主動(dòng)脈壁間血腫課件.ppt

主動(dòng)脈壁間血腫 心內(nèi)二鄭簫玉 病史 張 男67歲現(xiàn)病史 患者入院2小時(shí)前活動(dòng)后突發(fā)后背撕裂樣疼痛 持續(xù)不緩解 伴大汗既往史 高血壓病10余年 最高190mmHg收縮壓 未規(guī)律用藥 查體 左上肢血壓181 100mmHg右上肢血壓143 80mmHg心肺聽診未及異常雙下肢不腫 輔助檢查 心電圖 竇性心律I AVL導(dǎo)聯(lián)T波倒置無ST T動(dòng)態(tài)演變 診斷考慮 胸痛原因 1 主動(dòng)脈夾層可能性大2 冠心病急性冠脈綜合癥 高血壓病3級(jí)很高危 急癥治療 硝普鈉持續(xù)靜滴波依定5毫克 日2次口服血壓控制于120 160mmHg 90 100mmHg完善主動(dòng)脈增強(qiáng)CT完善化驗(yàn)檢查 化驗(yàn)結(jié)果 血常規(guī) WBC9 2 109 LN 80 09 生化 Glu 隨機(jī) 13 58mmol LTG 2 0mmol LAST 37U LALT 55U LALP 147U L肌鈣蛋白 0 001ng ml 0 020 0 060 化驗(yàn)結(jié)果 發(fā)病7小時(shí)后復(fù)查心肌酶譜 肌鈣蛋白無動(dòng)態(tài)演變 診斷 1 高血壓急癥高血壓3級(jí)很高危夾層動(dòng)脈瘤 2 高甘油三脂血癥 主動(dòng)脈增強(qiáng)檢查可見主動(dòng)脈弓處管腔增粗 動(dòng)脈壁增厚 其內(nèi)可見條狀低密度影 內(nèi)緣較光滑 增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化 CT值為36 82HU 余主動(dòng)脈血管未見狹窄及擴(kuò)張影 未見胸水征 影象診斷 考慮主動(dòng)脈弓處壁間血腫 不完全除外動(dòng)脈粥樣硬化 確定診斷 1 高血壓3級(jí)很高危主動(dòng)脈壁間血腫 stanfordA 2 高甘油三血脂血癥 討論 主動(dòng)脈壁間血腫 intramuralhemorrhageandhematoma IMH 指主動(dòng)脈壁內(nèi)出血或主動(dòng)脈壁內(nèi)局限血腫形成 沒有主動(dòng)脈夾層的內(nèi)膜片 無真假兩腔 不與主動(dòng)脈腔相通連 增厚的主動(dòng)脈壁呈新月形或環(huán)形 5mm 是一種特殊類型的主動(dòng)脈夾層 1920年Krukenberg首先描述IMH為 夾層沒有內(nèi)膜破口 討論 流行病學(xué) 約8 15 的急性主動(dòng)脈綜合征是主動(dòng)脈壁間血腫 通過各種影像檢查發(fā)現(xiàn)疑診主動(dòng)脈夾層的病人中壁間出血和血腫的比例約10 30 診斷主動(dòng)脈夾層的病人中尸解10 為壁間血腫多見于老年人 平均年齡70歲 伴長期高血壓和高血壓合并癥 如卒中和腹主動(dòng)脈瘤 而典型夾層病人更年輕些 平均56歲 和典型夾層一樣 男性多于女性 討論 病因 主動(dòng)脈中層囊性壞死和滋養(yǎng)血管破裂或 主動(dòng)脈壁梗塞 血液溢出至中膜外層靠近外膜的部分 斑塊破裂高血壓 胸部鈍擊傷和巨細(xì)胞性動(dòng)脈炎其他如糖尿病 妊娠 大量連續(xù)的吸煙史或腹主動(dòng)脈疾病等也常見于IMH病人 慢性高血壓 84 和馬凡綜合征 12 是兩個(gè)主要相關(guān)因素其發(fā)病原因是多因素的 2020 1 29 24 可編輯 討論 發(fā)病機(jī)理 IMH與AD同樣具有破裂的傾向 IMH不同于AD的是 主動(dòng)脈內(nèi)膜完整 