腦血管疾病的治療與預(yù)防ppt課件.ppt

腦血管疾病的治療與預(yù)防 1953年3月5日 斯大林死于腦出血1945年4月12日 羅斯福在喬治亞洲的溫泉因突發(fā)腦溢血去世1965年 丘吉爾因?yàn)槎啻文X血栓 卒中后癲癇去世 一 概述 腦血管疾病 cerebralvasculardiseases CVD 在腦血管病變或血流障礙基礎(chǔ)上發(fā)生的局限性或彌漫性腦功能障礙 腦卒中 stroke 急性起病 由于腦局部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征 癥狀持續(xù)時(shí)間至少24小時(shí)以上 包括腦梗死 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血等 短暫性腦缺血發(fā)作 transientischemicattack TIA 腦缺血癥狀持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí) 最多不超過(guò)24小時(shí) 且無(wú)CT或MRI顯示的結(jié)構(gòu)性改變 二 流行病學(xué) 圖2014美國(guó)人心腦血管疾病負(fù)擔(dān) 來(lái)源 中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào) 我國(guó)城鄉(xiāng)腦卒中發(fā)病率和死亡率 預(yù)測(cè)中國(guó)腦卒中死亡病例增加數(shù) 1990 2030 1 年增加 無(wú)變化 2 年減少 摘自世界衛(wèi)生組織2014年文件 2010年 全球卒中患病人數(shù)為3300萬(wàn) 其中1690萬(wàn)為首發(fā)卒中卒中僅次于心臟病 是全球第二位死因 卒中導(dǎo)致的死亡率占全球總死亡率的11 13 在美國(guó) 平均每4分鐘就會(huì)有一人因卒中死亡 每100個(gè)死亡者中 就有19個(gè)是死于卒中 中國(guó)腦卒中的流行現(xiàn)狀 發(fā)病率 120 180 10萬(wàn)人口每年新發(fā)病例 200萬(wàn) 死亡率 80 130 10萬(wàn)人口每年死亡病例 150萬(wàn) 患病率 400 700 10萬(wàn)人口全國(guó)腦卒中患者 600 700萬(wàn) 三 腦血管病的特點(diǎn) 腦血管疾病是神經(jīng)系統(tǒng)常見病 多發(fā)病 是目前人類死亡三大主要疾病之一 具有 四高 的特點(diǎn) 發(fā)病率高死亡率高致殘率高復(fù)發(fā)率高 發(fā)病緩急 病理性質(zhì) 四 腦血管疾病的分類 癥狀持續(xù)時(shí)間 不同分類方法 短暫性腦缺血發(fā)作腦卒中 缺血性卒中 腦血栓 腦栓塞 出血性卒中 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 急性腦血管疾病 TIA 腦梗死 腦栓塞 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 慢性腦血管疾病 腦動(dòng)脈硬化癥 血管性癡呆 五 腦的血液循環(huán) 腦的血液供應(yīng) 椎 基底動(dòng)脈系統(tǒng) 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) 腦底動(dòng)脈環(huán) Willis環(huán) 前循環(huán) 供應(yīng)眼部和大腦半球前3 5部分的血液 后循環(huán) 供應(yīng)小腦 腦干和大腦半球后2 5部分的血液 由雙側(cè)大腦前動(dòng)脈 雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈 雙側(cè)大腦后動(dòng)脈 前交通動(dòng)脈和雙側(cè)后交通動(dòng)脈組成 前交通動(dòng)脈使兩側(cè)大腦前動(dòng)脈互相溝通 后交通動(dòng)脈使頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈溝通 該環(huán)對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈與椎 