抗菌藥物課件.ppt

2009 8 5 1 2009 8 5 2 加強(qiáng)抗菌藥物管理 合理使用抗菌藥物 吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院石麗霞 2009 8 5 3 抗菌藥物是人類在醫(yī)藥領(lǐng)域取得的最偉大成就之一 在對(duì)人類健康水平的提高和生命安全的保障方面起到了極其重要的作用 是人類健康和生存的必要保證 在抗菌藥物治愈并挽救了許多患者生命的同時(shí) 其不合理使用問(wèn)題也日益嚴(yán)重 以致給患者健康乃至生命造成極大影響 目前 我國(guó)已成為世界上細(xì)菌耐藥最嚴(yán)重的國(guó)家之一 對(duì)我國(guó)人民的身體健康構(gòu)成極大危害 2009 8 5 4 我國(guó)抗菌藥物使用現(xiàn)狀 世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示 中國(guó)住院患者抗菌藥使用率高達(dá)80 其中使用廣譜抗生素和聯(lián)合使用兩種以上抗生素的占58 遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于30 的國(guó)際水平 在中國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)中 抗菌藥物已經(jīng)連續(xù)多年位居銷售榜首 年銷售額占全國(guó)藥品銷售額的30 2009 8 5 5 我國(guó)抗菌藥物使用現(xiàn)狀 涉及人民健康的合理用藥 用藥安全問(wèn)題已受到黨和政府的高度重視衛(wèi)生部要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警機(jī)制 抗感染藥物的合理使用問(wèn)題被列入各級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及管理部門工作的重要日程 2009 8 5 6 不合理使用抗菌藥物的后果 增加了藥品不良反應(yīng)和藥害事件的發(fā)生 約三分之一的ADR是由抗菌藥物引起的 包括耳聾 肝腎損害 牙齒 骨骼發(fā)育異常 死亡等 由于不合理使用和濫用抗菌藥物 致使越來(lái)越多的致病菌產(chǎn)生了耐藥性 一些有效的抗菌藥物不斷減效甚至失效 給人類健康和生命安全造成了極大威脅 2009 8 5 7 不合理使用抗菌藥物的后果 續(xù) 浪費(fèi) 醫(yī)療資源的極大浪費(fèi) 加重了本已十分缺乏的國(guó)家和個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用的支出 菌群失調(diào) 長(zhǎng)期使用某種抗菌藥物會(huì)導(dǎo)致某些未被殺死的細(xì)菌大量繁殖 生長(zhǎng) 引起人體二重感染 尤其是機(jī)會(huì)致病菌感染 真菌感染等 院內(nèi)感染 我國(guó)每例院內(nèi)感染的住院費(fèi)用增加2000 14000元 延長(zhǎng)住院時(shí)間達(dá)20天 抗生素的濫用將意味著抗生素時(shí)代的結(jié)束 TheEndofAntibiotics Time Magazine 2009 8 5 8 綜上所述 合理使用抗菌藥物已破在眉睫 2009 8 5 9 內(nèi)容 一 相關(guān)的文件及法規(guī)二 抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則三 合理應(yīng)用抗菌藥物四 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理五 市聯(lián)合檢查組檢查情況六 藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)情況 2009 8 5 10 一 相關(guān)的文件及法規(guī) 1 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 衛(wèi)生部 2004 285號(hào)文2004 08 19發(fā)布實(shí)施2 關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知 衛(wèi)生部 2009 38號(hào)文2009 3 23發(fā)布實(shí)施3 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知 衛(wèi)生部 2008 48號(hào)文2008 3 24發(fā)布的 現(xiàn)已廢止4 吉林省醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)細(xì)則 試行 省衛(wèi)生廳2008 11 26下發(fā) 附件2 2009 8 5 11 指導(dǎo)原則 的五大特點(diǎn) 強(qiáng)調(diào)抗菌藥物應(yīng)用的指征強(qiáng)調(diào)盡早查明感染病原 針對(duì)性用藥強(qiáng)調(diào)制定合理科學(xué)的給藥方案強(qiáng)調(diào)處于特殊生理 病理狀況患者謹(jǐn)慎用藥強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的有效管理 2009 8 5 12 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知2009 38 嚴(yán)格控制 類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn) 