腦卒中護理手冊.doc

腦卒中護理手冊目錄1.腦卒中的基本概述2.腦卒中的常見癥狀及臨床體征的評估3.腦血管病的危險因素4.腦血管病的輔助檢查5.缺血性腦血管病的治療及護理6.出血性腦血管病的治療及護理7.腦卒中血管內(nèi)治療及護理8.腦卒中患者的康復治療 腦卒中的基本概述腦血管疾病是指各種原因?qū)е碌哪X血管性疾病的總稱。卒中為腦血管疾病的主要臨床類型，包括缺血性卒中和出血性卒中，以突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)局限性或彌散性腦功能缺損為共同臨床特征，為一組器質(zhì)性腦損傷導致的腦血管疾病。腦卒中是危害中老年人身體健康和生命的主要疾病之一，是目前導致人類死亡的第二位原因，它與缺血性心臟病，惡性腫瘤構(gòu)成多數(shù)國家的三大致死疾病。目前我國腦卒中已成為超過惡性腫瘤成為中國第一致死病因，發(fā)病率120-180/10萬，每年死亡病例大于150萬，存活者600-700萬，且2/3存活患者留有不同程度的殘疾。本病高發(fā)病率，高死亡率和高致殘率給社會，家庭帶來沉重的負擔和痛苦。 腦卒中常見癥狀及臨床體征的評估一.頭痛：通常指局限于頭顱上半部，包括眉弓，耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛。評估：1.病史（1）了解頭痛的部位，性質(zhì)和程度：詢問是全頭痛，局部頭痛還是部位轉(zhuǎn)換不定的頭痛：是搏動性頭痛還是脹痛，鉆痛，鈍痛，觸痛，撕裂痛或緊箍痛，是輕微痛，劇烈痛還是無法忍受的疼痛。（2）頭痛的規(guī)律：詢問頭痛發(fā)病的急緩，是持續(xù)性還是發(fā)作性，起始與持續(xù)時間，發(fā)作頻率，激發(fā)，加重或緩解的因素。急起的頭痛可能提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦出血。（3）有無先兆及伴發(fā)癥狀：蛛網(wǎng)膜下腔出血導致的頭痛，病人可伴有惡心，嘔吐等癥狀。 （4）疼痛常用工具：1.數(shù)字式疼痛評定法：將一條直線等分為10段，一端0代表無痛，另一端10代表極度疼痛，病人可選擇其中一個能代表自己疼痛感受的數(shù)字來表示疼痛程度。2.文字描述式，將一直線等分5段，其中一端表示“沒有疼痛”。另一端表示“無法忍受的疼痛”患者選擇其一表示疼痛程度。3.視覺模擬評定法4.面部表情測量圖，圖示6個代表不同疼痛程度的面孔，患者選擇其一來代表自己的感受。插入圖表二意識障礙： 是指人對外界環(huán)境刺激缺乏反應的一種精神狀態(tài)，可表現(xiàn)為覺醒度下降和意識內(nèi)容變化，臨床可通過病人的言語反應，對針刺的痛覺反應，瞳孔對光反射，吞咽反射，角膜反射等來判斷意識障礙的程度。1.以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙（1）嗜睡：意識障礙的早期表現(xiàn)，病人表現(xiàn)為睡眠時間過度延長，但能被喚醒，醒后可勉強配合檢查及回答簡單問題，停止刺激后又繼續(xù)入睡。（2）昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，正常的外界刺激不能喚醒，需大聲呼喚或較強烈刺激才能使其覺醒，可做簡單，含糊而不完全的答話，停止刺激后又很快入睡。(3)淺昏迷：意識完全喪失，可有較少的無意識自發(fā)動作。對周圍事物及聲光刺激全無反應，對強烈的疼痛刺激可有回避動作及痛苦表情，但不能覺醒。