神經(jīng)外科課件daj課件

神經(jīng)外科NEUROSURGERY主講 熊春華 顱內(nèi)壓增高Increasedintracranialpressure 一相關(guān)知識 1顱腔 半封閉的腔隙 成人容積恒定 約1400 1500毫升 2顱內(nèi)容物 腦組織 血液 腦脊液 3CSF循環(huán) 側(cè)腦室室間孔 三腦室導(dǎo)水管 四腦室中孔側(cè)孔 蛛網(wǎng)膜下腔4顱內(nèi)壓 顱內(nèi)容物對顱骨內(nèi)板所產(chǎn)生的壓力 臨床 ICP 通過腰穿測得 顱內(nèi)壓正常值 成人70 200mmH2o 0 7 2 0Kpa 兒童50 100mmH2o 0 5 1 0Kpa 二顱內(nèi)壓增高 Increasedintracranialpressure 定義因顱腔內(nèi)容物某種體積增大 使顱內(nèi)壓持續(xù)性超過200mmH2O 2 0Kpa 而產(chǎn)生的臨床一系列生理及病理性改變 也稱為顱內(nèi)壓綜合癥 三顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)機(jī)制1腦脊液的調(diào)節(jié) 當(dāng)ICP 70mmH2O時 腦脊液分泌減少 吸收加快 當(dāng)ICP 70mmH2O時 腦脊液泌加快 吸收減少 腦脊液占顱內(nèi)容物10 起主要作用 2腦組織的調(diào)節(jié) 很小 3血液的調(diào)節(jié) 血液占顱內(nèi)容物2 11 起部分作用 4顱內(nèi)壓體積 壓力關(guān)系曲線 見圖示 四顱內(nèi)壓增高的原因1顱內(nèi)占位性病變 腫瘤 血腫 寄生蟲病 膿腫等 2顱內(nèi)容物體積增大 腦水腫 腦積水 顱內(nèi)動脈瘤等 3顱腔容積變小 狹顱癥 顱底畸形等 五顱內(nèi)壓增高的病理生理 一 影響顱內(nèi)壓增高的因素1年齡 嬰幼兒及老年人病程較長 2病變的生長速度 良性病變 病程相對較長 3病變的部位 中線部位腫瘤 病程相對較短 4伴隨腦水腫的程度 炎性病變 病程較短 5合并全身系統(tǒng)性疾病 尿毒癥 肝昏迷 肺性腦病等 二 顱內(nèi)壓增高的后果1腦血流量減少 正常成人入顱血量1200ml min 腦血流量 CBF MAP ICP CVR 腦灌注壓 CBF MAP ICP 正常CBF70 90mmHg 9 3 12kPa CVR1 2 2 5mmHg 0 16 0 33kPa 當(dāng)CBF 40mmHg 5 3kPa 時 腦血管調(diào)節(jié)功能失調(diào) 腦血流量減少 2腦移位及腦疝 見急性腦疝 3腦水腫 血管源性腦水腫及細(xì)胞毒性腦水腫 4庫欣 Cushing 反應(yīng) 5胃腸功能紊亂及消化道出血 6神經(jīng)源性肺水腫 六顱內(nèi)壓增高的分類 一 按病因分類 1彌漫性顱內(nèi)壓增高 彌漫性腦水腫 交通性腦積水等 2局灶性顱內(nèi)壓增高 半球腫瘤 血腫 寄生蟲病等 二 按病程分類 1急性顱內(nèi)壓增高 外傷性急性血腫 高血壓腦出血等 2亞急性顱內(nèi)壓增高 顱內(nèi)惡性腫瘤 顱內(nèi)炎癥等 3慢性顱內(nèi)壓增高 顱內(nèi)良性腫瘤 慢性顱內(nèi)血腫等 七顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn) 一 顱內(nèi)壓增高 三主癥 1頭痛 顱內(nèi)壓增高最常見的癥狀 2嘔吐 頭痛最嚴(yán)重時出現(xiàn)的噴射狀嘔吐 3視神經(jīng)乳頭水腫 顱內(nèi)壓增高的客觀體征 二 意識障礙 嗜睡 昏迷 死亡 三 生命體征變化 Cushing反應(yīng) 四 其它 頭暈 耳鳴 視力 外展神經(jīng)麻痹 頭顱增大等 八顱內(nèi)壓增高的診斷主要根據(jù)病史 神經(jīng)系統(tǒng)體征及輔助檢查 輔助檢查 1腰穿2顱平片3頭顱CT4頭顱MRI5DSA九顱內(nèi)壓增高的治療1一般治療 保持呼吸道通暢 病人體位 飲補(bǔ)液量 觀測瞳孔 意識 生命體征變化及二便情況 尿潴者留置尿管 避免高位灌腸 用緩瀉劑 2病因治療 最根本的治療方法 3脫水治療 口服藥 雙氫克脲噻 乙酰唑胺 氨苯喋啶 安體舒通 50 甘油鹽水等 肌注藥 速尿 靜脈用藥 20 甘露醇最常用 甘油果糖 人血白蛋白等 4激素治療 臨床常用地塞米松 氫化可的松 甲強(qiáng)龍等 5冬眠低溫及亞低溫療法 6氧療 面罩吸氧 鼻導(dǎo)管吸氧及高壓氧倉等 7輔助過度換氣 8神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療 9支持治療 10抗生素治療 11其他治療 止痛 