麻醉科醫(yī)師規(guī)范化培訓全套內容.docx

成都市第七人民醫(yī)院麻醉科醫(yī)師培訓隨著醫(yī)學的快速發(fā)展，我國的麻醉專業(yè)也有了長足的進步。首先，麻醉的業(yè)務范圍由臨床麻醉已擴展到危重病監(jiān)測、疼痛治療、急救和心、肺、腦復蘇等方面。其次，麻醉專業(yè)隊伍里已越來越多地吸收了大量的高學歷、具有研究技能的專業(yè)人才。此外，麻醉專業(yè)的研究領域從過去單純的臨床觀察逐漸伸展到麻醉藥理學、疼痛機制和腦保護等神經科學領域，麻醉學的學術水平也逐漸向高水平發(fā)展。然而，任何一名麻醉專業(yè)人才都要經歷各項規(guī)范化的培訓才能成為一名合格的麻醉專業(yè)醫(yī)生。 一、培訓目標通過全面、正規(guī)、嚴格的培訓，使受訓者具有良好的責任心、誠信和團隊精神，能獨立和基本正確地運用常規(guī)麻醉方法，對接受常見手術和檢查的病人實施麻醉和基本生命功能的監(jiān)護與監(jiān)測，為圍手術期醫(yī)療工作提供麻醉?？茣\。二、培訓要求掌握：掌握診斷學中望觸叩聽診的訓練、全身體格檢查訓練；掌握臨床“三基”中CPR技術和常見無菌操作技術等訓練；麻醉學科領域中包括臨床麻醉學、危重醫(yī)學、疼痛學、急救復蘇和藥物成癮與戒斷相關的基礎理論，并能與實際工作相結合；掌握臨床麻醉學、危重醫(yī)學和疼痛相關性疾病的基本知識；掌握麻醉前病史搜集和病情評估；掌握麻醉方案制定的原則和麻醉合并癥的預防原則；掌握麻醉與監(jiān)測相關技術的操作及流程；掌握術中生命功能的調控；掌握病情變化的迅速正確判斷與處理；掌握常見麻醉合并癥和術中危急癥的正確處理；掌握術后疼痛治療及其方案；掌握慢性疼痛的診斷治療原則和癌性疼痛的治療原則；掌握危重病人的生命功能的監(jiān)護、重要器官功能的判斷和維護；掌握急救復蘇的技術、流程和組織搶救。 熟悉：麻醉機及監(jiān)護儀的基本工作原理；熟悉危重和疑難病人和手術的麻醉風險與預防及術中管理；熟悉慢性疼痛的病因學和鑒別診斷；熟悉ICU病人的營養(yǎng)支持；熟悉腦死亡的判斷。了解：麻醉學、危重醫(yī)學和疼痛學領域國內外理論新進展、前沿監(jiān)測與治療技術；了解藥物戒斷和全麻誘導阿片受體拮抗劑戒毒的方法。三、具體實施方法根據我院的實際情況，以及本科室醫(yī)師結構情況，制定住院醫(yī)師培訓與考核的方法。1、 住院醫(yī)師培訓計劃。2、 住院醫(yī)師培訓內容。3、 住院醫(yī)師定期考核。培訓計劃1、 無菌技術（3個月）。2、 各種儀器使用方法（1個月）。3、 各種麻醉與監(jiān)測技術（1年）。4、 急診急救（3個月）。帶教小組組 長：饒利軍帶教老師：福吉祥吳萬華 無菌技術(掌握)1、無菌技術的概念無菌技術操作是在執(zhí)行醫(yī)療、護理技術操作過程中，使已滅菌的物品保持無菌狀態(tài)不再受污染，防止任何微生物進入機體的一種方法。2、手術人員一般準備1)更換手術室準備的清潔鞋和衣褲。2)口罩要蓋住鼻孔，帽子要蓋住全部頭發(fā)。3) 剪短指甲。4)手臂皮膚破損或有化膿性感染時，不能參加手術。二、手術室的無菌原則1. 進行無菌操作時，環(huán)境要清潔，操作區(qū)要寬闊，關門；嚴禁在人員走動頻繁或塵土飛揚的環(huán)境中進行操作。 理由：避免灰塵落入無菌區(qū)及無菌物品上和操作時碰觸污染物，盡量降低室內氣流流動，以減少空氣中微生物的含量2. 醫(yī)務人員在進行無菌操作前，要戴好帽子口罩，認真洗手、刷手，衣袖要卷至肘關節(jié)以上。理由：避免頭發(fā)上的灰塵及微生物落入無菌區(qū)，預防交叉感染。3無菌物品必須放在無菌容器、無菌包或無菌區(qū)中。平時應遮蓋，保持干燥，無菌包等一經潮濕后則不能再認為是無菌.理由：避免空氣微生物污染用物，潮濕后微生物可滲入無菌包。4. 進行操作時未經消毒的手臂不可跨越無菌區(qū)。理由：手臂跨越無菌區(qū)時，由于地心引力作用，及手臂的甩動，微生物可落入無菌區(qū)。5. 無菌物品要用無菌持物鉗取，無菌物品一經取出后，即不得再放回無菌容器內。理由：取出的物品應認為是相對無菌的，如果再放回無菌容器內，可能污染其他無菌物品。6. 持取無菌物品時要面向無菌區(qū)，手臂必須保持在自己腰部水平，或桌面以上，不可過低。 理由：在視線以外或以下的無菌物品碰臟時，不易被察覺。7. 不可面向無菌區(qū)大聲談笑、咳嗽、打噴嚏，不能控制時，應扭轉頭位。理由：防止強力噴出的飛沫，通過口罩落入無菌區(qū)。三、無菌技術操作方法（熟悉）1、打無菌包的原則：1）先清潔手臂，再進行無菌操作。2）準備物品，選擇清潔、寬敞的無菌環(huán)境內進行無菌操作。3） 檢查敷料包的名稱、滅菌日期、滅菌效果及包布的干燥性、完整性。4）將包放在清潔、干燥的器械車上，撕掉膠帶。進行操作時，用拇指和食指按順序揭開無菌包的外層包布：外側、左側、右側、內側，注意手不可觸及包布的內面。 