吞咽反射，咳嗽反射，角膜反射及瞳孔對光反射存在，生命體征無明顯變化。（4）中昏迷：對外界刺激均無反應，自發(fā)動作少。對強刺激的防御反射，角膜反射及瞳孔對光反射減弱，大小便潴留或失禁，生命體征發(fā)生變化。（5）深昏迷：對外界刺激均無反應，無任何自主運動，眼球固定，瞳孔散大，各種反射消失，大小便多失禁。生命體征明顯變化，呼吸不規(guī)則，血壓下降等。2.以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙（1）意識模糊：表現(xiàn)為情感反應淡漠，定向力障礙，活動減少，語言缺乏連貫性，對外界刺激可有反應，但低于正常水平。（2）譫妄：患者對周圍環(huán)境的認識及反應能力均下降，表現(xiàn)為認知，注意力，定向與記憶功能受損，思維推理遲鈍，語言功能障礙，錯覺，幻覺，睡眠覺醒周期紊亂等。3.特殊類型的意識障礙（1）去皮質(zhì)綜合征：患者對外界刺激無反應，無自發(fā)語言及有目的的動作，能無意識睜閉眼或吞咽動作，瞳孔對光反射和角膜反射以及睡眠覺醒周期存在。（2）無動性緘默癥：患者可注視檢查者和周圍的人，貌似覺醒，但緘默不語，不能活動。四肢肌張力低，腱反射消失，肌肉松弛，大小便失禁。（3）植物狀態(tài)評估：1.了解有無意識障礙及其類型2.判斷意識障礙的程度：通過言語，針刺及壓眶等刺激，檢查患者能否回答問題，有無睜眼動作和肢體反應情況。國際通用Glasgow昏迷評定量表來判斷患者意識障礙的程度。圖表Glasgow昏迷評定量表檢查項目臨床表現(xiàn)評分檢查項目臨床表現(xiàn)評分A.睜眼反應自動睜眼4C.運動反應能按指令動作6呼之睜眼3對針痛能定位5疼痛引起睜眼2對針痛能躲避4不睜眼1刺痛肢體屈曲反應3B.言語反應定向正常5刺痛肢體過伸反應2應答錯誤4無動作1言語錯亂3言語難辨2不語13.全身情況評估：檢查瞳孔是否等大等圓，對光反射是否靈敏；觀察生命體征的變化，尤其注意有無呼吸節(jié)律與頻率的改變；評估有無肢體癱瘓，皮膚有無破損，發(fā)紺，出血，水腫，多汗；腦膜刺激癥是否陽性。三，言語障礙1. 失語圖表2. 構(gòu)音障礙：發(fā)聲困難，發(fā)音不清，聲音，音調(diào)及語速異常。四感覺障礙 指機體對各種形式刺激（如痛，溫度，觸，壓，位置，振動等）無知覺，感知減退或異常的一組綜合征。（1） 淺感覺:包括痛覺，觸覺，溫度覺（2） 深感覺包括運動覺，位置覺，振動覺。（3） 復合感覺包括定位覺，圖形覺，兩點辨別覺，實體覺。 五.癱瘓 指肌力下降或喪失而導致的運動障礙。1.腦血管疾病一側(cè)大腦半球病變，如內(nèi)囊出血，腦梗死等可表現(xiàn)為偏癱?；颊叱霈F(xiàn)三偏征：病灶對側(cè)肢體偏癱，偏盲，偏身感覺障礙。2.肌力的評估見圖表肌力的分級分級臨床表現(xiàn)0級肌肉無任何收縮(完全癱瘓)1級肌肉可輕微收縮,但不能產(chǎn)生動作(不能活動關(guān)節(jié))2級肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動,但不能抵抗地心引力,即不能抬起3級肢體能抵抗重力離開床面,但不能抵抗阻力4級肢體能作抗阻力動作,但未達到正常5級正常肌力 腦血管病的危險因素腦血管疾病往往是多種危險因素共同作用的結(jié)果，單一危險因素與發(fā)病并不一定有著必然的因果關(guān)系。腦血管病的危險因素分為干預危險因素和不可干預危險因素兩大類，其中可干預危險因素是疾病預防的主要針對目標。