肩袖損傷的診斷及治療策略

肩袖損傷的診斷及治療策略 外科趙學(xué)良 解剖特點(diǎn) 生物力學(xué)特點(diǎn) 癥狀體征 輔助檢查 X線及MRI YOURTEXTINHERE 保守治療手術(shù)治療康復(fù) 一 肩關(guān)節(jié)解剖及生物力學(xué)特點(diǎn) ANATOMYANDBIOMECHANICS 二 肩袖損傷的診斷 DIAGNOSIS 三 肩袖損傷的治療與康復(fù) TREATMENTANDREHABILITATION 主要內(nèi)容 二 肩袖損傷的診斷 三 肩袖損傷的治療與康復(fù) 一 肩關(guān)節(jié)解剖及生物力學(xué)特點(diǎn) 肩關(guān)節(jié)由肱骨頭與肩胛骨的關(guān)節(jié)盂構(gòu)成 是典型的球窩關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)盂小而淺 邊緣附有盂唇 肩袖是覆蓋于肩關(guān)節(jié)前 上 后方之肩胛下肌 岡上肌 岡下肌 小圓肌等肌腱組織的總稱 位于肩峰和三角肌下方 與關(guān)節(jié)囊緊密相連 肩關(guān)節(jié)力偶 從解剖學(xué)角度講 肩袖在肩關(guān)節(jié)的三維活動(dòng)中起一定的作用 在冠狀面 三角肌和肩袖下半部分 岡下肌 小圓肌 肩胛下肌 是一對(duì)力偶 在水平面 肩袖前部 肩胛下肌 和后部 岡下肌 小圓肌 之間是另一對(duì)力偶 岡上肌和肩胛下肌腱融合成一個(gè)鞘狀結(jié)構(gòu) 在肱二頭肌溝入口處環(huán)繞肱二頭肌腱 鞘的頂層是由岡上肌腱組成 底層是由肩胛下肌腱組成 這種關(guān)系與肩胛下肌腱撕裂常并發(fā)二頭肌損傷有相關(guān)性 韌帶是維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的靜態(tài)結(jié)構(gòu) 也是肩關(guān)節(jié)大角度運(yùn)動(dòng)的最主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu) 肩關(guān)節(jié)韌帶主要有盂肱上韌帶 中韌帶 下韌帶 喙肩韌帶和喙肱韌帶 癥狀 疼痛與壓痛肌力及活動(dòng)度降低肌肉萎縮軟組織攣縮 體征 疼痛弧和垂臂試驗(yàn)陽(yáng)性lift off試驗(yàn) 抬離試驗(yàn) 輔助檢查 X線彩超MRI 肩袖損傷分為肩袖腱炎和肩袖撕裂兩種情況 本病常發(fā)生在需要肩關(guān)節(jié)極度外展的反復(fù)運(yùn)動(dòng)中 如棒球 自由泳 仰泳和蝶泳 舉重 球拍運(yùn)動(dòng) 二 肩袖損傷的診斷 肩袖損傷的癥狀 肩袖損傷的癥狀 肩關(guān)節(jié)的特殊檢查 空罐試驗(yàn)敏感性最高 68 4 墜臂試驗(yàn)和lift offtest的特異性最高 100 而Neertest準(zhǔn)確率最高 75 檢查岡上肌和岡下肌時(shí) Jobesign和fullcantest準(zhǔn)確率相當(dāng) Howkinssign敏感性83 特異性23 疼痛弧試驗(yàn)敏感性97 特異性5 外旋滯后試驗(yàn)和墜臂試驗(yàn)對(duì)于診斷全層撕裂有著較高的特異性 91 和86 Lift off陽(yáng)性對(duì)于診斷肩胛下肌全層撕裂和脂肪浸潤(rùn)特異性很高 但是單獨(dú)一個(gè)檢查對(duì)診斷肩袖損傷是不夠的 多個(gè)試驗(yàn)聯(lián)合在一起可以明顯提高診斷效率 Neer征 患者取坐位 檢查者穩(wěn)住肩胛骨的同時(shí) 將患肩大幅前舉 導(dǎo)致大結(jié)節(jié)與肩峰相撞擊 是肩袖損傷的重要病因之一 尤其是岡上肌損傷往往伴有肩峰下撞擊征陽(yáng)性表現(xiàn) 疼痛弧60 120 Hawkins試驗(yàn) 患者取坐位 前屈肱骨頭至90 并屈肘90 然后強(qiáng)制內(nèi)旋肩關(guān)節(jié) 本試驗(yàn)作為Neer征的補(bǔ)充都是檢查肩關(guān)節(jié)撞擊征的 Gerber喙突下撞擊試驗(yàn) 動(dòng)作與Hawkins試驗(yàn)相似 肩關(guān)節(jié)前屈90 肘關(guān)節(jié)伸直位 在水平面內(nèi)收10 20 使小結(jié)節(jié)與喙突相接觸 疼痛提示喙突下撞擊征 岡上肌抗阻試驗(yàn)Jobe試驗(yàn) 空杯試驗(yàn) 肩關(guān)節(jié)外展90 水平面內(nèi)收30 肩胛骨平面 內(nèi)旋使大拇指向下 然后檢查者在患者雙側(cè)手腕處施加垂直向下的應(yīng)力 并囑患者抗阻力外展肩關(guān)節(jié) 本實(shí)驗(yàn)用于檢查岡上肌肌力 與對(duì)側(cè)相比力量減弱或者提示肩袖病變或者岡上肌腱病變或者撕裂 岡上肌完全撕裂 可以出現(xiàn)落臂征 岡下肌和小圓肌抗阻試驗(yàn)外旋應(yīng)力試驗(yàn) 患者上肢外展前屈中立位 屈肘90 