5）已打開外層包布的無菌包移至器械車的右側，按外側、內側的順序展開無菌包。由雙手拇指、食指及中指，持包布左下角的外面，伸展右臂，揭開無菌包的蓋布、扇形折疊在無菌包的右側，鋪成無菌區(qū)；注意未消毒的手臂不可橫跨無菌區(qū)。6）打開小件無菌包時，可將檢查合格后的包托在手上打開：一手托包，另一手將外包布的四角抓住，穩(wěn)妥地將包內物品放入已鋪成的無菌區(qū)域內；或將包放在操作臺上:由外側、左側、右側、內側打開外層包布，用無菌持物鉗夾持包內的物品放入無菌區(qū)內。 7）由雙手拇指、食指及中指持扇型折疊的蓋布的外面，伸展右臂及左側覆蓋無菌包，至無菌區(qū)備用。2、無菌手術衣的應用 無菌手術衣的無菌范圍僅限于前身肩平面以下，腰平面以上及袖子。其他部位應視為有菌區(qū)。手術人員在穿好手術衣后，前臂不應下垂，應保持在腰平面以上。雙手不應接近面部或交叉及放于腋下，應肘部內收，靠近身體。由于手術衣在腰平面以下視為有菌的，因而不應接觸無菌桌及鋪好的手術臺。手術人員倚墻而立或靠坐在未經滅菌的地方，均是違反無菌原則的。也不應來回走動或走出手術間以外。如因手術需要移動，應面向無菌區(qū)。與另一手術人員換位時，應先退后一步，轉過身，背對背地轉到另一位置上。在經過未穿手術衣人員面前時，應互相讓開，以免碰撞污染。3、正確使用無菌包或無菌容器 任何無菌包及容器的邊緣均應視為有菌，開包時應將包布的四角翻轉并用手握住，防其滑脫污染內容物。取用無菌物時注意不觸及邊緣。利用包布鋪無菌區(qū)時，包布的內面是無菌的，包布的外面和邊緣是有菌的。若取無菌包內某種無菌物，余下無菌物仍須保持無菌時，可按原包包好，但須在4小時內應用此包內的無菌物，否則須重新滅菌。無菌容器為盛無菌敷料、器械或藥液之用。打開無菌容器時，蓋子應朝上，取出無菌物后即蓋好。以容器浸泡消毒用物時，須寫上浸泡時間，中途投入其他器械，應重新計算消毒時間。無菌溶液瓶一經打開，液體應一次用完，不應保留。倒液時應沖一下瓶口，沖洗瓶口的藥液應棄去，以保證無菌及防瓶口雜質和玻璃碎屑。4、無菌桌的無菌范圍 無菌桌僅桌緣平面以上是無菌，桌緣平面以下，不能長時間保持無菌完整，應視為有菌。手術護士、巡回護士都不應接觸無菌桌緣平面以下的桌布，以建立一個安全地帶。凡墜落于手術臺邊或無菌桌緣平面以下的物品應視為有菌。已墜落下去的吸引管、電刀、縫線等不應再向上提拉或再用。無菌布單被水或血浸濕時，應加蓋或更換新的無菌單。5、皮膚雖經消毒，只能達到相對無菌，病人的皮膚和工作人員手臂經過消毒以后只能達到相對滅菌，殘存在毛孔內的細菌對開放的切口有一定的威脅，故應注意預防污染。在穿無菌手術衣及戴無菌手套時，手不應接觸手術衣和手套的外面。戴好手套的手也不可直接接觸病人皮膚。凡與皮膚接觸的刀片和器械不應再用。手術進行中，如手套被撕破或被縫針、銳利器械刺破，應立即更換。針和器械也不可再用。在進行皮膚切口前，應用無菌紗布墊遮住切口兩旁，或用無菌聚乙烯薄膜蓋于手術野皮膚上，經薄膜切開皮膚，以保護切口不被污染。在延長切口或進行縫合前應再用酒精消毒。 6、污染手術的隔離技術，進行胃腸道、呼吸道、宮頸污染手術時，在切開空腔前應用紗墊保護周圍組織，并隨時吸除外流的內容物。被污染的器械和其他物品應放在污染盤內，實行隔離。污染的縫針和針持應在等滲鹽水中涮洗。全部污染步驟完成后，手術人員應用無菌水沖洗或更換手套，以盡量減少細菌的污染。7、連臺手術時，前臺手術結束后手術人員應更換無菌手術衣及消毒手臂戴無菌手套，手術間地面及用物應用消毒液擦拭，并用紫外線照射20分鐘。麻醉科無菌操作流程（掌握）1. 非全麻病人使用一次性吸氧導管，濕化瓶使用后統(tǒng)一由醫(yī)院消毒，并予無菌包裝。濕化瓶消毒包裝后置于無菌物品室架上，病人入室后，打開包裝取用，使用過濾飲用水，不得超過相應刻度，使用后擰下，將水倒凈，放到復蘇室內以備集中消毒。2. 安剖的打開方法：先以安爾碘棉簽擦拭砂條切割處，以砂條切割后，再以安爾碘消毒后掰開取藥。3 所有乙肝、HIV、梅毒等陽性及呼吸道感染病人所有物品一次性使用（包括止血帶、喉鏡、面罩、回路、管芯等）。麻醉用具的消毒（掌握）【一般病員麻醉用具消毒】1通氣道、牙墊（橡膠類）、導管芯、呼吸囊為一次性使用。2咽喉鏡片、通氣道、氣管導管、噴霧頭、插管鉗、呼吸活瓣（塑料類）清洗后浸泡2戍二醛60min，取出后清水沖洗干凈。3螺紋管、呼吸囊用清水沖洗后掛在麻醉機上晾干，（每日紫外線消毒房間時一起消毒），每個月浸入1新潔爾滅或2%戍二醛溶液內60min，取出后清水沖洗干凈。4借出呼吸機收回用:1000新潔爾滅擦洗、紫外線照射30min后方可進入手術室，螺紋管用1:1000新潔爾滅溶液或2%戍二醛溶液浸泡60min，取出后清水沖洗?！窘Y核、肝炎病員麻醉用具消毒】1痰：20漂白粉浸泡2h。2咽喉鏡片、氣管導管、牙墊、插管通芯用后先浸泡2戍二醛30min，用清水沖洗干凈，放入熏箱。3麻醉機活瓣打開，螺紋管、呼吸囊、塑料鈉石灰罐放在手術室內，用福爾馬林熏1小時后洗凈晾干。4工作人員穿隔離衣。