第五單元口腔黏膜斑紋類疾病.doc

第五單元口腔黏膜斑紋類疾病一、口腔白斑病口腔白斑病是指口腔黏膜上的白色斑塊或斑片，不能以臨床和組織病理學(xué)的方法診斷為其他任何疾病者。世界衛(wèi)生組織將其歸入癌前病變，并定義為“口腔白斑是口腔黏膜上以白色為主的損害，不具有其他任何可定義的損害特征；一部分口腔白斑可轉(zhuǎn)化為癌”。臨床上可將白斑分為臨時性診斷和肯定性診斷兩個階段。發(fā)現(xiàn)白色的黏膜斑塊，又不能診斷為其他疾病時，即可下臨時性診斷，此種臨時性診斷可能包括白色角化病的一部分病例。如果去除某些局部因素后，經(jīng)13個月的觀察損害仍持續(xù)存在，則可作肯定性診斷，此時的診斷為一種純粹的臨床診斷，不包括組織學(xué)含義。進一步的確診須根據(jù)組織活檢結(jié)果作出組織學(xué)診斷。（一）病因口腔白斑的發(fā)病原因還不清楚，但已知與吸煙、飲酒、嚼檳榔、念珠菌感染和環(huán)境中的有毒物質(zhì)及致癌劑有關(guān)?？谇恢械臋C械刺激、溫度刺激、電流刺激或不良修復(fù)體也可引起白斑。1.吸煙等理化刺激 流行病學(xué)的調(diào)查顯示，白斑的發(fā)生率與吸煙史的長短及吸煙量成正比關(guān)系，每日吸煙支數(shù)吸煙年數(shù)400支/年，發(fā)生白斑的危險度增加。此外香煙制品種類的不同與白斑發(fā)病率高低亦有差異，其由高到低的順序是：吸旱煙吸紙煙吸水煙；國內(nèi)學(xué)者用香煙的煙霧刺激或煙絲提取液直接涂搽黏膜均可制備出白斑的動物模型，證實吸煙與白斑發(fā)病關(guān)系密切。喜飲烈性酒、食過燙或酸辣食物、嚼檳榔等局部理化刺激也與白斑發(fā)生有關(guān)。2.念珠菌感染 流行病學(xué)的調(diào)查顯示口腔白斑患者中，白色念珠菌檢出率為34%左右，其中除白色念珠菌外，星狀念珠菌和熱帶念珠菌可能與白斑的發(fā)生也有密切關(guān)系。此外用白色念珠菌感染動物也可制備出白斑動物模型，顯示白色念珠菌可能是白斑發(fā)生的一個重要致病因素或是其中的一種合并因素。同時可以肯定的是，伴有白色念珠菌感染的白斑“念珠菌性白斑”容易發(fā)生惡性變。3.微量元素 研究發(fā)現(xiàn)，機體中的微量元素錳（Mn）、鍶（Sr）和鈣（Ca）的含量與白斑發(fā)病呈顯著性負相關(guān)：其中Mn的含量與內(nèi)斑的關(guān)系更為密切。Mn與酶的形成有關(guān)，而白斑的發(fā)生與組織代謝異常有聯(lián)系。4.微循環(huán)改變 白斑患者黏膜病損處存在微循環(huán)障礙，在使用活血化瘀方法治療，改善微循環(huán)狀況后，病變緩解或消失。因而考慮白斑與機體微循環(huán)狀況有關(guān)。5.易感的遺傳素質(zhì) 應(yīng)用染色體技術(shù)方法，研究口腔白斑患者、正常人、口腔癌患者的姐妹染色單體交換（SCE）率。白斑與口腔癌患者SCE頻率高于對照組；白斑患者（特別是不抽煙者）的SCE頻率高于正常人，提示某些白斑患者的染色體不穩(wěn)定性增加。6.脂溶性維生素缺乏 上皮代謝與維生素關(guān)系密切，維生素A缺乏可引起黏膜上皮過度角化。維生素E缺乏能造成人皮膚的氧化異常，使之對刺激敏感而易患白斑。（二）臨床表現(xiàn)可根據(jù)臨床表現(xiàn)不同，分為均質(zhì)型和非均質(zhì)型；非均質(zhì)型又可分為疣狀型、潰瘍型和顆粒型。1.均質(zhì)型 口腔黏膜上出現(xiàn)白色或灰白色的均質(zhì)型較硬的斑塊，質(zhì)地緊密，損害形態(tài)與面積不等，輕度隆起或高低不平。