鎮(zhèn)靜及抗癲癇等治療 避免使用嗎啡類藥物 急性腦疝urgentbrainhernia 一解剖知識 大腦鐮及小腦幕圖示 二腦疝 brainhernia 的概念顱腔內(nèi)有占位性病變時 局部壓力增高 導(dǎo)致腦組織沿著所產(chǎn)生的壓力差移位 使腦組織 血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位 有時被擠入正常硬腦膜間隙和孔隙中 而產(chǎn)生臨床一系列病理及生理性改變 稱腦疝 三腦疝的常見臨床類型1小腦幕切跡疝 顳葉溝回疝 2枕骨大孔疝 小腦扁桃體疝 見圖示 3大腦鐮下疝 扣帶回疝 四腦疝的臨床表現(xiàn)1小腦幕切跡疝 顱內(nèi)壓增高癥狀 進(jìn)行性意識障礙 病變側(cè)瞳孔散大 光反應(yīng)消失 病變對側(cè)肢體癱瘓 病理征陽性 生命體征改變 cushing反應(yīng) 腦疝圖示 2枕骨大孔疝 顱內(nèi)壓增高癥狀 頸項強(qiáng)直 強(qiáng)迫頭位 生命體征紊亂出現(xiàn)較早 意識障礙出現(xiàn)較晚 五腦疝的診斷主要依據(jù)臨床癥狀 體征及輔助檢查 六腦疝的治療原則1迅速靜脈輸注脫水藥物 2術(shù)前準(zhǔn)備 急診手術(shù) 3姑息性手術(shù) 側(cè)腦室外引流術(shù) 腦脊液分流術(shù) 減壓性手術(shù) 搶救治療流程 見圖 謝謝大家 顱腦損傷craniocerebraltrauma 總論 隨著現(xiàn)代交通運(yùn)輸業(yè)及建筑業(yè)的飛速發(fā)展 創(chuàng)傷的發(fā)病率亦逐年增加 已成為人類的 第一殺手 顱腦損傷在創(chuàng)傷的發(fā)病率僅次于四肢損傷 位居第二位 而致殘率及死亡率位居全身各部位損傷的首位 是導(dǎo)致創(chuàng)傷病人早期死亡的重要原因 一顱腦損傷的分類1按腦組織是否與外界相通 開放性顱腦損傷 閉合性顱腦損傷2按解剖層次 頭皮損傷 顱骨損傷 腦損傷 顱內(nèi)血腫3按受傷當(dāng)時腦損傷情況 原發(fā)性腦損傷 繼發(fā)性腦損傷二腦損傷的機(jī)制1直接損傷 擊傷 加速性 對沖傷 減速性 2間接損傷 傳導(dǎo)性 擠壓性及甩鞭傷等 三顱腦損傷的分級 分型 1Glasgow評分 是觀察病人病情變化的指標(biāo) 睜眼語言運(yùn)動自動 4 正確 5 按令動作 6 呼喚 3 錯亂 4 疼痛定位 5 刺激 2 含糊 3 疼痛躲避 4 不能 1 發(fā)音 2 去皮層狀態(tài) 3 不能 1 去腦僵直 2 不能 1 2按Glasgow評分分型輕型 13 15分中型 8 12分重型 3 7分特重型 3 5分 某些教科書分型 3按病情輕重分型輕型 1級 昏迷在20分鐘以內(nèi) 有頭痛 頭暈癥狀 神經(jīng)系統(tǒng)及腦脊液檢查無明顯異常 主要指腦震蕩 有或沒有顱骨骨折 中型 2級 昏迷在6小時以內(nèi) 有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征 有輕度生命體征改變 主要指輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小腫 有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血 SAH 無腦受壓征 重型 3級 昏迷在6小時以上 意識障礙逐漸加重 有明顯神經(jīng)統(tǒng)陽性體征及生命體征改變 主要指廣泛性腦挫裂傷 腦干損傷 顱內(nèi)較大血腫等 顱腦損傷craniocerebraltrauma 各論 頭皮損傷 一頭皮挫傷二頭皮擦傷三頭皮血腫 四頭皮裂傷五頭皮撕脫傷主要治療原則 1止血 抗休克 抗炎治療 2清創(chuàng) 縫合 3轉(zhuǎn)移皮瓣或植皮 顱骨損傷 一顱骨解剖1顱蓋骨 見圖 2顱底骨 二顱骨骨折分類1按骨折部位分類 顱蓋骨骨折 顱底骨骨折2按骨折形態(tài)分類 線形骨折 凹陷性骨折 粉碎性骨折3按骨折是否與外界相通分類 閉合性顱骨骨折 開放性性顱骨骨折 顱蓋骨骨折 一線形骨折主要依據(jù)頭顱X線片及頭顱CT而診斷 一經(jīng)確診 應(yīng)留院察 如果不伴有腦損傷及顱內(nèi)血腫 一般不需特殊治療 當(dāng)骨折線通過硬腦膜中動脈溝或靜脈竇時 應(yīng)密切觀察病情變化 以便及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫 二凹陷性骨折主要依據(jù)頭顱X線片及頭顱CT而診斷 顱骨凹陷深度主要依靠頭顱CT及頭顱切線位片確定 手術(shù)指征 1顱骨凹陷深度 1cm 兒童 0 5cm 2碎骨片壓迫腦功能區(qū)有神經(jīng)功能障礙者 