麻醉藥品的管理1取藥前，必須核對藥名、劑量和用法，用藥前再核對一次，用藥后開處方。2由專人負責，每周補充，手術室內、急救車藥物、特殊及搶救藥隨用隨加。3麻醉性鎮(zhèn)痛藥：如哌替啶、芬太尼、嗎啡上鎖專人保管。麻醉藥物開麻醉專用處方。哌替啶和嗎啡用安瓿換領。4藥庫專人管理，領用、記帳和清點。麻醉科各種儀器使用方法（掌握）麻醉機一、使用前準備1開機前首先應檢查麻醉機各管路的連接是否正確、可靠，包括麻醉機與鋼瓶或中央供氣口連接的進氣管以及病人回路等。2打開氧氣鋼瓶或中央供氣閥門，將供氣壓力調至0.4MP左右3接好電源，打開麻醉機電源、氣源總開關，仔細檢查整機各部分是否有漏氣；確認麻醉機能正常工作后再使用。二、開機操作程序1按病人的實際情況，麻醉師應調整好各項參數，如流量、潮氣量、呼吸頻率、呼吸比以及上下限報警值等，然后氣體控制器上的手動/機控開關切換到機控位置。用快速充氧將有機玻璃罩內的呼吸皮囊升到頂部，接上模擬肺，開啟呼吸機試運行。觀察呼吸機工作是否正常，檢測出的各項數據是否準確，若無誤則可關閉呼吸機，使麻醉機處于待機狀態(tài)。2使用時將管路接到病人身上，開啟呼吸機，析開蒸發(fā)罐開關，實施手術病人麻醉。3在麻醉過程中，注意觀察麻醉監(jiān)護儀中所得到的各項測量數據，必要時作相應的參數調整。4麻醉結束后關閉呼吸機和蒸發(fā)罐開關，如有接臺手術，應更換經過消毒的病人呼吸管路，并使麻醉機處于待機狀態(tài)；如無接臺手術，則關閉總電源開關和氣源開關。三、操作要求：1麻醉機應由有資格的麻醉師負責使用，無資格人員不得操作使用。2出現各類報警時，應分析報警原因。如因麻醉機本身故障引起的報警，而無法排除的應馬上更換備用機，并通知工程師維修；如屬病人生理參數變化引起的報警，應馬上采取必要措施或關機處理。3麻醉機使用中，未經麻醉師同意，其他人員不能任意改變設置參數與報警上下限。四、維護保養(yǎng)要求：1每日手術結束后，需卸下流量傳感器模塊及病人呼吸管路做維護保養(yǎng)。建議使用高溫高壓方式對硅膠吸管路進行消毒。2使用中性洗滌劑擦拭主機各表面的污垢。3盡可能用多個流量傳感器，輪流在不同的病人之間或長時間手術中更換使用，以延長傳感器的壽命。流量傳感器，需使用低壓流量的純氧氧將其吹干，以保持干燥。如果去除積水后仍不能正常工作，而更更換了流量傳感器即工作正常，說明原流量傳感受器需報廢。4定期檢查麻醉機的各項檢測與報警功能是否能有效工作。5室內消毒時務必使麻醉機遠離紫外線的直射，防止加速管路等附件的老化。6每月對主機呼吸機內置的蓄電池進行完全的充放電一次，并再充電，以保持蓄電池的良好性能。麻醉科監(jiān)護儀使用操作（熟悉）一、適應癥：用于各種危重病的生命體征監(jiān)護，或單一使用于心電、血壓的監(jiān)護，以便及時了解病情。二、用物準備：電插板一個，監(jiān)護儀一臺，心電、血壓、血氧輸出電纜線各一，電極片五個，酒精、棉簽，護理記錄。三、操作方法及步驟：1、準備用物，將監(jiān)護儀推至病人床旁，核對床號、姓名，并向病人解釋，以取得合作。2、插上電源，儀器指示燈亮，根據病情擺好病人體位，清潔病人皮膚，貼好電極，將心電、BP、SPO2電纜線分別連接于病人身上，按下儀器左方最下角的開機鍵，待儀器屏幕上顯示監(jiān)護畫面后，按下血壓周期設置鍵，根據醫(yī)囑及病情通過旋轉選擇鍵來設置所需的時間周期，再按下血壓啟動鍵，儀器默認所設置的血壓周期測定，血壓測量完畢，顯示屏上出現相應的HR、SPO2、R、BP數值，根據廣場數記錄于護理啟示單上交待患者注意事項。3、監(jiān)護儀使用完畢后，按下關機鍵，把各輸出電纜從病人身上取下，整理好病人體位，保持床單整齊，并向病人致謝。同時記錄，整理用物，推回原位放置，用75%酒精擦拭儀器及各輸出電纜線。及時補充電極片、心電圖紙，以便備用。四、注意事項：1、儀器須放在平臺上，四周通風，保持干燥，避免潮濕。2、使用前需檢查儀器及各輸出電纜線是滯有斷裂、破損，如儀器表面潮濕，先用干布擦干后再用。3、心電電極貼放部位要準確。4、當儀器監(jiān)護于病人身上時交待患教師不要把東西放在儀器上面及其周圍，不能自行隨意取下心電、血壓、血氧監(jiān)測電纜線，以免發(fā)生意外。5、當儀器長期不用時，應每月給儀器充電一次，以處長電池壽命。6、血壓測量禁止在輸液或插管肢體上測量血壓，局部皮膚破損者禁止綁袖帶。7、清潔儀器時，不要使用稀釋劑或苯等化學溶劑，以免損壞儀器表面深層。定期檢查儀器性能。監(jiān)護儀操作流程圖備用物1、核對并解釋2、插電源3、清潔皮膚4、連接各導連線推至病人床前1、設置血壓測定周期2、測血壓開機進入監(jiān)護狀態(tài)1、交待注意事項，及時記錄各項記錄各項數值2、測血壓監(jiān) 護1、關機2、取下各導聯線3、致謝4、記錄使用完畢1、放回原位2、清潔消毒儀器3、補充使用終末處理吸引器操作規(guī)程目的：吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。