表面呈皺紙狀，或出現(xiàn)細小裂紋。無自覺癥狀，或有粗澀感。2.顆粒型 亦稱顆粒結(jié)節(jié)狀白斑，頰黏膜口角區(qū)多見。白色損害呈顆粒狀突起，致黏膜表面不平整，病損間黏膜充血，似有小片狀或點狀糜爛，患者可有刺激痛。本型白斑多數(shù)可查到白色念珠菌感染。3.疣狀型 損害隆起，表面高低不平，伴有乳頭狀或毛刺狀突起，觸診微硬。除位于牙齦或上腭外，基底無明顯硬結(jié)，損害區(qū)粗糙感明顯。4.潰瘍型 在增厚的白色斑塊上，有糜爛或潰瘍，可有或無局部刺激因素?；颊咄ǔＲ驖冃纬啥l(fā)生疼痛。（三）診斷及鑒別診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)，確診依靠組織病理。組織病理檢查可為單純增生和異常增生。常需與以下疾病鑒別診斷：1.白色水腫 一般無自覺癥狀，發(fā)生于雙頰咬合線附近。呈半透明或乳白色，牽拉時變淺，捫之柔軟。2.異位皮脂腺 常見于頰部及唇部，偶爾也可出現(xiàn)在腭、齦、舌黏膜。是皮脂腺在黏膜上的異位，屬于正常范圍。表現(xiàn)為針頭至粟粒大小的淡黃色小斑點及小的丘疹，可融合成片狀或不規(guī)則的黃色斑塊。觸之有粗糙感。男性多于女性，兒童少見，隨年齡增加更為明顯。3.藥物燒傷引起的白色病變 是局部應(yīng)用具有腐蝕性的藥物，不慎與黏膜接觸而造成的損害。與化學(xué)藥物接觸處黏膜先發(fā)紅，繼之形成一層灰白色假膜。如將白膜擦去，可露出出血創(chuàng)面，疼痛明顯，損害周圍充血及輕度水腫。4.尼古丁腭 尼古丁腭是發(fā)生于重度吸煙者腭部的一種特殊類型的損害。早期腭部黏膜充血、發(fā)紅、繼之變?yōu)榛野咨?，逐漸增厚并可出現(xiàn)一些皺褶。白色損害在硬腭分布比較均勻彌散，在腭部黏液腺存在的部位，可出現(xiàn)一些小的白色臍狀結(jié)節(jié)，其中心發(fā)紅，為沒有過角化的黏膜腺管口。停止吸煙后數(shù)周或數(shù)月病變減輕或消退。5.白色海綿狀斑痣 又名白皺褶病，本病在出生時已經(jīng)存在，但不明顯，至青春期開始迅速發(fā)展，并逐漸保持穩(wěn)定狀態(tài).但不隨年齡的增長而加重。白皺褶病是少見的常染色體顯性遺傳疾病，除了口腔黏膜外，還可發(fā)生在鼻腔、肛門與外陰。損害呈灰白色或乳白色，表現(xiàn)為皺襞狀、海綿狀、鱗片狀粗厚軟性組織。觸診時，這些部位雖仍保持黏膜的柔性與彈性，但狀如海綿。頰黏膜損害較多見，其他部位也可罹患，甚至波及整個口腔黏膜。較小的鱗片狀組織能被揭去，揭去時無痛并露出淺粉紅色、光滑、不溢血的“表面”而類似正常黏膜。白色皺襞性齦口炎的鏡下所見，鱗狀上皮顯著增厚，甚至可達4050層以上而無粒層，角化不全，棘細胞腫脹，越近表面越明顯，細胞質(zhì)不染色，結(jié)締組織有少量炎癥細胞浸潤。6.扁平苔蘚 斑塊型扁平苔蘚與白斑有時難以鑒別，特別是舌背上的扁平苔蘚與白斑鑒別時較困難，有時需要依靠組織病理檢查來確診。通常情況下斑塊型扁平苔蘚多伴有口腔其他部位的病損，可見不規(guī)則白色線狀花紋，病損變化較快，常有充血、糜爛；而白斑多為獨立病損，變化慢，黏膜不充血。扁平苔蘚有時有皮膚病變，白斑沒有皮膚病變。7.黏膜下纖維化 本病好發(fā)于喜嚼檳榔的地區(qū)，表明檳榔在本病的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。此外，喜食辣椒、吸煙、飲酒等因素可加重黏膜下纖維化。