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推薦】麻醉醫(yī)師必看，本人苦心搜集，對(duì)你一定會(huì)有幫助本貼收到1朵鮮花 硬脊膜外腔阻滯 將局麻藥注射到硬脊膜外腔，使部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能受到阻滯的麻醉方法，稱為硬脊膜外腔阻滯，又稱硬膜外阻滯或硬膜外麻醉。有單次法和連續(xù)法兩種，一般都用連續(xù)法。 一、解剖學(xué)基礎(chǔ) 1、位于椎骨內(nèi)面骨膜與硬脊膜之間的空隙稱為硬脊膜外腔。上閉合于枕骨大孔，與顱腔不相通，下終止于骶管裂孔，側(cè)面一般終止于椎間孔。因此，藥物不能直接進(jìn)入顱內(nèi)。 2、硬脊膜外腔容積約100ml，骶腔約占2530ml.硬膜外腔的后方較寬，胸部為24mm，腰部為56mm. 3、腔中有脊神經(jīng)通過，包圍脊髓的軟膜、蛛網(wǎng)膜和硬脊膜沿脊神經(jīng)根向兩側(cè)延伸到椎間孔，分別形成根軟膜、根蛛網(wǎng)膜和根硬膜。根蛛網(wǎng)膜細(xì)胞增生形成絨毛結(jié)構(gòu)，并可突進(jìn)或穿透根硬膜。 4、硬脊膜外腔的血管豐富，并形成血管叢。穿刺或置管時(shí)容易損傷引起硬膜外腔出血；注藥時(shí)吸收迅速，或意外血管內(nèi)注藥而引起局麻藥毒性反應(yīng)。 5、脂肪及結(jié)締組織填充該腔，對(duì)局麻藥的分布起限制作用，可達(dá)到截段麻醉作用，也有形成單側(cè)麻醉的可能。 6、骶管位于骶骨內(nèi)，是硬膜外腔的一部分，與腰部硬膜外腔相通，容積約2530ml.自硬膜囊到骶管裂孔約47mm. 二、對(duì)生理的影響 （一）神經(jīng)阻滯作用 1、作用機(jī)制：局麻藥可作用于脊神經(jīng)根而達(dá)到神經(jīng)阻滯作用。局麻藥在硬膜外腔擴(kuò)散的可能途徑有： （1）絨毛膜學(xué)說：蛛網(wǎng)膜絨毛構(gòu)成根硬膜與根蛛網(wǎng)膜之間的微小通道，藥物可沿此道進(jìn)入根蛛網(wǎng)膜下腔，阻滯脊神經(jīng)根。 （2）椎旁阻滯學(xué)說：藥物在椎旁，或滲出椎間孔或透過神經(jīng)鞘膜，作用于脊神經(jīng)根。 （3）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：藥物可沿垂直穿過硬脊膜的微動(dòng)脈鞘而進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊神經(jīng)根或脊髓表面。 2、阻滯過程： （1）藥液在硬膜外腔的擴(kuò)散較慢，麻醉起效為57min，1220min達(dá)到完善程度。 （2）神經(jīng)阻滯程序與腰麻相同，但速度較慢。開始阻滯交感神經(jīng)，后阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。順序阻滯溫覺、痛覺、觸覺、肌肉運(yùn)動(dòng)、壓力感覺，最后是本體感覺。 （3）對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯不如腰麻完善，但可產(chǎn)生滿意的肌肉松弛。阻滯平面也較感覺神經(jīng)阻滯者低34節(jié)。 （4）壓力和本體感覺一般都未被阻滯。 （二）對(duì)心血管的影響 1、血壓下降：下降程度與阻滯范圍相關(guān)。由于交感神經(jīng)阻滯，引起小動(dòng)脈及擴(kuò)張，導(dǎo)致外周血管阻力降低，回心血量減少，血壓下降。尤其在低血容量時(shí)，血壓下降更明顯。但與腰麻相比，血壓下降較為緩慢，容易代償。 2、心率減慢：阻滯平面高于胸4時(shí)，由于心交感神經(jīng)被阻滯而出現(xiàn)心動(dòng)過緩。這時(shí)，可因心輸出量降低而致血壓進(jìn)一步降低。 （三）對(duì)呼吸的影響 1、對(duì)呼吸的抑制作用與阻滯平面的高低有關(guān)。 2、即使阻滯平面較高，對(duì)靜息通氣功能及動(dòng)脈血?dú)庖矡o明顯影響，但補(bǔ)呼氣量有所減少，說明呼吸代償功能有所抑制。 3、阻滯平面在中胸部以下時(shí)，功能殘氣量（FRC）無明顯改變；但上胸部及頸部阻滯時(shí)，F(xiàn)RC也有所降低。 （四）對(duì)內(nèi)臟的影響 1、肝血流量有不同程度的減少，但與血壓改變相關(guān)。如血壓穩(wěn)定，肝血流量變化較小。臨床未見對(duì)肝功能的損害。 2、對(duì)腎血流量的改變與血壓變化呈正相關(guān)。 3、交感神經(jīng)阻滯后，迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，胃腸蠕動(dòng)增加。 三、臨床操作方法 （一）穿刺前準(zhǔn)備 1、病人體位：常取側(cè)臥位，要求兩肩和兩髂嵴的連線相互平行，并與地平線垂直。令病人俯首抱膝，使腰部屈曲。 2、皮膚消毒：帶無菌手套后以2.5%3%碘酊由上向下涂擦皮膚，待碘酊干后以70%酒精將碘酊擦凈兩次。消毒范圍：以穿刺點(diǎn)為中心，向頭、尾延伸3個(gè)棘突，左右至腋后線。消毒后鋪無菌孔巾。 （二）正中穿刺術(shù)（直入法） 1、在選定穿刺間隙行局部浸潤麻醉后，以導(dǎo)針穿透皮膚及棘上韌帶。 2、將硬膜外針沿導(dǎo)針孔刺入皮膚、棘上及棘間韌帶，然后緩慢推進(jìn)。當(dāng)針尖遇到堅(jiān)韌感時(shí)，說明觸及黃韌帶。 3、退出針芯，接毛細(xì)管后再徐徐推進(jìn)。遇有阻力突然消失或出現(xiàn)負(fù)壓現(xiàn)象時(shí)，表示針尖已進(jìn)入硬膜外間隙。 4、接有23ml水或空氣的玻璃注射器，回吸無腦脊液流出，注入時(shí)無阻力，進(jìn)一步證明穿刺成功。 （三）側(cè)方穿刺術(shù)（側(cè)入法） 1、從選定間隙（在中胸中應(yīng)從上一棘突）旁開1.5cm為進(jìn)針點(diǎn)。局麻后以導(dǎo)針穿透皮膚。 2、穿刺針沿導(dǎo)針孔，取向中線3045角推進(jìn)。穿過棘間韌帶后，可觸及黃韌帶。 3、按上述方法進(jìn)針即可進(jìn)入硬膜外間隙。 （四）置管 1、置管前應(yīng)檢查導(dǎo)管是否通暢，或有裂痕或殘缺。 2、經(jīng)穿刺針將導(dǎo)管插入到硬膜外腔，導(dǎo)管出針口時(shí)應(yīng)小心慢進(jìn)。 3、導(dǎo)管穿過針口35cm時(shí)，一手頂住導(dǎo)管，一手將穿刺針退出。硬膜外導(dǎo)管長度以34cm為宜。 （五）骶管穿刺方法 1、經(jīng)骶骨孔穿刺注入局麻藥達(dá)到骶神經(jīng)阻滯的方法，稱骶管阻滯。