3大面積粉碎凹陷性骨折有顱內(nèi)壓增高及腦疝傾向者 4開放性粉碎凹陷性骨折 5骨折片刺破硬腦膜有出血或腦損傷者 6凹陷骨折位于顏面影響外觀這者 而位于靜脈竇處的凹陷性骨折應(yīng)慎重手術(shù) 如果伴有靜脈回流障礙 有顱內(nèi)壓增高者 有良好手術(shù)條件及血源時 可以進(jìn)行手術(shù)治療 無癥狀者 不主張手術(shù)治療 凹陷性骨折機(jī)理 圖示 凹陷骨折圖示 顱底骨骨折 一分類1前顱底骨折2中顱底骨折3后顱底骨折二臨床表現(xiàn) 淤血斑 顱神經(jīng)損傷 CSF漏 1前顱底骨折 熊貓眼 征 顱神經(jīng)損傷 CSF鼻漏 2中顱底骨折 顳及耳后乳突根部皮下淤血 顱神經(jīng)損傷 顱神經(jīng)損傷常見 CSF耳鼻漏 3后顱底骨折 乳突根部及枕經(jīng)交界處皮下淤血 后組 顱神經(jīng)損傷 顱神經(jīng)解剖 顱底骨折示意圖 三顱底骨骨折的診斷主要依靠臨床癥狀 腦脊液漏診斷 顱底骨折X線拍片時只有三分之一顱底骨折成陽性 三分之二的顱底骨折拍片顯示不清 CT掃描對診斷有幫助 四顱底骨骨折的治療絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特殊處理 著重觀察有無腦損傷 顱底骨折合并腦脊液漏應(yīng)視為開放性顱腦損傷 治療原則 早期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染 體位 頭稍高位 頭偏向患側(cè) 禁止堵塞 沖洗有腦脊液漏鼻腔及外耳道 禁止經(jīng)耳鼻給藥 禁止用力咳嗽 噴嚏 擤鼻 一般不主張做腰穿 腦損傷 BrainInjury 一分類非火器性顱腦損傷開放性腦損傷 火器性顱腦損傷原發(fā)性腦損傷 腦震蕩閉合性腦損傷 腦挫裂傷腦損傷 腦干損傷丘腦下部損傷硬腦膜外血腫繼發(fā)性腦損傷 硬腦膜下血腫腦內(nèi)血腫硬腦膜下積液 二閉合性顱腦損傷的機(jī)制 一 接觸力 物體與頭部直接碰撞 由于沖擊 凹陷性骨折或顱骨的急速內(nèi)凹和彈回 導(dǎo)致局部的腦損傷 二 慣性力 來源于瞬間頭部的減速或加速運(yùn)動 使腦在顱內(nèi)急速移位 與顱壁相撞 與顱底摩擦以及受大腦鐮 小腦幕牽扯 而導(dǎo)致多處或彌散性腦損傷 見圖示 腦震蕩 BrainConcussion 一腦震蕩定義頭部受到外力作用后 出現(xiàn)一過性腦功能障礙 無肉眼可見的神經(jīng)病理改變 顯微鏡下可見神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂 二臨床表現(xiàn) 1 短暫的意識障礙 30分鐘 2 逆行性健忘 3 功能性癥狀 頭痛 頭暈 惡心 嘔吐 面色蒼白 脈速等 4 神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征 5 頭顱CT檢查顱內(nèi)無異常 腰穿 壓力及化驗(yàn)正常 三治療 一般無需特殊治療 1 臥床休息 注意病情觀察 2 對癥治療 鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜等 腦挫裂傷 braincontusionsandlacerations 一定義腦挫傷是指腦組織遭受破壞較輕 軟腦膜尚完整 腦裂傷是指軟腦膜 血管及腦組織同時破裂 伴SAH 蛛網(wǎng)膜下腔出血 臨床上多同時存在 不易區(qū)分 故稱腦挫裂傷 二臨床表現(xiàn) 1 意識障礙 傷后立即出現(xiàn) 意識障礙的程度與時間與損傷程度 范圍直接相關(guān) 輕者可無原發(fā)昏迷 重者深昏迷 一般以 30分鐘為參考時限 2 局灶性癥狀與體征 依損傷部位和程度而定 如偏癱 肢體抽搐 失語等 3 頭痛 嘔吐 與顱內(nèi)高壓 蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān) 要注意排除血腫 4 生命體征 多有明顯改變 5 腦疝表現(xiàn) 見腦疝章節(jié) 6 腦膜刺激癥狀 蛛網(wǎng)膜下腔出血所致 7 精神及行為改變 頭顱CT 表現(xiàn)為腦內(nèi)高低密度混雜影像 見圖示 三診斷顱外傷史 臨床表現(xiàn) 頭顱CT MRI 檢查 腰穿檢查 血性腦脊液 四治療 1 非手術(shù)治療 一般處理 觀察 瞳孔 意識 生命體征 神經(jīng)系統(tǒng)體征等 呼吸道護(hù)理 體位 電解質(zhì)變化 降顱內(nèi)壓 亞低溫冬眠 高熱 躁動 抽搐者宜行 神經(jīng)營養(yǎng) 抗炎 止血及對癥治療 2 手術(shù)治療 大多不需手術(shù) 有腦疝 持續(xù)顱內(nèi)壓高 伴血腫者應(yīng)及時手術(shù) 內(nèi) 外減壓術(shù) 