàn)為心跳減慢 心律失常和心電圖的異常改變 如不處理可導(dǎo)致心跳驟停 代謝性酸中毒病人主要表現(xiàn)為呼吸深而快 呼氣中帶有酮味 惡心嘔吐 面色潮紅 脈搏細(xì)速 嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克甚至昏迷 血pH和CO2CP下降 26 醫(yī)學(xué)交流課件 輕度酸中毒 22 45 17 96mmol L 中度酸中毒 17 96 13 47mmol L 重度酸中毒 13 47mmol L 預(yù)后極嚴(yán)重 6 74mmol L 27 醫(yī)學(xué)交流課件 尿毒癥 腎功能障礙后 機(jī)體的代謝產(chǎn)物不能排出 血中尿素氮 肌酐等非蛋白含氮物質(zhì)增多稱為氮質(zhì)血癥 尿素氮升高的同時(shí) 血中酚 胍類等毒性物質(zhì)增加 病人出現(xiàn)惡心 嘔吐 頭痛 煩躁 意識模糊或昏迷 抽搐等癥狀時(shí)稱為尿毒癥 此期持續(xù)時(shí)間約7 14天 平均5 6天 最長可達(dá)一個(gè)月以上 但時(shí)間越長預(yù)后越不理想 28 醫(yī)學(xué)交流課件 2 多尿期 在少尿或無尿后 尿量逐漸增多 每日超過400ml 即表示進(jìn)入多尿期 一般每日尿量可高達(dá)至3000ml以上 這是因?yàn)槟I小球?yàn)V過率開始增加 而腎小管重吸收水鈉功能仍然低下 多尿后期因大量水分和電解質(zhì)排出可出現(xiàn)脫水 低鉀血癥和低鈉血癥 病人主要表現(xiàn)是體重明顯減輕 全身無力 貧血 稍動(dòng)即感氣促等 需待數(shù)月才能恢復(fù)正常 多尿期一般持續(xù)1 2周 此期病人腎功能仍然較差 免疫功能低下 易發(fā)生感染等并發(fā)癥 29 醫(yī)學(xué)交流課件 3 恢復(fù)期 由于腎小管功能恢復(fù)較慢 常需數(shù)月至1年 如果1年后腎功能還不正常可轉(zhuǎn)入慢性腎功不全 腎功能的恢復(fù)與少尿期的時(shí)間長短及年齡等因素有關(guān) 少尿期時(shí)間越長 年齡越大 腎功能恢復(fù)越差 30 醫(yī)學(xué)交流課件 實(shí)驗(yàn)室檢查 1 尿液 準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量 ARF尿呈酸性 對密度固定在1 010 1 014之間 可見到紅細(xì)胞 腎衰管型及蛋白 腎前性及腎后性ARF早期可無明顯異常 2 腎功能 血尿素氮 血肌酐增高 尿血肌酐比小于20 3 血生化檢查 測定電解質(zhì)及CO2CP 血清pH 了解電解質(zhì)及酸堿失調(diào)情況 4 影像學(xué)檢查 主要用于鑒別有無腎后性病變 B超可顯示雙腎大小及輸尿管積水 尿路平片 CT可發(fā)現(xiàn)尿石影像 31 醫(yī)學(xué)交流課件 護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問題 1 焦慮 恐懼與腎功能障礙 病程較長等因素有關(guān) 2 體液過多與水中毒 腎泌尿功能障礙有關(guān) 3 有感染的危險(xiǎn)與限制蛋白質(zhì)飲食和免疫功能降低有關(guān) 4 潛在的并發(fā)癥 高鉀血癥 代謝性酸中毒 尿毒癥等 32 醫(yī)學(xué)交流課件 護(hù)理措施 1 心理護(hù)理有針對性地介紹疾病的治療方案 消除病人的緊張情緒 以增加康復(fù)信心 減輕或消除悲觀 絕望情緒 取得積極配合 達(dá)到早日康復(fù) 33 醫(yī)學(xué)交流課件 護(hù)理措施 2 少尿或無尿期的護(hù)理 1 飲食護(hù)理 給予低蛋白 高熱量 高維生素飲食 少尿早期 3天內(nèi) 的機(jī)體分解代謝亢進(jìn) 故應(yīng)限制蛋白質(zhì) 熱量供應(yīng)以糖為主 可給適量的脂肪乳劑及必需氨基酸制劑 同時(shí)補(bǔ)充各種維生素 少尿3 