進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作 建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制 2009 8 5 13 38號(hào)文件 類切口手術(shù)預(yù)防用藥 類切口 一般不用 0 5 2h 3h 1500ml 術(shù)中第二劑 總預(yù)防 24小時(shí) 個(gè)別48小時(shí) 品種選擇 常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟 可加用甲硝唑 2009 8 5 14 抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則 一 治療性應(yīng)用基本原則二 預(yù)防性應(yīng)用基本原則三 特殊患者應(yīng)用基本原則 2009 8 5 15 一 治療性應(yīng)用基本原則 1 診斷為細(xì)菌性感染 方有指征應(yīng)用抗菌藥物 排除病毒性感染 2 盡早查明感染病原 根椐病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物 3 按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選則用藥 4 綜合患者病情 病原菌種類及藥物特點(diǎn)制訂治療方案 2009 8 5 16 二 預(yù)防性應(yīng)用基本原則 1 在內(nèi)科 兒科預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染和在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可用 短期內(nèi)感染可用 長(zhǎng)期預(yù)防無(wú)效 原發(fā)疾病可治愈或緩解可用 原發(fā)疾病不能治愈或緩解 不用或少用 不宜用者不用 感冒 麻疹 水痘 昏迷 休克 中毒 心力衰竭 腫瘤等 2009 8 5 17 外科手術(shù)預(yù)防 目的 預(yù)防術(shù)后切口感染 以及清潔 污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染 1 清潔手術(shù) 不需預(yù)防用藥 特定情況可預(yù)防用藥 手術(shù)范圍大 時(shí)間長(zhǎng) 污染機(jī)會(huì)多 重要臟器 頭顱 心臟 手術(shù)或異物植入術(shù) 心臟瓣膜 起博器 人工關(guān)節(jié) 高齡或免疫缺陷者等高危人群 2009 8 5 18 外科手術(shù)預(yù)防 2 清潔 污染手術(shù) 需預(yù)防用抗菌藥物 呼吸道 上 下消化道 泌尿生殖道 寄殖菌群 手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野 3 污染手術(shù) 需預(yù)防用抗菌藥物 胃腸道 尿路 膽道體液大量溢出或開(kāi)放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染 藥物的選擇及給藥方法 切口感染 針對(duì)金葡菌 手術(shù)部位感染或全身性感染 針對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌 2009 8 5 19 三 特殊患者應(yīng)用基本原則 腎功能減退肝功能減退老年新生兒小兒妊娠和哺乳 2009 8 5 20 肝功損害時(shí)慎用或不用 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 2009 8 5 21 腎功損害時(shí)慎用或不用 1 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 2 徐叔云主編 實(shí)用臨床藥理學(xué) 華夏出版社 1996 1ed 580 2009 8 5 22 美國(guó)FDA孕婦用藥危險(xiǎn)性分類 B類 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)無(wú)危險(xiǎn) 人體試驗(yàn)不充分 C類 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示毒性 人體試驗(yàn)不充分 D類 人體試驗(yàn)顯示危害性 X類 致畸 TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy 2004 57 2009 8 5 23 合理應(yīng)用抗菌藥物 合理用藥基本要素抗菌藥物分類及作用特點(diǎn)臨床常用抗菌藥物的注意事項(xiàng)臨床須注意的幾個(gè)問(wèn)題 2009 8 5 24 合理用藥四個(gè)基本要素 安全 藥物治療的效果 風(fēng)險(xiǎn)比 藥物治療獲得最大治療效果 而承受最小風(fēng)險(xiǎn) 有效 藥物產(chǎn)生預(yù)期的效果 經(jīng)濟(jì) 用低的醫(yī)藥費(fèi)用 取得好的治療效果 強(qiáng)調(diào)療效與費(fèi)用的相對(duì)關(guān)系 適當(dāng) 用藥的多個(gè)環(huán)節(jié)上 包括個(gè)體化的藥物選擇及藥物劑量 療程 給藥途徑等 2009 8 5 25 常用抗菌藥物分類 2009 8 5 26 抗菌藥物分類 抗生素和其他六大類 一 內(nèi)酰胺類 一 青霉素類 二 頭孢菌素類 三 其他 內(nèi)酰胺類 酶抑制劑二 氨基糖苷類三 四環(huán)素類四 氯霉素五 