操作流程：1、檢查吸引器各管道連接是否正確，打開開關，檢查吸引器的性能是否良好。2、調節(jié)負壓：根據病人情況及痰粘稠度旋轉調節(jié)閥控制作用于病人的最大負壓。一般吸痰的負壓值：0.0270.053KPa（調節(jié)旋鈕順旋負壓大，逆轉負壓?。患本任档呢搲褐底畲蟛怀^0.08KPa。3、未吸痰前使橡膠管折成V形，開機使負壓達到所需范圍再插入患者痰阻部位，立即將橡膠管恢復原狀進行吸痰。4、在吸痰過程中，隨時擦凈噴出的分泌物，觀察前后呼吸頻率的改變，同時注意吸出物的性狀、量及顏色等，按需要作好記錄。5、吸痰后吸痰畢，吸生理鹽水沖洗導管，取下吸痰管放進消毒液內浸泡，把貯液瓶及時清洗，吸一次清洗消毒一次，以備下次使用。6、使用結束后，要先關掉吸引器上的開關，再從電源插座上撥下電源插頭，以切斷電源。注意事項：1、嚴格執(zhí)行無菌操作，治療盤內吸痰用物每天應更換12次，吸痰管每次更換，并做好口腔護理。2、定時吸痰，當發(fā)現喉頭有痰鳴音或排痰不暢時，應及時抽吸。3、操作中應注意病情變化，為病人提供指導。4、貯液瓶的貯理，一般是瓶容量的1/3，最多不超過500ml，超過時要立即停止吸痰，并倒去污液，處理后以備再用。5、若病人有舌后墜時應將下頜托起，再用舌鉗將舌輕輕拉出后再插入導管吸痰。6、停止使用時，清潔、浸泡消毒貯液瓶及橡膠管，干燥備用。持續(xù)使用時每周更換2次。7、緩沖瓶起緩沖氣流作用，嚴禁當作貯液瓶使用，避免液體進入泵體，損壞機器。8、使用結束后，關機前一定要先讓負壓降低至0.02KPa以下。電動吸引器吸痰法操作流程圖素質要求備吸引器、接電源、檢查吸引器性能治療盤放入病人床旁備齊用物病人準備核對、解釋（對清醒者）病人頭轉向操作者濕潤導管，試吸，從口腔或鼻腔插入至咽喉插管右手持鉗，將管插入（插管時，左手指折疊導管末端避免產生負壓），然后左右旋轉，向上提出，吸引痰液。每次吸痰時間不超過15秒。吸痰觀察面色、吸吸道是否通暢記錄病情及痰量、性質協助病人取舒適體位（告知注意事項），向病人致謝，整理床單位清理用物用物清洗流消毒，定時清洗貯痰瓶（吸出痰液，消毒后傾倒）電除顫儀操作規(guī)程適用證：適用于心臟驟停、心室顫動的搶救治療。操作步驟：1.患者平臥位。2.迅速開放氣道，放置口咽管或氣管插管，人工呼吸。3.在準備除顫儀的同時，給予持續(xù)胸外心臟按壓。4.將兩個電極板涂以導電膏，并分別放置于患者右鎖骨中線第二肋下方及心尖部，緊貼皮膚。5.將除顫儀設置為非同步狀態(tài)。6.首次充電能量200瓦秒。7.充電完畢時，檢查術者及他人確無與患者身體接觸后開始放電。8.首次除顫后觀察并記錄即刻心電圖。如室顫持續(xù)存在，可連續(xù)電擊，能量遞增（200、200300、360瓦秒），直至轉復成功或停止搶救。9.如心電監(jiān)測顯示為心電靜止，立即給予腎上腺素靜脈注射。10.轉復過程中與轉復成功后，均須嚴密監(jiān)測并記錄心律心率、呼吸、血壓、神志等病情變化。除顫儀操作流程一、AED（自動體外心臟除顫）操作如果病人“不響應、不呼吸、無脈搏”；連接襯墊病人電纜；貼附襯墊；將Energy Select（能量選擇）轉向AED On如接到指示，按ANALYZE（分析）指示要電擊沒有指示要電擊按SHOCK（電極）檢查病人，檢查脈搏無脈搏脈搏按PAUSE進行CPR通氣在一系列的電擊內如節(jié)律監(jiān)護動作的話在一系列的電擊后二、手動模式除顫1. 使用外部槳形電極按SHOCK（除顫電擊）或按槳形電極上的除顫電擊按鈕轉動Energy Select（能量選擇）旋鈕選擇能量（成人為150J）按CHARGE（充電）或按槳形電極上的充電按鈕轉動Energy Select（能量選擇）旋鈕到Manual On（手動通）位置將槳形電極貼附到病人的胸部上，放在“前尖”位置涂上導電膠確證槳形電極與除顫器連接按SHOCK除顫電擊按鈕按CHARGE充電按鈕轉動Energy Select（能量選擇）旋鈕選擇能量（成人為150J）將病人電纜和除顫器上的病人電纜連接連接將電極襯墊連接到電極襯墊病人電纜上去貼附多功能電極襯墊轉動Energy Select（能量選擇）旋鈕到Manual On（手動通）位置2. 使用多功能除顫電極襯墊三、同步復律及起搏1. 進行同步心臟復律按下不放SHOCK（電擊），當發(fā)現下一個R波時，系統(tǒng)就發(fā)送電擊應用LEAD SELECT（導聯選擇）顯示大QRS綜合波的最佳導聯利用增益控制來調整ECG大小，選能量水平按CHARGE（充電）轉動Energy Select（能量選擇）旋鈕到Manual On（手動通）位置按Sync On/Off（同步通/斷）下方按鈕，屏幕出現SYNC字樣把槳形電極上涂上導電膠；貼附槳形電極到病人皮膚上轉動Energy Select（能量選擇）旋鈕到Manual On（手動通）位置按“start/stop”停止起搏；按“Pacer”退出起搏功能要開始起搏，按“start/stop”（啟動/停止）；輸出可按“output”調整；調整起搏率（ppm），按rate（起搏率）增減按Pacer（起搏器）；選擇“按需/固定”模式，貼附監(jiān)護電極；應用LEAD SELECT（導聯選擇）選最佳導聯貼附多功能電極襯墊；并將電極襯墊與病人電纜連接2. 