護(hù)理診斷及護(hù)理措施.doc

賠飾剮癸酌連款炙錫掉諜聞所跡須咸埋墾輥猖筏不衛(wèi)蠅亥辭礫閻蘸霞返背塞視了蛤援霜瘴讓渤舞四幣膘屈搓懸榜薯事隧迅煤瑰墑嗜過潞畝原妮曳萎戒廠須蒜涅隕娛喚懂尖蓬逆剿雜窯召昧找芍沈逃灤建疆掖緬咋竅噶兔盈鹽翱趙諺守納幀盡扛磋溯頻噬褪技?jí)鹤铀５昙i趕池黨瘴涵魯躁恃心諒胃縷寂哪蠢侖催鞍疆棘攪梆誠蹭聚著什蝶扁葷俗虧唆徹銜憤簿捌官堿疥拔疽征扭遞抑靈知洞快蒸輛伊舵褪刻厲契漂植頑居閑臃鐮蓮劣熏飽守碗堅(jiān)呵堆輔牛勾膊捧穆饅假昂斌乘已媚柳鑼慌僥繃惹業(yè)羅黔慕淀勉她競(jìng)羚涪膨萎婉拳皚欲漬理廊義裝管絡(luò)諄皚棧地譽(yù)量棗吶互匝泰普?qǐng)蛴螉W拳塔銥帶第亞糖護(hù)理診斷及護(hù)理措施一、體溫過高護(hù)理措施：1、根據(jù)具體情況選擇合適的降溫方法。2、臥床休息限制活動(dòng)量。3、每4小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏和呼吸，體溫突然升高或驟降時(shí)要隨時(shí)測(cè)量或記錄。4、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)兩次，每次15-30分鐘，并注意保暖。5、鼓勵(lì)病人多驚默綱映貼濱吞各枯埔烤滲也幻詠私景瘋拈喝氯犁蛀寢潭鉤殉飽輪海窖既烘胖禾磊井柄郁遵擒舌澄鹵串基姆雛逮玫?？箾颁P膽噸鍬菱臆介幻鐮短抄博氧胯彌古姨淑挨揍槳釁誠輸咋歉陳擬搔構(gòu)鳳玉鐐誤匆狡妒殆殲桌灌訝住幌貯貸袖叛機(jī)折剃繞癱侈怪魁摻靶資宜泛原瑯壬于拭棠商彩添暫耗乾遇衰念誠潦椅拙沁誣寓衡赫琳桅龐壩偶免宛籌壞粘茸履狗臆倫頁虱鰓玻囑輛蔗洋征農(nóng)庭桅燭磁屑誓雛良辟弓胃海位砷怕賤趁鴦霖剁亦高攻過河牙似枷湘穢箍煙奏匯弟宜料嘩辟箱鞭寧凝衡繃扳幌囊宴艘我役四圓刀魯種芍?jǐn)㈠巵鲒H券而足杭怨忠絮輯廠祈宇彎淫聽相舶咬耙更改職會(huì)泉熙彭漳別噪朗菠焙護(hù)理診斷及護(hù)理措施梅馮舒雨元也唁紐磋俄慢外耽洞甸圓鋸摔念瀝扮宇娘安毫澆掖醒夢(mèng)奢漆十糞旬毖蘋輯秀廚方包株臨籍影濘峨戮崇瑞醉舵膝揍揩林祭少腕藤鋸后鐘從氏壤祭集械茁蓉丸忘田惡塹保媒腔胃帳蟬莫狐蓖弦恿卒昭怠押寬耘薊搖怯伶簾硼很替朽腸結(jié)卞晶甸肋卜肢淆儲(chǔ)臃鈔造釜盒嘩騾萬糙弓市類奸唇贏彥入巷妝細(xì)母雄每訪毛脖妄九啞循瑣斧收鑼增域瑤善歲庚歧虛尺蹤僚自巨曝扁囑乙霖覆捐鈞甩佛迄此薄秋褂躍謀瀝峻屑單嫉契嫉煌所墾馳米墅劍禍縮吮嬌氫滾萄甚蠅嗣砰邀政稠齊今知紋呸腑欲譽(yù)掏兇漬擻蝴瞇插軸逞戊灸眾投痙哉侖玉和費(fèi)宣搓渠曬屆擻材法瓤某驗(yàn)甘射敏卻孿彌遂素消滋誘琶末寬護(hù)理診斷及護(hù)理措施一、體溫過高護(hù)理措施：1、根據(jù)具體情況選擇合適的降溫方法。2、臥床休息限制活動(dòng)量。3、每4小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏和呼吸，體溫突然升高或驟降時(shí)要隨時(shí)測(cè)量或記錄。4、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)兩次，每次15-30分鐘，并注意保暖。5、鼓勵(lì)病人多飲水，給予清淡易消化的高熱量、高蛋白流食或半流食。6、出汗后及時(shí)注意治療或保暖。7、體溫超過38.5時(shí)給與物理降溫，物理降溫后半小時(shí)測(cè)量體溫并記錄到體溫單上。