4天后 組織分解代謝減慢 可進(jìn)食少量蛋白質(zhì) 低于20g d 進(jìn)行透析治療者 可適當(dāng)多補(bǔ)充一些蛋白質(zhì) 對不能進(jìn)食的病人 可行全胃腸外營養(yǎng) 34 醫(yī)學(xué)交流課件 護(hù)理措施 2 少尿或無尿期的護(hù)理 3 常見電解質(zhì)紊亂的護(hù)理1 高鉀血癥 在護(hù)理時(shí) 應(yīng)禁止病人攝入含鉀食物 含鉀藥物 不輸庫存血 徹底清創(chuàng) 控制感染 以減少組織分解和鉀的釋放 可用10 葡萄糖酸鈣20ml 40ml靜脈注射 以對抗鉀離子對心肌的抑制作用 必要時(shí)采用血液凈化療法 35 醫(yī)學(xué)交流課件 護(hù)理措施 2 少尿或無尿期的護(hù)理2 低鈉血癥 限制水分的攝人 定期監(jiān)測血鈉水平 可給予碳酸氫鈉或乳酸鈉溶液 以免血鈉驟然變化而出現(xiàn)神經(jīng)功能紊亂 3 高血磷與低血鈣癥 當(dāng)出現(xiàn)手足抽搐時(shí) 一般可用10 葡萄糖酸鈣10ml 20ml靜脈注射 或?qū)?0 葡萄糖酸鈣加入葡萄糖溶液中靜脈緩滴 注意控制含磷食物的攝人 36 醫(yī)學(xué)交流課件 護(hù)理措施 2 少尿或無尿期的護(hù)理4 代謝性酸中毒護(hù)理 應(yīng)定期監(jiān)測血pH及CO2CP等指標(biāo)的變化 當(dāng)動(dòng)脈血pH 7 25或CO2CP 13mmol L時(shí) CO2CP參考值20 30mmol L 應(yīng)根據(jù)病情給補(bǔ)5 碳酸氫鈉或11 2 乳酸鈉溶液 既可糾正酸中毒 亦可使鉀離子進(jìn)入細(xì)胞 有利于降低血鉀濃度 37 醫(yī)學(xué)交流課件 護(hù)理措施 2 少尿或無尿期的護(hù)理5 預(yù)防感染 感染是ARF主要并發(fā)癥 除原發(fā)感染外 可繼發(fā)肺 泌尿系等組織器官的感染 在護(hù)理中應(yīng)注意 病房環(huán)境清潔 做好消毒隔離 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程 盡量減少病人體內(nèi)不必要的留置管道 根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)合理選用抗生素 使用抗生素時(shí)應(yīng)考慮對腎有無毒性作用 如四環(huán)素族 新霉素 磺胺類 甲氧芐胺嘧啶等禁忌使用 38 醫(yī)學(xué)交流課件 護(hù)理措施 2 少尿或無尿期的護(hù)理6 血液凈化是對ARF病人糾正水 電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒的最有效措施 適應(yīng)癥為 血尿素氮高于25mmol L 血肌酐高于442umol L或血鉀高于6 5mmol L 水中毒經(jīng)一般措施不能糾正者 酸中毒經(jīng)補(bǔ)堿而難以糾正者 39 醫(yī)學(xué)交流課件 護(hù)理措施 3 多尿期的護(hù)理 1 控制液體量 因多尿期尿量逐日增多 主要來自少尿期潴留在體內(nèi)的液體 故在護(hù)理時(shí)應(yīng)讓其逐步排出 即多尿初期補(bǔ)液量 以出水量的l 2或l 3為宜 2 低鈉 低鉀血癥的護(hù)理 因有大量的鈉或鉀隨尿液排出 可造成低鈉 低鉀血癥 故應(yīng)依據(jù)血電解質(zhì)的測定結(jié)果 遵照醫(yī)囑補(bǔ)給氯化鈉和氯化鉀 40 醫(yī)學(xué)交流課件 護(hù)理措施 3 多尿期的護(hù)理 3 預(yù)防感染 應(yīng)繼續(xù)使用抗生素 作好病人的口腔護(hù)理 保持皮膚清潔 注意消毒隔離以預(yù)防交叉感染 4 營養(yǎng)支持 加強(qiáng)營養(yǎng) 注意蛋白質(zhì)的攝人 提高病人免疫力 促進(jìn)康復(fù) 41 醫(yī)學(xué)交流