病損以頰、咽、軟腭多見，初期為小水皰與潰瘍，隨后為淡白色斑紋，似云霧狀，并可觸及黏膜下纖維性條索，后期可出現(xiàn)舌運動及開口受限，吞咽困難等自覺癥狀。8.梅毒黏膜斑 梅毒黏膜斑期梅毒患者頰部黏膜可出現(xiàn)“梅毒斑”。初期為圓形或橢圓形紅斑，周圍可見0.51cm乳白色邊緣，逐步形成圓形或卵圓形灰白色黏膜斑?；颊呖赏瑫r伴有皮膚梅毒疹玫瑰疹的出現(xiàn)。實驗室檢查，血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片快速試驗（RPR）及螺旋體血凝素試驗（TPHA）可確診。（四）治療1.對口腔白斑的治療 目前尚無特效治療方法。但首先應(yīng)去除可能的致病因素，例如戒煙和去除不良修復(fù)體。對于小面積的病損可采用手術(shù)切除、激光、冷凍等方法去除。但術(shù)后必須定期復(fù)查。2.保守治療白斑 目前在臨床普遍采用，主要是維生素A及其衍生物。口服維生素A，每次2.5萬U，每日3次，或維A酸3550mg/d。從第23周起，逐漸增加至每日3060mg，3次分服。療程約12個月，常見的不良反應(yīng)有口唇干燥、脫發(fā)等。冠心病、肝腎功能異常與高血脂者忌用。0.2%維A酸溶液適用于局部涂布，但不適用于伴有充血、糜爛的損害。涂布時先拭干唾液，以最細毛筆蘸少量溶液沿白色區(qū)域涂布，慎勿涂在唇紅黏膜。軟膏制劑因不能黏附于潤滑的口腔內(nèi)側(cè)黏膜故不適用。在保守治療期間應(yīng)密切隨訪。3.對伴白色念珠菌感染的病損 可配合抗真菌治療。4.白斑 屬于癌前病變，但白斑不一定就會癌變。有以下情況者有癌變傾向，應(yīng)該定期隨訪：（1）白斑的類型中，非均質(zhì)型更易惡變。（2）白斑的發(fā)病部位，常見的危險區(qū)有：舌腹、口底、舌側(cè)緣、軟腭復(fù)合體及口角聯(lián)合區(qū)。（3）年齡越大，得病時間越長，越易惡變。（4）女性惡變率高于男性。（5）與吸煙和念珠菌感染有關(guān)。伴有念珠菌感染的白斑更易惡變。5.白斑區(qū)發(fā)現(xiàn)潰瘍或基底變硬、表面增厚顯著時，或已證明具有癌前改變的損害，應(yīng)及早予以手術(shù)切除。（五）預(yù)防衛(wèi)生宣教是口腔白斑早期預(yù)防的重點。開展流行病學(xué)調(diào)查，早期發(fā)現(xiàn)“白斑”患者，進行衛(wèi)生宣傳及必要的健康保健。去除刺激因素：如戒煙、禁酒；少吃燙、辣食物；去除殘根、殘冠、不良修復(fù)體等，避免異種金屬修復(fù)體產(chǎn)生的電流刺激。二、口腔扁平苔蘚口腔扁平苔蘚（OLP）是一種皮膚-黏膜慢性炎癥性疾病，可以單獨發(fā)生于口腔或皮膚，也可皮膚與黏膜同時罹患。損害除見于口腔外，也可見于生殖器，指甲與（或）趾甲，但比較少見。中年女性患者較多。因其長期糜爛病損有惡變現(xiàn)象，WHO將其列入癌前狀態(tài)。（一）病因扁平苔蘚的病因不明，一般認為發(fā)病可能與心理因素、內(nèi)分泌因素、病毒感染、自身免疫和遺傳有關(guān)。1.心理因素 OLP的發(fā)生、發(fā)展與身心因素有密切關(guān)系。50%左右的0LP患者有精神創(chuàng)傷史（如下崗失業(yè)、親屬亡故、婚戀糾紛），或生活壓力過大，又不善于與人溝通，無法釋放情緒等導(dǎo)致心情不暢、焦慮的因素。臨床中常見到因這種心理異常導(dǎo)致機體功能紊亂，促使OLP發(fā)病，病情加重，或反復(fù)發(fā)作、遷延不愈。2.內(nèi)分泌因素 流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中年女性O(shè)LP發(fā)病率較高。