（一）不可干預的危險因素1.年齡 55歲以后發(fā)病率明顯增加，每增加10歲，卒中發(fā)生率約增加1倍2.性別 流行病學資料顯示，男性卒中的發(fā)病率高于女生3.遺傳因素 4.種族 黑人比白種人發(fā)生卒中的風險高，中國人和日本人發(fā)生卒中的風險較高。（二）可干預的危險因素1.高血壓 是腦卒中最重要的可干預的危險因素。收縮壓160mmhg和（或）舒張壓95mmhg,卒中相對風險約血壓正常者的4倍。2.吸煙 研究表明尼古丁可刺激交感神經(jīng)促使血管收縮，血壓升高。吸煙可以使出血性卒中的風險升高2-4倍。3.糖尿病 缺血性卒中的獨立危險因素，但不是出血性卒中的獨立危險因素4.心房顫動 單獨心房顫動可以使卒中的風險增加3-4倍.5.其他心臟病 心臟瓣膜修補術(shù)后，心肌梗死，擴張性心肌病，心臟病的圍手術(shù)期，心導管和血管內(nèi)治療，心臟起搏器和射頻消融等均增加栓塞性卒中的發(fā)生率。6.血脂異常 7.無癥狀性頸動脈狹窄 明確的卒中獨立危險因素8.鐮狀細胞貧血9.絕經(jīng)后雌激素替代治療 10膳食和營養(yǎng) 11.運動和鍛煉 12.肥胖 13.飲酒過量 14.其他 代謝綜合征，口服避孕藥，藥物濫用，高脂蛋白血癥，感染，血流動力學異常，血粘度增高，纖維蛋白原增高及血小板聚集功能亢進。腦血管病的輔助檢查一 腰椎穿刺術(shù)和腦脊液檢查 腰椎穿刺術(shù)是通過穿刺第3-4腰椎或第4-5腰椎間隙進入蛛網(wǎng)膜下腔放出腦脊液的技術(shù)，用于疾病的診斷。1. 目的：（1）檢查腦脊液的成分，了解腦脊液常規(guī)，生化，細胞學，免疫學變化以及病原學證據(jù)。 （2）測定腦脊液的壓力 （3）注入藥物或者放出炎性，血性腦脊液。2.禁忌癥（1）穿刺部位皮膚和軟組織有局灶性感染或有脊柱結(jié)核者，穿刺有可能細菌帶入蛛網(wǎng)膜下腔或腦內(nèi)。 （2）顱內(nèi)病變伴有明顯顱高壓或已有腦疝先兆，可加重腦疝的形成，引起呼吸驟?；蛩劳?。 （3）開發(fā)性路腦損傷或有腦脊液漏者。 （4）明顯出血傾向或病情危重不宜搬動。3.護理 （1）術(shù)前護理評估病人的文化水平，合作程度，指導病人了解腰椎穿刺的目的，特殊體位，過程與注意事項，消除病人的緊張，恐懼心理，征得病人及家屬的簽字同意。物品準備：穿刺包，測壓包，無菌手套，利多卡因，棉簽，皮膚消毒物品。病人準備：排空大小便，在床上靜臥15-30分鐘。（2）術(shù)中護理 指導和協(xié)助病人保持腰椎穿刺的正確體位。 觀察病人呼吸，脈搏及面色變化，詢問有無不適感。 協(xié)助病人擺放術(shù)中測壓體位，協(xié)助病人測壓。 協(xié)助病人留取所需的腦脊液標本，督促標本送檢。 （3）術(shù)后護理 指導病人去枕平臥4-6小時，告知臥床期間不可抬高頭部，但可轉(zhuǎn)動身體， 觀察病人有無頭痛，腰背痛，腦疝及感染等穿刺后并發(fā)癥。 保持穿刺部位的紗布干燥，觀察有無滲血滲液，24小時內(nèi)不淋浴。 二.影像學檢查 1.頭顱CT 頭顱CT掃描是診斷出血性腦血管疾病的首選方法，可清楚顯示出血部位，出血量大小，血腫形態(tài)，是否破入腦室和占位效應等。病灶多呈圓形或卵圓形均勻高密度區(qū)，邊界清楚，腦室大量積血時多呈高密度鑄型，腦室擴大。腦梗死患者發(fā)病后盡快進行CT檢查,早期不能顯示病灶，但對排除腦出血至關(guān)重要。腦梗死多數(shù)病例發(fā)病24小時逐漸顯示低密度梗死灶。出血性梗死呈混雜密度。