適用于肛門、直腸、會(huì)陰部的手術(shù)。 2、病人取俯臥位或側(cè)臥位。先以手指觸及尾骨頂端，在尾骨頂端上約34cm處有一凹陷點(diǎn)，即為骶管裂孔。該點(diǎn)的兩旁為骶角，并與左、右髂骨后上嵴形成等邊三角形。 3、在骶管裂孔地局部浸潤后，穿刺針與皮膚呈75角刺入。當(dāng)穿破覆蓋于骶骨孔的骶尾韌帶時(shí)有明顯的落空感，再改為2030角向前推進(jìn)，即可進(jìn)入骶管。 4、以玻璃注射器回吸無血液或腦脊液、注入空氣無阻力后，將局麻藥注入。 四、常用藥物和注藥方法 （一）局麻藥的選擇 1、要求：麻醉效果可靠，潛伏期短，彌散性能強(qiáng)，毒性微弱。 2、常用藥物（表3-2） 表3-2 硬膜外阻滯常用藥物 藥物 濃度（%） 劑量（mg） 潛伏期（min） 作用時(shí)間（h） 氯普魯卡因 23 150900 515 0.250.5地卡因 0.250.5 37.5150 1020 1.53.0利多卡因 12 150500 515 0.51.0甲哌卡因 12 150600 515 0.751.0丁哌卡因 0.250.75 37.5225 1020 1.53.0依替卡因 0.51.5 150300 515 1.53.0 （二）注藥方法 1、試驗(yàn)劑量： （1）為了確證導(dǎo)管在硬膜外腔，避免發(fā)生全脊麻，應(yīng)常規(guī)注入試驗(yàn)劑量。 （2）常用起效快、時(shí)效短的局麻藥。藥量應(yīng)相當(dāng)或稍小于腰麻劑量。常用2%利多卡因24ml. （3）注藥后應(yīng)密切觀察生命體征。5分鐘后，未出現(xiàn)腰麻癥狀如下肢麻痹，且在相應(yīng)部位出現(xiàn)感覺或痛覺減退，表明導(dǎo)管位置正確。 2、追加劑量： （1）在試驗(yàn)劑量后，并已開始靜脈輸液，方可注入。 （2）追加量的大小因人而異。若試驗(yàn)劑量注入后5分鐘，體表相應(yīng)部位即有明確的痛覺減退，說明所需藥量較小；如出現(xiàn)完全無痛區(qū)域，則所需藥量極低。一般用量為試驗(yàn)劑量的23倍。 （3）注藥后1015分鐘出現(xiàn)痛覺消失和肌肉松弛，此時(shí)血壓亦有不同程度的降低。 3、維持量：麻醉作用將消失時(shí)，應(yīng)注入維持量。維持量約為初量（試驗(yàn)量與追加量之和）的1/22/3. 五、影響硬膜外阻滯范圍、起效和時(shí)效的因素 （一）影響阻滯范圍的因素 1、穿刺部位：在相同條件下，頸胸部的阻滯范圍較腰骶部寬?？赡芘c硬膜外容積及脊神經(jīng)根的粗細(xì)有關(guān)。 2、局麻藥的容積：在有效濃度范圍內(nèi)，容積越大，阻滯平面越廣。一般阻滯一對(duì)脊神經(jīng)需要局麻藥約為1.6ml. 3、年齡：在阻滯平面相同時(shí)，老年人所需藥量可減少50%.可能與老年人的椎間孔狹窄或閉鎖有關(guān)。 4、妊娠：在阻滯平面相同時(shí)，妊娠者所需藥量可減少30%. 5、注射速度：對(duì)阻滯范圍無明顯影響，一般以0.5ml/min為宜。過快可使硬膜外壓力升高，有引起頭痛、顱壓高及脊髓缺血的危險(xiǎn)。 6、體位：對(duì)阻滯范圍有輕度影響。在側(cè)臥位注藥時(shí)，下側(cè)阻滯平面相對(duì)高。 （二）影響起效和時(shí)效的因素 1、藥理性能。 2、加腎上腺素：藥液中加適量腎上腺素（1：20萬）可減慢局麻藥的吸收速度，降低血漿藥物濃度，并可延長作用時(shí)間。這種作用在短效局麻藥中較明顯，如利多卡因。于使用前加入效果較好。 3、加鴉片類藥：在局麻藥中加芬太尼50100g，可縮短起效時(shí)間，增加麻醉效果和延長時(shí)效。但應(yīng)注意其對(duì)呼吸的抑制作用。 4、藥液的pH：局麻藥中加堿性藥物，可縮短起效時(shí)間。一般每10ml利多卡因或丁哌卡因中分別加8.4%碳酸氫鈉1ml或0.1ml. 六、并發(fā)癥及處理 （一）穿破蛛網(wǎng)膜 意外穿破蛛網(wǎng)膜約占3.2，大多數(shù)因初學(xué)者操作不當(dāng)所致。如果病情允許，可在腰麻或邊續(xù)腰麻下手術(shù)。若穿刺部位較高或需術(shù)后鎮(zhèn)痛者，可改為上一間隙重新穿刺，并向上置管。但硬膜外用藥應(yīng)減量，并有發(fā)生腰麻的可能，應(yīng)密切觀察。以改全麻最為安全。 （二）全脊麻 大量局麻藥進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，全部脊神經(jīng)甚至顱神經(jīng)都被阻滯，稱為全脊麻。主要表現(xiàn)為呼吸抑制蔌呼吸麻痹，心動(dòng)過緩和血壓下降，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸心跳驟停。但如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并立即進(jìn)行人工呼吸，?？杀苊獍l(fā)生嚴(yán)重后果。應(yīng)嚴(yán)格操作規(guī)程，不能省略試驗(yàn)劑量。 （三）局麻藥毒性反應(yīng) 硬膜外血管豐富，對(duì)局麻藥吸收快，或直接注入血管內(nèi)，都可引起毒性反應(yīng)。如在注藥過程中，出現(xiàn)眩暈、耳鳴、舌麻等癥狀，多系血管內(nèi)注藥，應(yīng)立即停止注藥，并將導(dǎo)管退離血管，必要時(shí)靜注安定。 （四）直接脊髓損傷 穿刺觸及脊髓時(shí)，病人肢體有電擊樣異感。輕者數(shù)分鐘消失，可繼續(xù)硬膜外麻醉。重者異感持續(xù)不退，應(yīng)放棄阻滯麻醉，以免加重神經(jīng)后遺癥。并立即靜點(diǎn)氫化可的松100mg，持續(xù)3天，或可減輕后遺癥的程度。 （五）導(dǎo)管折斷 斷端在椎管外組織內(nèi)者并不難取出，留在硬膜外腔者并不一定需要取出，但應(yīng)隨訪是否有神經(jīng)癥狀。因此，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管質(zhì)量，對(duì)于拔管困難者，可于12天后再拔出。 （六）感染 穿刺部位及硬膜外間隙感染非常罕見，但若發(fā)生，可形成硬膜外膿腫，壓迫脊髓而引起嚴(yán)重神經(jīng)癥狀或截癱。應(yīng)嚴(yán)格無菌操作規(guī)程，避免感染發(fā)生。 （七）硬膜外血腫 穿刺和置管都可能損傷硬膜外的血管而引起出血，但一般都不致引起嚴(yán)重后果。如遇血液由穿刺針或?qū)Ч芰鞒?，可以生理鹽水10ml沖洗，多可停止或緩解。但有凝血障礙者，有發(fā)生硬膜餐血腫的危險(xiǎn)。