研究表明，女性O(shè)LP患者月經(jīng)期及絕經(jīng)期血漿雌二醇（E2）及睪酮（T）含量低于對照組，而男性患者血漿中E2下降。同時在OLP組織切片中雌激素受體（ER）表達顯著低于對照組。一些女性O(shè)LP患者在妊娠期間病情緩解，哺乳期過后月經(jīng)恢復(fù)時，病損復(fù)發(fā)。3.免疫因素 免疫因素病理檢查可見OLP上皮固有層內(nèi)有大量淋巴細胞呈密集帶狀浸潤是其典型病理表現(xiàn)之一，因而考慮OLP與免疫因素有關(guān)。浸潤的淋巴細胞以CD4淋巴細胞為主，應(yīng)用抗T細胞亞群的單克隆抗體對其性質(zhì)及分布情況進行研究，發(fā)現(xiàn)在病損的早期主要由CD8細胞和單核一巨噬細胞介導(dǎo)，CD4/CD8比例增高；在病損的后期是以細胞毒性T細胞（Ts/Tc）所介導(dǎo)，CD8細胞增多，CD4/CD8比例下降，且CD8細胞多靠近基底膜區(qū)分布，提示OLP可能是一種由T細胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)性疾病。臨床上使用皮質(zhì)類固醇及氯喹等免疫抑制劑治療有效，也證明本病與免疫因素有關(guān)。4.感染因素 病毒感染可能是致病因素之一，有學(xué)者曾發(fā)現(xiàn)病損內(nèi)有包涵體存在，并認為是病毒感染的證據(jù)。但有些學(xué)者在實驗中未得到任何病毒感染的證據(jù)。國內(nèi)有學(xué)者提出OLP發(fā)病與幽門螺桿菌（HP）感染有關(guān)，并有抗HP治療后有效的報道。但因HP在人群中感染較廣泛，亞型也較多，尚需進一步觀察。5.與系統(tǒng)病關(guān)系 不少扁平苔蘚患者發(fā)病及病情發(fā)展與某些全身疾病的存在有關(guān)，如糖尿病、慢性肝炎、高血壓、甲狀腺疾病等系統(tǒng)性疾病有關(guān)。OLP與肝病有一定關(guān)系，其所伴發(fā)的肝病以慢性肝病疾病為主。國內(nèi)外有學(xué)者發(fā)現(xiàn)糜爛型OLP患者外周血中丙型肝炎RNA較對照組顯著增高，其與OLP的關(guān)系尚需進一步觀察。一些研究表明在LP患者中，糖耐量試驗異常和糖尿病患者為12.5%85%。6.微循環(huán)障礙因素 對OLP患者及正常人的唇、舌黏膜、甲皺、舌菌狀乳頭、眼球結(jié)膜等血管微循環(huán)的觀察發(fā)現(xiàn)，OLP患者微血管形態(tài)改變明顯，其擴張、淤血者顯著高于正常組；其微血管血流的流速亦較正常組明顯減慢。OLP患者血液流變異常者占57.14%，顯著高于健康中、老年人中的27.81%30.35%.患者的紅細胞電泳時間、全血比黏度、還原黏度、紅細胞聚集指數(shù)均高于正常組。說明微循環(huán)障礙及高黏血癥與0LP有關(guān)。7.遺傳因素 本病有家族遺傳傾向，另外，有人發(fā)現(xiàn)，家族性扁平苔蘚患者所攜帶的HLA型A3、B5、B8基因頻度，明顯高于對照組，說明扁平苔蘚的發(fā)病可能與遺傳因素有關(guān)。（二）臨床表現(xiàn)1.皮膚損害 扁平苔蘚皮膚損害特點為扁平面有光澤的淺紫紅色多角形丘疹，丘疹如綠豆大小，邊緣境界清楚，質(zhì)地堅硬干燥，融合后狀如苔蘚。損害區(qū)粗糙，丘疹間可見皮膚皺褶，由于瘙癢故多有搔痕。以石蠟油涂在丘疹表面，在放大鏡下觀察可看到有細白紋，稱Wickham紋。2.指甲與（或）趾甲損害 常呈對稱性，但十指（趾）甲同時罹患者并不多見。