CTA檢查可發(fā)現(xiàn)血管狹窄，閉塞及其其他血管病變，如動脈瘤，腦底異常血管網(wǎng)病，動脈瘤，動靜脈畸形等。2.MRI和MRA檢查 MRI檢查可清晰顯示早期缺血性梗死，腦干，小腦梗死，靜脈竇血栓形成等.MRA可發(fā)現(xiàn)血管的閉塞和狹窄。在腦出血的治療和診斷方面，對發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常，明確腦出血病因有幫助。MRI對檢出腦干和小腦的出血灶和監(jiān)測腦出血的演進過程優(yōu)于CT。 缺血性腦卒中的治療及護理腦梗死又稱缺血性卒中，是指各種原因所致的腦部血液供應障礙，導致局部腦組織缺血，缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征。一.急性期治療早期治療：在發(fā)病后6小時內(nèi)可進行溶栓使血管再通，及時恢復血流和改善組織代謝。重組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）和尿激酶是我國目前使用的主要溶栓藥物。使用溶栓藥物期間應嚴密監(jiān)護病人，及時發(fā)現(xiàn)有無出血的情況。調(diào)整血壓：急性期維持患者的血壓于較平時稍高水平，以保障腦部灌注，防止梗死面積擴大。發(fā)病24小時內(nèi)，當收縮壓200mmhg或者舒張壓大于110mmhg才需降壓。（高血壓腦病，蛛網(wǎng)膜下腔出血，主動脈夾層分離，心力衰竭和腎衰竭等除外）急性缺血性卒中早期（24小時-7天）持續(xù)出現(xiàn)的高血壓應積極降壓，一般將血壓控制在185mmhg或舒張壓110mmhg是安全的，甚至可降低至16090mmhg以下。（3）防治腦水腫：嚴重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥腦梗死的常見并發(fā)癥和主要死亡原因。通常使用20%復方甘露醇125-250ml快速靜滴，心腎功能不全的病人可改用呋塞米，甘油果糖，人血白蛋白等?？寡“寰奂鼓?常用藥物有阿司匹林，氯吡格雷，低分子肝素，華法林等。中醫(yī)中藥治療：丹參，川穹嗪，疏血通等活血化瘀，改善腦循環(huán)。腦保護治療：應用腦復康，自由基清除劑依達拉奉，腦蛋白水解物等，通過降低腦代謝，干預缺血引起的腦損傷。二.護理（一）病情評估1.癥狀的評估 觀察病人生命體征，意識，瞳孔的變化，有無頭暈，肢體發(fā)麻主訴。2.臨床體征的評估 評估病人有無肢體活動障礙和有無感覺障礙，評估肌張力狀況，有無語言障礙，吞咽障礙等。3.輔助檢查的評估 發(fā)病24小時后檢查出現(xiàn)低密度灶，MRI可早期顯示缺血組織，注意生化指標有無異常。4.并發(fā)癥的評估 觀察有無腦疝，肺部感染，泌尿系感染，上消化道出血等并發(fā)癥。（二）護理措施1.基礎(chǔ)護理措施 臥床病人協(xié)助翻身，做好皮膚護理保持病室環(huán)境整潔，空氣新鮮，避免著涼保持大便通暢給予低脂低鹽飲食，如有吞咽困難，嗆咳者必要時鼻飼進食。2.專科護理措施 保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物，遵醫(yī)囑予氧氣吸入應用抗凝纖溶藥物治療時，嚴格掌握藥物劑量，注意觀察有無出血現(xiàn)象靜脈應用血管擴張藥時，滴速要慢，注意血壓變化。3.康復護理 肢體保持功能位，病情穩(wěn)定后及早進行康復護理。（三）健康指導1.