第八章 整體護(hù)理與護(hù)理程序.ppt

護(hù)理程序 一 護(hù)理程序概述二 護(hù)理程序的步驟三 護(hù)理程序與整體護(hù)理四 護(hù)理程序與評(píng)判性思維 解決問題和決策能力五 學(xué)習(xí)目標(biāo)與復(fù)習(xí)思考題 整體護(hù)理 HolisticNursingCare 整體護(hù)理的概念整體護(hù)理是一種以護(hù)理對(duì)象為中心 視護(hù)理對(duì)象為生物 心理 社會(huì)多因素構(gòu)成的開放性有機(jī)整體 根據(jù)護(hù)理對(duì)象的需求和特點(diǎn) 為護(hù)理對(duì)象提供生理 心理 社會(huì)等全面的幫助和照護(hù) 以解決護(hù)理對(duì)象現(xiàn)存的或潛在的健康問題 達(dá)到恢復(fù)和增進(jìn)健康目標(biāo)的護(hù)理觀和護(hù)理實(shí)踐活動(dòng) 廣義的整體護(hù)理的含義 護(hù)理貫穿于人生命的全過程從生到死護(hù)理貫穿于人的疾病和健康的全過程護(hù)理為全人口提供服務(wù) 醫(yī)學(xué)模式 醫(yī)學(xué)模式 medicalmodel 是人類對(duì)健康和疾病的本質(zhì)與特點(diǎn)的抽象概括 反映了一定歷史時(shí)期醫(yī)學(xué)研究的對(duì)象 方法和范圍 又稱 醫(yī)學(xué)觀 經(jīng)歷三個(gè)階段 古代醫(yī)學(xué)模式 自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式近代醫(yī)學(xué)模式 生物醫(yī)學(xué)模式現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式 生物 心理 社會(huì)醫(yī)學(xué)模式 整體護(hù)理的發(fā)展背景 醫(yī)學(xué)模式的演進(jìn)及對(duì)護(hù)理的要求系統(tǒng)理論的滲透現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的發(fā)展 1 護(hù)理學(xué)學(xué)科的發(fā)展2 護(hù)理思想的發(fā)展3 護(hù)理實(shí)踐的發(fā)展 整體護(hù)理的思想內(nèi)涵 對(duì)人的認(rèn)識(shí) 人是由部分組成的整體人是各部分相互作用的整體人與環(huán)境構(gòu)成層次性整體人是發(fā)展變化的整體人是具有主體能動(dòng)性的整體人是具有無限多樣性的獨(dú)體整體 整體護(hù)理的思想內(nèi)涵 對(duì)護(hù)理的認(rèn)識(shí) 1 護(hù)理系統(tǒng)是具有復(fù)雜結(jié)構(gòu)的系統(tǒng)2 護(hù)理系統(tǒng)是開放的系統(tǒng)3 護(hù)理系統(tǒng)是動(dòng)態(tài)的系統(tǒng)4 護(hù)理系統(tǒng)是具有決策和反饋的系統(tǒng) 整體護(hù)理實(shí)踐特征 以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)以護(hù)理程序?yàn)楹诵膶?shí)施主動(dòng)的計(jì)劃性護(hù)理護(hù)士是主動(dòng)的思想者 決策者體現(xiàn)護(hù)患合作過程 一 護(hù)理程序的發(fā)展史 國外 最早由美國護(hù)理學(xué)家LydiaHall于1955年以護(hù)理工作是 按程序進(jìn)行的工作 1960年有專家提出 護(hù)理程序是由一系列步驟組成的 1967年提出護(hù)理程序由護(hù)理評(píng)估 計(jì)劃 實(shí)施 評(píng)價(jià)四步驟 1975年Roy等提出護(hù)理程序由五步驟組成1977年ANA發(fā)表正式聲明 護(hù)理程序合法化 一 護(hù)理程序的發(fā)展史 國內(nèi) 20世紀(jì)80年代 李式鸞博士 