淋巴瘤_基礎(chǔ)知識PPT幻燈片.ppt

淋巴瘤 48歲羅京2009年6月5日7時05分 因淋巴瘤醫(yī)治無效不幸與世長辭 其在2008年5月央視內(nèi)部體檢時 查出身患淋巴瘤 并于2008年8月因 彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤 住進(jìn)北京腫瘤醫(yī)院 接受了多次化療及骨髓移植 1 原全國政協(xié)副主席霍英東 1983年患惡性淋巴瘤 2006去世 他是香港著名的實(shí)業(yè)家 大富豪 是海外華人介入中國改革開放最早 影響最大的人 有一年亞運(yùn)會的時候 他說 中國運(yùn)動員誰獲得幾枚金牌 他就為他們獎勵幾枚自己做的金牌 每枚金牌一公斤重 純金 是真正的 金 牌 2009年3月14日22 48分年僅33歲 曾在瓊瑤劇 情深深雨濛濛 中出演 方瑜 的演員李鈺因患淋巴瘤發(fā)現(xiàn)太晚醫(yī)治無效在北京協(xié)和醫(yī)院病逝 臺灣歌手阿桑 馮鄉(xiāng)長李政春 2 3 一種起源于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤以實(shí)體瘤的形式生長于淋巴組織豐富的組織器官中 最易受累及的部位有淋巴結(jié) 扁桃體 脾及骨髓主要表現(xiàn)為無痛性的淋巴結(jié)腫大 可伴發(fā)熱 消瘦 盜汗及瘙癢等全身癥狀不同亞型的淋巴瘤其臨床表現(xiàn) 病理類型 對治療的反應(yīng)和預(yù)后有很大的差異 概述 4 淋巴瘤的病因與發(fā)病機(jī)制至今尚未清楚 與下列因素有密切關(guān)系感染因素 病毒感染如EBV HIV細(xì)菌感染如幽門螺旋桿菌免疫因素 宿主的免疫功能與淋巴瘤的發(fā)病也有較高程度的相關(guān)性理化因素環(huán)境污染 病因和發(fā)病機(jī)制 5 組織病理學(xué)上主要分為霍奇金淋巴瘤 HL 和非霍奇金淋巴瘤 NHL 兩大類 病理 6 霍奇金淋巴瘤 基本病理特征是在多形性炎癥浸潤性背景中找到里 斯細(xì)胞 R S細(xì)胞 7 霍奇金淋巴瘤分型 NCCN 2006年 淋巴細(xì)胞為主型結(jié)節(jié)硬化型混合細(xì)胞型淋巴細(xì)胞消減型 8 經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤 9 WHO的2000年分類 結(jié)合侵襲程度 能更好地理解分類B細(xì)胞腫瘤T和NK細(xì)胞腫瘤惰性淋巴瘤慢性B淋巴細(xì)胞白血病 覃樣霉菌病 SS3 小淋巴細(xì)胞淋巴瘤淋巴漿細(xì)胞性淋巴瘤成人T細(xì)胞白血病 慢性 濾泡性淋巴瘤 I II級 T細(xì)胞顆粒淋巴細(xì)胞白血病6 MALT型結(jié)外邊緣區(qū)細(xì)胞淋巴瘤毛細(xì)胞白血病侵襲性淋巴瘤B細(xì)胞前淋巴細(xì)胞白血病5 外周T細(xì)胞淋巴瘤 非特殊型2 濾泡性淋巴瘤 III級 血管免疫母細(xì)胞性淋巴瘤4 套細(xì)胞淋巴瘤腸道T細(xì)胞淋巴瘤1 彌漫性大B細(xì)胞型淋巴瘤結(jié)外NK T細(xì)胞淋巴瘤 鼻型漿細(xì)胞瘤 骨髓瘤間變性大細(xì)胞淋巴瘤 T 裸細(xì)胞 腸病型T細(xì)胞淋巴瘤皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤成人T細(xì)胞白血病 急性 高度侵襲性淋巴瘤前B淋巴母細(xì)胞性前T淋巴母細(xì)胞性伯基特淋巴瘤 10 組織學(xué)分類 國際淋巴瘤分類研究組 對1403例分類研究1 彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤31 2 濾泡性22 3 小淋巴細(xì)胞 CLL型 6 4 套細(xì)胞型6 5 周圍T細(xì)胞6 6 邊緣區(qū)B細(xì)胞MALT型5 7 余下各亞型均 2 11 NHL生存率分組 ChanJKC HematologicalOncol 2001 19 129 150 邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤 濾泡淋巴瘤 大細(xì)胞間變性淋巴瘤 總生存率約75 淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤 B CLL SLL 結(jié)內(nèi)邊緣帶淋巴瘤 總生存率約55 彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤 總生存率約45 套細(xì)胞淋巴瘤 T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤 外周T細(xì)胞淋巴瘤 總生存率 30 慢性淋巴細(xì)胞性白血病 小淋巴細(xì)胞淋巴瘤 CLL SLL 12 套細(xì)胞淋巴瘤 中年人多見 診斷時已處于晚期 可出現(xiàn)結(jié)外病變包括多灶性腸黏膜下結(jié)節(jié)邊緣帶淋巴瘤 中年人多見 不少患者有自身免疫性疾病 如橋本氏甲狀腺炎 幽門螺桿菌性胃炎累及黏膜相關(guān)淋巴組織者稱MALT淋巴瘤 可轉(zhuǎn)化為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤 其他淋巴瘤 13 通過系列單抗的免疫組化及染色體檢查 了解免疫表型與細(xì)胞遺傳特性等 14 圖 淋巴結(jié)活檢組織學(xué)表現(xiàn)為中等大小和大的淋巴瘤細(xì)胞的彌漫侵犯 正常的淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失 HE染色 100倍 右下角插圖為高倍鏡視野 400倍 15 淋巴結(jié)腫大無痛性頸部和鎖骨上淋巴結(jié)腫大常為首發(fā)癥狀 其中頸淋巴結(jié)腫大占大多數(shù) 左側(cè)多于右側(cè) 其次為腋下淋巴結(jié)腫大鄰近器官壓迫 臨床表現(xiàn) 16 圖 紅圈示頸部淋巴結(jié)腫大 17 圖 胸部CT掃描顯示為縱隔淋巴結(jié)腫大 18 全身癥狀有些病例以不明原因持續(xù)或周期性發(fā)熱為主要起病癥狀盜汗 體重減輕 皮膚瘙癢和乏力多見于HD患者 19 霍奇金淋巴瘤臨床表現(xiàn) HD多見于青年 兒童少見 常見癥狀是無痛性的頸部或鎖骨上淋巴結(jié)腫大 60 80 20 NHL可見于各年齡組 但隨年齡增長而增加 男多于女 常見癥狀也是無痛性的頸部或鎖骨上淋巴結(jié)腫大 但較HD為少 有發(fā)熱 消瘦 盜汗等 21 結(jié)外病變肝脾腫大 胃腸道病變 胸腔內(nèi)病變 皮膚損害 圖 箭頭所示為皮膚T淋巴細(xì)胞性淋巴瘤 表現(xiàn)為皮脂膜炎樣皮損 22 23 其他骨骼 神經(jīng)系統(tǒng) 泌尿生殖系統(tǒng)病變以及骨髓浸潤 胸腺 乳腺和甲狀腺等 24 血液和骨髓象 大多無特異性 如骨髓象中發(fā)現(xiàn)R S細(xì)胞對診斷有幫助 實(shí)驗室檢查 霍奇金淋巴瘤 25 對慢性 無痛性淋巴結(jié)腫大者要考慮淋巴瘤的可能 主要依靠臨床表現(xiàn) 影像檢查及病理學(xué)檢查詳細(xì)的病史及細(xì)致的體格檢查為診斷提供線索和病情發(fā)展情況 X線和B超檢查可了解肺部 縱膈及腹部等深部淋巴結(jié)病變 病理學(xué)檢查證實(shí)或明確診斷病理學(xué)診斷 淋巴結(jié)穿刺與活檢 診斷標(biāo)準(zhǔn) 26 血液和骨髓象 白細(xì)胞多正常 伴有淋巴細(xì)胞絕對和相對增多 約20 NHL患者在晚期并發(fā)急性淋巴細(xì)胞白血病細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)檢查 染色體異常 非霍奇金淋巴瘤 27 淋巴結(jié)炎頸部淋巴結(jié)結(jié)核腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大發(fā)熱為主的淋巴瘤 應(yīng)與結(jié)核 肺真菌病 敗血癥 感染性心內(nèi)膜炎 風(fēng)濕熱及結(jié)締組織病等鑒別 鑒別診斷 28 近年已有近70 霍奇金淋巴瘤患者獲得長期生存 其治療成功主要準(zhǔn)確的分期 以及掌握了本病的播散方式和放 化療選擇 通常來說 霍奇金淋巴瘤早期推薦局部放療 而晚期應(yīng)當(dāng)與化療聯(lián)用或單用化療 治療 霍奇金淋巴瘤 29 HD的治療原則 A期或IIA期 首選放療 作次全淋巴結(jié)照射 IB期 IIB期 首選全淋巴結(jié)照射IIIA1期 全淋巴結(jié)照射 TNI IIIA2期 MOPP 2 TNI MOP 2以后酌情進(jìn)行放射治療 IIIB期 MOPP 3 TNI MOP 3IVA B期 MOPP 6 局部照射 MOP 2 4 30 直線加速器劑量 根治劑量45Gy 4 6周預(yù)防劑量40Gy 4 