疾病相關(guān)知識指導 告訴病人本病好發(fā)于中老年人，最常見的病因是腦動脈粥樣硬化，且伴有高血壓，高血脂，冠心病或糖尿病，年輕發(fā)病者以動脈炎多見，因病人易發(fā)生眩暈做好安全護理，采取適當防護。告知長期臥床防止發(fā)生并發(fā)癥的預防措施。2.特殊檢查和治療指導 告訴病人CT，MRI以及生化指標檢查的目的，講解使用抗凝，溶栓治療的目的，意義以及相關(guān)副作用。3.出院指導 遵醫(yī)囑服藥，定時檢查血壓，檢查康復鍛煉（四）心理護理1.評估病人及家屬對疾病的認知程度，心理反應，家庭及社會對治療的支持情況。2.重視對病人精神，情緒變化的監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)病人的心理問題，做好解釋，鼓勵，安慰工作，增強病人自我照顧的能力和信心。出血性腦卒中的治療及護理出血性腦卒中可分為腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，急性病死率20%-30%，是病死率最高的腦卒中類型。一.腦出血的治療 原則為脫水降顱壓，調(diào)整血壓，防止繼續(xù)出血，減輕血腫所致的繼發(fā)性損害，促進神經(jīng)功能的恢復，加強護理防治并發(fā)癥。1.一般治療 臥床休息，密切觀察生命體征，保持呼吸道通暢，吸氧，保持肢體功能位，鼻飼，預防感染，維持水電質(zhì)平衡等。2.脫水降顱壓 積極控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓是腦出血急性治療的重要環(huán)節(jié)。可選用20%復方甘露醇125-250ml，快速靜滴，1次6-8小時，療程7-10日。呋塞米20-40mg靜脈注射。甘油果糖靜滴，降壓作用較甘露醇緩和，適用于輕癥病人，重癥病人病情好轉(zhuǎn)期和腎功能不全者。3.調(diào)控血壓 腦出血急性期一般不予降壓藥物，而已脫水降顱壓治療為基礎(chǔ)。當收縮壓200mmhg，或舒張壓110mmhg時，在脫水治療的同時平穩(wěn)降壓，是血壓略高于發(fā)病前水平或在180105mmhg左右為宜。當收縮壓在165mmhg或舒張壓在95mmhg時，僅以脫水治療來降低顱內(nèi)壓為主。4.止血治療5.亞低溫治療 腦出血的輔助治療二.蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是指腦底或腦表面血管病變（先天性動脈瘤，腦血管畸形，高血壓腦動脈硬化所致的微動脈瘤等）破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，占急性腦卒中的10%。治療目的：防治再出血，降低顱內(nèi)壓，防治繼發(fā)性腦血管痙攣，減少并發(fā)癥，尋找出血原因，治療原發(fā)病和預防復發(fā)。（1）一般護理維持生命體征穩(wěn)定，嚴密監(jiān)測生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，保持氣道通暢，維持呼吸，循環(huán)系統(tǒng)功能。降低顱高壓，使用脫水劑避免用力和情緒波動，保持大便通暢。（2）預防再出血絕對臥床休息4-6周。調(diào)控血壓應用止血藥物破裂動脈瘤的外科和血管內(nèi)治療（3）腦血管痙攣的防治 口服或靜脈泵入尼莫地平可有效減少蛛網(wǎng)膜下腔出血引發(fā)的并發(fā)癥。（4）腦積水，癲癇的處理及防治。三.