有腦積水者行分流術(shù) 手術(shù)指征 見腦損傷的處理 彌漫性軸索損傷 diffuseaxonalinjury 一 概念 屬于慣性力所致的彌慢性腦損傷 由于腦的扭曲變形 腦內(nèi)產(chǎn)生剪力或牽拉作用 造成腦血質(zhì)廣泛性軸索損傷 病變分布于中線部位 大腦半球 體小腦 腦干 二 臨床表現(xiàn)及頭CT檢查 受傷當(dāng)時即昏迷 CT顯大腦皮髓交界處 體 腦干 內(nèi)事區(qū)或三腦室周圍多個點(diǎn)狀或小片狀出血 腦室腦池受壓縮小或消失 中線結(jié)構(gòu)無移位 原發(fā)性腦干傷 primarybrain steminjury 臨床特征 受傷當(dāng)時立即出現(xiàn) 主要表現(xiàn)為 1 意識障礙 受傷當(dāng)時立即昏迷 昏迷程度深 時間長 2 瞳孔 大小多變 不等或極度縮小 眼球位置不正或同向凝視 3 交叉性癱瘓 同側(cè)顱神經(jīng)癱 對側(cè)肢體癱 根據(jù)損傷平面不同 受損的顱神經(jīng)有別 4 病理反射陽性 肌張力增高 去大腦強(qiáng)直等 5 生命體征嚴(yán)重紊亂 累及延髓可出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸 循環(huán)紊亂 頭顱MRI檢查有助于明確診斷 可以了解病灶的具體部位及范圍 下丘腦損傷 HypothalamusInjury 多與彌散性腦損傷并存 表現(xiàn)傷后早期意識和睡眠障礙 高熱 低溫 尿崩癥 水電解質(zhì)紊亂 消化道出血 急性肺水腫等 如果以上癥狀在傷后晚期出現(xiàn) 則為繼發(fā)性腦損傷所致 下丘腦是植物神經(jīng)系統(tǒng)重要的皮質(zhì)下中樞 因此臨床表現(xiàn)復(fù)雜 顱內(nèi)血腫 IntracranialHematoma 分類 硬腦膜外血腫按出血部位分類 硬腦膜下血腫腦內(nèi)血腫急性血腫按血腫引起癥狀時間分類 亞急性血腫慢性血腫顱內(nèi)血腫常與原發(fā)腦損傷相伴發(fā)生 及時正確的治療 可以直接影響患者的預(yù)后 硬腦膜外血腫 EpiduralHematoma 一發(fā)生率及出血來源約占顱內(nèi)血腫的30 出血來源 主要是腦膜中動脈破裂出血所致 部分為硬腦膜靜脈竇及板障血管出血所致 二臨床表現(xiàn)1意識障礙 昏迷 清醒 再昏迷 中間清醒期 2顱內(nèi)壓增高癥狀 3腦疝表現(xiàn) 三診斷顱外傷史 臨床表現(xiàn) 頭顱CT檢查 CT表現(xiàn) 骨板下梭形高密度影像 見圖示 四治療以直接手術(shù)清除血腫為主 也可鉆孔引流 保守治療要慎重 硬膜下血腫 SubduralHematoma 急性硬膜下血 AcultSubduralHematoma 一發(fā)生率及出血來源約占顱內(nèi)血腫的30 出血來源 復(fù)合血腫 伴腦挫裂傷 主要由皮層動 靜脈破裂所致 單純血腫主要由橋靜脈破裂所致 二臨床表現(xiàn)1意識障礙逐漸加深 2腦挫裂傷表現(xiàn) 3顱內(nèi)壓增高表現(xiàn) 4腦疝表現(xiàn) 三診斷顱外傷史 臨床表現(xiàn) 頭顱CT檢查 CT表現(xiàn) 骨板新月形高密度影像 見圖示 四治療1血腫清除2同腦挫裂傷治療 慢性硬腦膜下血腫 ChronicSubduralHematoma 一形成機(jī)理中老年人 頭部受輕度外傷后 橋靜脈出血 周圍形成血腫膜 新生的血腫包膜產(chǎn)生組織活化劑進(jìn)入血腫腔 血腫腔凝血機(jī)能減弱 包膜新生毛細(xì)血管不斷出血及血漿滲出 使血腫再擴(kuò)大 血腫可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè) 二特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)1多發(fā)生于中老年人 50歲以上 2輕微外傷史或無頭外傷史 3慢性顱內(nèi)壓增高過程 4腦局灶性的癥狀與體征5腦萎縮 腦供血不全表現(xiàn) 智力障礙 精神行為改變等 三診斷顱外傷史 臨床表現(xiàn) 頭顱CT檢查 CT表現(xiàn) 骨板新月形高密度影像 見圖示 四治療首選方法為鉆孔沖洗引流術(shù) 腦內(nèi)血腫 IntracerebralHematoma 一發(fā)生率及出血來源約占顱內(nèi)血腫的10 出血來源主要來自皮層內(nèi)及深部血管破裂出血 二臨床表現(xiàn)1腦挫裂傷表現(xiàn) 2顱內(nèi)壓增高癥狀 3腦疝表現(xiàn) 三診斷顱外傷史 臨床表現(xiàn) 頭顱CT檢查 CT表現(xiàn) 腦組織內(nèi)見不規(guī)則高密度影像 見圖示 四治療1血腫清除術(shù)2同腦挫裂傷治療 