大環(huán)內(nèi)酯類六 林可霉素類七 糖肽類八 其他抗生素以上抗生素 九 磺胺類藥與甲氧芐啶十 氟喹諾酮類十一 硝基咪唑類十二 抗結(jié)核病藥十三 抗麻風(fēng)藥十四 抗真菌藥 2009 8 5 27 內(nèi)酰胺類 2009 8 5 28 青霉素類 2009 8 5 29 頭孢菌素類 2009 8 5 30 非典型 內(nèi)酰胺類 2009 8 5 31 頭孢類陽(yáng)性菌陰性菌第一代 第二代 第三代 第四代 頭孢菌素的抗菌特征 2009 8 5 32 抗菌譜各代頭孢菌素之間的區(qū)別1 對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌的抗菌活性一代 二代 三代 四代2 對(duì)革蘭陰性菌的抗菌活性一代二代 三代 四代 頭孢菌素的抗菌特征 2009 8 5 33 2009 8 5 34 氨基糖苷類 鏈霉素慶大霉素妥布霉素奈替米星西索米星阿米卡星 2009 8 5 35 大環(huán)內(nèi)酯類 紅霉素克拉霉素羅紅霉素阿奇霉素螺旋霉素交沙霉素 2009 8 5 36 喹諾酮類 萘啶酸 60年代 吡哌酸 70年代 諾氟沙星 氟哌酸 依諾沙星 氟啶酸 洛美沙星培氟沙星氧氟沙星環(huán)丙沙星 左氧氟沙星吉米沙星司帕沙星帕珠沙星莫西沙星加替沙星 2009 8 5 37 糖肽類 萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古霉素多粘菌素替考拉寧 2009 8 5 38 抗真菌藥物 兩性霉素B制劑兩性霉素B兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體兩性霉素B膽固醇復(fù)合體兩性霉素B脂質(zhì)體氟胞嘧啶卡泊芬凈 吡咯類咪唑類酮康唑 咪康唑 克霉唑三唑類氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 2009 8 5 39 臨床常用抗菌藥物注意事項(xiàng) 青霉素類 1 詢問(wèn)過(guò)敏史 2 不用于鞘內(nèi)注射 3 青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射 4 在堿性藥物中易失活 5 不可與氨基糖苷類配伍 6 不可與四環(huán)素 林可 萬(wàn)古 異丙嗪 間羥胺去甲腎 維B族及維C配伍 混濁 7 一日2 4次用藥 2009 8 5 40 頭孢菌素類 1 詢問(wèn)過(guò)敏史 過(guò)敏禁用 包括青霉素過(guò)敏休克 2 多經(jīng)腎臟排泄 中度以上腎功能不全應(yīng)調(diào)整劑量 中度以上肝功能減退時(shí) 頭孢哌酮 頭孢曲松調(diào)整劑量 3 氨基糖苷類和第一代頭孢菌素合用可加重前者的腎毒性 4 頭孢哌酮可降低凝血酶原血癥或出血 合用維生素K可預(yù)防出血 用藥期間及治療結(jié)束后72小時(shí)應(yīng)避免攝入含酒精飲料 可引起雙硫侖樣反應(yīng) 2009 8 5 41 大環(huán)內(nèi)酯類 1 過(guò)敏者禁用 2 紅霉素及克拉霉素禁止與特非那丁合用 以免引起心臟不良反應(yīng) 3 肝病患者和妊娠期不宜應(yīng)用紅霉素酯化物 4 乳糖酸紅霉素粉劑必須以注射用水完全溶解 加入生理鹽水或5 葡萄糖中 藥物濃度不宜超過(guò)0 1 0 5 緩慢滴注 2009 8 5 42 氨基糖苷類 1 過(guò)敏者禁用 不用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥 2 具腎毒性 耳毒性和神經(jīng)肌肉阻滯作用 用藥期間應(yīng)密切觀察相應(yīng)癥狀 3 門急診中常見(jiàn)的上 下呼吸道感染及單純性上 下尿路感染初發(fā)病例不宜選用 4 腎功能減退者減量給藥 實(shí)現(xiàn)個(gè)體化 5 新生兒 嬰幼兒 老年 妊辰期 哺乳期患者避免使用 6 不宜與腎毒性 耳毒性 萬(wàn)古霉素 紅霉素及阿司匹林 神經(jīng)肌肉阻滯劑 強(qiáng)利尿藥 呋喃苯胺酸 第1代頭孢注射劑同用 2009 8 5 43 氨基糖苷類的藥效學(xué)給藥間隔除藥效學(xué)外還要考慮藥物的毒副作用與血藥濃度的關(guān)系 氨基糖苷類抗生素殺菌作用屬濃度依賴性 但其毒性卻與血藥濃度不直接相關(guān) 與氟喹諾酮類相反 國(guó)外有較多臨床報(bào)告表明 氨基糖苷類抗生素?zé)o論其半衰期長(zhǎng)短 日劑量1次應(yīng)用與分成2 3次應(yīng)用相比其藥效不變或更好 腎毒性及高頻耳毒性反而降低 因而此類藥物每天只用1次已比較肯定 相關(guān)性 2009 8 5 44 合理給藥的關(guān)鍵 增加峰濃度 MIC Cmax MIC 增加24小時(shí)藥物濃度時(shí)間曲線下面積 AUC MIC即 AUIC 國(guó)外藥學(xué)家首先提出將氨基糖苷類藥物的給藥建議為 每日二次全日劑量一次給藥 SDD 合理應(yīng)用 2009 8 5 45 喹諾酮類 1 過(guò)敏者禁用 2 18歲以下避免使用 3 制酸劑及含鈣 鋁 鎂等金屬離子藥物可減少吸收 避免同用 4 妊娠及哺乳期避免使用 5 不宜用于癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 腎功能減退患者減量 6 可引起皮膚光敏反應(yīng) 關(guān)節(jié)病變并可引起心電圖改變 應(yīng)注意觀察 2009 8 5 46 氟喹諾酮類 作用強(qiáng) 抗菌譜廣的全合成抗菌藥 廣泛用于治療各種細(xì)菌性感染 組織體液中濃度高 體內(nèi)分布廣泛 消除半衰期長(zhǎng) 有口服 注射兩種劑型 減少給藥次數(shù) 