出血性腦血管病的護理(一)病情評估1.癥狀的評估 密切觀察生命體征，意識，瞳孔的變化，注意有無頭痛，惡心，嘔吐等腦疝的先驅(qū)癥狀，維持血壓穩(wěn)定。如有異常及時通知醫(yī)師處理。2.臨床體征的評估 評估病人有無肢體活動障礙和有無感覺障礙，評估肌張力狀況，有無語言障礙，吞咽障礙等，注意有無腦膜刺激征（頸強直，Kening征，Brudzinski征）3.輔助檢查的評估 CT檢查可明確診斷，必要時行DSA檢查腦血管有無異常。4.并發(fā)癥的評估 觀察有無腦疝，急性腎衰，消化道出血等表現(xiàn)。（二）護理措施1.基礎(chǔ)護理 急性期臥床休息，保持安靜，減少搬動，床頭抬高15-30，每2小時翻身一次，翻身時注意保護頭部，轉(zhuǎn)頭時要輕，慢，穩(wěn)。病情危重者24-48小時內(nèi)禁食，48小時后鼻飼流質(zhì)，神志清楚而無吞咽困難者給流質(zhì)或半流質(zhì)，做好口腔，皮膚及會陰部護理，保持大便通暢，便秘者可用緩瀉劑或開塞露，排便時避免屏氣用力，禁止灌腸。大便失禁者注意防止肛周皮膚受損。2.?？谱o理 保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物，遵醫(yī)囑予氧氣吸入。頭痛，嘔吐嚴重者，防止窒息，積極做好降低顱內(nèi)壓的治療。建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥，使用脫水劑速度要快。3.康復護理 癱瘓肢體保持良肢位。（三）.健康指導1.疾病相關(guān)知識 介紹出血性腦血管病的危險因素和預防方法，告知誘發(fā)加重因素，痊愈后不宜從事過重的體力勞動及劇烈的活動，生活有規(guī)律，養(yǎng)成良好的排便習慣以保持大便通暢。2.特殊檢查和治療 講解腰穿，CT和DSA檢查的目的和配合事項，使用脫水劑，尼莫地平等藥物治療的作用和副作用。3.出院指導 避免情緒激動，不要多度勞累，定期檢查，指導家屬協(xié)助進行癱瘓肢體功能鍛煉。4.心理護理 評估病人的心理反應，家庭及社會對治療的支持治療，重視對病人精神情緒的監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)病人的心理問題，做好解釋，鼓勵，安慰工作，增強病人自我照顧的能力和信心。 神經(jīng)介入血管內(nèi)治療的護理神經(jīng)介入治療是指血管內(nèi)導管操作技術(shù)，在計算機控制的數(shù)字減影血管造影（DSA）系統(tǒng)的支持下，對累及人體神經(jīng)系統(tǒng)血管和非血管病變進行診斷和治療的一種臨床醫(yī)學科學。目前我科開展的技術(shù)有1.Seldinger動脈插管技術(shù)2.全腦血管造影術(shù)3,經(jīng)導管腔內(nèi)血管成形術(shù)4.支架植入術(shù)5.動脈溶栓術(shù)6.動脈取栓術(shù)7.動脈瘤栓塞術(shù)。一.術(shù)前護理1.心理護理 做好病人及家屬的解釋工作，并簽字同意。2.局部皮膚備皮，碘過敏試驗。3.術(shù)前指導病人禁食禁水4-6小時，注意雙側(cè)足背動脈搏動。4.術(shù)前30分鐘肌肉注射魯米那0.2.5.藥物準備：碘造影劑，肝素，魚精蛋白，500ml生理鹽水10袋，尼莫地平50ml。6.建立靜脈通道，一般在病人左側(cè)肢體給予靜脈留置，留置尿管。7.各種導管的準備二.術(shù)后護理1.并發(fā)癥的觀察 給予多功能監(jiān)護，密切觀察生命體征，意