基底動(dòng)脈系統(tǒng)之間 特別是兩側(cè)大腦半球的血液供應(yīng)有重要的調(diào)節(jié)和代償作用 Willis環(huán) 六 病因及發(fā)病機(jī)制 血管壁病變 血液流變學(xué)和血液成分異常 心臟病和血流動(dòng)力學(xué)異常 高血壓性動(dòng)脈硬化和動(dòng)脈粥樣硬化 動(dòng)脈炎 先天性血管病 血管損傷 高血壓 低血壓或血壓驟變 心臟功能障礙 傳導(dǎo)阻滯 風(fēng)心病 房顫等 其他 頸椎病 顱外栓子 紅細(xì)胞增多癥 高脂血癥 高血糖 高蛋白 白血病等血液粘稠度 血小板減少性疾病 血友病 DIC等凝血機(jī)制異常 七 腦血管疾病具有多種危險(xiǎn)因素 肥胖 高血脂 缺乏運(yùn)動(dòng) 動(dòng)脈粥樣硬化 糖尿病 高齡 高血壓 房顫 腦梗死家族史 吸煙 不可改變的危險(xiǎn)因素 1 性別流行病學(xué)資料顯示 男性CVD發(fā)病率略高于女性 可能與男性吸煙 飲酒等有關(guān) 2 年齡CVD的發(fā)病率 患病率和病死率隨年齡的增長(zhǎng)而增加 2 3CVD患者年齡在65歲以上 55歲以后 每增加10歲 CVD發(fā)病率增加1倍 3 家族傾向有相當(dāng)比例CVD患者家族中有多人患病 是否屬于遺傳 目前尚未得到證實(shí) 但發(fā)現(xiàn)家族傾向的問(wèn)題 與該家族中高血壓病 糖尿病和心臟病的發(fā)病率高呈正相關(guān) 父母死于CVD的發(fā)病率較正常對(duì)照組高4倍 4 社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位 已有的心絞痛及心肌梗塞史 短暫性腦缺血發(fā)作 TIA 病史 季節(jié)氣候變化等雖然這些因素是不可改變的現(xiàn)狀 但是可以提醒人們加以注意和防范 可改變的危險(xiǎn)因素 高血壓 頸動(dòng)脈狹窄 血脂異常 高半胱氨酸血癥 心臟病 缺乏合理運(yùn)動(dòng) 糖尿病 口服避孕藥 吸煙 膳食營(yíng)養(yǎng)素不合理 酗酒 TIA 肥胖 其它疾病 短暫性腦缺血發(fā)作 transientischemicattack TIA 一 概述 短暫性腦缺血發(fā)作 transientischemicattack TIA 是由顱內(nèi)動(dòng)脈病變致腦動(dòng)脈一過(guò)性供血不足引起的短暫性 局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙 表現(xiàn)為供血區(qū)神經(jīng)功能缺失的癥狀和體征 癥狀一般持續(xù)10 15分鐘 多在1小時(shí)內(nèi)恢復(fù) 最常不超過(guò)24小時(shí) 不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀 影像學(xué)檢查 CT MRI 無(wú)責(zé)任病灶 但可反復(fù)發(fā)作 TIA是腦卒中 尤其是缺血性卒中最重要的危險(xiǎn)因素 我國(guó)TIA的年人群患病率為180 10萬(wàn) 男女比3 1 發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增高 腦動(dòng)脈粥樣硬化或管腔狹窄低血壓或血壓波動(dòng)病變血管血流減少 粥樣硬化斑塊 頸或顱內(nèi)A 尤其A分叉處 其他微栓子 心內(nèi)附壁血栓 動(dòng)脈閉塞 顱內(nèi)動(dòng)脈炎 無(wú)名動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈閉塞 腦血管狹窄或痙攣 血流動(dòng)力學(xué)改變 微栓塞 顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化管腔狹窄腦供血不足腦A受壓或痙攣 其他 TIA 二 病因與發(fā)病機(jī)制 真紅 血小板增多白血病 異常蛋白血癥等淤積 血液高凝 三 臨床表現(xiàn) 臨床特點(diǎn) 起病及進(jìn)展情況 突發(fā) 短 表現(xiàn) 局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙 無(wú)后遺癥 可反復(fù) 一般1h恢復(fù) 最長(zhǎng) 24h 高危人群 old 50 70y M F 高危因素 HT DM AS HC CHD 四 臨床表現(xiàn) 不同動(dòng)脈系統(tǒng)TIA表現(xiàn) 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) 椎 基底動(dòng)脈系統(tǒng) 優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語(yǔ) 對(duì)側(cè)單癱 偏癱 面癱 伴麻木 同側(cè)單眼黑蒙或失明 對(duì)側(cè)癱瘓及感覺(jué)障礙 眩暈 惡心嘔吐 平衡失調(diào) 跌倒發(fā)作 dropattack 短暫性全面遺忘癥 transientglobalamnesia TGA 對(duì)側(cè)同向性偏盲 吞咽障礙 勾引不清 共濟(jì)失調(diào) 交叉性癱瘓 五 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 可見顱內(nèi)動(dòng)狹窄 MRA DSA 可見動(dòng)脈狹窄 粥樣硬化等 可明確顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄程度 其他 血常規(guī) 血脂 血糖 同型半胱氨酸等 TCD 可見片狀缺血區(qū) MRA 磁共振血管成像DSA 數(shù)字減影血管造影PET 正電子發(fā)射體層顯像TCD 經(jīng)顱多普勒 六 診斷要點(diǎn) 主要依靠病史中老年人 突然出現(xiàn)局灶性腦損害癥狀或體征 并在24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)者 七 治療要點(diǎn)治療目的 消除病因 減少及預(yù)防復(fù)發(fā) 保護(hù)腦功能 控制高血壓降低血脂和血糖治療心律失常改善心功能糾正血液成分異常防止頸部過(guò)度活動(dòng) 抗血小板聚集 阿司匹林 氯吡格雷 雙嘧達(dá)莫 噻氯匹定抗凝 肝素 低分子肝素 華法林鈣拮抗劑 尼莫地平中藥 川芎 丹參 紅花 適應(yīng)證 頸動(dòng)脈狹窄 70 方法 動(dòng)脈血管成形術(shù) PTA 頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù) CEA 藥物治療 手術(shù)和介入治療 病因治療 腦梗死 cerebralinfarction CI 概述 腦梗死 cerebralinfarction CI 又稱缺血性腦卒中 cerebralischemicstroke 指各種原因引起腦部血液循環(huán)障礙 缺血 缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化 占全部腦卒中的60 80 臨床最常見類型為腦血栓形成和腦栓塞 一 腦血栓形成 cerebralthrombosis CT 即動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死 atheroscleroticthrombosiscerebralinfarction 最常見 約占全部腦梗死的60 腦梗死 顱內(nèi)外夾層動(dòng)脈瘤 腦淀粉樣血管瘤 真紅 血小板增多 DIC 腦動(dòng)脈硬化 腦動(dòng)脈炎 一 病因 二 發(fā)病機(jī)制 形成血腫狹窄血管閉塞 壞死物質(zhì)及脂質(zhì)流出形成膽固醇栓子管腔閉塞 血小板粘附 聚集管腔閉塞 斑塊內(nèi)血管破裂 斑塊脫落內(nèi)皮損傷 斑塊破裂 動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ) 心衰 心律失常 失水 血壓下降 血流緩慢等 均可促進(jìn)血栓形成 二 發(fā)病機(jī)制 側(cè)枝循環(huán)代償獲得血供神經(jīng)細(xì)胞存活并恢復(fù)功能 缺血中心區(qū)ischemiccore缺血半暗帶ischemicpenumbra 3 4周腦組織萎縮膠質(zhì)瘢痕中風(fēng)囊 好發(fā)于內(nèi)皮損傷處或渦流處 