責(zé)任制護(hù)理 護(hù)理程序20世紀(jì)90年代 袁劍云博士 系統(tǒng)化整體護(hù)理 模式病房 1996年全國整體護(hù)理協(xié)作網(wǎng)成立1997年6月衛(wèi)生部下發(fā)通知 要求各醫(yī)院積極推行整體護(hù)理 護(hù)理程序是指導(dǎo)護(hù)理人員以滿足護(hù)理對(duì)象的身心需要恢復(fù)或增進(jìn)護(hù)理對(duì)象的健康為目標(biāo) 運(yùn)用系統(tǒng)方法實(shí)施有計(jì)劃的 連續(xù)的全面的整體護(hù)理的一種理論和實(shí)踐模式 一 護(hù)理程序的理論基礎(chǔ) 理論一般系統(tǒng)論基本需要論應(yīng)激適應(yīng)理論溝通理論解決問題學(xué)說 應(yīng)用理論框機(jī)架 思維方法 工作方法指導(dǎo)分析資料 提出護(hù)理問題制定護(hù)理計(jì)劃貫穿于護(hù)理計(jì)劃為護(hù)理干預(yù)提供理論和方法 二 護(hù)理程序的特征 1 系統(tǒng)性2 動(dòng)態(tài)性3 人際互動(dòng)性4 目標(biāo)指向性5 普遍適用性 三 護(hù)理程序?qū)ψo(hù)理實(shí)踐的指導(dǎo)意義 1 對(duì)護(hù)理專業(yè)的意義明確了護(hù)理工作的范疇 對(duì)護(hù)理管理提出新的更高要求 同時(shí)對(duì)護(hù)理教育 護(hù)理改革 護(hù)理科研具有指導(dǎo)性意義2 對(duì)護(hù)理對(duì)象的意義護(hù)理對(duì)象是護(hù)理程序的核心 建立了治療性的護(hù)患關(guān)系 從護(hù)理程序步驟反映護(hù)理對(duì)象作為整體人的護(hù)理 并滿足其基本需要 護(hù)理對(duì)象是直接受益者 3 對(duì)護(hù)理人員的意義護(hù)士知識(shí)的擴(kuò)展 工作方法的確定 專業(yè)地位的鞏固和發(fā)展 二 護(hù)理程序的步驟 評(píng)估 提出護(hù)理診斷 制訂護(hù)理計(jì)劃 實(shí)施護(hù)理 評(píng)價(jià) 護(hù)理評(píng)估 護(hù)理評(píng)估是一個(gè)系統(tǒng)的 連續(xù)的收集 組織 核實(shí)和記錄護(hù)理對(duì)象有關(guān)健康資料的過程是護(hù)理程序的第一步 也是護(hù)理程序最基本的步驟 護(hù)理評(píng)估 目的 收集患者存在或潛在的健康問題的基線資料工作內(nèi)容1 收集主觀和客觀資料 來源 內(nèi)容 種類 方法 2 分析和整理資料 分類 復(fù)查 核實(shí) 3 記錄資料 護(hù)理評(píng)估單 護(hù)理評(píng)估類型 初始評(píng)估問題評(píng)估緊急評(píng)估后期評(píng)估 資料種類 1 資料分主觀資料和客觀資料主觀資料即護(hù)理對(duì)象對(duì)其所經(jīng)歷 所感覺 所思考 所擔(dān)心內(nèi)容的訴說 如我今天感覺不舒服或頭疼 客觀資料是通過觀察 體格檢查或借助醫(yī)療儀器和實(shí)驗(yàn)室檢查獲得的資料 如病人體溫38 5 資料來源 護(hù)理對(duì)象本人 第一來源護(hù)理對(duì)象的家庭成員或朋友其他健康保健人員護(hù)理對(duì)象的健康記錄 病歷及各種檢查報(bào)告文獻(xiàn)資料 收集資料的范圍 入院評(píng)估 一般資料現(xiàn)在健康狀況既往健康狀況心理狀態(tài)社會(huì)方面 護(hù)理評(píng)估 3 收集資料的方法交談法 分正式和非正式觀察法 身體評(píng)估 望 觸 叩 聽 嗅查閱 相關(guān)內(nèi)容 4 收集資料的目的A 為做護(hù)理診斷 提出護(hù)理問題提供依據(jù) 確定需要 采取措施 B 建立護(hù)理對(duì)象健康狀況的基礎(chǔ)資料 護(hù)理評(píng)估 5 資料的內(nèi)容從整體人出發(fā) 包括心理 生理 