使用方便 近年 臨床分離菌對(duì)該類藥物的耐藥性明顯提高 尤以大腸埃希氏菌為著 耐甲氧西林葡萄球菌及銅綠假單胞菌的耐藥率呈上升趨勢(shì) 影響該藥療效 耐藥株迅速出現(xiàn)并逐年增加 耐藥菌譜也日益擴(kuò)大 嚴(yán)重降低了療效 增加了耐藥菌的傳播 2009 8 5 47 氟喹諾酮類 耐藥機(jī)制特點(diǎn) 細(xì)菌染色體基因突變藥物作用靶位 DNA促旋酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶結(jié)構(gòu) 構(gòu)象發(fā)生變化藥物不能與酶 DNA復(fù)合物穩(wěn)定結(jié)合細(xì)菌膜的通透性 激活膜上的主動(dòng)外排泵系統(tǒng) 造成細(xì)菌體內(nèi)的藥物濃度低于有效濃度 該類藥物治療的感染細(xì)菌一旦耐藥性產(chǎn)生 因其主動(dòng)外排泵系統(tǒng)均為多重耐藥泵 以致將對(duì)以后應(yīng)用的抗菌藥物產(chǎn)生過(guò)度外排 同樣達(dá)不到有效治療濃度引起其他藥物的耐藥 2009 8 5 48 嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用1 經(jīng)驗(yàn)性治療 腸道感染 社區(qū)獲得性呼吸道感染 社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染 逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類藥物 2009 8 5 49 嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用2 嚴(yán)格控制作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥 有指征合理應(yīng)用該類藥物是控制細(xì)菌耐藥性增長(zhǎng) 延長(zhǎng)該類藥物使用壽命的關(guān)鍵 對(duì)已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的要慎重遴選 使用中密切關(guān)注安全性問(wèn)題 2009 8 5 50 由于抗菌藥物臨床使用過(guò)度 用藥頻度過(guò)高 形成濫用局面 以致造成臨床致病菌耐藥性增長(zhǎng)過(guò)快 耐藥性是濫用抗菌藥的必然后果 2009 8 5 51 2009 8 5 52 2009 8 5 53 臨床須注意的幾個(gè)問(wèn)題 5R原則5T原則藥品說(shuō)明書(shū)問(wèn)題時(shí)間依賴性抗生素 濃度依賴性抗生素抗生素的后效應(yīng)兒童用藥量問(wèn)題老人用藥量問(wèn)題 2009 8 5 54 安全注射的原則 5R原則 正確病人 正確藥物 正確劑量 正確的給藥途徑 正確的時(shí)間 2009 8 5 55 用藥 五慮 5T原則 考慮藥物的作用特點(diǎn) 考慮病人的病史 考慮病人的生理病理特點(diǎn) 考慮藥物的適應(yīng)癥 考慮藥物的禁忌癥 2009 8 5 56 藥品說(shuō)明書(shū)的重要性 法律的嚴(yán)肅性 所載內(nèi)容經(jīng)過(guò)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理部門審批核準(zhǔn)后獲得法定地位 技術(shù)的嚴(yán)謹(jǐn)性 它與藥品的研制 生產(chǎn) 銷售 貯運(yùn) 使用等眾多環(huán)節(jié)密切相關(guān) 醫(yī)療方面 是臨床用藥的重要參考資料 有效指導(dǎo)醫(yī)患雙方安全 有效地用藥 藥品流通領(lǐng)域 指導(dǎo)人們正確儲(chǔ)藏 保管和調(diào)劑藥品 2009 8 5 57 藥品說(shuō)明書(shū)的法律地位 藥品說(shuō)明書(shū)是判斷藥品質(zhì)量的因素之一 藥品說(shuō)明書(shū)是臨床決策的重要依據(jù) 藥品說(shuō)明書(shū)強(qiáng)化了藥品生產(chǎn)企業(yè)的責(zé)任 2009 8 5 58 藥品說(shuō)明書(shū)是臨床決策的重要依據(jù) 臨床診治必須遵循經(jīng)過(guò)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理部門審批核準(zhǔn)的公開(kāi)性指導(dǎo)文件 藥品說(shuō)明書(shū)指定內(nèi)容作決策從法律意義上講 用藥后患者發(fā)生損害 如果沒(méi)有充分的證據(jù)證明醫(yī)生用藥超出藥品說(shuō)明書(shū)以外的適應(yīng)證 用法用量的合理性和安全性 醫(yī)生的這種診療行為屬醫(yī)療事故范圍 不受法律保護(hù) 2009 8 5 59 說(shuō)明書(shū)外用法的后果 藥品的安全性和有效性 醫(yī)療責(zé)任和倫理學(xué)問(wèn)題 醫(yī)保報(bào)銷問(wèn)題 2009 8 5 60 超說(shuō)明書(shū)用藥面臨的困惑 醫(yī)療事故鑒定以說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)法院按說(shuō)明書(shū)判案病人依據(jù)說(shuō)明書(shū)投訴 2009 8 5 61 說(shuō)明書(shū) 建議按照你已選擇藥物的說(shuō)明書(shū)下醫(yī)囑 2009 8 5 62 根據(jù)藥動(dòng) 藥效參數(shù) 抗生素分為兩大類時(shí)間依賴性抗生素 time