術(shù)后應(yīng)注意下肢運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)，如懷疑有硬膜外血腫者，應(yīng)盡早確診，于24小時(shí)內(nèi)手術(shù)者，多可恢復(fù)神經(jīng)功能。 七、適應(yīng)證和禁忌證 （一）適應(yīng)證 1、常用于腹部、腰部、盆腔及下肢的手術(shù)，不僅不受手術(shù)時(shí)間的限制，而且可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。 2、也可用于頸部、上肢及胸壁的手術(shù)，但操作技術(shù)要求較高，麻醉管理也較復(fù)雜。 3、各種手術(shù)后鎮(zhèn)痛。 （二）禁忌證 1、不能合作者。 2、穿刺部位有感染者。 3、有凝血障礙者。 4、有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和顱內(nèi)壓升高者。 5、嚴(yán)重低血容量者。局部麻醉 利用阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)的藥物，使麻醉作用局限于軀體某一局部稱為局部麻醉（local anesthesia）。感覺神經(jīng)被阻滯時(shí)，產(chǎn)生局部的痛覺及感覺的抑制或消失；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)同時(shí)被阻滯時(shí)，產(chǎn)生肌肉運(yùn)動(dòng)減弱或完全松弛。這種阻滯是暫時(shí)和完全可逆的。 一、局部麻醉的一般原則 1、麻醉應(yīng)完善。完全阻滯疼痛傳導(dǎo)的徑路可達(dá)到無痛和避免因疼痛刺激引起的全身反應(yīng)。 2、麻醉前應(yīng)向病人作充分解釋以取得合作。不能合作者，如必須行局部麻醉，應(yīng)在基礎(chǔ)麻醉或強(qiáng)化麻醉下施行。 3、麻醉前或麻醉期間可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥以降低大腦皮質(zhì)的興奮性。 4、麻醉前詢問病人對(duì)局麻藥有無不良瓜，并根據(jù)需要選擇適當(dāng)?shù)木致樗幖捌錆舛群陀昧俊?yīng)用前應(yīng)經(jīng)至少二人對(duì)所用藥物名稱和濃度進(jìn)行核對(duì)。 5、用藥者應(yīng)熟悉所用局麻藥的藥量、性質(zhì)和不良反應(yīng)，具有處理意外事件的能力。 二、局部麻醉方法和臨床應(yīng)用 （一）表面麻醉 1、局麻藥直接與粘膜接觸后，穿透粘膜作用于神經(jīng)末梢而產(chǎn)生局部麻醉作用。 2、給藥方法：用噴霧器噴于粘膜表面；以棉球涂抹在粘膜表面；以棉球或紗條填充。為達(dá)到完善的麻醉，常需多次給藥，一般23次，每次相隔5分鐘。 3、常用藥物為：2%4%利多卡因，1%2%丁卡因。 4、適應(yīng)證：眼、耳鼻喉、氣管、尿道等部位的粘膜麻醉。不同部位應(yīng)選擇不同藥物濃度，如角膜選用低濃度藥物。 5、不良反應(yīng)：局麻藥毒性反應(yīng)，局部組織刺激。 （二）局部浸潤麻醉 1、將局麻藥注入手術(shù)區(qū)域的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢而達(dá)到麻醉作用。 2、操作方法：一針技術(shù)，即先行皮內(nèi)注藥形成皮丘，再從皮丘邊緣進(jìn)針注藥形成第二個(gè)皮丘，沿手術(shù)切口形成皮丘帶。分層注藥，即浸潤一層起開一層，以達(dá)到完善麻醉的目的。每次注藥前應(yīng)回吸或邊注藥邊進(jìn)針，以免血管內(nèi)注藥。 3、適應(yīng)證：體表手術(shù)，內(nèi)窺鏡手術(shù)和介入性檢查的麻醉。 4、禁忌證：局部感染，惡性腫瘤。 （三）神經(jīng)阻滯 1、將局麻藥注射于神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍，阻滯其沖動(dòng)傳導(dǎo)，使受該神經(jīng)支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。 2、臨床效果與阻滯程度有關(guān)。感覺神經(jīng)阻滯只產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)同時(shí)被阻滯產(chǎn)生無痛和運(yùn)動(dòng)麻痹。 3、適應(yīng)證：手術(shù)部位局限于某一神經(jīng)干（叢）支配范圍內(nèi)。 4、合并癥：神經(jīng)或血管的損傷，血管內(nèi)注藥。 三、常用神經(jīng)阻滯方法 （一）頸神經(jīng)叢阻滯 1、解剖（圖1） （1）由頸14脊神經(jīng)腹支組成，分為頸淺叢和頸深叢。 （2）頸淺叢支配頸部皮膚感覺。 （3）頸深叢支配頸部肌肉。 2、操作方法： （1）病人仰臥，頭向?qū)?cè)偏轉(zhuǎn)并向后仰，常規(guī)皮膚消毒。 （2）頸淺叢阻滯：在胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)作一皮丘，與皮膚平面垂直進(jìn)針達(dá)筋膜處?；匚鼰o血液即注入局麻藥510ml. （3）頸深叢阻滯：乳突后下1cm下方為第2頸椎橫突，其下沿胸鎖乳突肌后緣每隔1.52cm處的下方為第3、4頸椎橫突。當(dāng)針刺入達(dá)橫突后，回吸無腦脊液或血液，分別注入局麻藥34ml，即將該側(cè)的頸深叢阻滯。 （4）改良頸深叢阻滯法：于胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)進(jìn)針，當(dāng)穿刺針達(dá)頸3或頸4橫突后，回吸無腦脊液或血液即注入局麻藥10ml. 3、適應(yīng)證：頸部手術(shù)的麻醉，頸部腫瘤或神經(jīng)性疼痛治療。 4、禁忌證：呼吸道梗阻，不能合作者。 5、并發(fā)癥：膈神經(jīng)阻滯可引起呼吸功能障礙；誤入蛛網(wǎng)膜下腔引起全脊麻；局麻藥毒性反應(yīng)；喉返神經(jīng)阻滯；頸交感神經(jīng)阻滯導(dǎo)致霍納綜合征（Horners syndrome）。 （二）臂神經(jīng)叢阻滯 1、解剖： （1）由頸58和胸1脊神經(jīng)的腹支組成，少數(shù)含有頸4和胸2脊神經(jīng)腹支（圖2） （2）各神經(jīng)分支經(jīng)過前、中斜角肌之間的肌間溝，并形成三干。三干沿鎖骨下動(dòng)脈方向向外、下延伸，越過鎖骨后第一肋骨面進(jìn)入腋窩，分成橈、正中、尺和皮神經(jīng)。 （3）主要支配上肢的感覺和運(yùn)動(dòng)。 （4）常用阻滯方法有三種（圖3）； 2、肌間溝阻滯法： （1）操作方法： 病人仰臥，前臂下垂，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。 常規(guī)皮膚消毒后，鋪治療巾。 在環(huán)狀軟骨（C6）水平，胸鎖乳突肌外側(cè)觸及前斜角肌，再往外可觸到一凹陷，即為肌間溝。 穿刺針向背、尾方向刺入，有穿破鞘膜感和異感出現(xiàn)，證明定位正確。 回吸無腦脊液或血液即注入局麻藥1525ml（含腎上腺素5g/ml）。 （2）適應(yīng)癥：肩部和上臂的手術(shù)，對(duì)前臂及尺側(cè)阻滯效果稍差。 （3）并發(fā)癥：蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔阻滯。 3、鎖骨上阻滯法： （1）操作方法： 病人仰臥，雙臂靠身平放，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，肩下墊一小枕。 常規(guī)皮膚消毒后，鋪治療巾。 在鎖骨中點(diǎn)上緣11.5cm處進(jìn)針，并向內(nèi)、后、下方向緩慢推進(jìn)。當(dāng)觸及第一肋骨或出現(xiàn)異感時(shí)，證明定位正確。 固定穿刺針，回吸無血液后注入局麻藥2030ml（含腎上腺素5g/ml）。 （2）適應(yīng)證：上臂、前臂及手掌部手術(shù)。 （3）并發(fā)癥：氣胸，血腫。 4、腋路阻滯法： （1）操作方法： 病人仰臥，上臂外展90，前臂屈曲90。 常規(guī)皮膚消毒后，鋪治療巾。 在腋窩部觸及腋動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，穿刺針緊靠動(dòng)脈上方向內(nèi)、下方刺入。當(dāng)有穿破筋膜感并出現(xiàn)異感，證明定位正確。 固定穿刺針，回吸無血液后注入局麻藥3040ml（含腎上腺素5g/ml）。 （2）適應(yīng)證：前臂和手掌部手術(shù)。 （3）并發(fā)癥：血腫，局麻藥毒性反應(yīng)。 （三）股神經(jīng)阻滯 1、解剖：起自第2、3、4腰神經(jīng)，經(jīng)腹股溝韌帶下方及股動(dòng)脈外側(cè)，分布于股內(nèi)前側(cè)的肌肉和皮膚（圖4）。 2、操作方法： （1）先以手指觸及股動(dòng)脈并固定之。 （2）由股動(dòng)脈外側(cè)經(jīng)皮膚垂直進(jìn)針，并尋找異感。 （3）在異感發(fā)生處注入局麻藥10ml. 3、適應(yīng)證：股內(nèi)前側(cè)的小手術(shù)或取皮，股神經(jīng)疼痛治療。 （四）坐骨神經(jīng)阻滯 1、解剖：來自腰骶神經(jīng)叢，經(jīng)梨狀肌下孔，于大轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)之間下行。 2、操作方法： （1）側(cè)臥位阻滯法（圖5）： 病人側(cè)臥，患側(cè)在上。 在大轉(zhuǎn)子和髂后上嵴之間作一連線。于連線中點(diǎn)向尾方向作一3cm長的垂直線，該線的終點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)。 于穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針尋找下肢異感，并注入局麻藥1020ml. （2）前路阻滯法（圖6）： 病人仰臥，下肢伸直。 從髂前上嵴到恥骨結(jié)節(jié)劃一連線；再經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子劃一與連線的平等線。 經(jīng)連線的下1/3點(diǎn)（A）劃一垂直線，并與平行線相交的B點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)。 經(jīng)穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針尋找下肢異感，并注入局麻藥1020ml. （3）仰臥位阻滯法（圖7）： 病人仰臥，患肢屈曲90120 在大轉(zhuǎn)子和坐骨結(jié)節(jié)間劃一連線，其中點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。 經(jīng)穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針尋找下肢異感，并注入局麻藥1020ml. 3、適應(yīng)證：足部手術(shù)，下肢神經(jīng)血管營養(yǎng)性疾病。 （五）星狀神經(jīng)節(jié)阻滯 1、解剖： （1）由第7、8頸交感和第1胸交感神經(jīng)節(jié)組成。 （2）位于環(huán)狀軟骨水平，第7頸椎與第1胸椎間的前外側(cè)。 2、操作方法（圖8）： （1）病人仰臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。 （2）在環(huán)狀軟骨外側(cè)，將氣管和食管推向內(nèi)側(cè)，而將頸總動(dòng)脈推向外側(cè)。此間隙為穿刺點(diǎn)。 （3）經(jīng)穿刺點(diǎn)垂直刺入直達(dá)椎體后，再將穿刺針退出35mm，注入局麻藥1015ml. 3、適應(yīng)證：顱內(nèi)或上肢神經(jīng)血管疾病的診斷及治療。 4、并發(fā)癥：局麻藥毒性反應(yīng)，局部血腫，氣胸或血?dú)庑氐取?（六）胸交感神經(jīng)節(jié)阻滯 1、解剖： （1）共12個(gè)節(jié)：第1節(jié)多與星狀神經(jīng)節(jié)相融合，第29節(jié)多位于肋骨小頭前方，第1012節(jié)位于椎體前外側(cè)。 （2）每節(jié)有灰白交通支與脊神經(jīng)相連。 （3）神經(jīng)節(jié)之間有節(jié)間支連接形成交感干。 2、操作方法： （1）病人側(cè)臥位，于脊突外側(cè)3cm處為穿刺點(diǎn)。 （2）穿刺針與皮膚成45，向中線刺入達(dá)椎體橫突。 （3）從橫突外緣滑過并推進(jìn)約4cm可遇骨質(zhì)阻力，即達(dá)椎體前外側(cè)。 （4）回吸無血、氣后，注入局麻藥510ml. 3、適應(yīng)證：胸部和上肢神經(jīng)血管疾病的診斷及治療。 4、并發(fā)癥：氣胸，血胸，局部血腫，誤入蛛網(wǎng)膜下腔引起全脊麻。