肺部感染和抗菌藥技術(shù)應(yīng)用技術(shù)PPT課件.ppt

抗菌藥物的臨床應(yīng)用 武漢大學(xué)人民醫(yī)院李清泉 1 概述 炎癥與感染炎癥的表現(xiàn)與病因細菌與其他微生物抗菌藥物對病毒 其他微生物無效 發(fā)熱不等于感染 炎癥 蛋白吸收 腫瘤 藥物熱等均可發(fā)熱 肺部陰影不都是肺炎 2 抗感染最終目的是清除感染部位的致病菌 故藥物在感染部位的有效濃度很重要Vd表觀分布容積藥物脂溶性愈低 蛋白結(jié)合率愈高 易保留于血漿Vd相對較小 3 合理用藥的內(nèi)涵安全性 有效性 價格的適宜性抗菌藥物的利與弊利是清除致病菌 弊是損害機體 菌群失調(diào) 淘汰敏感菌株 篩選耐藥菌株 4 正常菌群 與菌群失調(diào) 正常菌群 免疫功能正常 有益無害呼吸道無菌區(qū) 鼻竇 隆突下 污染易患病 條件病原微生物 菌群與人體菌群與菌群失調(diào)而致病為二重感染 抗生素相關(guān)腹瀉細菌的致病力與宿主免疫狀態(tài)決定是否致病 5 用抗生素三天后即可改變定植菌群 定植菌敏感性恢復(fù)常需兩個月 大多數(shù)病人的感染是由自身定植菌造成 故應(yīng)選用兩個月內(nèi)未用過的抗生素 6 條件致病因素 慢性基礎(chǔ)病醫(yī)源留置導(dǎo)管長期大量應(yīng)用廣譜抗菌素激素 化療 放療 7 易造成二重感染的病原 金葡腸球G 桿菌 綠膿 真菌厭氧菌 8 混合感染病原菌特點 幾種需氧菌需氧菌與厭氧菌細菌與真菌針對性抗感染三天無效可能有混合感染易混合感染者吸入性肺炎 肺膿腫 院內(nèi)感染 老年人 9 細菌的耐藥問題 一 耐藥菌株我國MRSA院內(nèi)81 62 社區(qū)21 84 大腸桿菌對各種喹諾酮交叉耐藥 60 肺炎雙球菌耐藥各地不一耐亞胺培南菌株天然耐藥有嗜麥芽窄食單胞 黃干菌屬MRSA銅綠假單胞菌已出現(xiàn)耐藥菌株 我院達29 10 細菌的耐藥問題 二 造成耐藥的原因未針對性用藥 藥敏 用藥量不足 療程過長 間隔時間過長不必要的預(yù)防性用藥和局部用藥一段時間反復(fù)用幾種藥 區(qū)別輪換用藥 不必為延遲吸收的病變而長期大量應(yīng)用抗生素 11 細菌的耐藥問題 預(yù)防性與局部用藥問題作用表淺加之濃度不夠易產(chǎn)生耐藥菌株全身用藥和有效引流而療效不佳時肝腎功能不好 全身用藥毒副作用大才局部用藥 12 預(yù)防性用藥有三種情況 一 有一定效果1 風(fēng)濕熱2 感染性心內(nèi)膜炎3 流腦4 氣性壞疽5 結(jié)腸手術(shù)前的預(yù)防用藥 13 預(yù)防性用藥有三種情況 二 可能有效1 燒傷后預(yù)防敗血癥2 念珠菌感染的預(yù)防3 新生兒感染的預(yù)防 三 無效果 反而引起耐藥菌感染 病毒感染 昏迷 休克 心衰 腎病綜合征 皮質(zhì)激素治療時 血液病 清潔手術(shù) 14 細菌的耐藥問題 三 如何提高細菌清除率及防止耐藥株的產(chǎn)生AUIC范圍60 120 Cmax MIC達8 10可防耐藥AUIC指給藥后24h內(nèi)的AUC與MIC的比值T MIC給藥后 血濃度大于MIC的持續(xù)時間 如給藥后T MIC 6時給藥可間隔12h 15 16 細菌的耐藥問題 特殊耐藥類型 L型細菌多用 內(nèi)酰胺類使細胞壁缺陷對作用細胞質(zhì)的抗生素有效 氨基糖甙類 大環(huán)內(nèi)脂類 喹諾酮類 氯霉素 RFP 磺胺 停用 內(nèi)酰胺類易反祖成細菌型 兩者可同時存在 17 細菌的耐藥問題 特殊耐藥類型 菌膜病G 桿菌感染常產(chǎn)生菌膜 藻酸鹽 使感染慢性化易發(fā)生的菌膜病 慢性呼吸道感染肺炎反復(fù)發(fā)作慢性骨髓炎亞急性細菌性心內(nèi)膜炎 18 特點 慢感急性發(fā)作免疫反應(yīng) 藻酸鹽有抗原性 大環(huán)內(nèi)脂類降低免疫復(fù)合物可在菌膜上打孔16員環(huán)的交沙霉素和麥迪霉素?zé)o此作用 19 細菌的耐藥問題 四 常見耐藥菌株的治療1 MRSAMRSE糖肽類 萬古 替考拉寧碳青霉稀類 耐酶 內(nèi)酰胺加糖甙類2 腸球菌酰脲類 四代頭孢 內(nèi)酰胺加糖甙類 20 3 PRP提高青霉素用量四代頭孢 環(huán)丙沙星 利福平糖肽類 碳青霉稀類 21 4 嗜麥芽窄食單孢菌凱倫 舒普生 哌拉西林 特美汀 