dependentkillers 其峰濃度相對(duì)不重要 而藥物維持于病原菌最低抑菌 MIC 以上的時(shí)間 T MIC 對(duì)于病原菌的清除甚為重要 濃度依賴性抗生素 concentration dependentkillers 這類藥物的峰濃度 Cmax 及AUC越高 病原菌清除越快 2020 1 30 62 2020 1 30 63 可編輯 2009 8 5 64 時(shí)間 小時(shí) 濃度 藥動(dòng)學(xué) 藥效學(xué)預(yù)測(cè)抗生素藥物療效 CraigW Pharmacokinetic PharmacodynamicParameters RationaleforAntibacterialDosingofMiceandMen ClinInfectDis 1998 26 1 12 藥物濃度大于MIC的時(shí)間 峰濃度 MIC比值 AUC MIC比值 2009 8 5 65 時(shí)間依賴性抗生素 增加給藥劑量一般不顯著改善療效 如頭孢他啶 分別給以1g和2g 1日3次 后者的血清藥物峰濃度成倍增加 但藥效并沒(méi)有增加 其原因是T MIC的比例并沒(méi)有增加 時(shí)間依賴型抗菌素需要1日多次給藥 或持續(xù)滴注 以維持MIC在間隔時(shí)間的50 60 內(nèi)非常重要 藥物不要隨意增加藥物劑量 或減少給藥次數(shù) 時(shí)間依賴型抗菌素 青霉素類 頭孢類和大環(huán)內(nèi)酯類 阿奇除外 等品種 2009 8 5 66 濃度依賴性抗生素 濃度依賴性抗菌素 濃度越高殺菌力越強(qiáng) 如喹諾酮類 氨基糖苷類 兩性霉素B和甲硝唑等 目前臨床上將氨基糖苷類藥物由1日2次給藥 改為1日1次全劑量給藥 就是根據(jù)這一原理設(shè)計(jì)的 2009 8 5 67 大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究證實(shí) SDD對(duì)于氨基糖甙類藥物可提高抗菌療效 并使腎毒性 耳毒性減少 或不變 SDD對(duì)于喹諾酮類藥物 國(guó)內(nèi)外爭(zhēng)議較大 目前 FDA通過(guò)了左氧氟沙星 加替沙星 莫西沙星采用SDD 環(huán)丙沙星也正在申請(qǐng)F(tuán)DA的批準(zhǔn) 2009 8 5 68 抗生素后效應(yīng) postantibioticeffect PAE 某些抗菌藥物作用于細(xì)菌一定時(shí)間 去除抗菌藥后 對(duì)細(xì)菌的生長(zhǎng)抑制作用仍可持續(xù)一段時(shí)間 此即稱為PAE PAE也是在制訂給藥方案時(shí)需綜合考慮的重要指標(biāo)之一 2009 8 5 69 近年來(lái)抗生素后效應(yīng)研究發(fā)現(xiàn) 在PAE期中的細(xì)菌許多特征發(fā)生了改變 使得在治療中可以延長(zhǎng)給藥間隔 減少用藥劑量 減少不良反應(yīng)的發(fā)生 并可降低用藥費(fèi)用 2009 8 5 70 抗 抗生素后效應(yīng) 對(duì)致病菌具有較長(zhǎng)PAE的藥物 喹諾酮類抗菌藥 氨基糖甙類 新大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 可根據(jù)血漿清除半衰期和PAE適當(dāng)延長(zhǎng)給藥間隔 如 1日1次 進(jìn)一步優(yōu)化給藥方案 2009 8 5 71 抗生素后效應(yīng) 對(duì)致病菌PAE短或無(wú)的藥物 青霉素類 頭孢菌素 根據(jù)其血漿清除半衰期短和PAE幾乎無(wú)的特點(diǎn) 投藥原則應(yīng)縮短間隔時(shí)間 使 小時(shí)內(nèi)血藥濃度高于致病菌 至少 2009 8 5 72 最佳劑量 最佳療效 減少耐藥 最低毒性 藥代動(dòng)力學(xué) 微生物學(xué) PD 根據(jù)PK PD作用機(jī)理制訂方案 2009 8 5 73 讀藥品說(shuō)明書(shū)過(guò)程中可能遇到的 兒童用藥問(wèn)題 兒童藥物劑量的計(jì)算有以年齡 體重 體表面積為指標(biāo)來(lái)進(jìn)行的 2009 8 5 74 據(jù)小兒年齡計(jì)算 1 1 Fried s公式嬰兒量 月齡 成人量 150 2 Young s公式兒童量 年齡 成人量 年齡 12 3 其他公式1歲以內(nèi)用量 0 01 月齡 3 成人劑量1歲以上用量 0 05 月齡 2 成人劑量根據(jù)年齡計(jì)算的方法不太實(shí)用 很少被兒科醫(yī)生采用 但對(duì)某些劑量不需要十分精確的藥物 如止咳藥 消化藥 仍有以年齡計(jì)算 如復(fù)方甘草合劑 一般每歲用1毫升 2009 8 5 75 據(jù)小兒體重計(jì)算 2 1 根據(jù)成人劑量按小兒據(jù)體重計(jì)算小兒劑量 成人劑量 小兒體重 70kg此方法簡(jiǎn)單易記 但對(duì)年幼兒劑量偏小 而對(duì)年長(zhǎng)兒 特別是體重過(guò)重兒 劑量偏大 2 根據(jù)推薦的小兒劑量按小兒的體重計(jì)算每次 日 劑量 小兒體重 每次 日 藥量 kg 2009 8 5 76 據(jù)小兒體重計(jì)算 2 3 沒(méi)有測(cè)知體重嬰兒6個(gè)月前的體重估計(jì) 月齡 0 7 出生體重 千克 7 12個(gè)月體重估計(jì) 月齡 0 25 6 千克 1 l2歲年齡段小兒體重可用下列公式計(jì)算 體重估計(jì) 年齡 2 8 千克 當(dāng)小兒進(jìn)入青春期 女童12 13歲開(kāi)始 男童13 14歲開(kāi)始 受內(nèi)分泌影響 體重增長(zhǎng)速度加快 不能再用此公式計(jì)算 