全身麻醉 麻醉藥經(jīng)吸入、靜脈、肌肉或直腸灌注等途徑進(jìn)入體內(nèi)，使病人意識(shí)消失，周身不感到疼痛，神經(jīng)反射及肌肉活動(dòng)都有不同程度的抑制，這種麻醉方法稱為全身麻醉（或稱全麻）。 一、全身麻醉誘導(dǎo) 病人接受全麻藥后，意識(shí)自清醒進(jìn)入全麻狀態(tài)直至手術(shù)開始，這一階段稱為麻醉誘導(dǎo)期。 （一）誘導(dǎo)方法 1、吸入誘導(dǎo)： （1）開放點(diǎn)滴法：以金屬絲網(wǎng)面罩繃以紗布扣于病人口鼻上，將揮發(fā)性麻醉藥滴于紗布上，病人吸入麻醉藥的蒸汽逐漸進(jìn)入麻醉狀態(tài)。以往主要用于乙醚麻醉，現(xiàn)今有時(shí)也用于小兒麻醉。 （2）麻醉機(jī)面罩吸入誘導(dǎo)法；將面罩扣于病人口鼻部，開啟麻醉藥揮發(fā)器，逐漸增加吸入濃度，待病人意識(shí)消失并進(jìn)入麻醉第三期，即可靜注肌松藥行氣管內(nèi)插管。如同時(shí)吸入60%N2O，誘導(dǎo)可加速。 2、靜脈誘導(dǎo)：與開放點(diǎn)滴法相比病人舒適，不污染環(huán)境，比面罩吸入法迅速，但麻醉分期不明顯，深度亦難以判斷，對(duì)循環(huán)的干擾較大，同時(shí)需要先開放靜脈，對(duì)于小兒及不合作的病人有一定的困難，實(shí)行時(shí)： （1）預(yù)先氧合（preoxygenation）：以面罩吸氧3分鐘或深呼吸4次，增加摒飽和度和摒儲(chǔ)備。 （2）去氮（denitrogenation）：排出體內(nèi)的N2，使肺泡吸入麻醉氣體濃度迅速升高。如吸入高流量氧時(shí)（成人約6L），2.5min后呼出氣體中N2濃度可接近零。 （3）靜注靜脈麻醉藥，如硫噴妥鈉或異丙酚等，待病人神志消失后胸注肌松藥，俟病人下頜松弛，胸肺順應(yīng)懷增加，即可進(jìn)行氣管內(nèi)插管。 （4）為減輕氣管內(nèi)插管反應(yīng)，可靜注芬太尼25g/kg. （5）年老、體弱者可用咪唑安定或依托咪酯誘導(dǎo)。以氯胺酮誘導(dǎo)時(shí)需注意其對(duì)循環(huán)的抑制作用。 （6）如以琥珀膽堿行氣管內(nèi)插管時(shí)，為減輕其肌顫現(xiàn)象可先靜注小劑量非去極化肌松藥。 3、靜吸復(fù)合誘導(dǎo)：于靜注肌松藥后，可同時(shí)吸入安氟醚或異氟醚12vol%，約23min后即可行氣管內(nèi)插管。 （二）注意事項(xiàng) 1、誘導(dǎo)前應(yīng)準(zhǔn)備好麻醉機(jī)、氣管插管用具及吸引器等。 2、核對(duì)手術(shù)病人及術(shù)前準(zhǔn)備情況，如空腹、清潔洗腸、麻醉前用藥等。 3、病人仰臥、開放靜脈、開放胃腸減壓管。 4、監(jiān)測(cè)EKG、SpO2、血壓、心率、呼吸等麻醉前基礎(chǔ)值。 5、避免誘導(dǎo)期的過度興奮或發(fā)生嘔吐。 6、當(dāng)瓋?nèi)艘庾R(shí)消失后，應(yīng)托起下頜（或頭后仰）以保持呼吸道通暢及行人工呼吸。 7、多數(shù)靜脈麻醉藥對(duì)循環(huán)的抑制作用與用量及注射速度有關(guān)，以23ml/1020s為宜，必要時(shí)可分次注入。 8、合并呼吸道不完全梗阻、飽胃或張口困難者可行清醒氣管內(nèi)插管。 二、全身麻醉的維持 （一）維持期的主要任務(wù) 1、維持適當(dāng)深度麻醉和循環(huán)、呼吸功能的穩(wěn)定。 2、滿足不同時(shí)期手術(shù)的要求：如切皮時(shí)麻醉需加深；開、關(guān)腹膜及腹腔探查時(shí)需肌松良好；預(yù)防因探查所致的迷走神經(jīng)反射。 （二）全麻維持方法 機(jī)械通氣在近代麻醉中的廣泛應(yīng)用，因此肌松藥已成為常規(guī)用藥。 1、吸入麻醉維持：吸入麻醉藥N2O：O2（60%：40%）肌松藥維持。 2、靜脈麻醉維持：1%普魯卡因1mg/kg.min+肌松藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥；芬太尼35g/kg異丙酚48mg/kg.h+肌松藥維持。大劑量芬太尼50100g/kg安定肌松藥維持。 3、靜吸復(fù)合麻醉：上述靜脈麻醉藥復(fù)合60%N2O或揮發(fā)性麻醉藥。 （三）全麻深淺的判斷 1、乙醚麻醉深淺及分期標(biāo)準(zhǔn)系以意識(shí)、痛覺消失，反射活動(dòng)、肌肉松弛、呼吸及血壓抑制的程度為標(biāo)準(zhǔn)。由于肌松藥的應(yīng)用，肌松及呼吸抑制的程度已不再是判斷深淺的指標(biāo)，大劑量肌松藥的應(yīng)用，有可能出現(xiàn)病人雖不能動(dòng)，而痛覺仍存在及術(shù)中知曉之弊。 2、有自主呼吸者，手術(shù)刺激時(shí)呼吸增速加深、心率增快、血壓各蒿多為淺麻醉的表現(xiàn)。而眼球固定，眼淚汪汪雖為淺麻醉的表現(xiàn)，一旦眼淚干燥則為過深的表現(xiàn)。因此循環(huán)的穩(wěn)定仍為一重要指標(biāo)。 3、揮發(fā)性吸入麻醉藥麻醉性能強(qiáng)，大量吸入雖可使病人意識(shí)、痛覺消失，但肌松作用并不滿意，如盲目追求肌松勢(shì)必付出深麻醉的代價(jià)，故復(fù)合麻醉仍在于合理配伍，避免深麻醉。 4、吸入麻醉藥呼氣末濃度達(dá)1.3MAC以上時(shí)痛覺方可消失，0.3MAC時(shí)病人即可清醒。 5、維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃仁侵匾鴱?fù)雜的，應(yīng)密切觀察病人，綜合各方面的判斷方為合適。根據(jù)手術(shù)刺激的強(qiáng)弱及時(shí)調(diào)節(jié)麻醉深度更為重要。 三、麻醉機(jī)的結(jié)構(gòu)原理和臨床應(yīng)用 麻醉機(jī)可供給病人氧氣、麻醉氣體及進(jìn)行人工呼吸，是進(jìn)行麻醉及急救時(shí)不可缺少的設(shè)備。其主要結(jié)構(gòu)包括氣源、呼吸回路及呼吸器三部分。 （一）氣源 1、供氣源： （1）主要為氧及N2O，可來自鋼瓶裝氣體及中心供氣站。 （2）鋼瓶裝壓縮氧氣的壓力為130150kg/cm2（2000psi；1kg/cm2=14.22psi），經(jīng)減壓閥可將輸出的工作壓調(diào)至34kg/cm2（或50psi）。 （3）鋼瓶裝N2O呈液化氣狀態(tài)，筒內(nèi)壓力為4060kg/cm2（750psi）。N2O可不斷再汽化，始終保持飽和氣體的容積，直至液化N2O用盡時(shí)壓力才下降，故筒內(nèi)壓力不能代表氣體的真實(shí)容量。 （4）中心供氧：氧自中心站輸送至手術(shù)室及各用氧單位，氧的輸出壓力為3.54kg/cm2（5055psi）。 