社會(huì)經(jīng)濟(jì)等方面 具體有 一般資料 現(xiàn)在健康狀況 既往健康狀況 家屬史 體檢結(jié)果 各種檢查結(jié)果 心理 社會(huì)文化狀況 6 組織 整理資料A 按Maslow的需要層次論分類 B 按人類反應(yīng)型態(tài)分類 C 按人類11個(gè)功能型健康型態(tài)分類 護(hù)理評(píng)估 7 資料的核實(shí)核實(shí)主觀資料 如主訴澄清含糊的資料 如疼痛的性質(zhì) 時(shí)間 誘發(fā)因素 護(hù)理評(píng)估 8 分析資料A 找出異常 與正常值進(jìn)行比較 根據(jù)不同年齡階段 不同背景條件 注意個(gè)體差異 B 與患者健康時(shí)狀態(tài)作比較C 預(yù)測發(fā)展 找出潛在性問題找出相關(guān)因素和危險(xiǎn)因素 護(hù)理評(píng)估 9 資料的記錄A 記錄必須反映事實(shí)B 客觀資料的描述應(yīng)使用專業(yè)術(shù)語C 記錄應(yīng)全面 清晰 簡潔 避免錯(cuò)別字D 記錄格式 護(hù)理診斷 目的 確定要解決的護(hù)理問題定義 護(hù)理診斷是關(guān)于個(gè)人 家庭 社區(qū)對(duì)現(xiàn)成的或潛在的健康問題或生命過程反應(yīng)的一種臨床判斷 是有護(hù)士確認(rèn)和處理而達(dá)到預(yù)期結(jié)果的 護(hù)理診斷的發(fā)展 弗吉尼亞 弗爾在1953年提出定義1973年美國召開了第一次全國護(hù)理診斷會(huì)議1982年4月召開的第五次會(huì)議 改名為北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì) NorthAmericanNursingDiagnosisAssociation NANDA 護(hù)理診斷的分類 北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì) NANDA 按人類反應(yīng)形態(tài)分 交換 溝通 關(guān)系 價(jià)值 選擇 移動(dòng) 感知 認(rèn)知 感覺 情感 北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì) NANDA 根據(jù)功能性健康形態(tài)分11類 護(hù)理診斷組成部分 名稱定義診斷依據(jù)相關(guān)因素危險(xiǎn)因素 護(hù)理診斷組成部分 名稱 是對(duì)護(hù)理對(duì)象就其健康狀態(tài)或疾病產(chǎn)生反應(yīng)的概括性描述 分為現(xiàn)存的護(hù)理診斷 危險(xiǎn)的護(hù)理診斷 健康的護(hù)理診斷 定義 是對(duì)護(hù)理診斷的一種清晰 精確的描述 并以此與其他護(hù)理診斷相區(qū)別診斷依據(jù) 是作為該診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn) 有必要依據(jù) 主要依據(jù) 次要依據(jù) 相關(guān)因素 是指促成護(hù)理診斷成立和維持的原因或情境 舉例 名稱 清理呼吸道無效定義 個(gè)人不能有效地清理呼吸道中的分泌物和吸入的異物以維持呼吸道通暢診斷依據(jù)主要依據(jù) 咳嗽無效或不能或不敢咳嗽次要依據(jù) 呼吸音消失相關(guān)因素 環(huán)境因素 主動(dòng)吸煙氣道狀態(tài) 氣道痙攣 過多分泌物 護(hù)理診斷的類型 現(xiàn)存的護(hù)理診斷危險(xiǎn)性護(hù)理診斷健康促進(jìn)性護(hù)理診斷合作性問題 護(hù)理診斷的陳述結(jié)構(gòu) 結(jié)構(gòu)要素 健康問題 P 癥狀體征 S 原因 E 陳述方式 三部分陳述 PES公式如 營養(yǎng)系失調(diào) 高于機(jī)體需要量 P 肥胖 S 與攝入過多有關(guān) E 護(hù)理診斷的陳述結(jié)構(gòu) 二部分陳述 PE公式如 有廢用綜合征的危險(xiǎn) P 