前循環(huán)80 后循環(huán)20 頸內(nèi)動(dòng)脈 大腦中動(dòng)脈 大腦后動(dòng)脈 大腦前動(dòng)脈及椎 基底動(dòng)脈 腦組織缺血 水腫 壞死 軟化 中心壞死區(qū)逐漸擴(kuò)大 治療時(shí)間窗 急性腦梗死病灶 側(cè)枝循環(huán)無(wú)法代償 再灌注時(shí)間窗 發(fā)病后3 4h內(nèi) 最多6h內(nèi) 神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)時(shí)間窗 發(fā)病數(shù)小時(shí) 甚至數(shù)日 神經(jīng)保護(hù)藥物 三 臨床表現(xiàn) 臨床特點(diǎn) 高危人群 age 3H AS 起病及進(jìn)展情況 靜 慢 表現(xiàn) 前驅(qū)癥狀 局灶定位癥狀 全腦癥狀 與梗死部位 受損區(qū)側(cè)枝循環(huán)等相關(guān) 發(fā)病10h或1 2d達(dá)峰 肢體麻木 無(wú)力 TIA 偏癱 失語(yǔ) 偏身感覺(jué)障礙和共濟(jì)失調(diào) 頭痛 惡心 意識(shí)障礙 緩慢進(jìn)展型 進(jìn)展型 四 臨床表現(xiàn) 臨床分型 完全型 根據(jù)起病形式和病程分 早 6h達(dá)峰重 一側(cè)肢體完全癱瘓甚至昏迷鑒別腦出血 48h內(nèi)逐漸進(jìn)展階梯式加重 2周后逐漸進(jìn)展鑒別顱內(nèi)腫瘤 硬膜下血腫 可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失 24h1 3w完全恢復(fù)無(wú)后遺癥 五 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 血常規(guī) 血糖 血脂 腎功能 凝血功能等 頭顱CT 最常用 24h后低密度灶MRI 2h內(nèi)即可 可發(fā)現(xiàn)腦干小腦 小灶梗死血管造影 DSA和MRA 血管病變 評(píng)估顱內(nèi)外血管狹窄 閉塞 痙攣 側(cè)枝循環(huán)建立的程度 溶栓監(jiān)測(cè) 影像學(xué)檢查 TCD 血液檢查 正常CT 腦梗死后CT 六 診斷要點(diǎn) 中老年動(dòng)脈粥樣硬化高血壓 高血脂 高血糖 靜息 睡眠前驅(qū)癥狀 TIA等 偏癱 失語(yǔ) 感覺(jué)障礙等數(shù)小時(shí)或數(shù)日達(dá)峰多無(wú)意識(shí)障礙 高危因素 臨床表現(xiàn) 起病 輔助檢查 CT 低密度灶MRI 應(yīng)與腦栓塞與腦出血等鑒別 七 治療要點(diǎn) 卒中病人應(yīng)收入卒中單元治療原則 超早期 個(gè)體化和整體化急性期治療恢復(fù)期治療 1 急性期治療 急性缺血性卒中 AIS 治療的關(guān)鍵在于盡快開通閉塞血管 恢復(fù)血流以挽救缺血半暗帶組織 目前AIS早期血管開通治療方法主要是藥物治療 靜脈溶栓 但由于嚴(yán)格的時(shí)間窗限制 3 5h 能夠從此項(xiàng)治療中獲益的患者不到3 90天病死率和致殘率高達(dá)21 和68 治療效果并不令人滿意 血管內(nèi)治療方法 動(dòng)脈內(nèi)溶栓血管內(nèi)機(jī)械開通 使用支架取栓 血栓抽吸及其他辦法 血管成形術(shù)專家共識(shí) 急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療 1 急性期治療 抗血小板聚集未溶栓48h內(nèi) 溶栓24h后 阿司匹林 氯吡格雷抗凝治療常用藥物包括肝素 低分子肝素和華法林腦保護(hù)治療胞磷膽堿 尼莫地平 依達(dá)拉奉 腦蛋白水解物 亞低溫高壓氧艙治療中醫(yī)中藥治療丹參 川芎嗪 三七 葛根素 銀杏葉制劑等 1 急性期治療 外科或介入治療開顱降壓術(shù) 部分腦組織切除術(shù) 腦室引流頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù) 血管成形術(shù) 血管內(nèi)支架置入術(shù)早期康復(fù)治療良肢位的擺放加強(qiáng)呼吸道管理和皮膚的管理進(jìn)行肢體被動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 