起搏各種麻醉與監(jiān)測技術麻醉機安全操作常規(guī)【使用前檢查】1電源、電壓匹配，插頭、插座、導線完好無損。2氣源標志明確，清楚區(qū)分氧氣、笑氣、二氧化碳、空氣等氣體。3麻醉機軟管連接正確無誤；呼吸囊大小合適、無破損；限壓閥靈活、一般設在2530cmH2O；配備適當大小的緊閉面罩。4二氧化碳吸收罐安置穩(wěn)妥，堿石灰有效。5吸入麻藥揮發(fā)罐處于關閉位置，并且麻藥足夠。6麻醉機總開關在關閉狀態(tài)?！鹃_機】1接通電源和氣源（若配備空氣壓縮機的應予打開）。2打開麻醉機總開關，指示燈顯示，氧流量表起動，一般設在24L/min，（有自檢功能的麻醉機，應按設置要求逐步自檢，自檢完成后顯示“Standby”方能使用）。3手動檢查麻醉機是否漏氣，發(fā)現漏氣立即找出原因，及時排除。4安置模擬肺進行機械通氣，根據病人情況，正確設置潮氣量、呼吸頻率、吸呼比。5檢查吸入道和呼出道活瓣是否靈活，氣道壓是否在正常范圍?！救藱C連接】1氣管插管后充足氣囊，連接麻醉機，調整氧流量，一般設在0.52.0L/min。2連接氣體監(jiān)測儀，打開麻藥揮發(fā)罐，依據病人情況調整麻藥濃度。3根據呼出氣二氧化碳濃度（或分壓）調整通氣量；按不同手術要求調整潮氣量、呼吸頻率和吸呼比，必要時加PEEP，保證SpO2和二氧化碳分壓在正常水平。4手術中隨時注意氣道壓的變化，如發(fā)生異常及時找出原因并予調整?！久摍C】1手術結束，關閉麻藥，開大氧流量，讓麻藥盡快排出。2呼吸模式：由控制呼吸輔助呼吸自主呼吸，逐漸過渡。3自主呼吸情況下，通氣量、SpO2、二氧化碳濃度（或分壓）皆在正常范圍。4病人基本清醒，聽覺恢復，能睜眼、張口、舉手等和（或）咳嗽，吞咽反應明顯。5試脫機，吸空氣情況下觀察35分鐘以上，若無缺氧、無二氧化碳儲留、SpO2在95以上，即可依據氣管拔管指征，拔除氣管導管。6拔除氣管導管后，再觀察35分鐘，無異常情況方可關機?！娟P機】1關閉氧流量表（有自檢裝置的麻醉機應恢復到“Standby”）；2關閉麻醉機總開關；3斷開氣源和電源?！厩逑磁c消毒】麻醉機使用后，應將呼吸回路軟管和呼吸囊取下，進行清洗、消毒備用。椎 管 內 麻 醉操作規(guī)范將局麻藥注入椎管內的不同腔隙，使脊神經根或脊神經產生傳導阻滯，達到相應區(qū)域的麻醉效應稱之。 蛛網膜下腔阻滯 硬膜外腔阻滯 骶管阻滯一、禁忌證 絕對禁忌證： 患者拒絕或不合作者 穿刺部位感染 未糾正的低血容量 凝血功能異常 脊柱外傷或解剖結構異常 中樞神經系統(tǒng)疾病相對禁忌證： 菌血癥 神經系統(tǒng)疾?。ǘ喟l(fā)性硬化癥） 應用小劑量肝素二、術前訪視 術前評估與全麻病人相似，并根據病情確定適宜的區(qū)域麻醉方法。 查體時應特別注意患者的背部，觀察是否有畸形、外傷、感染等。 追問患者是否有脊椎病病史，了解可能遇到的困難或疾病，還應記錄既往的神經病變。 追問異常出血史、用藥史、過敏史。 向患者講解麻醉操作過程，說明麻醉的優(yōu)、缺點；還應講明術中可能需要另外加用鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥，若阻滯失敗或手術時間延長、手術超出預想范圍，可能改用全身麻醉。 術前用藥：適量的鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥，以減輕患者的焦慮與疼痛。三、穿刺體位： 穿刺體位有側臥位及坐位，臨床上主要采用側臥位 側臥位：取左側或右側臥位，兩手抱膝，大腿貼近腹壁，頭盡量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形。棘突間隙張開，便于操作。 坐位：臀部與手術臺邊沿相起，兩足踏于凳上，兩手置膝，頭下垂，使腰背部向后弓出。四、穿刺部位：穿刺點應根據手術部位選定，一般取支配手術范圍中央的相應棘突間隙； 上肢：T34 下腹部： T12至L2 下肢： L34 會陰： L45五、穿刺方法：直入法：用左手拇、示兩指固定穿刺點皮膚，將穿刺針在棘突間隙中點與病人背部垂直進針，針尖稍向頭側作緩慢刺入。 旁入法：于棘突間隙中點旁開1.5CM處做局部浸潤。穿刺針與皮膚成75角，進針方向對準棘突間孔刺入。六、棘突間隙的體表解剖標志：頸部明顯突出的棘突為頸下棘突 兩側肩胛岡聯線交于T3棘突 兩側肩胛下角聯線交于T7棘突 兩側髂嵴最高點聯線交于L4棘突或L34棘突間隙七、麻醉前準備1、按照手術間麻醉準備工作常規(guī)準備吸引器、麻醉機、呼吸回路、全套氣管插管用具以及搶救的應急藥物，打開并檢查穿刺包內穿刺用品是否齊全。