2、壓力調(diào)節(jié)器：將進(jìn)入麻醉機(jī)的壓力減壓至45psi. 3、氣體流量計(jì)（Flow meter，L/min）：調(diào)節(jié)供給新鮮氣流的流量?，F(xiàn)多采取雙流量管，分別顯示高、低流量。氣體流量與顯示值之間的誤差為10%.新型麻醉機(jī)設(shè)有防缺氧裝置（hypoxic protection system），即N2O閉鎖裝置。 4、氧氣快速充氣閥：按壓此閥氧氣可以4060L/min的速度進(jìn)入回路。 （二）揮發(fā)器 1、揮發(fā)器的刻度以Vol%表示，指揮發(fā)器出口處麻醉氣體的濃度。 2、位置： （1）呼吸回路之內(nèi)：安裝在回路的吸氣（呼氣）側(cè)，吸入之新鮮氣體先經(jīng)過揮發(fā)器再進(jìn)入麻醉機(jī)。揮發(fā)器外有控制氣體流量的開關(guān)。自主呼吸時(shí)的流量較小，而機(jī)械通氣時(shí)新鮮氣流可達(dá)23L/min，因而麻醉容易加深。 （2）呼吸回路之外：揮發(fā)器有獨(dú)立的旁路供氣系統(tǒng)，當(dāng)開啟揮發(fā)器時(shí)，旁路氣流即經(jīng)揮發(fā)室，并攜帶麻醉蒸氣與主氣流混合進(jìn)入回路，使吸入濃度更穩(wěn)定。 3、麻醉藥的揮發(fā)濃度受新鮮氣流量和周圍溫度的影響，并與麻醉藥的蒸氣壓力有關(guān)。為穩(wěn)定輸出濃度，揮發(fā)器應(yīng)具有流量、溫度及壓力補(bǔ)償功能。 4、各種揮發(fā)性麻醉藥都有其固定的揮發(fā)器，不可互換使用。當(dāng)氣流量250ml/mi Vol%n時(shí)，刻度的精度較好。如吸入N2O，因其不經(jīng)過揮發(fā)室，故麻醉藥的濃度略低于刻度。 5、快速充氣時(shí)，因其不經(jīng)過揮發(fā)器，可將回路中麻醉藥稀釋而濃度降低。 （三）呼吸回路系統(tǒng) 將新鮮氣體（包括麻醉藥）輸送至病人，并將病人呼出氣體輸出。根據(jù)呼出氣體是否有復(fù)吸入而健為無復(fù)吸入和復(fù)吸入系統(tǒng)。 1、無復(fù)吸入系統(tǒng)： （1）通過單向活瓣或高流量新鮮氣流來實(shí)現(xiàn)。常用的有Mapleson回路，Ayre T型管回路及Bain回路（圖4、5、6）（圖中F為新鮮氣流）。 （2）具有呼氣阻力小的優(yōu)點(diǎn)，主要用于小兒。 2、復(fù)吸入系統(tǒng)： （1）呼出氣體通過CO2吸收器后，部分或全部被病人再重復(fù)吸入?？煞譃閬砘厥郊把h(huán)式兩種（圖7、8，圖中F為新鮮氣流，AB為CO2吸收器，A為呼氣活瓣）。 （2）循環(huán)式呼吸回路根據(jù)新鮮氣流量的大小，可分為： 循環(huán)緊閉式：每分鐘輸入新鮮氣體流量等于同時(shí)間內(nèi)病人吸收的氣體容量。 半緊閉式：每分鐘輸入新鮮氣體流量大于病人吸收的量，而小于分鐘通氣量。 半開放式：氣體流量等于或幾倍地大于分鐘通氣量。 3、循環(huán)式呼吸回路中主要包括： （1）單向呼吸活瓣。 （2）呼吸囊：用于儲(chǔ)氣，手法人工呼吸。成人用者容量為3L，小兒則依體重選用13L. （3）溢氣活瓣 （adjustable-pressure-limiting，APL或popoff）：為安全裝置，其壓力限度可以調(diào)節(jié)。當(dāng)活瓣完全開啟時(shí)，回路內(nèi)的壓力峰值為（13cmH2O），適用于自主呼吸；而關(guān)閉時(shí)壓力可達(dá)（75cmH2O）。當(dāng)回路內(nèi)壓力超過所調(diào)置壓力限度時(shí)，則自動(dòng)排氣。 （4）Y形接頭及螺紋管：連接呼、吸活瓣至病人的通道。 （5）廢氣排出系統(tǒng) （scavenging system）：可將廢氣排至手術(shù)室外。如堵塞可因排氣障礙導(dǎo)致回路壓力增高，應(yīng)絕對(duì)避免。 （6）CO2吸收器： 多為兩個(gè)容量為1L的吸收器串聯(lián)在一起，或?yàn)橐粋€(gè)大容量（約2L）的吸收器。 常用的CO2吸收劑為鈉石灰（或鋇石灰），即含有5%NaOH與90%Ca（OH）2加硅酸鹽粘合而成的顆粒，其作用為： CO2（呼出）+H2OH2CO3 H2CO3+2NaOHNa2CO3+2H2O+熱 以上反應(yīng)迅速產(chǎn)生，而約0.51小時(shí)后再還原為： Na2CO3+Ca（OH）22NaOH+CaCO3+熱。 鋇石灰則為20%Ba（OH）2 .8H2O與80%Ca（OH）2的混合。價(jià)格較貴，吸收CO2的性能僅為鈉石灰的50%. 理論上每升鈉石灰可吸收CO2120L.以通氣量為10L/min、呼出CO2濃度為4Vol%計(jì)算，1L鈉石灰可使用小時(shí)。而實(shí)際應(yīng)用時(shí)間較此長得多。新鮮氣流量為4.4L/min時(shí)，有效時(shí)間為4060小時(shí)；流量為0.5L/min時(shí)，有效時(shí)間為1015小時(shí)。 鈉石灰失靈時(shí)可發(fā)生CO2蓄積。表現(xiàn)為自主呼吸深而快，面色潮紅，心率加快，血壓升高。 （7）呼吸終末正壓（PEEP）旋鈕：麻醉期間PEEP的作用主要在于使肺泡膨脹，預(yù)防肺泡塌陷和低氧血癥的發(fā)生。 （四）麻醉呼吸器 1、分為定容型和定壓型兩種，麻醉期間用于控制呼吸。為電動(dòng)或氣體驅(qū)動(dòng)。 2、呼吸器可調(diào)參數(shù)一般包括：潮氣量（VT）或分鐘通氣量（MV）、呼吸頻率（F）、吸：呼比（I：E），有的還可設(shè)置PEEP、壓力報(bào)警及減壓閥。 3、當(dāng)驅(qū)動(dòng)氣壓縮氣囊時(shí)形成病人的吸氣相；而驅(qū)動(dòng)氣停止時(shí)，肺內(nèi)氣體被動(dòng)排出與新鮮氣體混合而使氣囊復(fù)張，即呼氣相。 4、氣囊密閉性差時(shí)，驅(qū)動(dòng)氣可進(jìn)入囊內(nèi)，因此應(yīng)以純氧或壓縮空氣為驅(qū)動(dòng)氣。 5、呼吸囊的設(shè)置以呼氣時(shí)向上方驅(qū)動(dòng)者為佳，回路脫離時(shí)易于察覺。 （五）臨床應(yīng)用麻醉機(jī)時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng) 1、麻醉醫(yī)師應(yīng)熟悉所用機(jī)器的性能。 2、應(yīng)用前應(yīng)常規(guī)檢查： （1）啟開氣源，連接無誤，氣體壓力合適，APL活瓣靈活。 （2）堵住Y形管的開口，啟開氧氣快速充氣開關(guān)，呼吸囊可迅速充滿男；擠壓呼吸囊時(shí)，無氧氣外漏；呼、吸活瓣功能良好。 （3）打開呼吸器開關(guān)，即將手控轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣，并將Y形管與模擬肺相連，檢查呼吸器是否正常工作。 （4）核對(duì)揮發(fā)器后裝入吸入麻醉藥物。 （5）檢查鈉石灰的顏色，核對(duì)更換日期，確認(rèn)其性能良好重新更換。 3、調(diào)置麻醉機(jī)的安全報(bào)警系統(tǒng)，包括氣道壓、F1O2、每分通氣量及脫機(jī)等。 4、加強(qiáng)麻醉機(jī)部件的消毒，減少交叉感染。呼吸回路用后應(yīng)進(jìn)行消毒或使用一次性產(chǎn)品，包括面罩、螺紋管、Y形管及呼吸囊等，如遇患傳染病者，使用后應(yīng)對(duì)整機(jī)進(jìn)行消毒處理。 四、全麻期間的呼吸管理 （一）保持呼吸道通暢 1、病人意識(shí)消失后呼吸道可因舌后墜而堵塞，防止舌后墜的方法： （1）托起下頜：以雙手置于病人的下頜角，將下頜向上方托起，使下齒置于上齒之外，舌根即可脫離上腭。麻醉誘導(dǎo)時(shí)麻醉者以左手4、5指置于左下頜角之后托起下頜，其余三指扣住口罩，右手?jǐn)D壓呼吸囊行人工呼吸。 （2）頭后仰法：病人仰臥，右手置于病人之前額及枕部使頭部向后仰，頸部向前牽伸。 （3）放入口咽通氣道或鼻咽通氣道。 （4）行氣管內(nèi)插管。 2、防止氣管內(nèi)導(dǎo)管發(fā)生扭折，必要時(shí)采用細(xì)鋼絲加固導(dǎo)管。 3、及時(shí)清除呼吸道內(nèi)的分泌物。 4、嚴(yán)防導(dǎo)管脫出總氣管，導(dǎo)管固定要可靠，變動(dòng)本位后應(yīng)再次檢查導(dǎo)管位置。 （二）維持有效的通氣量 1、輔助呼吸：病人自主呼吸但交換量不足時(shí)可行輔助呼吸。操作方法： （1）于病人吸氣開始時(shí)擠壓呼吸囊使病人的潮氣量增加，而呼氣時(shí)則放松呼吸囊，呼出氣體排至囊內(nèi)。 （2）擠壓頻率可每間隔一次正常呼吸后擠壓一次，壓力一般為0.981.47kPa（1015cmH2O），但與病人的胸肺順應(yīng)性有關(guān)，以胸廓中度吹張為宜。 （3）輔助呼吸時(shí)必須與病人的自主呼吸同步；維持跔呼氣時(shí)間，吸：呼比以1：2為宜。 2、控制呼吸：當(dāng)自主呼吸完全消失，可采用手?jǐn)D壓呼吸囊或開啟呼吸器進(jìn)行控制呼吸。主要用于全麻誘導(dǎo)時(shí)及維持期采用肌松藥者。 （三）呼吸功能監(jiān)測(cè) 1、通氣功能：應(yīng)監(jiān)測(cè)VT、F和MV；PaCO2和ETCO2是判斷通氣功能最為可靠的指標(biāo)，麻醉期間應(yīng)盡可能采納。 2、SpO2：是監(jiān)測(cè)氧合的重要指標(biāo)，可以連續(xù)監(jiān)測(cè)，但術(shù)中影響的因素較多，必要時(shí)查PaO2. 3、F1O2：應(yīng)用N2O時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)，避免發(fā)生低氧血癥。 4、氣道壓的峰值（peak airway pressure）：一般應(yīng)低于1.96kPa（20cmH2O），若3.92kPa（40cmH2O）有發(fā)生呼吸道梗阻的可能，應(yīng)查明原因。 5、胸肺順應(yīng)性：是肺通氣功能的效率指標(biāo)，正常時(shí)為100ml/cmH2O（V/P）（1cmH2O=0.98kPa）。 五、全麻并發(fā)癥及其處理 （一）呼吸系統(tǒng) 1、呼吸道梗阻： （1）上呼吸道梗阻：梗阻部位在喉頭以上，可分為機(jī)械性及機(jī)能性。 原因：機(jī)械性梗阻的原因有舌后墜、口腔內(nèi)分泌物及異物阻塞、喉頭水腫等。機(jī)能性原因有喉痙攣。 預(yù)防及處理： 全身麻醉下發(fā)生的呼吸道梗阻，其梗阻癥狀可不明顯，因此應(yīng)密切觀察，麻醉恢復(fù)期的護(hù)理更為重要。 舌后墜時(shí)可將頭后仰、托起下頜或置入口咽通氣道。 吸除口咽部分泌物，將病人頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，有利于分泌物的流出。 喉頭水腫多發(fā)生于嬰幼兒及氣管導(dǎo)管插入困難者，遇此情況，可預(yù)防性靜注氫化可的松0.51.0mg/kg；術(shù)后發(fā)生喉頭水腫者除吸氧、激素治療外，嚴(yán)重者尚需行氣管切開。 輕度喉痙攣者可加壓給氧，嚴(yán)重者可經(jīng)環(huán)甲膜穿刺置入粗針頭行加壓給氧，多數(shù)均可緩解。對(duì)上述處理無效或嚴(yán)重喉痙攣下刺激喉頭；采用硫噴妥鈉麻醉或行尿道、宮頸擴(kuò)張等手術(shù)時(shí)，應(yīng)給予阿托品0.3-0.5mg，預(yù)防喉頭副交感神經(jīng)張力增高。 （2）下呼吸道梗阻：梗阻部位在喉頭以下者。 原因：機(jī)械性梗阻最常見原因是氣管導(dǎo)管扭折、導(dǎo)管斜面過長而緊貼在氣管壁上、粘痰或嘔吐物誤吸堵塞氣管及支氣管。機(jī)能性原因?yàn)橹夤墀d攣，多見于淺麻醉時(shí)、支氣管內(nèi)異物、炎癥刺激、肌松藥的組胺釋放作用以及支氣管哮喘者。 預(yù)防及處理： 仔細(xì)挑選氣管導(dǎo)管，過軟或不合格者應(yīng)丟棄。 經(jīng)常聽診肺部，及時(shí)清除呼吸道內(nèi)的分泌物。 維持適當(dāng)麻醉深度，預(yù)防及解除支氣管痙攣的誘因。保持麻醉深度及氧合（通氣）適當(dāng)是緩解支氣管痙攣的重要措施，必要時(shí)可靜注氨茶堿0.25mg或氫化可的松100mg. 2、通氣量不足： （1）原因： 麻醉藥對(duì)呼吸中樞的抑制；肌松藥對(duì)呼吸肌的麻痹而輔助呼吸及控制呼吸又不充分者。 吸入麻醉藥殘存0.1MAC時(shí)仍可抑制缺氧通氣反應(yīng)，致麻醉恢復(fù)期通氣不足。 麻醉恢復(fù)期肌松藥的殘存作用。 術(shù)中過度通氣2小時(shí)可消耗近3L的CO2儲(chǔ)備，術(shù)后機(jī)體則需降低通氣量以補(bǔ)充所消耗的CO2，故有通氣量不足，且可導(dǎo)致低氧血癥。 術(shù)中所用麻醉性鎮(zhèn)痛藥常為術(shù)后呼吸抑制的重要原因，尤以高齡、肥胖者為然。 麻醉期間發(fā)生通氣不足時(shí)，主要表現(xiàn)為O2潴留；而恢復(fù)期發(fā)生通氣不足，除O2潴留外，還可發(fā)生低氧血癥，而后者的威脅尤甚。 （2）預(yù)防及處理： 輔助呼吸或控制呼吸應(yīng)適當(dāng)，避免通氣不足或長時(shí)間過度通氣。 