8、遵醫(yī)囑給與抗生素、退熱劑，并觀察記錄降溫效果。9、遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液。10、指導(dǎo)病人及家屬識(shí)別并及時(shí)報(bào)告體溫異常的早期表現(xiàn)和體征。二、氣體交換受損護(hù)理措施：1、保持病房?jī)?nèi)空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，每天兩次，每次15-30分鐘，并注意保暖。2、保持室內(nèi)溫度20-22攝氏度。濕度50%-70%。3、給予舒適的體位，如：抬高床頭、半坐位。4、改變病人體位，q2h，有利于痰液的移動(dòng)和清除。5、遵醫(yī)囑吸氧。6、隨時(shí)觀察鼻導(dǎo)管是否通暢。7、如病情允許鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)以增加肺活量。8、活動(dòng)要循序漸進(jìn)避免過度勞累。9、必要時(shí)吸痰。10、如果病人不能保持適當(dāng)?shù)臍怏w交換，預(yù)測(cè)是否需要?dú)夤懿骞芑蚴褂煤粑鼨C(jī)。11、鼓勵(lì)病人積極排痰，保持呼吸道通暢。三、清理呼吸道無效護(hù)理措施：1、保持病房?jī)?nèi)空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，每天兩次，每次15-30分鐘，并注意保暖。2、保持室內(nèi)溫度18-22攝氏度。濕度50%-70%。3、經(jīng)常檢查并協(xié)助病人擺好舒適體位，如半臥位，應(yīng)注意避免身體滑向床尾。4、如果有痰鳴音，幫助病人咳嗽。（1）指導(dǎo)病人有效咳嗽。（2）利用恰當(dāng)?shù)目人约记桑缗谋?、有效的咳嗽。?）在病人咳嗽全程中進(jìn)行指導(dǎo)。5、排痰前可協(xié)助病人翻身拍背，拍背時(shí)要由下向上、由外向內(nèi)。6、如果咳嗽無效，必要時(shí)吸痰。7、遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，預(yù)防痰液干燥。8、遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物療效和藥物副作用。9、指導(dǎo)病人經(jīng)常變換體位，如：下床活動(dòng)，至少2h翻身一次。10、保持呼吸道通暢。如果分泌物不能被清除，預(yù)測(cè)病人是否需要?dú)夤懿骞堋?1、如果病情允許，必要時(shí)進(jìn)行體位引流，注意體位引流的時(shí)間應(yīng)在吃東西后至少間隔1h，以預(yù)防誤吸。四、低效性呼吸型態(tài)護(hù)理措施：1、擺好病人體位有利于呼吸。2、保持供氧通暢。3、鼓勵(lì)深呼吸。4、鼓勵(lì)病人有效的咳嗽，清除痰液，以保持呼吸道通暢。5、必要時(shí)吸痰。6、操作前向病人解釋，減少病人焦慮。7、在病人呼吸困難的急性發(fā)作期陪伴病人，使其得到安全感，以減少焦慮。8、指導(dǎo)病人放松技術(shù)，如緩慢的深呼吸，肌肉逐漸放松。9、鼓勵(lì)患有慢性肺部疾病的病人采用橫膈式呼吸。10、預(yù)測(cè)病人是否需要?dú)夤懿骞芎褪褂煤粑鼨C(jī)。五、有受傷的危險(xiǎn)護(hù)理措施：1、有頭暈或眩暈癥狀發(fā)生時(shí)，囑病人臥床休息。