甲體變薄而無光澤，按壓時有凹陷，有時在甲床顯示紅色針尖樣小點，壓診疼痛。甲體表面可以表現(xiàn)為細鱗縱溝、點隙、切削面（狀如被利刃削去一層而呈平面）。嚴重的指、趾甲損害可使甲體脫落，還可發(fā)生潰瘍壞死。某些病例除指（趾）甲損害外還可發(fā)生脫發(fā)。3.口腔黏膜損害 主要特征為珠光白色丘疹或條紋。白紋可交織成網(wǎng)狀，或呈樹枝狀，也可為單線條或繞成環(huán)形。損害往往具有明顯的左右對稱性，黏膜柔軟，彈性正常，但有粗糙感，輕度刺激痛。口腔多見于頰黏膜及前庭溝，其次為舌、唇、牙齦。病損常呈對稱性。黏膜損害發(fā)生率約占25%，可單發(fā)于黏膜，亦可與皮膚同時并發(fā)。多見的損害為白色條紋。分為以下幾種類型：（1）丘疹型：灰白色的丘疹散布在黏膜上，有時聚集形成小斑塊。多無臨床癥狀。（2）網(wǎng)狀型：在口腔黏膜上可見白色網(wǎng)狀條紋。臨床上無癥狀，偶爾有粗糙感。（3）斑塊型：此型多見于吸煙患者，好發(fā)于舌背及頰部。舌背乳頭萎縮形成珠白色有光澤的斑塊。（4）萎縮型：多見于牙齦，常常發(fā)生于附著齦，也可見于頰部黏膜。病損易形成糜爛面，對刺激性食物敏感。（5）糜爛型（潰瘍型）：病損破潰形成糜爛面，極易合并繼發(fā)感染?；颊呖捎刑弁锤?。（6）皰型：較少見。多發(fā)生在舌背或牙齦上，易發(fā)生糜爛。4.生殖器黏膜損害 常呈暗紅色的圓或橢圓形斑塊，表面可見白色網(wǎng)狀損害，容易發(fā)生糜爛。（三）診斷及鑒別診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)可以確診。口腔扁平苔蘚已被認為是一種癌前狀態(tài)，如病損發(fā)生在危險區(qū)，斑塊型、萎縮型和反復(fù)糜爛的病損建議做病理檢查。扁平苔蘚應(yīng)與以下幾種疾病相鑒別：1.口腔紅斑 是一種紅色口腔黏膜癌前損害。紅斑好發(fā)于“危險區(qū)域”：舌腹（緣）、口底、口角區(qū)頰黏膜與軟腭復(fù)合體；中年女性患者多于男性。紅斑初期的特征，是上皮萎縮與異常增生，臨床上的突出表現(xiàn)為血紅色的光亮似“天鵝絨”的圓形或橢圓形斑塊，界限非常清楚，觸診非常柔軟，損害微凹或平狀；無明顯疼痛或不適；損害如綠豆大小，逐漸向四周擴大。這種表面鮮紅光亮而無白色成分的類型稱為均質(zhì)型紅斑。反之，若紅斑中有白色顆粒，則稱顆粒型紅斑。若又有顆粒并伴有較大的結(jié)節(jié)時，則稱為顆粒-結(jié)節(jié)型白斑。紅斑在緩慢擴展過程中，臨床特征為柔性與血紅色逐漸減退，界限不清，表面輕度隆起，觸診具有堅韌感，表明紅斑已從萎縮與異常增生階段發(fā)展為原位癌或浸潤癌，應(yīng)立即活檢以明確診斷。2.盤狀紅斑狼瘡 女性多見，損害常發(fā)生在唇部、頰黏膜、舌背、口底舌腹等部位，皮膚損害多見于頭面部。黏膜損害的特征為中央萎縮，外圍為白色放射狀條紋，邊緣不規(guī)則但界限清楚。損害發(fā)生部位可作為鑒別參考。此外，舌背的扁平苔蘚應(yīng)與白斑相鑒別。組織學(xué)檢查有助于上述幾種疾病與扁平苔蘚的鑒別。（四）治療1.無癥狀者不需處理，定期觀察。2.局限的糜爛性病變可在糜爛基底處注射激素（潑尼松龍0.5ml加利多卡因0.30.5ml）。每周1次。還可選用0.1%0.2%氯己定溶液，0.5%聚維酮碘溶液、0.1%依沙吖啶溶液、0.2%西吡氯銨含漱液或復(fù)方硼酸溶液漱口。溶菌酶片20mg、西地碘0.5mg含化每日34次。3.廣泛糜爛的扁平苔蘚患者可考慮局部和全身治療。（1）糖皮質(zhì)激素：可慎重考慮采用小劑量，短療程治療方案，成人