加強(qiáng)圍術(shù)期病人的呼吸功能監(jiān)測(cè)，尤其對(duì)高齡、肥胖等高危病人。 嚴(yán)格掌握拔除氣管導(dǎo)管的指征，即呼叫病人可睜眼、抬頭、握拳、用力吸氣壓力可達(dá)2.94kPa（-30cmH2O）、TOF中T4/和T170%，可避免或減少麻醉恢復(fù)期的通氣不足。 3、低氧血癥：吸空氣時(shí)PaO28kPa（60mmHg）或吸純氧時(shí)PaO212kPa（90mmHg）。 （1）原因： 麻醉機(jī)故障、氧氣供應(yīng)不足等致吸入氧濃度過低。 氣管內(nèi)導(dǎo)管可隨頭部的活動(dòng)而移位：頭向前屈曲可使導(dǎo)管內(nèi)移1.9cm，可能使導(dǎo)管進(jìn)入一側(cè)支氣管；頭向后仰伸可使導(dǎo)管向外移動(dòng)1.9cm而滑出氣管外。 全麻下可發(fā)生微型肺不張，且可持續(xù)到術(shù)后。肺不張時(shí)肺內(nèi)分流增加，可導(dǎo)致低氧血癥。 全麻下FRC可降低15%-20%，使呼吸肌張力增加，結(jié)果使肺容量更加降低。 呼吸道梗阻或通氣不足時(shí)，可同時(shí)發(fā)生低氧血癥與高碳酸血癥。 上腹部手術(shù)較其它部位手術(shù)更易出現(xiàn)手術(shù)后低氧血癥。 高齡、肥胖及吸煙者，因閉合氣量增加，術(shù)中、術(shù)后均易發(fā)生低氧血癥。 （2）預(yù)防及處理 解除原因，如呼吸道梗阻等。 術(shù)中監(jiān)測(cè)血?dú)饧癝pO2，早期發(fā)現(xiàn)和處理低氧血癥。 因肺不張、肺容量減少所致的低氧血癥，可采用PEEP（5-10cmH2O）治療。 全麻恢復(fù)期病人應(yīng)監(jiān)測(cè)SpO2，并面罩吸氧，維持SpO294%. 高危病人術(shù)后應(yīng)行預(yù)防性機(jī)械通氣。 （二）循環(huán)系統(tǒng) 1、低血壓： （1）收縮壓下降超過基礎(chǔ)值的30%或絕對(duì)值低于10.6kPa（80mmHg）者稱為低血壓。 （2）原因： 術(shù)前禁食、清潔洗腸或術(shù)中失血引起血容量不足。 麻醉藥對(duì)循環(huán)的抑制（負(fù)性肌力或外周血管擴(kuò)張作用）。 手術(shù)操作壓迫上、下腔靜脈使回心血量減少。 正壓通氣引起胸內(nèi)壓增高，靜脈回心血量減少。 并存疾病，如腎上腺皮質(zhì)功能不全、心功能不全、休克等。 繼發(fā)于其它嚴(yán)重心肺并發(fā)癥，如心肌缺血、心包填塞、氣胸、肺梗塞等。 （3）處理： 解除病因：盡量解除導(dǎo)致低血壓的原因；麻醉藥的應(yīng)用方法應(yīng)合理，藥量適當(dāng)。 適當(dāng)補(bǔ)充容量，可行液體負(fù)荷試驗(yàn)。 靜注麻黃素10-15mg，因具、效應(yīng)，可于血壓升高的同時(shí)心率也增速；新福林50-100g，僅具效應(yīng)，還可使心律反應(yīng)性減慢，于心律增速者可使用。 經(jīng)處理血壓仍難以恢復(fù)者，應(yīng)進(jìn)一步檢查，如血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、EKG及肺片等，以明確診斷。 2、高血壓： （1）舒張壓高于13.3kPa（100mmHg）或收縮壓高于基礎(chǔ)值的30%稱為高血壓。 （2）原因： 與并存疾病有關(guān)：如原發(fā)性高血壓、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤、顱內(nèi)壓增高者等。 與手術(shù)、麻醉操作有關(guān)：如探查、壓迫腹主動(dòng)脈、氣管插管等。 通氣不足，有CO2蓄積。 全麻恢復(fù)期高血壓：多見于原有高血壓病者，伴有躁動(dòng)或尿潴留。 藥物所致高血壓：如潘庫溴胺、氯胺酮常呈一過性高血壓；單胺氧化酶抑制劑與度冷丁合用時(shí)亦可致血壓升高。 （3）處理： 解除誘因：有高血壓病史者誘導(dǎo)前可靜注壓寧定25-50mg；芬太尼3-5g/kg或吸入與靜脈誘導(dǎo)藥同時(shí)應(yīng)用，可減輕氣管插管時(shí)的心血管反應(yīng)。 根據(jù)手術(shù)刺激的程度調(diào)節(jié)麻醉深度。吸入麻醉藥對(duì)減弱交感神經(jīng)反射優(yōu)于鴉片類藥物。 對(duì)于頑固性高血壓者，可行控制性降壓以維持循環(huán)穩(wěn)定。 3、心律失常： （1）竇性心動(dòng)過速或過緩： 心動(dòng)過速與高血壓同時(shí)出現(xiàn)常為淺麻醉的表現(xiàn)，應(yīng)適當(dāng)加深麻醉。 低血容量、貧血、缺氧以及代謝率增高（如甲亢、惡性高熱）時(shí)，心率增可增快，當(dāng)針對(duì)病因進(jìn)行治療。 手術(shù)牽拉內(nèi)臟（胃、食道、膽囊等）或心眼反射時(shí)，可因迷走神經(jīng)反射致心動(dòng)過緩，嚴(yán)重者可致心跳驟停，靜注阿托品0.25-0.3mg可有一定的預(yù)防作用。 （2）期前收縮： 首先應(yīng)明確其性質(zhì)，并觀察其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。 麻醉下發(fā)生的室性早搏多屬良性，如非頻發(fā)無需特殊治療。 如因淺麻醉或CO2蓄積所致的室性早搏，于加深麻醉或排出CO2后多可緩解，必要時(shí)可靜注利多卡因1-1.5mg/kg. 應(yīng)避免過度通氣，因堿中毒時(shí)，鉀及鎂離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使心室肌的應(yīng)激性增加。 房性早搏多發(fā)生在原有心肺疾病的病人；偶發(fā)房性早搏對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響不明顯，因此無需特殊處理。 4、心肌缺血： （1）圍術(shù)期心肌梗塞的發(fā)生率及死亡率均高，麻醉處理的重點(diǎn)是維持心肌氧供一氧耗的平衡。 （2）加強(qiáng)對(duì)ECG及血流動(dòng)力的監(jiān)測(cè)。 （3）有心肌缺血表現(xiàn)者，除吸氧外，還應(yīng)靜滴硝酸甘油0.5-2g/kg.min；Esmolol0.5-1mg/kg可有效控制心動(dòng)過速和高血壓，必要時(shí)可以應(yīng)用；適當(dāng)血液稀釋可增加氧供，維持HCT在30%左右為宜。 （三）消化系統(tǒng) 1、術(shù)后惡心嘔吐：需治療者約占3.5%，發(fā)生率與病