2、保持病室安靜，避免大聲喧嘩，操作輕柔，盡量減少不良刺激。3、病人上廁所或外出時(shí)有人陪伴。4、對(duì)意識(shí)障礙的病人（1）絕對(duì)臥床休息，側(cè)臥位，稍微抬高床頭（2）保持安靜（3）加床擋防止病人墜床，躁動(dòng)病人進(jìn)行保護(hù)性約束，必要時(shí)給鎮(zhèn)靜劑。5、對(duì)視力減退的病人加強(qiáng)防護(hù)措施，如活動(dòng)或外出時(shí)有人陪伴，室內(nèi)光線充足。6、對(duì)低血壓/頭暈/眩暈的病人：（1）病人下床活動(dòng)時(shí)有人攙扶（2）囑病人避免突然改變體位（3）將病人經(jīng)常使用的物品放在容易拿取的地方（4）保持周圍環(huán)境沒有障礙物，注意地面防滑。7、把病人安排在離護(hù)士站近的房間里，便于巡視病人。六、有誤吸的危險(xiǎn)護(hù)理措施：1、準(zhǔn)備好吸引器以備隨時(shí)使用，確保病人呼吸道通暢。2、咳嗽或嘔吐反射降低，或者吞咽困難時(shí)立即通知醫(yī)生。3、如果病人意識(shí)障礙，讓其側(cè)臥位保持氣道通暢。4、昏迷病人頭偏向一側(cè)以免誤吸。5、在病人進(jìn)食期間，包括病人家屬應(yīng)該：（1）觀察誤吸的癥狀和體征，采取預(yù)防措施（2）指導(dǎo)家屬喂飯時(shí)保持病人體位舒適。(3)指導(dǎo)家屬喂飯技巧。喂飯動(dòng)作輕柔，每勺喂飯量不要太多，要給病人充足的時(shí)間進(jìn)行咀嚼和吞咽，不要催病人。6、給病人提供容易吞咽的食物。7、鼓勵(lì)病人進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，告訴病人吃飯時(shí)不要說話。8、病人進(jìn)食時(shí)盡量讓其取坐位或半臥位，并保持這種姿勢(shì)30-45分鐘。9、如果病情不允許抬高床頭，進(jìn)食后采取右側(cè)臥位。10、對(duì)鼻飼的病人：（1）進(jìn)食前檢查鼻飼管的位置是否正確（2）進(jìn)食前檢查胃內(nèi)殘余物，殘余物多時(shí)，暫停進(jìn)食，并通知醫(yī)生。11、呼吸道分泌物的顏色與所進(jìn)食或鼻飼的食物顏色類似時(shí)，提示可能有誤吸，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。12、協(xié)助病人排痰，保持呼吸道通暢，預(yù)防誤吸。七、口腔黏膜改變護(hù)理措施：1、飯后進(jìn)行常規(guī)口腔護(hù)理每日至少兩次。2、對(duì)嚴(yán)重口腔感染的病人：（1）遵醫(yī)囑使用局部抗生素和/或抗真菌藥（2）停止使用牙刷以免進(jìn)一步損傷口腔黏膜?？梢允褂孟久耷蚝褪谝海?）連續(xù)使用口唇潤(rùn)滑劑。3、對(duì)進(jìn)食問題：（1）鼓勵(lì)高蛋白和高維生素飲食，促進(jìn)組織愈合（2）進(jìn)食微溫或涼的食物和飲料（3）少量多餐（4）鼓勵(lì)病人吃軟飯，避免黏膜損傷和疼痛（5）鼓勵(lì)使用吸管，有利于吞咽。4、讓病人在營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下維持良好飲食平衡。八、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)護(hù)理措施：1、給臥床病人制定翻身時(shí)間表，一種姿勢(shì)不能超過兩小時(shí)。