創(chuàng)傷性腦室內(nèi)出血 traumaticintraventricularhemorrhage 多由腦室鄰近的腦內(nèi)血腫破入腦室或室管膜下靜脈破裂出血而致 病情常較復(fù)雜嚴(yán)重 腦室內(nèi)血腫可堵塞腦脊液循環(huán)通路發(fā)生腦積水 引起急性顱內(nèi)壓增高 使意識障礙更加嚴(yán)重 腦室受血液刺激可引起高熱等反應(yīng) 一般缺乏局灶癥狀或體征 頭顱CT 腦室內(nèi)有高密度凝血塊影或血液與腦脊液混合的中等密度影 見圖示 有助于確診 治療 腦室穿刺引流或注入尿激酶溶血引流 遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫 delayedtraumaticintracranialhematoma 首次CT檢查未發(fā)現(xiàn)血腫 而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫 或在原無血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫 原因可能與缺血 水腫 血管失調(diào)節(jié) 血壓 血?dú)?局部代謝產(chǎn)物的作用等有關(guān) 多見于傷后24小時內(nèi) 6小時內(nèi)發(fā)生率最高 治療同腦內(nèi)血腫 開放性腦損傷 開放性腦損傷分為火器性與非火器性兩種 與閉合性腦損傷比較 除了損傷原因不同 有創(chuàng)口 可存在失血性休克 易招致顱內(nèi)感染 須清創(chuàng) 修復(fù)硬腦膜使之成為閉合性腦損傷以外 其腦損傷的臨床表現(xiàn) 診斷與處理原則與閉合性腦損傷無大區(qū)別 而火器性開放性腦損傷具有彈道病理學(xué)特點(diǎn) 病情多較重 較復(fù)雜 死亡率及致殘率均高 見圖示 腦損傷的處理原則 一 病情觀察注意意識 瞳孔 神經(jīng)體征 生命體征的觀察 傳統(tǒng)意識障礙分為意識清楚 模糊 淺昏迷 昏迷 深昏迷5個級別 Glasgow昏迷評分法 二 特殊監(jiān)測1 CT檢查 動態(tài)CT檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫 觀察血腫的變化 有助于及時制定診治方案 判斷療效 2 顱內(nèi)壓監(jiān)測 顱內(nèi)壓 2 7kPa 270mmH2O 一般無需手術(shù) 顱內(nèi)壓 5 3kPa 530mmH2O 提示預(yù)后極差 3 誘發(fā)電位 對確定受損部位 判斷病情嚴(yán)重程度和預(yù)后等有幫助 三 腦損傷的分級 見總論部分 分級的目的是為了便于制訂診療常規(guī) 評價療效和預(yù)后 并對傷情進(jìn)行鑒定 無論哪一種分級方法 均必須與腦損傷的病理變化 臨床觀察和CT檢查等相聯(lián)系 以便動態(tài)地全面地反映傷情 四 急診處理要求1 輕型 級 留院動態(tài)觀察病情 2 中型 級 住院治療 動態(tài)監(jiān)測做好隨時手術(shù)準(zhǔn)備 3 重型 級 住院或重癥監(jiān)護(hù) 對癥治療 有手術(shù)指征盡早手術(shù) 五 昏迷病人的護(hù)理與治療1 呼吸道 保證呼吸道通暢 防止氣體交換不足是首要的 2 頭位與體位 頭部升高15 定時翻身 3 營養(yǎng) 早期采用腸道外營養(yǎng) 及時給場內(nèi)營養(yǎng) 4 尿潴留保留導(dǎo)尿 5 促蘇醒治療 六 腦水腫的治療1 脫水療法 常用的藥物為甘露醇 呋塞米 速尿 及白蛋白等 2 激素皮質(zhì)激素用于重型腦損傷 其防治腦水腫作用不甚確定 如若使用 以盡早短期使用為宜 常用地塞米松 3 過度換氣適用于重度腦損傷早期 已行氣管內(nèi)插管或氣管切開者 4 其他 氧氣治療 亞低溫治療 巴比妥治療等 七 手術(shù)治療1 開放性腦損傷原則上須盡早行清創(chuàng)縫合術(shù) 使之成為閉合性腦損傷 2 閉合性腦損傷閉合性腦損傷的手術(shù)主要是針對顱內(nèi)血腫或重度腦挫裂傷合并腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高和腦疝 其次為顱內(nèi)血腫引起的局灶性腦損害 重度腦挫裂傷合并腦水腫的手術(shù)指征為 意識障礙進(jìn)行性加重或已有一側(cè)瞳孔散大的腦疝現(xiàn) CT檢查發(fā)現(xiàn)中線結(jié)構(gòu)明顯移位 腦室明顯受壓 在脫水等治療過程中病情惡化者 顱內(nèi)血腫的手術(shù)指征為 意識障礙程度逐漸加深 顱內(nèi)壓的監(jiān)測壓力在2 7kPa 270mmH2O 以上 并呈進(jìn)行性升高表現(xiàn) 