2 恢復(fù)期治療 進(jìn)入恢復(fù)期后 病人的患側(cè)肢體由遲緩性癱瘓逐漸進(jìn)入痙攣性癱瘓 康復(fù)治療物理療法 針灸言語(yǔ)訓(xùn)練 認(rèn)知訓(xùn)練 吞咽功能訓(xùn)練合理使用各種支具目標(biāo) 出現(xiàn)隨意運(yùn)動(dòng) 恢復(fù)日常生活活動(dòng)能力 八 預(yù)后 急性期病死率約為10 致殘率達(dá) 50 存活者中 40 可復(fù)發(fā) 且復(fù)發(fā)次數(shù)越多 病死率和致殘率越高 影響預(yù)后的因素 神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重程度 年齡 病因等 二 腦栓塞 腦栓塞 cerebralembolism 是指血液中的各種栓子 如心臟附壁血栓 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊 脂肪 腫瘤細(xì)胞 空氣等 隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) 導(dǎo)致血管腔急性閉塞 引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血性壞死 出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征 約占腦梗死的15 20 我國(guó)患病率13 10萬(wàn) 年發(fā)病率6 10萬(wàn) 一 病因與發(fā)病機(jī)制 心源性 最常見病因 心房顫動(dòng) 最常見感染性心內(nèi)膜炎心臟瓣膜病心肌梗死二尖瓣脫垂 非心源性 來(lái)源不明 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落 主動(dòng)脈 頸動(dòng)脈脂肪栓塞 長(zhǎng)骨骨折或手術(shù)后空氣栓塞癌栓塞感染性栓塞 無(wú)法檢測(cè) 根據(jù)栓子來(lái)源分三類 一 病因及發(fā)病機(jī)制 腦栓塞的病理改變與腦血栓形成基本相同動(dòng)脈突然阻塞易引起腦血管痙攣而加重腦組織缺血無(wú)充足時(shí)間建立側(cè)枝循環(huán)病變范圍更大缺血性腦組織壞死出血性 最常見 30 50 混合性 二 臨床表現(xiàn) 起病及進(jìn)展情況 動(dòng)為主 超急 偏癱 失語(yǔ) 意識(shí)障礙 發(fā)生及程度取決于栓塞血管大小及梗死部位與面積 高危人群 風(fēng)心病青壯年 CHD AS old 發(fā)病數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)峰 表現(xiàn) 無(wú)前驅(qū)癥狀 局灶定位癥狀 全腦癥狀 房顫 第一心音心臟瓣膜病 雜音肺栓塞 氣急 發(fā)紺 胸痛 咯血腎栓塞 腰痛 血尿皮膚栓塞 瘀點(diǎn) 瘀斑 重者突發(fā)昏迷 全身抽搐 腦疝致死 原發(fā)病和腦外栓塞表現(xiàn) 三 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 發(fā)病24 48h病變?yōu)榈兔芏扔?出血性梗死可見高密度影 盡量避免此檢查病因不同表現(xiàn)不同 SBE 含菌栓 脂肪栓塞 脂肪球出血性 紅細(xì)胞 心電圖 胸片 超聲心動(dòng)圖 血常規(guī) 血培養(yǎng)等 腦脊液 其他 頭顱CT 四 診斷要點(diǎn) 風(fēng)心病 房顫 動(dòng)脈粥樣硬化 骨折 急 快數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)高峰 偏癱 失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)功能缺損 高危因素 臨床表現(xiàn) 起病 輔助檢查 CT 低密度灶MRI 應(yīng)與腦血栓形成與腦出血等鑒別 五 治療要點(diǎn)包括腦栓塞和原發(fā)病治療 1 腦栓塞治療 與腦血栓形成相同 包括急性期綜合治療 恢復(fù)腦部血液循環(huán) 進(jìn)行物理治療和康復(fù)治療等 腦栓塞治療 頭低左側(cè)臥位 高壓氧治療 