2009 8 5 77 據(jù)體表面積計(jì)算 3 小兒劑量 成人劑量 小兒體表面積 成人體表面積 1 73 這種計(jì)算比較合理 但比較繁瑣 首先要計(jì)算小兒體表面積 體表面積 體重 0 035 0 1此公式適宜30公斤以下的小兒 對(duì)10歲以上兒童 每增加體重5公斤 增加體表面積0 1 如30公斤 1 15 35公斤 1 25 50公斤 1 55 70公斤 1 73 體重超過(guò)50公斤時(shí) 則每增加體重10公斤 增加體表面積0 1 2009 8 5 78 據(jù)成人劑量折算表 從成人劑量折算 僅用于未提供小兒劑量的藥物 2009 8 5 79 老人用藥問(wèn)題 60歲以上老人 一般可用成人劑量的3 4 注意觀察藥品不良反應(yīng) 經(jīng)驗(yàn)用藥 70歲以上 2 3 80歲以上 1 2 2009 8 5 80 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理 一 抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理二 病原微生物檢測(cè) 略 三 管理與督查 2009 8 5 81 抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理 一 分級(jí)原則1 非限制使用 安全 有效 對(duì)細(xì)菌耐藥性小 價(jià)格較低 2 限制使用 與上述比較 在療效 安全性 對(duì)細(xì)菌耐藥性影響 價(jià)格等方面存在局限性 不宜作為非限制藥物使用 3 特殊使用 不良反應(yīng)明顯 不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果 新上市的抗菌藥物 其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少 或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者 藥品價(jià)格昂貴 2009 8 5 82 抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理 特殊使用 38號(hào)文規(guī)定 頭孢吡肟 頭孢匹羅 頭孢噻利等 亞胺培南 西司他丁 美羅培南 帕尼培南 倍他米隆 比阿培南等 萬(wàn)古霉素 去甲萬(wàn)古霉素 替考拉寧 利奈唑胺等 抗真菌藥物 卡泊芬凈 米卡芬凈 伊曲康唑 口服液 注射劑 伏立康唑 口服劑 注射劑 兩性霉素B含脂制劑等 2009 8 5 83 抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理 二 分級(jí)管理辦法非限制使用 具處方權(quán)醫(yī)師 限制使用 主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意 并簽名 特殊使用 有用藥指征 經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意 高職稱醫(yī)師簽名 緊急情況 臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物 但僅限于1天用量 2009 8 5 84 管理與督查 1 制定 抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則 建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理制度 并納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系 2 建立和完善藥事管理專業(yè)委員會(huì) 開(kāi)展合理用藥培訓(xùn) 抗菌藥物使用情況調(diào)查分析 對(duì)不合理用藥情況提出糾正與改進(jìn)意見(jiàn) 3 嚴(yán)格控制預(yù)防用藥 建立會(huì)診咨詢工作常規(guī) 4 門診單藥為主 3日量 最長(zhǎng)不超7日量 5 不良反應(yīng)及時(shí)記錄并上報(bào) 2009 8 5 85 小結(jié) 嚴(yán)格貫徹執(zhí)行 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 及其實(shí)施細(xì)則 合理應(yīng)用抗菌藥物 積極開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè) 為臨床合理使用提供依據(jù) 充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員在控制抗菌藥物濫用 指導(dǎo)安全有效經(jīng)濟(jì)適當(dāng)應(yīng)用中的作用 抗菌藥物合理使用是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù) 2009 8 5 86 聯(lián)合檢查組檢查情況 市監(jiān)察局 市政府糾風(fēng)辦牽頭 衛(wèi)生局配合組成的聯(lián)合檢查組6家三甲醫(yī)院隨機(jī)抽查100張?zhí)幏?09 4 1 09 5 14 30份病歷 手術(shù)15份 非手術(shù)15份 2009 8 5 87 存在問(wèn)題 處方 前記 缺項(xiàng) 漏項(xiàng)中記 商品名 無(wú)劑型 規(guī)格不全 用法用量不準(zhǔn)確 中草藥和西藥同開(kāi)一張方 方尾處無(wú)下劃線 后記 無(wú)藥師簽名 無(wú)雙復(fù)核制 診斷與用藥不符 2009 8 5 