有局灶性腦損害體征 尚無明顯意識障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀 但CT檢查血腫較大 幕上者 40ml 幕下者 10ml 或血腫雖不大但中線結(jié)構(gòu)移位明顯 移位 1cm 腦室或腦池受壓明顯者 在非手術(shù)治療過程中病情惡化者 常用的手術(shù)方式有 1 開顱血腫清除術(shù)2 去骨瓣減壓術(shù)3 鉆孔探查術(shù)4 腦室外引流術(shù)5 鉆孔引流術(shù) 八 對癥治療與并發(fā)癥處理主要針對高熱 躁動 癲癇 消化道出血 尿崩及神經(jīng)原性肺水腫等進(jìn)行治療 顱腦和脊髓先天畸形 先天性腦積水CONGENITALHYDROCEPHALUS 一概念腦脊髓液循環(huán)與分泌吸收障礙 過多的腦脊液積于腦室內(nèi) 或在顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔積存 稱為腦積水 多有顱內(nèi)壓增高 嬰兒腦積水是常見的一類 二分類1非交通性腦積水 梗阻性腦積水 2交通性腦積水三病因以先天性畸形如中腦導(dǎo)水管狹窄及閉塞 小腦扁桃體下疝及第四腦室中孔或側(cè)孔閉鎖為主要病因 也可見后天性病變?nèi)顼B內(nèi)感染 出血 顱內(nèi)腫瘤 外傷 四臨床表現(xiàn)頭圍增大 囟門擴(kuò)大隆起 顱縫增寬 頭皮靜脈怒張叩診 破罐音 晚期眼呈 落日征 見圖示 嚴(yán)重者可以有眼球運(yùn)動障礙或瞳孔反射異常 智力低下或抽搐發(fā)作等 五診斷病史 體征 輔助檢查 頭顱X線 CT MRI等 見圖示 六治療1解除梗阻 2Torkildsen手術(shù)及第三腦室造瘺術(shù)3分流術(shù) 1 腦室腹腔分流術(shù)為最常采用 2 腦室心房分流術(shù)3 腰大池腹腔分流術(shù) 見圖示 顱裂craniumbifidum 一分類顱裂是顱骨的先天性缺損 分隱性顱裂和囊性 或稱顯性 顱裂兩種 前者極少見 后者可分為 腦膜膨出 腦膜腦膨出 腦膜腦囊狀膨出及腦囊狀膨出 見圖示 二臨床表現(xiàn)因膨出的部位及大小而不同 包塊可逐漸長大 有一定壓縮性 鼻根部者眶距增寬 眼外形可呈三角形 神經(jīng)癥狀方面可表現(xiàn)為智力低下 抽搐或其它腦損害癥 不同程度的癱瘓 腱反射亢進(jìn) 皮質(zhì)性感覺障礙及小腦癥狀和體征 有時也可無神經(jīng)癥狀 三診斷根據(jù)膨出包塊的外觀特點(diǎn) 以及合并的神經(jīng)系統(tǒng)檢查等不難作出正確的診斷 顱骨平片檢查可確定骨缺損的部位及范圍 CT可以顯示顱裂的部位 大小 膨出物的內(nèi)容及腦發(fā)育情況 MRI更清楚顯示腦的發(fā)育及內(nèi)容物的結(jié)構(gòu) 四治療主要是手術(shù)治療 手術(shù)的目的是切除膨出包塊 包括可能切除的囊內(nèi)容 將硬腦膜缺損及軟組織缺損修補(bǔ) 顱骨缺損一般可不做修補(bǔ) 手術(shù)時機(jī) 生后半年 一年較安全 脊柱裂spinabifida 一 概述脊柱裂為脊椎軸線上的先天畸形 主要是在胚胎期的神經(jīng)管閉合時 中胚葉發(fā)育發(fā)生障礙所致 關(guān)鍵在于椎管閉合不全 最常見的形式為棘突及椎板缺如 椎管向背側(cè)開放 以骶尾部多見 可分顯性或囊性脊柱裂與隱性脊柱裂二種 后者分為脊膜膨出 脊髓脊膜膨出 脊髓膨出三種 隱性脊柱裂最常見于腰骶部 常累及第五腰椎和第一骶椎 見圖示 二 臨床表現(xiàn)病兒于出生后即見在脊椎后縱軸線上有囊性包塊突起 包塊常隨年齡增大 啼哭時則包塊張力高 安靜時背部包塊軟且張力不高 脊髓脊膜膨出均有不同程度神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征 X線照片顯示椎管擴(kuò)大 棘突及椎板缺損 三診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)及X線結(jié)果 本病可以確診 結(jié)合CT及MRI結(jié)果 可以了解膨出物結(jié)構(gòu) 四治療囊性脊柱裂幾乎均須手術(shù)治療 如囊壁極薄或已破 須緊急或提前手術(shù) 其他病例以生后1 3個月內(nèi)手術(shù)較好 患兒也可年長后 1歲半后 手術(shù) 手術(shù)目的是切除膨出壁 松解脊髓和神經(jīng)根粘連 將膨出神經(jīng)組織回納入椎管 修補(bǔ)軟組織缺損 避免神經(jīng)組織遭到持性牽扯而加重癥狀 狹顱癥craniostenosis 一概述狹顱癥 craniostenosis 亦稱顱縫早閉 craniosynostosis 或顱縫骨化癥 craniostosis 