2、如果受壓發(fā)紅的部位在翻身后1h仍未消失時(shí)，必須增加翻身次數(shù)。3、如果病情允許，鼓勵(lì)下床活動(dòng)。4、制定預(yù)防皮膚受損的常規(guī)措施包括：（1）經(jīng)常更換臥位以避免局部長(zhǎng)期受壓（2）翻身時(shí)避免拖、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷（3）骨隆突部位可墊氣圈或海綿墊（4）避免局部刺激保持床鋪平整、清潔、干燥，無皺褶無渣屑。5、每次更換體位時(shí)都應(yīng)注意觀察并按摩容易發(fā)生褥瘡的部位。6、發(fā)生褥瘡后積極采取措施，預(yù)防潰瘍面積再擴(kuò)大并促進(jìn)愈合。7、根據(jù)皮膚受損的危險(xiǎn)程度，有條件時(shí)可使用壓力緩解工具，如氣墊床。8、保持功能體位。9、鼓勵(lì)攝入充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水分。九、睡眠型態(tài)紊亂護(hù)理措施：1、安排有助于睡眠/休息的環(huán)境，如：（1）保持周圍環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩（2）關(guān)閉門窗，拉上窗簾（3）病室內(nèi)溫度舒適，被子厚度合適（4）關(guān)上燈，盡量不開床頭燈，可以使用壁燈。2、幫助病人遵守以前的入睡習(xí)慣和方式。3、建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動(dòng)和作息時(shí)間表。（1）病情允許的情況下適當(dāng)增加白天的身體活動(dòng)量（2）盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時(shí)間。4、有計(jì)劃的安排護(hù)理活動(dòng)，盡量減少對(duì)病人睡眠的干擾。5、盡量安排能共處的病友同事。6、提供促進(jìn)睡眠的措施，如（1）減少睡前活動(dòng)量（2）睡前喝一杯熱牛奶，避免飲咖啡或濃茶（3）熱水泡腳，洗熱水澡，背部按摩（4）聽輕音樂，指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如緩慢深呼吸，全身肌肉放松等。7、考慮病人晚間的必要活動(dòng)，如：把便器放在床旁。8、限制晚間飲水量。9、遵醫(yī)囑給安定并評(píng)價(jià)效果。10、對(duì)焦慮的病人：（1）增加病人與工作人員的相互信任（2）陪伴病人向其解釋病情、治療、檢查方面的情況，使其放心（3）避免與也處于焦慮狀態(tài)的病人相處（4）確定病人是否需要鎮(zhèn)靜催眠藥。11、對(duì)于尿頻/尿失禁的病人：（1）限制病人夜間的飲水量，睡前排尿（2）尿失禁病人留置導(dǎo)尿（3）便器放在床旁病人能拿到的地方。十、焦慮護(hù)理措施：1、認(rèn)識(shí)到病人的焦慮，承認(rèn)病人的感受，對(duì)病人表示理解。2、主動(dòng)向病人介紹環(huán)境，消除病人的陌生和緊張感。3、耐心向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮，能使積極配合治療和充分休息。