與長期臥床有關(guān) E 一部分陳述 只有P如 母乳喂養(yǎng)有效 P 護(hù)理診斷的類型 現(xiàn)存的護(hù)理診斷例 體溫過高 39 與肺部感染有關(guān)危險(xiǎn)性護(hù)理診斷例 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)健康促進(jìn)性護(hù)理診斷例 有增強(qiáng)家庭應(yīng)對(duì)的趨勢合作性問題例 潛在的并發(fā)癥 出血與血小板減少有關(guān) 護(hù)理診斷 護(hù)理診斷 合作性問題與醫(yī)療診斷的區(qū)別合作性問題是由護(hù)士與其他保健人員尤其是醫(yī)生合作解決的護(hù)理問題 合作性問題與并發(fā)癥的關(guān)系 護(hù)理診斷與合作性問題的區(qū)別 誰負(fù)責(zé) 負(fù)什么責(zé) 護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別 前者描述病人的反應(yīng) 后者描述疾病 癥狀或體征職責(zé)不同 存在時(shí)間不同 適用對(duì)象不同 護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別 護(hù)理診斷 書寫護(hù)理診斷時(shí)的注意事項(xiàng)使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷名稱貫徹整體護(hù)理觀念明確找出每一個(gè)護(hù)理診斷的相關(guān)因素有關(guān) 知識(shí)缺乏 這一護(hù)理診斷的陳述在護(hù)理診斷的陳述中避免臨床表現(xiàn)與相關(guān)因素混淆 護(hù)理計(jì)劃 1 排列護(hù)理診斷的優(yōu)先次序2 制定護(hù)理目標(biāo)3 制定護(hù)理措施4 護(hù)理計(jì)劃成文 護(hù)理診斷排序原則 優(yōu)先解決危及生命的問題 按對(duì)生命活動(dòng)的影響程度分 首優(yōu)問題 中優(yōu)問題 次優(yōu)問題 按需要層次論 先低后高 適當(dāng)調(diào)整與整體計(jì)劃不沖突時(shí) 優(yōu)先解決患者迫切需要解決的問題危險(xiǎn)性 潛在性問題 根據(jù)性質(zhì)決定序列 排序時(shí)的注意事項(xiàng) A 按照Maslow需要層次論排列優(yōu)先順序 最常用B 了解護(hù)理對(duì)象對(duì)解決問題的愿意 C 分析和判斷護(hù)理診斷之間的關(guān)系 D 護(hù)理診斷順序的可變性 E 危險(xiǎn)的護(hù)理診斷和 潛在并發(fā)癥 排序 制定護(hù)理目標(biāo) 目標(biāo)是期望護(hù)理對(duì)象在接受護(hù)理照顧后的功能 認(rèn)知 行為及情感 感覺的改變制定目標(biāo)的意義 預(yù)期目標(biāo)的種類 短期目標(biāo) 一周內(nèi)可解決舉例 三天內(nèi)能自行在病房內(nèi)走動(dòng)長期目標(biāo) 一周以上舉例 臥床期間無壓瘡發(fā)生 護(hù)理目標(biāo)的陳述方式 主語 謂語 行為標(biāo)準(zhǔn) 時(shí)間 條件狀語例1 8h內(nèi)能自行排尿200毫升例2 二周內(nèi)能借助拐杖行走 2次 日 30分鐘 次 時(shí)間 條件 謂語 行為標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)理目標(biāo)陳述要求 以護(hù)理對(duì)象為中心針對(duì)性和單一性可觀察性可測量性時(shí)間限制性互冬性協(xié)調(diào)性可行性 制定護(hù)理目標(biāo)練習(xí) 住院期間預(yù)防肺部感染一周后情緒穩(wěn)定三日內(nèi)體重增加1公斤 制定護(hù)理措施 護(hù)理措施的制定是建立在護(hù)理診斷所陳述的相關(guān)因素的基礎(chǔ)上 