由于顱縫過早閉合 以致顱腔狹小不能適應(yīng)腦的正常發(fā)育 病因不明 可能與胚胎期中胚葉發(fā)育障礙等有關(guān) 二臨床表現(xiàn)1頭顱畸形 尖頭畸形或塔狀頭 舟狀頭或長頭畸形 短頭或扁頭畸形 斜頭畸形 見圖示 2腦功能障礙和顱內(nèi)壓增高 3 眼部癥狀和其他由于眼眶變淺 可引起突眼和分離性斜視等 四診斷與治療根據(jù)臨床表現(xiàn)及X線結(jié)果 本病診斷不難 手術(shù)治療有兩種方式 一是切除過早閉合的骨縫 再造新的骨縫 二是切除大塊骨質(zhì)以達(dá)到減壓和有利于腦的發(fā)育 顱底凹陷癥basilarinvagination 一概念顱底陷入癥是指以枕骨大孔為中心的顱底骨組織內(nèi)翻 環(huán)椎 樞椎齒狀突等上頸椎結(jié)構(gòu)陷入顱內(nèi) 致使顱后窩容積縮小和枕骨大孔前后徑縮短而產(chǎn)生癥狀 又稱顱底壓跡或顱底內(nèi)翻癥 病因以先天性發(fā)育畸形為常見 見圖示 二診斷依據(jù)1 有頸短 后發(fā)際低 頭頸歪偏 面頰耳廓不對稱 2 繼發(fā)神經(jīng)損害表現(xiàn)出枕頸疼痛或聲音嘶啞或四肢無力 尿潴留 共濟(jì)失調(diào)和發(fā)作性眩暈 3 有顱內(nèi)壓增高 表現(xiàn)為頭痛 嘔吐 雙眼視乳頭水腫 4 環(huán)枕區(qū) 線照片 包括斷層片 檢查示樞椎齒狀突分別高出腭枕線 5計算機(jī)體層攝影有助于腦室系統(tǒng)和枕骨大孔區(qū)壓迫情況的了解 磁共振檢查發(fā)現(xiàn)小腦扁桃體下極疝出到枕大孔以下 腦室擴(kuò)大等 三治療診斷明確且癥狀明顯者 宜盡早手術(shù)治療 顱內(nèi)和椎管內(nèi)腫瘤 顱內(nèi)腫瘤IntracranialTumors 概述 顱內(nèi)腫瘤 IntracranialTumors 為神經(jīng)外科常見病 分原發(fā)和繼發(fā)二類 原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤腫瘤發(fā)生于腦組織 腦膜 腦神經(jīng) 垂體 血管和殘余胚胎組織 年發(fā)病率7 8 12 5 10萬人 男性略多于女性 幕上多于幕下 繼發(fā)性顱內(nèi)腫瘤其他部位惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或侵入顱內(nèi) 以肺癌腦轉(zhuǎn)移最多見 主要經(jīng)血流到顱內(nèi) 多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤 腦轉(zhuǎn)移瘤 顱內(nèi)腫瘤的發(fā)生特點(diǎn) 顱內(nèi)腫瘤多發(fā)生于20 50歲年齡組 小兒 后顱窩和中線部位腫瘤多見 如髓母細(xì)胞瘤 顱咽管瘤 成人 膠質(zhì)細(xì)胞瘤 腦膜瘤 垂體瘤 聽神經(jīng)瘤 老人 膠質(zhì)細(xì)胞瘤和轉(zhuǎn)移瘤 顱內(nèi)腫瘤的病因 病因尚不明確 腫瘤分子生物學(xué)研究表明 癌基因和抗癌基因與腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān) 遺傳 環(huán)境 物理 化學(xué)和生物等因素可誘發(fā)腫瘤的發(fā)生 顱內(nèi)腫瘤的分類 根據(jù)腫瘤發(fā)生的解剖部位 組織來源 形態(tài)學(xué)特點(diǎn)和生物學(xué)特性分類 參照1992年WHO分類和1998年北京神經(jīng)外科研究所分類 顱內(nèi)腫瘤的分類 1 神經(jīng)上皮組織腫瘤 星形細(xì)胞瘤 室管膜瘤2 腦膜的腫瘤 腦膜瘤 腦膜肉瘤3 神經(jīng)鞘細(xì)胞腫瘤 聽神經(jīng)鞘瘤 三叉神經(jīng)鞘瘤4 垂體前葉腫瘤 垂體腺瘤5 先天性腫瘤 顱咽管瘤 畸胎瘤6 血管性腫瘤 血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤7 轉(zhuǎn)移性腫瘤8 鄰近組織侵入到顱內(nèi)的腫瘤9 未分類的腫瘤 發(fā)病部位 大腦半球發(fā)生腦腫瘤的機(jī)會最多 不同性質(zhì)的腫瘤好發(fā)部位不同 星形細(xì)胞瘤 膠質(zhì)細(xì)胞瘤 大腦半球的皮層下室管膜瘤 腦室壁髓母細(xì)胞瘤 小腦引部腦膜瘤 與蛛網(wǎng)膜顆粒分布一致 多見于矢狀竇旁和大腦凸面神經(jīng)鞘瘤 橋腦小腦角垂體腺瘤 鞍區(qū) 臨床表現(xiàn) 一顱內(nèi)壓增高的癥狀與體征1 頭痛 隨病情漸進(jìn)性加劇 幼兒 老人頭痛發(fā)現(xiàn)較晚 2 嘔吐 為噴射性 3 視乳頭水腫 