肩關(guān)節(jié)外旋45 60 檢查者于手背處施加應(yīng)力 囑患者做對(duì)抗動(dòng)作 檢查肩關(guān)節(jié)外旋肌力 岡下肌和小圓肌 外旋滯后試驗(yàn) 患者背對(duì)檢查者 肘關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲90 檢查者維持患者肩關(guān)節(jié)前屈20 并最大外旋位 檢查者放松腕部后 囑患者維持上肢位置 如不能維持為陽(yáng)性 同樣是檢查岡下肌和小圓肌的功能 類似投籃試驗(yàn)及吹號(hào)角試驗(yàn) 墜落征 患者背對(duì)檢查者取坐位 檢查者在肩胛骨平面保持患者上肢前舉90 肘關(guān)節(jié)屈曲90 并最大限度外旋上肢 檢查者放松腕部 要求患者主動(dòng)維持肘關(guān)節(jié)位置 如果滯后或 掉下 則為陽(yáng)性 主要檢查岡下肌功能 Lift off試驗(yàn) 主要用于檢查肩胛下肌 患者取坐位或站立位 上肢內(nèi)旋 手背部靠緊下腰背部 如果患者不能將手背抬離下腰背部 此試驗(yàn)為陽(yáng)性 壓腹試驗(yàn) 患者用手掌壓住腹部 維持上肢于最大內(nèi)旋位 如果主動(dòng)內(nèi)旋有力 肘關(guān)節(jié)不會(huì)向后掉落 肘關(guān)節(jié)位于軀體前方 輔助檢查 X線檢查 一般無(wú)陽(yáng)性改變 存在肩袖損傷的間接征象 可表現(xiàn)為肱骨大結(jié)節(jié)囊性變 肩峰下前1 3骨質(zhì)硬化 肩鎖關(guān)節(jié)退行性變和肱骨頭上移 超聲檢查 超聲檢查是一種可靠的 快速的 準(zhǔn)確的檢查手段 既經(jīng)濟(jì)又節(jié)省時(shí)間 超聲可以提供非常清晰的肩袖影像 特別是大的和巨大的撕裂 敏感性和特異性與MRI相當(dāng) 它對(duì)于肩袖全層損傷有著很高的敏感性 96 和特異性 93 對(duì)部分撕裂也有很好的診斷價(jià)值 敏感性84 特異性89 它過(guò)分依賴檢查醫(yī)師經(jīng)驗(yàn) 核磁共振 MRI不但可以顯示肩袖損傷的程度 范圍 肌腱回縮 脂肪浸潤(rùn)和肌肉萎縮等情況 還可以顯示肱二頭肌長(zhǎng)頭腱 肩峰形態(tài) 肩峰下間隙 肩鎖關(guān)節(jié)等更多的信息 MRI分級(jí) 0級(jí) 正常的肩袖韌帶在MRI上為均勻的低信號(hào) 是肌腱的延續(xù) 1級(jí) 又稱肌腱炎 這時(shí)肩袖的連續(xù)性是完整的 但是在岡上肌肌腱內(nèi)見(jiàn)信號(hào)的增高 1級(jí)的信號(hào)改變?cè)谫|(zhì)子加權(quán)圖像中顯示最為清晰 為中等信號(hào) 這種信號(hào)的改變最為可能是由于水腫 炎癥反應(yīng)和出血所引起的 2級(jí) T1WI或PDWI上見(jiàn)有信號(hào)增高并見(jiàn)肩袖的變細(xì)或不規(guī)則 滑囊內(nèi)通常有積液 3級(jí) T2WI上信號(hào)增高涉及整個(gè)肌腱 肌腱連續(xù)性中斷 滑囊內(nèi)多有積液 鑒別診斷 肩袖損傷的治療 一 分期Neer 1972 將肩袖損傷分為 期 I期為年齡 25歲 病變可逆 活動(dòng)時(shí)肩痛到活動(dòng)期間痛 肩峰上區(qū)點(diǎn)狀觸痛 有疼痛弧 抗阻力時(shí)疼痛加重 期為年齡25 40歲 反復(fù)創(chuàng)傷引起慢性肌腱炎 持續(xù)性肩痛 常于夜間加重 體征與I期相似但更重 期包括完全性肌腱斷裂 骨性改變 年齡在40歲以上 病史長(zhǎng) 可以輕度肩痛到嚴(yán)重肩痛 夜間為甚 肩活動(dòng)范圍可從正常到嚴(yán)重受限 被動(dòng)活動(dòng)大于主動(dòng)活動(dòng) 二 非手術(shù)綜合治療適用于NeerI期 特別是傷后少于3個(gè)月 肩袖部分撕裂 不愿接受手術(shù)治療的完全撕裂和老年患者 予鎮(zhèn)痛 止血 脫水 活血化淤等藥物治療 同時(shí)配合局部痛點(diǎn)封閉 理療 并于患肩外展 前屈 外旋位予石膏或外展架固定3 4周 隨后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉 多可收到良好的療效 三 手術(shù)治療若非手術(shù)綜合治療4 6周仍不能基本恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的外展活動(dòng) 則需考慮手術(shù)治療 手術(shù)治療適用于完全性肩袖撕裂和非手術(shù)治療不滿意的肩袖部分撕裂者 對(duì)肩袖完全撕裂者手術(shù)方法應(yīng)選擇原肌腱附著區(qū)域肌腱 骨重新固定 用不可吸收縫線牢固縫合 對(duì)肩袖部分撕裂者 手術(shù)宜行斷裂部位吻合修復(fù) 肩袖損傷的康復(fù) 如果肩袖受傷 可以依照?qǐng)D示 進(jìn)行幾種幫助肩袖損傷康復(fù)的簡(jiǎn)單練習(xí) 準(zhǔn)備一個(gè)彈力帶