88 舉例 診斷 腹痛 急性胃腸炎 前列腺增生 水痘 處方 克林霉素靜點(diǎn) 偽膜性腸炎 老年男性尿潴留 診斷 腰痛 處方 血栓通診斷 其他復(fù)發(fā)性抑郁障礙 冠心病 處方 左氧氟沙星 診斷 胃炎 處方 苦碟子 肺炎球菌感染 氨氯地平 腰部脊柱扭傷 新血顆粒 2009 8 5 89 舉例 腰椎管狹窄 奧美拉唑腸溶膠囊 前列腺增生 胃蘇顆粒 膽囊炎 硝苯地平緩釋片 冠心病 頭孢哌酮 舒巴坦 細(xì)菌性腸炎 便秘 羅紅霉素膠囊 2009 8 5 90 舉例 品種選擇問(wèn)題 乳腺手術(shù) 骨科手術(shù) 氨曲南預(yù)防用藥4代頭孢 頭孢吡肟預(yù)防用藥喹諾酮類 加替沙星 2009 8 5 91 舉例 單次劑量超量 克林霉素 0 9g 次 1 2g 次診斷 急性上呼吸道感染 克林霉素0 3g 3支 0 9g 單次劑量過(guò)大 正常劑量中度感染0 3 0 6g 1日2次 對(duì)于時(shí)間依賴性抗菌藥物來(lái)說(shuō) 增大給藥劑量只會(huì)增加不良反應(yīng)而不會(huì)增加抗菌作用 2009 8 5 92 舉例 氨曲南 尿路感染3g 4g qd 1 2g bid 左氧氟沙星 急性胃腸炎0 5g 0 6g 2009 8 5 93 舉例 頭孢呋辛的使用 較多處方單次劑量超量0 75g 3支 2 25g 1日2次 正常用量0 75 1 5g 8h給藥1次 限于實(shí)際情況在門診不能1日3次靜點(diǎn)給藥 所以使用應(yīng)1 5g 1日2次 2009 8 5 94 舉例 單次劑量不足 60歲 肺部感染 羅紅霉素膠囊用法 每次50mg 1日3次 常用量150mg 1日2次 2009 8 5 95 舉例 用法錯(cuò)誤 青霉素 頭孢類 克林霉素 法莫替丁 氨溴索 1日1次 靜點(diǎn)青霉素V鉀片bid 羅紅霉素膠囊tid長(zhǎng)效制劑按普通劑型給藥如硝苯地平控釋片tid 1日1次 2009 8 5 96 舉例 77歲 92歲 克林霉素0 6g 次 0 9g 次83歲 冠心病 用藥刺五加注射液300mg 2支 600mg 日一次 常用量每次300 500mg 高齡老人 不但未減量 單次劑量大于說(shuō)明書(shū)中的正常劑量的上限 2009 8 5 97 舉例 患者89歲 頜下淋巴結(jié)炎 左氧氟沙星注射液0 1g 4支 0 4g 1日1次 成人常用量0 2 0 4g 正常用量的上限 兒童 11歲頭孢哌酮 舒巴坦 2g 次 bid 成人重癥感染 2g 次 2009 8 5 98 130例圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況 2007年1 9月病歷130份 類切口77例 類切口53例 普外 骨科 婦科 手外 泌尿 心外 腦外 結(jié)果 抗菌藥物使用共17種 術(shù)前使用抗菌藥物者49例 占37 69 2h內(nèi)使用者29例 占22 31 預(yù)防用藥比例96 92 術(shù)前術(shù)后均未使用抗菌藥物者4例 占3 術(shù)前未用藥 術(shù)后使用76例 58 48h內(nèi)停藥12份 3 7天停藥101份 最長(zhǎng)17d 藥品選擇上 基本合理的占51 2009 8 5 99 2009年5月份出院患者30份病歷回顧性分析 3個(gè)手術(shù)科室 每個(gè)科室10份病歷 選用藥物合理 2個(gè)科室 1個(gè)科室大多數(shù)合理 1個(gè)科室 給藥時(shí)機(jī)掌握恰當(dāng) 均在術(shù)前0 5 2小時(shí)內(nèi)給藥 不足 2個(gè)科室術(shù)后用藥時(shí)間偏長(zhǎng) 最長(zhǎng)8d2份病歷預(yù)防用藥 左氧氟沙星 2009 8 5 100 SFDA ADR監(jiān)測(cè)中心信息通報(bào) 2003 2004 2005 2006 2007 每年共發(fā)布2期2008 共發(fā)布4期2009 1 5月共發(fā)布4期上報(bào)率 上報(bào)意識(shí) ADR數(shù)量 嚴(yán)重ADR 原因 2009 8 5 101 2009第20期警惕克林霉素注射劑的嚴(yán)重不良反應(yīng) 以全身性損害 呼吸系統(tǒng)損害 泌尿系統(tǒng)損害為主 其中導(dǎo)致急性腎功能損害 血尿的問(wèn)題相對(duì)突出 2009 8 5 102 超適應(yīng)癥使用 典型病例 患者 女性 34歲 因口唇皰疹給予克林霉素磷酸酯氯化鈉250ml靜滴 輸液近一半時(shí) 患者出現(xiàn)心悸 畏寒 寒戰(zhàn) 血壓60 30mmHg 給予多巴胺和阿拉明升壓治療 2009 8 5 103 劑量過(guò)高 用法不當(dāng) 說(shuō)明書(shū)提示 成人 中度感染 0 6 1 2g 日 2 4次 嚴(yán)重感染 1 2 2 4g 日 2 4次單次給藥劑量1 2 6 0g者157例 占15 0 給藥次數(shù)不合理情況嚴(yán)重 qd給藥者868例 占83 7 不合理的減少給藥次數(shù)并增加每次使用劑量 更易導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生 而且不能維持有效的血藥濃度 2009 8 5 104 劑量過(guò)高 用法不當(dāng) 典型病例 患者 女性 35歲 因子宮肌瘤伴慢性宮頸炎 擬行腹式子宮全切術(shù) 術(shù)前尿常規(guī)檢查正常 肝功能正常 腎功能檢查 肌酐51 4umol L 尿素3 98mmol L 術(shù)前1天 給予注射用鹽酸克林霉素2 4g qd靜點(diǎn) 術(shù)后第1日患者出現(xiàn)尿量減少 術(shù)后第2日 B超檢查 