幕上腫瘤出現(xiàn)晚 幕下腫瘤出現(xiàn)早4 其他 頭暈 視力減退 復(fù)視 意識改變 大小便失禁等 二局灶性癥狀與體征1早期的刺激癥狀如癲癇 疼痛 抽搐 2晚期的正常神經(jīng)組織擠壓和破壞而導(dǎo)致功能喪失如偏癱 失語 感覺障礙 最早出現(xiàn)的局灶性癥狀有定位意義 如額葉前部的精神癥狀 中央前回刺激性癲癇及破壞性上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓 中央后回對側(cè)半身感覺異常 不同部位顱內(nèi)腫瘤臨床表現(xiàn)的特點(diǎn) 一大腦半球腫瘤的臨床表現(xiàn) 最多見膠質(zhì)瘤 其次是腦膜瘤和轉(zhuǎn)移瘤 常見癥狀 精神癥狀 額葉腫瘤 癲癇發(fā)作 額葉 顳葉 頂葉腫瘤常見 感覺障礙 為頂葉腫瘤常見癥狀 運(yùn)動障礙 額后頂區(qū)腫瘤 失語癥 優(yōu)勢大腦半球腫瘤 視野損害 顳枕葉惡深部腫瘤 二鞍區(qū)腫瘤 視力視野改變 眼底視乳頭萎縮 內(nèi)分泌功能紊亂 三松果體區(qū)腫瘤顱內(nèi)高壓出現(xiàn)早 雙眼上視困難 兒童性早熟 四后顱窩腫瘤 小腦半球腫瘤 肢體共濟(jì)障礙 爆破性語言 眼球震顫 小腦蚓部腫瘤 步態(tài)不穩(wěn) 行走不能 橋小腦角腫瘤 眩暈 耳鳴 進(jìn)行性聽力下降 顱神經(jīng)麻痹 后期 后組顱神經(jīng)麻痹 各類不同性質(zhì)顱內(nèi)腫瘤的特點(diǎn) 一神經(jīng)膠質(zhì)瘤1 星形細(xì)胞瘤 astrocytoma 是最常見的神經(jīng)膠質(zhì)瘤 惡性程度較低 約占顱內(nèi)腫瘤40 多見大腦半球 中青年多見 因界限不清 手術(shù)難切盡 術(shù)后易復(fù)發(fā) 應(yīng)輔以防化療 5年生存率30 2 少突膠質(zhì)瘤 占膠質(zhì)瘤的7 多見于大腦半球白質(zhì) 生長慢 瘤內(nèi)有鈣化 3 室管膜瘤 占膠質(zhì)瘤的12 好發(fā)兒童 青年 多見于側(cè)腦室 四腦室 三腦室 4 髓母細(xì)胞瘤 高度惡性 好發(fā)2 10歲兒童 長于小腦蚓部突入四腦室 5 多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤 占膠質(zhì)瘤的20 大腦半球額頂顳葉多見 二腦膜瘤 meningioma 發(fā)病率僅次于膠質(zhì)瘤 約占顱內(nèi)腫瘤的20 多良性 病程長 女性與男性之比為2 3 發(fā)病高峰30 50歲 多見于矢狀竇旁和大腦凸面 腦膜瘤包膜完整 雙重供血 術(shù)中出血多 手術(shù)多可切盡 預(yù)后好 3cm可行X刀 刀治療 三垂體腺瘤 pituitaryadenoma 是最多見的鞍區(qū)腫瘤 來源于垂體前葉的良性腫瘤 腫瘤直徑 1cm為微腺瘤 1cm為大腺瘤 3cm為巨腺瘤 癥狀包括內(nèi)分泌功能紊亂 視力視野改變和顱內(nèi)壓增高 垂體腺瘤的分類 既往按腫瘤細(xì)胞染色特性分類 嫌色性 嗜酸性 嗜堿性按細(xì)胞分泌功能分類法 泌乳素 腺瘤 PRL瘤 生長激素腺瘤 GH瘤 促腎上腺皮質(zhì)激素瘤 ACTH瘤 等 有混合型腺瘤 按腫瘤直徑分類 1cm 突破鞍膈為大腺瘤 3cm為巨腺瘤 不同垂體腺瘤內(nèi)分泌功能紊亂的特點(diǎn) 泌乳素腺瘤 PRL瘤 因PRL分泌過多 女性閉經(jīng) 泌乳 不育 男性性功能減退生長激素腺瘤 GH瘤 巨人癥和肢端肥大癥促腎上腺皮質(zhì)激素瘤 ACTH瘤 因ACTH分泌過多 出現(xiàn)皮質(zhì)醇增多癥 如向心性肥胖 高血壓 性功能減退等 垂體腺瘤的視力視野改變 視神經(jīng)和視交叉受壓 視力減退 視野缺損 雙顳側(cè)偏盲 原發(fā)性視神經(jīng)萎縮 垂體腺瘤的治療治療以手術(shù)為主 入路有經(jīng)蝶和經(jīng)顱術(shù) 術(shù)后有殘留應(yīng)放療 伽瑪?shù)吨委熆晌⑾倭?嗅隱亭可用于泌乳素腺瘤的治療 可使腫瘤減小和減低泌乳素水平 垂體腺瘤 四聽神經(jīng)鞘瘤 acousticneuroma 位于橋腦小腦角內(nèi) 為第八腦神經(jīng)前庭支生長的良性腫瘤 約占顱內(nèi)腫瘤的10 臨床表現(xiàn) 患側(cè)神經(jīng)性耳聾伴 耳鳴 面神經(jīng) 周圍性面癱 及后組腦神經(jīng)受累癥狀 同側(cè)小腦癥狀 眼球震顫 步態(tài)不穩(wěn) 閉目難立 同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào) 顱內(nèi)壓增高癥狀 治療 以手術(shù)為主 切盡可根治 術(shù)后常有面癱 直徑 3cm可行