在主動(dòng)脈管腔與血腫之間沒有直接的血流交通 IMH最終多會(huì)進(jìn)展為AD 但是其中確切的機(jī)理還不是很清楚 綜合起來有兩種情況 沒有主動(dòng)脈壁內(nèi)膜的中斷 由主動(dòng)脈壁內(nèi)滋養(yǎng)血管的自發(fā)破裂形成 由于動(dòng)脈粥樣斑塊的內(nèi)膜碎裂和穿透潰瘍鄰近出血 在動(dòng)脈壁中層蔓延形成 高血壓及主動(dòng)脈壁的粥樣硬化改變被認(rèn)為是最主要的易感因素 討論 病理特點(diǎn) 在病理學(xué)特點(diǎn)上 IMH與AD是不同的 IMH位于中膜與外膜之間 無內(nèi)膜破裂 內(nèi)膜可有或無動(dòng)脈粥樣硬化改變 血腫的存在將使主動(dòng)脈管壁更加脆弱而易破裂 當(dāng)其向內(nèi)破裂時(shí)將形成典型的AD 向外擴(kuò)張形成動(dòng)脈瘤 嚴(yán)重者可向外破裂穿通主動(dòng)脈壁 討論 分型 目前把AD的Stanford分型運(yùn)用于IMH分型中StanfordA型 累及升主動(dòng)脈StanfordB型 未累及升主動(dòng)脈 僅累及胸主動(dòng)脈及以遠(yuǎn)主動(dòng)脈的 討論 臨床表現(xiàn) 和典型夾層一樣 幾乎所有病人都有相同表現(xiàn)突發(fā)的急性胸或背痛 部分病人表現(xiàn)為腹痛 其疼痛可以表現(xiàn)為銳性的切割樣痛 撕裂樣痛或鈍痛 病人對(duì)疼痛的描述可能因人而異 主動(dòng)脈夾層病人疼痛的特點(diǎn)在于其轉(zhuǎn)移或擴(kuò)展性胸痛 在最初疼痛后可能會(huì)隨之一個(gè)無痛階段 持續(xù)幾小時(shí)到幾天 然后部分病人再次疼痛 這種無痛間隔后的復(fù)發(fā)疼痛是一個(gè)不祥之兆 通常預(yù)示即將破裂 個(gè)別病人無癥狀 討論 伴隨癥狀 高血壓 但有25 的病人收縮壓 100mmHg 低血壓和休克由急性嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣返流或夾層破裂 心包填塞或左室功能不全造成 約42 的IMH病人有主動(dòng)脈返流 查體可以發(fā)現(xiàn)舒張期心臟雜音心包滲出見于60 到100 升主動(dòng)脈受累病人胸膜滲出見于47 到50 的病人可以有主動(dòng)脈周圍或縱隔滲出 討論 輔助檢查 IMH診斷的確立主要依靠影像學(xué)檢查CTMRITTE 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖 TEE 經(jīng)食道超聲 血管內(nèi)超聲主動(dòng)脈造影 討論 輔助檢查 IMH在CT表現(xiàn)CT下壁間血腫定義為新月形或環(huán)行主動(dòng)脈壁增厚 0 5cm 可伴有內(nèi)膜鈣化斑內(nèi)移分層的外觀縱向延伸1 20cm 無內(nèi)膜片或內(nèi)膜裂口新鮮的壁間血腫密度強(qiáng)于臨近主動(dòng)脈壁 通常CT值在60 70HU當(dāng)部分或完全血栓形成則表現(xiàn)為密度增強(qiáng)的多層表現(xiàn)增強(qiáng)CT可以清楚顯示新月形或環(huán)行增厚的主動(dòng)脈壁CT敏感性83 94 特異性87 100 討論 輔助檢查 IMH在MRI表現(xiàn)為新月形或環(huán)行沿主動(dòng)脈壁的高密度區(qū)域T1像難以區(qū)分 而T2像新鮮血高信號(hào) 而1 5天的IMH呈低信號(hào)強(qiáng)度亞急性IMH由于高鐵血紅蛋白形成而呈強(qiáng)T1T2信號(hào)MRI敏感性和特異性均為95 