5周注意事項 應(yīng)對喉 肱骨頭 肺和脊髓進(jìn)行保護(hù)兒童患者處于發(fā)育期 為防止放療引起的發(fā)育障礙 放療劑量應(yīng)適當(dāng)減低 照射野不宜太大 且要特別注意保護(hù)肺腎等重要器官 HL的放療 31 主要適用于IB IIB IIIA IIIB IV期及縱隔大腫塊的病例 目前MOPP方案已成為治療HL最廣泛應(yīng)用的方案MOPP方案 28天重復(fù)療程 M 氮芥6mg m2ivd1 d8O 長春新鹼1 4mg m2ivd1 d8P 甲基芐肼100mg m2pod1 d14P 潑尼松40mg m2pod1 d14 HL的化療 32 約有半數(shù)以上病例經(jīng)適當(dāng)?shù)闹委熆蛇_(dá)到理想效果 所以應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)首次治療的重要性 目前仍以聯(lián)合化療為主的綜合治療 通常認(rèn)為放療為化療的輔助手段 而不是主要治療方法 僅用于局部病灶 非霍奇金淋巴瘤 33 根據(jù)病理組織類型選擇不同的化療方案低度惡性組 該組I及II期放療后可無復(fù)發(fā) 存活達(dá)10年 III及IV期患者中數(shù)生存時間也可達(dá)10年 且部分患者有自發(fā)性腫瘤消退 故主張盡可能推遲化療 定期密切觀察如病情進(jìn)展或發(fā)生并發(fā)癥者 可給COP或CHOP方案治療 NHL治療方案選擇 34 中度惡性組 病理分期I期病人可單用放療 II期以上采用以多柔比星 阿霉素 ADM 為主的化療方案 在全身癥狀控制后 給予腫瘤所在區(qū)域的放療高度惡性組 應(yīng)以化療為主 CHOP方案為中 高度惡性NHL的標(biāo)準(zhǔn)治療方案 淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤 采用白血病樣治療方案 35 難治性和復(fù)發(fā)性淋巴瘤 通常是指用CHOP方案或同類化療方案治療經(jīng)2個以上療程無效者 原則上應(yīng)聯(lián)合化療 必要時配以局部放療盡量減少腫瘤負(fù)荷 還可加用免疫調(diào)節(jié)劑以增強(qiáng)免疫功能 36 CHOP方案環(huán)磷酰胺750mg m2 iv d1阿霉素50mg m2 iv d1長春新堿l 4mg m2 iv d1潑尼松100mg m2 pod1 d5 每3周為一周期 NHL治療方案 37 m BACOB方案 每3周為一周期 博來霉素4mg m2 iv d1阿霉素45mg m2 iv d1環(huán)磷酰胺600mg m2 iv d1長春新堿lmg m2 iv d1地塞米松6mg m2 po d1 d5甲氨蝶呤200mg m2 iv d8 d15四氫葉酸10mg m2 po q6h 6 甲氨蝶呤注射后24h開始 38 MACOP B方案甲氨蝶呤400mg m2 iv d8四氫葉酸15mg po q6h 6 甲氨蝶呤注射后24h開始阿霉素50mg m2 iv d1 d15環(huán)磷酰胺350mg m2 iv d1 d15長春新堿1 4mg m2 iv d8 d22潑尼松75mg po 共4周博來霉素10mg m2 iv d22 每4周為一周期 共3個周期 或連續(xù)應(yīng)用12周 39 干擾素及其他生物治療在NHL治療中有一定地位 最近資料表明中度惡性NHL在 個療程CHOP化療中如再加干擾素 IFN 2a 可明顯提高五年治愈率 近年來 應(yīng)用人源化單抗 如CD20 美羅華 治療CD20陽性的B細(xì)胞淋巴瘤取得了較好療效 40 CHOP 美羅華用于初治的濾泡型淋巴瘤 HiddemannW etal Blood2003 102 104a Abstract352 1 1 Excluded 1 3 PD 1 2 SD 1 2 MR 76 75 PR 21 17 CR 97 93 ORR MabThera CHOP n 201 CHOP n 187 41 CHOP 美羅華治療初治FL的PFS比較 Yearsafterendofinduction MabThera CHOP 137 147 CHOP 94 124 1 00 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0123 Proportionprogression free HiddemannW etal Blood2003 102 104a Abstract352