2、患者入室后與患者親切交談，了解醫(yī)囑執(zhí)行情況、睡眠質量，消除其顧慮和緊張。 3、進行生命體征監(jiān)測，包括心電圖、無創(chuàng)血壓和脈搏血氧飽和度等，開始麻醉記錄。4、建立靜脈通路后進行椎管內穿刺。八、硬膜外阻滯 穿刺步驟：1、麻醉醫(yī)師和手術室護士共同協助患者擺好穿刺體位。2、根據手術部位確定穿刺點，摸好間隙于穿刺點用指甲輕輕壓個痕跡。3、穿戴無菌手套（注意無菌原則），抽取穿刺需要的藥品和生理鹽水等，將穿刺用品擺放整齊。4、選用適當的消毒液進行大面積皮膚消毒，謹防消毒液沾染穿刺用具，以避免消毒液潛在的神經毒性作用。5、抽取5ml 1的利多卡因，于穿刺點作皮內、皮下和棘間韌帶逐層浸潤。6、破皮針破皮。 7、用左手拇、示兩指固定穿刺點皮膚將硬膜外穿刺針在棘突間隙中點與病人背部垂直進針。依次進入棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶。穿刺時仔細體會針尖的阻力變化。8、 確定進入硬膜外腔后，測量硬膜外至皮膚的距離，導管進入硬膜外腔35厘米。然后邊拔針邊固定導管，直至將針退出皮膚。9、拔針過程中不要隨意改變針尖的斜口方向，以防斜口割斷導管。10、針拔出后，調整導管的長度，接上連接器和注射器回抽無血或腦脊液，注入少許生理鹽水無阻力后固定導管。椎管內穿刺路徑：皮膚 皮下 棘上韌帶 棘間韌帶 黃韌帶 硬膜外腔 蛛網膜下腔 穿刺成功的指征： 突破感和阻力檢測（阻力消失法） 負壓現象 其他輔助試驗 1、氣泡外溢 2、抽吸試驗 3、正壓氣囊試驗 4、毛細血管波動 5、插管試驗 6、試驗用藥注入試驗量： 穿刺成功后經穿刺針（單次硬膜外阻滯）或導管（連續(xù)硬膜外阻滯）注入34ml局麻藥（含腎上腺素1:200,000）。若意外進入血管，由于腎上腺素作用，會出現心率增快、血壓升高；此時應選擇其它間隙重新置管。若意外進入蛛網膜下腔，則很快出現脊神經阻滯征象，應停止給藥，控制阻滯平面，嚴密觀察生命體征，確保病人安全。測試麻醉平面： 5分鐘后，以針刺法或涼的酒精棉簽測定皮膚感覺平面（單次硬膜外阻滯可在給完用藥總量后再測試平面），以確定麻醉平面。注入局麻藥： 根據患者的病理狀態(tài)及手術部位決定用藥總量。注藥時速度要慢，每隔34min注入35ml，也可一次性注入預定量。 注意事項：1、麻醉穿刺過程中嚴格遵守無菌操作。2、每次操作或給藥前均應回抽，確保硬膜外導管（穿刺針）位于硬膜外間隙。3、手術完畢后除術后硬膜外鎮(zhèn)痛外均應拔除硬膜外導管，切忌暴力拔出，遇拔出困難時，應重新擺回穿刺體位輕柔拔出。九、蛛網膜下腔阻滯 1、穿刺點應在L2以下，常選用L23、L34、或L45間隙。2、穿刺方法大致同硬膜外阻滯（進針時，針芯一定要留在針內，以避免穿刺時組織嵌入針腔），并穿破硬膜（兩次落空感）。取出針芯，若腦脊液經穿刺針內腔順利流出，則證明穿刺針位置正確。將穿刺針旋轉90以證實腦脊液流出通暢。 3、若穿刺時出血、碰到骨頭、出現異感，或未見腦脊液流出，則應將針退至皮下，調整方向，重新進行穿刺。4、將裝有預定量局麻藥的注射器接于穿刺針上并回吸腦脊液，證實腦脊液回流通暢后，緩慢注入局麻藥。注藥完畢應再次回抽，以證實針尖仍位于蛛網膜下腔內。拔出穿刺針，輕柔安置病人體位。 5、給藥后，1015min內每6090s測量一次血壓，注意觀察脈搏和呼吸。確定麻醉平面。十、腰硬聯合阻滯1、穿刺準備和穿刺步驟同硬膜外阻滯。2、穿刺點應在L2以下，常選用L23、L34、或L45間隙。3、當硬膜外穿刺針進入硬膜外腔后，取脊麻針經硬膜外穿刺針內向前推進，至出現穿破硬膜的落空感。拔出脊麻針針芯，見有腦脊液順暢流出，即可證實。4、將脊麻藥注入蛛網膜下腔，然后拔出脊麻針，按標準方法經硬膜外穿刺針置入導管。5、給藥后，1015min內每6090s測量一次血壓，注意觀察脈搏和呼吸。確定麻醉平面。6、隨手術時間延長可經硬膜外導管繼續(xù)給藥。給藥注意事項同硬膜外阻滯。十一、骶管阻滯1、骶管阻滯是經骶裂孔穿刺，注局麻藥于骶管腔以阻滯骶脊神經。2、穿刺體位：側臥位：腰背應盡量向后弓曲，雙膝屈向腹部 俯臥位：髖部需墊厚忱以抬高骨盆，暴露骶部3、骶裂孔和骶角是骶管穿刺點的重要解剖標志，其定位方法:摸清尾骨尖，沿中線向頭方向摸至4cm處（成人），可觸及一個有彈性的凹陷，即為骶裂孔，在孔的兩旁可觸到蠶豆的骨性隆起，為骶角。兩骶角聯線的中線，即為穿刺點。4、準備工作同硬膜外阻滯。5、穿刺方法：于骶裂孔中心作皮內小丘，將穿刺針垂直刺進皮膚，當刺到骶尾韌帶時有彈韌感覺，稍作進針有阻力消失感覺。此時將針干向尾側方向傾倒，與皮膚呈3045角順勢推進2cm，即可到達骶管腔。接上注射器回吸無腦脊液，注射生理鹽水和空氣無阻力，注射試驗劑量，觀察血壓、心率、血氧飽和度。待測量麻醉平面后分次或一次注入有效量。神經阻滯一、頸叢神經阻滯操作規(guī)范一般認為，頸叢有頸淺叢和頸深叢之分。