雙腎實(shí)質(zhì)回聲改變 雙側(cè)輸尿管不擴(kuò)張 腎功能檢查 肌酐363 1 mol L 2009 8 5 105 兒童用藥問(wèn)題 14歲以下兒童患者100例 占嚴(yán)重病例的10 0 6歲以下的59 超劑量典型病例 患兒 男性 2歲8個(gè)月 15kg 因扁桃體炎先給予頭孢米諾 皮試為陰性 1 0g加入生理鹽水100ml靜脈滴注 用藥兩天后 加用克林霉素0 4g加入5 葡萄糖注射液100ml靜脈滴注 用藥1分鐘左右 患兒出現(xiàn)喉頭水腫 面色蒼白 唇紫紺 惡心 嘔吐 全身濕冷 立即停藥 給予地塞米松5mg靜脈注射 鹽酸腎上腺素0 25mg皮下注射 面罩吸氧等治療后 患兒生命體征基本平穩(wěn) 2009 8 5 106 2009 第21期 警惕注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的嚴(yán)重不良反應(yīng) 全身性損害 呼吸系統(tǒng)損害為主死亡病例報(bào)告分析顯示 54 的患者存在合并用藥情況14 存在多種藥品混合靜脈滴注的情況合并使用的藥品有地塞米松 清開(kāi)靈 炎琥寧 雙黃連 細(xì)辛腦 疏血通 利巴韋林 左氧氟沙星 氨茶堿 阿奇霉素 脂肪乳等 2009 8 5 107 頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉 典型病例 患者 男性 49歲 慢性喘息性支氣管炎 NS100ml 氨茶堿0 25g 地塞米松5mg5 GS250ml 3g第一組液體滴注完畢后 患者氣喘癥狀有所緩解 在續(xù)靜滴第二組約1分鐘左右時(shí) 即刻出現(xiàn)咽喉不適 皮膚瘙癢 立即停藥 同時(shí)給予腎上腺素1mg皮下注射 非那根25mg肌注 地塞米松20mg靜滴 患者癥狀仍無(wú)改善 并出現(xiàn)張口呼吸 口唇 顏面紫紺 三凹癥等 繼續(xù)搶救50分鐘后死亡 2009 8 5 108 頭孢哌酮舒巴坦鈉 用藥期間飲酒 影響乙醇代謝 使血中乙酰醛濃度上升 如在用藥期間及停藥后5日內(nèi)飲酒 或用含乙醇成分的藥物或食物 可能會(huì)出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng) 嚴(yán)重病例報(bào)告中 用藥前后飲酒引起的雙硫侖樣反應(yīng)約占6 頭孢哌酮 頭孢曲松 氨曲南 2009 8 5 109 頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉 典型病例 患者 男性 53歲 因支氣管炎就診 2g 0 9 NS250ml靜脈滴注 每日1次 連續(xù)用藥3日 于停藥第二天飲白酒100g左右 半小時(shí)后出現(xiàn)胸悶 心悸 頭昏 頭暈 呼吸困難 并進(jìn)行性加重 出現(xiàn)面色蒼白 大汗淋漓 口唇發(fā)紺 煩躁不安 入院查體 T35 P56次 分 R32次 分 BP60 37 5mmHg 呼吸急促 頭面 頸部 軀干皮膚潮紅 口唇發(fā)紺 給予平臥 吸氧 迅速開(kāi)通兩條靜脈通道 給予地塞米松 多巴胺 生脈注射液 納洛酮等靜脈滴注 3分鐘后患者自覺(jué)胸悶 氣急明顯好轉(zhuǎn) 血壓上升到90 60mmHg 2小時(shí)后癥狀逐漸減輕 2009 8 5 110 兒童用藥問(wèn)題 嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告中 14歲以下兒童占15 以上 6歲以內(nèi)占14歲以下兒童的65 以上說(shuō)明書(shū)每6 12小時(shí)注射一次但兒童患者仍存在不同程度的超劑量用藥 尤其是一次用藥劑量過(guò)大的問(wèn)題 2009 8 5 111 典型病例 患兒 男性 3歲 體重16公斤 急性氣管炎給予 2 0克 地塞米松2mg溶于0 9 生理鹽水靜脈滴注 約五分鐘后 患兒突然出現(xiàn)呼吸困難 面色紫紺 神志喪失 立即停藥 給予生理鹽水維護(hù)通路 腎上腺素0 5mg 氟美松5mg 納酪酮0 4mg靜推 經(jīng)吸氧 心肺復(fù)蘇 5分鐘后仍無(wú)心跳 呼吸 又連續(xù)兩次給予腎上腺素0 5mg靜推 呼吸心跳仍未恢復(fù) 搶救無(wú)效死亡 2009 8 5 112 禁忌癥用藥 典型病例 患者 男性 28歲 既往有青霉素過(guò)敏史 上呼吸道感染給予 4 0g 0 9 生理鹽水250ml靜脈滴注約2分鐘后 患者出現(xiàn)頭 面及全身大片紅斑 瘙癢 頭痛 腹脹 視物模糊 繼而下肢麻木 大汗淋漓 立即停止輸液 測(cè)BP60 40mmhg HR65次 分 給予靜注氫化可的松琥珀酸鈉 靜滴維生素和地塞米松 半小時(shí)后癥狀緩解 2009 8 5 113 配伍禁忌用藥 藥物相互作用 與氨基糖苷類抗生素之間有物理性配伍禁忌與阿米卡星 慶大霉素 卡那霉素B 多西環(huán)素 氯酯醒 阿馬靈 苯海拉明 門冬酸鉀鎂不能混合 發(fā)生沉淀與安太樂(lè) 普魯卡因胺 氨茶堿 丙氯拉嗪 細(xì)胞色素C 鎮(zhèn)痛新 抑肽酶混合后6小時(shí)發(fā)生外觀變化與酸制劑 含胺 胺堿制劑配合發(fā)生沉淀 2009 8 5 114 配伍禁忌 典型病例 患者 男性 14歲 上呼吸道感染及扁桃體炎復(fù)方氨基比林1支肌注甲硝唑100ml利巴韋林1 0g 阿米卡星0 4g5 葡萄糖250ml 注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3 0g 地塞米松5mg 0 9 生理鹽水250ml 在輸注第三組液體約5分鐘時(shí) 患者出現(xiàn)胸悶 胸痛 四肢痙攣 口唇發(fā)紺 昏迷 立即停藥 給予吸氧 肌注腎上腺素 靜滴葡萄糖酸鈣 地塞米松 癥狀無(wú)明顯改