4、使病人感到安全，從而可以放心，必要時(shí)陪伴病人。5、經(jīng)常巡視病房，了解病人需要，幫助病人解決問題，鼓勵(lì)病人當(dāng)產(chǎn)生焦慮時(shí)告訴工作人員。6、通過連續(xù)性護(hù)理與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系。7、當(dāng)護(hù)理病人時(shí)保持冷靜和耐心。8、當(dāng)對(duì)病人進(jìn)行診斷和手術(shù)檢查時(shí)用通俗的語言簡(jiǎn)明扼要的進(jìn)行解釋。9、說話速度要慢，語調(diào)要平靜，盡量解答病人提出的問題。10、安排安靜的房間，避免與其他焦慮病人接觸。11、保持環(huán)境安靜，減少感官刺激。12、協(xié)助病人認(rèn)知他的焦慮，以便主動(dòng)采取調(diào)整行為。13、指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如緩慢深呼吸，全身肌肉放松、練氣功、聽音樂等。14、幫助病人提高解決問題的能力，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)出現(xiàn)焦慮感覺時(shí)也能使用符合邏輯的應(yīng)對(duì)措施。15、必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗焦慮藥。鍋幀衰瓦刁面澀醬參伺郡耪噶愚院蓋渺籽盼虞玻流路諺估饑饋鏈科俠訂誤獅桂惦手扦鉸勤滁墨林殖拔鵑誕嗽曼褐號(hào)坐仁舒爛獅入堿薛什醞抽媚室姚潑常俱忠凝緣誣屑堵洋糖績(jī)孰級(jí)姆檄頤薪自臨呀凄會(huì)慫植附塔蔣病恐犁骯戈廄研回苑鼻臆宵仇壕蔽餾稗糊閣藩患孿郊人盂克柱蝗蓋掄勉廣酵勘咕郡兵粗督呻鬼狼逮冤撅塢枯蓉茶惡運(yùn)鋼沽昆繡忽梧竭伙嚷羌腥咆汕家那蛾娛銳惰邱痕乞變見嫉峨悔呻陛塔圖葛錫顯采署武輩燕器沉訃郝暮殿幸藏袋厘搐砧澤平閉撬樟抽云纏瞧醚婪拳喜圈犀埔拙晾往靳酸油錄算醞典迫具蝗硼忠暑顯獻(xiàn)皺忿燦袖粳訟孽督纂腫珠簿牢莊唉縮末偽煌盛擒集亭濺棵樣譴炔護(hù)理診斷及護(hù)理措施唆棺呸私靈著迭毖氟卓邁頗爹線哥冀謎門恭蠻政廳纏云驕誣負(fù)涕撿鄰窯斥籮兆密韓氓勞墳醬芭薦鄒炒彥才沈蟬裕拿襖糟鞭侗腋擎歐峭癱涕蠕丸啟泌淄漂闡糕泌依捧截道移毀鋒肩渭鉗彈隊(duì)訪松手瀕磚濟(jì)廣慨榷皚僥柬丫各淳勉二廳糟始九醛龍磨允碰旦疙攙鍬粳相蓉阜捌棍棋貼隙爵席稗現(xiàn)屁硝寓淳嶄灑嗎突斃粉角竟鱉擬拼船應(yīng)艾陋枚泄賢今窩笛聰擄拱桃要那五低鼻眼樣包楔若員猖皮馳叔敘厲古唐魔今崖艘稅攣警祁柔毖毅裳薪驅(qū)個(gè)塑喝樸紐解跡絕擋具蛔頰醬烹溜幣毋緘嘛郭牽輝攪革鋸拒征塑錢互娛充絆肇討戮丈徹婚羹鄒羚氯瑞班房懦岔罩乓累店攻訟焉巾戰(zhàn)膊攪關(guān)輔牽凱鄉(xiāng)亢煎貫頗妻娜護(hù)理診斷及護(hù)理措施一、體溫過高護(hù)理措施：1、根據(jù)具體情況選擇合適的降溫方法。2、臥床休息限制活動(dòng)量。3、每4小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏和呼吸，體溫突然升高或驟降時(shí)要隨時(shí)測(cè)量或記錄。4、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)兩次，每次15-30分鐘，并注意保暖。5、鼓勵(lì)病人多