頸淺叢為皮支或感覺支，行走于頸深筋膜，約于胸鎖乳突肌后緣中點穿至淺面；主要分支有：枕小神經（C2）、耳大神經（C2,C3）、頸皮神經（C2,C3）和鎖骨上神經（C3,C4）。頸深叢實際上為椎旁頸神經（C2-C4），其鞘于臂叢鞘相連。1、 病人體位及穿刺點去枕平臥，頭稍偏向對側，暴露胸鎖乳突肌，其后緣中點即穿刺進針點。2、 阻滯方法常規(guī)皮膚消毒，擬探摸穿刺點的手指亦應消毒。由進針點垂直頸側皮膚刺入，針尖透過胸鎖乳突肌肌膜時，由針尖刺破紙張樣落空感，停止進針。在此處注入局麻藥2-3ml；維持穿刺針深度不變，再沿枕后、耳后、頸前、鎖骨上等方向各注藥2ml，退針。局部按摩片刻。此即頸淺叢阻滯。頸深叢阻滯體位同淺叢阻滯，方法有三針法和一針法。 三針法：2、3、4頸椎（C2、C3、C4）橫突處為穿刺點；C4正處于胸鎖乳突肌后緣中點，C2位于乳突尖后下1-1.5cm處，C3則處于C2、C4連線中點。在C2、C3、C4橫突處依次注射局麻藥2ml、3ml、4ml（注藥前一定要回抽，確無血液或腦脊液）局部稍加按摩即可。亦可在阻滯C4后稍微退針，改變針的方向，使其指向并抵達C3行阻滯，稱為兩針法。一針法：根據椎旁頸神經鞘的解剖，在C4橫突部位注射局麻藥8-10ml，注藥同時，一手指壓迫遠端，以封閉頸叢鞘防止藥液向C5方向流動，達到充分阻滯效果。3、 選用局麻藥1）1%-1.3%利多卡因（如無禁忌，可加1:20萬腎上腺素）。2）0.2%-0.375%布比卡因3）0.2%-0.375%羅哌卡因4、注意事項不可同時進行雙側頸深叢阻滯，以免阻滯雙側膈神經，導致呼吸困難；確須雙側阻滯時，注藥后應嚴密觀察病人呼吸。為避免局麻藥誤入蛛網膜下腔和局麻藥中毒，進針不宜過深，而且注藥前一定要回抽注射器；椎動脈穿過頸椎橫突孔，穿刺針有可能刺入動脈或將局麻藥注入動脈內；局麻藥濃度和劑量不宜過大（在上述濃度下，一側用量勿超過15ml）。呼吸困難、局麻藥中毒發(fā)生與否，均需給氧，以策安全。二、臂叢神經阻滯操作規(guī)范1、 鎖骨上徑路1） 病人體位：仰臥，患肢自然平放在軀干旁，頭稍向后仰并轉向對側（呈45）2） 穿刺點定位：鎖骨中點上方1cm。3） 操作方法：局部皮膚常規(guī)消毒。持內裝局麻藥帶6G或7G針頭的注射器，經穿刺點向后、內、下緩慢進針，尋找易感；出現異感后，即停止進針固定針頭，回抽注射器無血或氣體，則注射局麻藥。倘若多次尋找，不見異感，可找第一肋骨；碰到第一肋骨表面，同樣回抽注射器，無異常發(fā)現，即注局麻藥。退出針頭，輕輕按壓注射區(qū)。4） 局麻藥用量及濃度：15-20ml（如1.5%-2%利多卡因，0.25%-0.375%布比卡因或0.25%-0.5%羅哌卡因）。如無禁忌，利多卡因可加1:20萬腎上腺素。5） 注意事項：避免損傷血管，刺破肺尖；慎用雙側阻滯。2、 肌間溝徑路1） 病人體位：頭轉向對側，肩貼床面，其他同上。2） 穿刺點定位：顯露胸鎖乳突肌，其后依次為前斜角肌和中斜角??；前中斜角肌之間有一上窄下寬的間隙，即斜角肌間隙（肌間溝）。該間隙與環(huán)狀軟骨水平線的交點，是為穿刺點。3） 操作方法：局部皮膚常規(guī)消毒。持內裝局麻藥帶6G或7G針頭的注射器，垂直皮膚進針，針尖指向對側足尖推進，刺破椎前筋膜時有突破感，再稍推進則出現異感，回抽無血或腦脊液，固定針頭注射局麻藥。退針，輕輕按摩注射區(qū)。4） 局麻藥用量及濃度：25-40ml（如1.3%利多卡因25ml，1%利多卡因40ml；若無禁忌，可加1:20萬腎上腺素）。25ml可施行肩部手術；40ml使頸叢、臂叢支配區(qū)域大都被阻滯（肩關節(jié)離斷術還須阻滯T2神經）。5） 常見并發(fā)癥：霍納氏綜合征、膈神經麻痹、聲音嘶啞及局麻藥中毒。除局麻藥中毒外，其他無需特殊處理。3、 腋徑路1） 病人體位：仰臥，患肢外展90-100，區(qū)肘，前臂外旋，手背貼床，呈“舉手禮”狀。2） 穿刺點定位：胸大肌下緣與臂內側緣相接除摸到腋動脈搏動，為進針點。3） 操作方法：局部皮膚常規(guī)消毒。一手指按壓腋動脈搏動最明顯處，一手持針，由進針點緩慢刺入，針向腋窩。當針刺破腋鞘時，手有刺破紙張樣落空感，立即停藥。此時還可以看到針頭隨脈搏搏動?；爻闊o血，即要注藥。注藥是針頭應固定。用另一手指壓迫注射點遠端，以封閉腋鞘，使藥液盡量向腋鞘頭端擴散。注射完畢，拔去針頭，沿臂的長軸按摩注射部位。4） 局麻藥：以利多卡因為例，1.5%20ml或1.3%30ml即可。如用1%40ml，可望阻滯肌皮神經（若無禁忌，可加1；20萬腎上腺素）注意事項：進針宜緩慢，仔細體會落空感，以免刺破動脈壁，致藥液進入動脈內。同時，應注意避免局麻藥中毒。全身麻醉一、麻醉前準備和麻醉前用藥 1、術前訪視，掌握病情和體檢，審查化驗等檢查結果，進行 ASA分級，對病情進行評估，預測麻醉和手術的危險程度。 2、麻醉前禁食、禁飲68h，急癥飽胃者應選擇清醒氣管插管。 3、介紹麻醉方案及安全措施，消除病人顧慮，取得合作。 