MSZco 阿米卡星 環(huán)丙沙星5 綠膿桿菌頭孢他啶或加糖甙類碳青霉稀類7 10天改用喹諾酮酰脲類任何組合對銅綠假單胞和腸球菌活性均強 22 常用抗生素的應(yīng)用及注意點 一 時間依賴型藥物1 內(nèi)酰胺類青霉素類對鏈球菌 肺炎球菌 腦膜炎雙球菌 厭氧菌有效頭孢類不良反應(yīng) 菌群失調(diào) 腎損 肝酶變化 全血減少 出血 尿糖陽性 23 2 非典型 內(nèi)酰胺類碳青霉稀類泰能 4g 天有中樞神經(jīng)及腎臟損害美平對中樞神經(jīng)反應(yīng)少 對球菌作用 泰能 24 氧頭孢稀類作用近似亞胺培南拉氧頭孢可發(fā)生嚴(yán)重出血氟氧頭孢無出血 血濃度是拉氧頭孢的1 1 5倍 25 3 單環(huán) 內(nèi)酰胺類氨曲南 卡盧莫南 君克單對G 桿菌作用強對 內(nèi)酰胺酶作用穩(wěn)定對厭氧菌無效常與克林霉素合用 26 二 濃度依賴型藥物PAE 抗生素后效應(yīng) 停藥后藥物在細菌靶位仍長時間結(jié)合 致細菌非致死性損害 恢復(fù)再生長時間延遲 27 1 喹諾酮類G 桿菌 結(jié)核分支桿菌 軍團菌 支原體 衣原體 慢性炎癥 青霉素失效的球菌感染 腸球菌厭氧菌無效 四代除外 耐藥在上升 28 可 序貫治療 靜脈或口服藥物濃度相當(dāng) 即生物利用度好 首過效應(yīng) 口服藥經(jīng)門脈入肝 部分在肝代謝或與肝組織結(jié)合使藥效降低 29 2 氨基糖甙類 首劑效應(yīng) 初次接觸細菌有強大的殺菌活性 接連接觸療效不佳 需間隔相當(dāng)長時間后 才能再起作用 適應(yīng)性耐藥 30 G 桿菌有效常見球菌效果差厭氧菌 腸球菌無效聯(lián)合用藥 頭孢類 大環(huán)類酯類副作用 腎損 抑制心肌 降低血壓 抑制呼吸N M阻滯 31 三 介于時間及濃度依賴型間的藥物1 大環(huán)類脂類 窄譜 G 需氧菌 G 球菌 厭氧菌 軍團菌 支原體 衣原體痰 皮下組織 膽汁中 血濃度有抗炎作用有胃腸反應(yīng) 靜脈炎耐藥性在增加 32 四 其它 糖肽類 1 萬古 去甲 窄譜對G 球菌與桿菌有強活性對G 耐藥有腎損 紅人綜合征 33 2 替考拉寧80年代新藥 60mg kg 天可發(fā)生寒戰(zhàn) 發(fā)熱 血小板減少不良反應(yīng) 萬古治療金葡 肺炎球菌 腸球菌優(yōu)于萬古大多數(shù)溶血性鏈球菌對他耐藥 34 給藥方法一次量投到100 200ml液體中 30 60分鐘滴完時間依賴型藥應(yīng)一日多次青霉素易在葡萄糖液中產(chǎn)生降解產(chǎn)物而過敏聯(lián)合應(yīng)用最好二聯(lián)最安全為分開滴注 35 特殊情況用藥 1 腎功能減退紅 氯 青 甲硝唑 磷霉素 環(huán)丙 利福平2 肝功能減退青 頭孢 糖甙 糖肽類 酰脲類 多粘菌素3 免疫功能低下廣譜 低毒 聯(lián)合 足量4 妊娠早期利福平 喹諾酮 甲硝唑致畸 36 特定病原菌感染的危險因素 厭氧菌 近期胸腹手術(shù) 吸入史 異物阻塞氣道金葡菌 昏迷 頭部創(chuàng)傷 糖尿病 腎衰 靜注毒品 近期流感 37 藥物熱 病情穩(wěn)定熱退又復(fù)燃體溫高 中毒癥狀不重常伴全身變態(tài)反應(yīng)癥狀 皮疹 關(guān)節(jié)痛 急性咽炎 淋巴結(jié)腫大 游走肺浸潤 光敏感 白細胞不增高 伊紅細胞增高 個別有肝腎損害 青霉素類 呋喃西林 兒茶酚胺 糖皮質(zhì)激素均可使白細胞 38 抗感染療效評價 臨床表現(xiàn)是判斷療效的主要依據(jù)體溫 血象 影像 CRP在四天內(nèi)下降小于50 提示治療失敗或是發(fā)生了并發(fā)癥三天體溫不退或復(fù)燃應(yīng)考慮病原診斷 合并癥 混合感染 耐藥株 藥物熱等要強調(diào)病原診斷 而不是盲目頻繁換藥或經(jīng)驗性 降階梯 治療 39 治療失敗原因 病原診斷錯誤短期內(nèi)頻繁換抗生素細菌耐藥 菌膜L型 治療過程中發(fā)生繼發(fā)感染 二重感染抗菌藥物選用不當(dāng)用量不足 毒性過敏 時用時停治療不及時及宿主狀態(tài)有關(guān) 引流不暢 40 關(guān)于經(jīng)驗性治療 重癥 耐藥可能者 高死亡風(fēng)險者最初選用抗菌素盡量一次性 到位 覆蓋可能的致病原 而非逐步升級病原菌確定后可降低階梯治療治