100 MRI顯示的血腫厚度可能超過實(shí)際 討論 輔助檢查 TTE 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖 診斷敏感性35 80 特異性39 96 可以同時(shí)了解有無主動(dòng)脈瓣返流 超聲多普勒可以辨別假腔內(nèi)前向 后向或延遲血流 討論 輔助檢查 TEE 經(jīng)食道超聲 診斷IMH的要點(diǎn)包括 1 局部主動(dòng)脈壁增厚 2 壁間無回聲腔 3 沒有夾層膜 交通血流或多普勒血流信號(hào) 4 內(nèi)膜鈣化內(nèi)移 5 TEE診斷的敏感性為98 特異性63 96 6 TEE主要的限制在于檢查者的經(jīng)驗(yàn) 檢查范圍限于胸主動(dòng)脈和近端腹主動(dòng)脈 腹腔干以下難以看到 食管靜脈曲張者不能做 討論 輔助檢查 血管內(nèi)超聲 IMH表現(xiàn)為主動(dòng)脈壁增厚 包括無回聲區(qū) 造成主動(dòng)脈壁分層的影像 或主動(dòng)脈壁內(nèi)回聲不均勻的結(jié)構(gòu) 討論 輔助檢查主動(dòng)脈造影 由于沒有內(nèi)膜破口 所以主動(dòng)脈造影對(duì)IMH的診斷意義不大 但仔細(xì)而全面的檢查有助于我們排除主動(dòng)脈潰瘍或微小局限夾層繼發(fā)的壁間血腫 討論 診斷 主動(dòng)脈壁間血腫的診斷主要根據(jù)影象學(xué)資料 主動(dòng)脈壁因出血呈現(xiàn)分離的多層表現(xiàn)或主動(dòng)脈壁增厚 0 5cm 在斷層影象上主動(dòng)脈壁呈新月形或環(huán)形增厚改變 討論 治療 一般治療藥物治療介入治療手術(shù)治療 討論 治療 一般治療1 止痛 嗎啡與鎮(zhèn)靜劑2 血壓監(jiān)測3 減少體位變化 討論 治療 藥物治療目的是降低左室收縮力 從而降低主動(dòng)脈脈搏波的dP dt 左室射血速度 在不影響生命器官灌注的前提下血壓降得越低越好 減低疼痛 控制血壓和心率 討論 治療 藥物治療除了那些血壓低的病人 所有病人一旦考慮診斷急性主動(dòng)脈綜合癥應(yīng)立即開始靜注抗高血壓藥物目前主動(dòng)脈夾層標(biāo)準(zhǔn)藥物治療是聯(lián)合使用 受體阻滯劑和血管擴(kuò)張藥 如硝普鈉 受體阻滯劑應(yīng)當(dāng)在硝普鈉之前就開始應(yīng)用 否則血管擴(kuò)張引起反射兒茶酚胺釋放增加 導(dǎo)致左室收縮力增強(qiáng)和主動(dòng)脈dP dt增高 反而會(huì)加速夾層發(fā)展拉貝洛爾是 受體和 受體拮抗劑 可以替代 受體阻滯劑和硝普鈉合用的方案 討論 治療 介入治療主張 對(duì)疼痛 血壓難以控制 假腔對(duì)真腔有一定壓迫或有各種破裂先兆的 型主動(dòng)脈壁間血腫采取積極的腔內(nèi)覆膜支架治療 討論 手術(shù)治療 一旦考慮診斷急性主動(dòng)脈綜合癥就應(yīng)當(dāng)將病人轉(zhuǎn)入有介入或手術(shù)支持的醫(yī)學(xué)中心如果出現(xiàn)下面的情況就應(yīng)積極外科干預(yù) 1 在積極的內(nèi)科治療下疼痛不減輕或疼痛復(fù)發(fā)2 出現(xiàn)主動(dòng)脈快速的局部擴(kuò)張3 存在滲漏或者有破裂風(fēng)險(xiǎn) 特別是在原有主動(dòng)脈瘤的基礎(chǔ)上4 大的分支血管壓迫5 原有結(jié)締組織異常 治療 討論 治療 升主動(dòng)脈受累因其內(nèi)在的破裂 心包填塞 和冠狀竇受壓風(fēng)險(xiǎn) 通常被認(rèn)為