4、麻醉前談話和簽字：為完善管理措施，必須實行麻醉前談話，詳細解釋全麻經過及其可能的意外和并發(fā)癥，取得病人理解和諒解后在麻醉同意書上簽字。談話由責任麻醉醫(yī)師施行，也一并簽字。 5、麻醉前用藥：咪唑安定0.1mg/kg、東莨菪鹼0.006mg/kg或阿托品0.01mg/kg或長托寧0.01-0.02mg，心血管手術病人術前給嗎啡0.2mg/kg，均在術前30min肌注。麻醉前用藥應根據病人具體情況作適當增減：病情差、年老、體弱、休克、甲狀腺功能低下、惡液質者應減量；年輕、體壯、激動、甲亢病人，應酌情增加劑量；呼吸功能欠佳，顱內壓增高等禁用麻醉性鎮(zhèn)痛藥：小兒全麻前，抗膽堿藥劑量應稍大；心動過速、甲亢、高熱、暑天，不用阿托品，以用東莨菪堿為宜。 6、麻醉用具和藥品的準備：麻醉機、插管用具、吸引器、麻醉藥和搶救用藥等。 二、全麻監(jiān)測 1、基本監(jiān)測項目：無創(chuàng)血壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度等。 2、特殊病人，應有直接動脈壓、中心靜脈壓、血糖和血氣分析分析等。血生化。 3、全麻監(jiān)測還應包括：尿量、呼吸、體溫、肌松監(jiān)測，有條件可進行吸入氧濃度、呼吸末 CO2和麻醉氣體濃度監(jiān)測，腦電雙頻指數（BIS）監(jiān)測。 三、全麻設備 必須具備性能良好的麻醉機(按照檢查程序認真進行性能檢查)，全套插管用具和吸痰吸引設備。有條件醫(yī)院應配置有可靠的呼吸機和呼吸參數監(jiān)測的麻醉機。還應配置可靠的吸入麻醉藥揮發(fā)罐和供氧報警裝置。麻醉方法與選擇 一、全麻分類和全麻藥物 全身麻醉按麻醉藥作用方式，可分為吸入麻醉、靜脈麻醉、肌肉注射麻醉等。臨床上全身麻醉多是幾種藥物的復合應用，取長補短、協同作用。應調節(jié)藥物用量，減輕副反應，使麻醉更加安全、平穩(wěn)。按復合方式的不同分為：全憑靜脈麻醉、靜吸復合麻醉。近年又發(fā)展了不同麻醉方法的復合，如復合后以全麻為主，也可歸于全身麻醉的范疇，如全麻復合硬膜外阻滯。 吸入麻醉是全身麻醉的主要方法之一。常用的吸入麻醉藥有笑氣（N2O）、安氟醚、異氟醚、七氟醚、地氟醚。安氟醚應用最廣，異氟醚不引起痙攣性腦電圖變化，也不增加顱內壓，是顱腦手術較好的麻醉藥之一。七氟醚、地氟醚價格較高，特別像地氟醚揮發(fā)罐價格昂貴，我省尚未廣泛應用。N2O由于氣源問題，也未能普及。 靜脈全麻藥常用于吸入麻醉的誘導和全身靜脈、靜吸復合麻醉。目前常用的靜脈麻醉藥有：硫噴妥鈉、氯安酮、咪唑安定、異丙酚、依托咪酯、羥丁酸鈉等。 二、麻醉方法 原則上應根據所在醫(yī)院的條件和麻醉醫(yī)師所熟悉的方法，安全選擇藥物和方案，但也應注意麻醉質量和發(fā)展趨勢選擇藥物和方案。 1、基礎麻醉 主要用于不合作的小兒，常用氯安酮46mgkg肌注，如果在基礎麻醉加局麻下完成短小手術，可與小劑量鎮(zhèn)靜劑如異丙嗪1mgkg或氟哌啶0.050.1mgkg復合肌注，也可復合安定0.2mgkg肌注。如已開放靜脈者，應以靜脈用藥為首選。 2、靜脈麻醉 本文特指不作氣管插管而進行的靜脈麻醉或靜脈復合麻醉。 氯安酮麻醉：可分為單純氯安酮麻醉和氯安酮復合麻醉。這種麻醉方法由于有些缺點，有盡量少用的趨勢。單純氯安酮麻醉首次量為2mgkg靜注，然后以0.1氯安酮溶液靜滴維持，依照麻醉深度調節(jié)靜滴速度(4060滴分)，滴速應逐漸減慢。也可采用間斷追加，用量要減少，為首次量的1312。 氯安酮復合麻醉，可克服其作用時間短暫的缺點，并使氯安酮用量減少。常用組合方式有：以氯安酮為基礎，輔以安定0.2mgkg或異丙酚23mgkg或羥丁酸鈉50mgkg靜注。 咪唑安定靜脈麻醉：咪唑安定0.1mgkg輔以芬太尼1-2ugkg靜注。異丙酚靜脈麻醉：異丙酚1.5-2.0mg/kg輔于芬太尼1-2ug/kg靜注。也可配制成0.1%異丙酚+0.05-0.1%氯安酮溶液靜滴。 以上靜脈麻醉，主要用于門診小手術或各種診治性操作。主要問題是呼吸抑制，常與劑量和注射速度相關，應常規(guī)面罩給氧。 3、靜脈復合麻醉 (1)麻醉誘導 誘導方法的選擇取決于病情和預期的氣道管理問題(如誤吸危險、插管困難或氣道不暢)。對氣道處理困難者常在表麻下插管最安全，以能盡早控制氣道，一般常采用靜脈全麻藥一麻醉鎮(zhèn)痛藥一肌松藥復合誘導。 靜脈全麻藥：硫噴妥鈉3-5mg/kg，異丙酚1-2mg/kg，氯安酮2mg/kg、咪唑安定0.1-0.2mg/kg,依托咪酯0.2-0.3mg/kg，羥丁酸鈉50-80mg/kg等。單獨應用時劑量稍偏大，兩藥合用時，均應減量。 肌松劑：維庫溴銨0.1mg/kg，阿曲庫銨0.5mg/kg，哌庫溴胺0.1mg/kg，潘庫溴銨0.1mg/kg，琥珀膽堿1.5-2mg/kg。 麻醉性鎮(zhèn)痛藥：芬太尼2-4ug/kg，(心血管手術麻醉時8-10ug/kg) (2)麻醉維持 當病人處于足夠的麻醉深度時就進入維持期，重點是維