結(jié)合評(píng)估所獲得的護(hù)理對(duì)象的具體情況 運(yùn)用知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)作出決策的過程護(hù)理措施按措施性質(zhì)分類依賴性的護(hù)理措施相互依賴性的護(hù)理措施獨(dú)立的護(hù)理措施 制定護(hù)理措施時(shí)的注意事項(xiàng) 應(yīng)具有針對(duì)性應(yīng)切實(shí)可行應(yīng)明確 具體 全面應(yīng)保證患者安全以科學(xué)的理論為依據(jù)應(yīng)與醫(yī)療工作協(xié)調(diào)一致應(yīng)鼓勵(lì)護(hù)理對(duì)象參與 書寫護(hù)理計(jì)劃 概念 將護(hù)理診斷 目標(biāo) 措施等各種信息按一定規(guī)格組合而形成的護(hù)理文件 要求體現(xiàn)個(gè)體差異性具有動(dòng)態(tài)發(fā)展性 實(shí)施 實(shí)施是執(zhí)行和完成護(hù)理計(jì)劃 實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)的過程 實(shí)施過程實(shí)施前的準(zhǔn)備 實(shí)施實(shí)施后的記錄 實(shí)施的內(nèi)容 對(duì)護(hù)理計(jì)劃的護(hù)理實(shí)施進(jìn)行分配和實(shí)施執(zhí)行醫(yī)囑提供健康咨詢和健康教育及時(shí)評(píng)估計(jì)劃實(shí)施情況不斷收集資料 及時(shí)完成記錄 完善計(jì)劃與其他醫(yī)護(hù)人員合作 提高效率和質(zhì)量 實(shí)施方法 1 分管護(hù)士直接為護(hù)理對(duì)象提供護(hù)理2 與其他醫(yī)護(hù)人員合作3 教育護(hù)理對(duì)象及其家屬共同參與護(hù)理 實(shí)施步驟 準(zhǔn)備 再評(píng)估護(hù)理對(duì)象審閱修改計(jì)劃分析實(shí)施計(jì)劃所需要的護(hù)理知識(shí)和技術(shù)預(yù)測可能會(huì)發(fā)生的并發(fā)癥及如何預(yù)防組織實(shí)施計(jì)劃的資源 實(shí)施時(shí)護(hù)士應(yīng)具備 觀察能力溝通能力合作能力應(yīng)變能力熟練的護(hù)理操作機(jī)能 實(shí)施 記錄 便于其他醫(yī)護(hù)人員了解護(hù)理對(duì)象的健康問題及其進(jìn)展情況作為護(hù)理效果和質(zhì)量評(píng)價(jià)依據(jù)為護(hù)理科研提供資料 數(shù)據(jù)為處理醫(yī)療糾紛提供依據(jù) PIO格式 P problem 護(hù)理問題I intervention 護(hù)理措施O outcome 護(hù)理結(jié)果P 體溫過高 39 C 與肺部感染有關(guān)I 酒精檫浴 頭部冷敷 測體溫4次 日O 體溫降至38 C SOAPE格式 S 代表主觀資料O 代表客觀資料A 代表估計(jì)P 代表計(jì)劃E 代表評(píng)價(jià) 記錄要求 記錄要求 簡明扼要 及時(shí)準(zhǔn)確 客觀完整 評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)是判斷個(gè)體特性價(jià)值的過程 即對(duì)照一定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷 個(gè)體特性是通過測量或評(píng)估獲得的評(píng)價(jià)與護(hù)理程序中其他步驟的關(guān)系一是評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)是評(píng)估 二是評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)是目標(biāo) 三是評(píng)價(jià)貫穿于整個(gè)護(hù)理程序 評(píng)價(jià)方式