用肝素 低分子右旋糖酐 5 碳酸氫鈉 脂溶劑等溶解脂肪 易復(fù)發(fā)急性期臥床休息數(shù)周避免過(guò)度活動(dòng) 足量有效抗生素 禁溶栓或抗凝 避免擴(kuò)散 腦栓塞治療 2 原發(fā)病治療 心臟瓣膜病 介入和手術(shù)感染性心內(nèi)膜炎 抗生素控制心律失常3 抗凝和抗血小板聚集 肝素 華法林 阿司匹林出血性梗死 停溶栓 抗凝和抗血小板藥 予止血藥 脫水降顱壓 調(diào)節(jié)血壓等 腦出血 intracerebralhemorrhage ICH 一 概述 腦出血 intracerebralhemorrhage ICH 是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血 也稱自發(fā)性腦出血 占急性腦血管病的20 30 年發(fā)病率為 60 80 10萬(wàn)人 急性期病死率為30 40 是病死率最高的腦卒中類型 80 為大腦半球出血 腦干和小腦出血約占20 二 病因 高血壓合并細(xì) 小動(dòng)脈硬化 最常見腦動(dòng)脈粥樣硬化顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形腦動(dòng)脈炎血液病 再生障礙性貧血 白血病 ITP 血友病等梗死后出血腦淀粉樣血管病 cerebralamyloidangiopathy CAA 腦底異常血管網(wǎng)病 Moyamoyadisease 煙霧病抗凝及溶栓治療等 三 發(fā)病機(jī)制 基礎(chǔ)病變 高血壓和腦血管病變外加因素 用力和情緒改變顱內(nèi)動(dòng)脈壁薄弱 中層肌細(xì)胞和外膜結(jié)締組織較少 無(wú)外彈力層高血壓 腦細(xì) 小動(dòng)脈硬化 玻璃樣變及纖維素樣壞死 彈性減弱 微動(dòng)脈瘤形成 破裂出血高血壓致遠(yuǎn)端血管痙攣 小血管缺血 缺氧 壞死 破裂出血大腦中動(dòng)脈呈直角發(fā)出深穿支 豆紋動(dòng)脈 壓力易傳導(dǎo) 破裂出血 腦出血血腫及水腫顱內(nèi)壓升高腦疝 非基底節(jié)區(qū)出血 30 基底節(jié)區(qū)出血 70 內(nèi)囊外側(cè)出血 殼核 內(nèi)囊區(qū)出血 內(nèi)囊內(nèi)側(cè)出血 丘腦 腦出血 致死直接原因 四 臨床表現(xiàn) 臨床特點(diǎn) 高危人群 age HT M W 起病及進(jìn)展情況 動(dòng) 急 表現(xiàn) 無(wú)前驅(qū)癥狀 局灶定位癥狀 全腦癥狀 臨床表現(xiàn)輕重取決于出血部位及出血量 數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)峰 肢體癱瘓 失語(yǔ) 劇烈頭痛 噴射性嘔吐 意識(shí)障礙血壓明顯升高 四 臨床表現(xiàn) 不同部位出血的表現(xiàn) 殼核出血 50 60 丘腦出血 20 腦干出血 10 多為腦橋出血基底動(dòng)脈腦橋支突發(fā)頭痛 嘔吐 眩暈 復(fù)視 交叉性癱瘓或偏癱 四肢癱大出血 昏迷 針尖樣瞳孔 嘔血 中樞性高熱及呼衰 四肢癱 48h 豆紋動(dòng)脈尤其外側(cè)支分為局限型 殼核 和擴(kuò)延型 內(nèi)囊外側(cè) 三偏征 對(duì)側(cè)偏癱 偏身感覺(jué)障礙 同向性偏盲 丘腦穿通動(dòng)脈或丘腦膝狀體動(dòng)脈分為局限型 丘腦 和擴(kuò)延型 內(nèi)囊內(nèi)側(cè) 三偏征 感覺(jué)障礙重于運(yùn)動(dòng)障礙 四 臨床表現(xiàn) 不同部位出血的表現(xiàn) 腦室出血 3 5 腦葉出血 5 10 小腦出血 10 小腦上動(dòng)脈突發(fā)眩暈 共濟(jì)失調(diào) 伴嘔吐和枕部疼痛小量出血 眼球震顫 病變側(cè)共濟(jì)失調(diào) 站立 步態(tài)不穩(wěn) 無(wú)肢體癱瘓大量出血 顱內(nèi)壓驟增 昏迷 針尖樣瞳孔 呼吸節(jié)律不規(guī)則 枕骨大孔疝 原發(fā)性 脈絡(luò)叢血管或室管膜下動(dòng)脈繼發(fā)性 腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室出血少 頭痛 嘔吐 腦膜刺激征出血多 很快昏迷 針尖樣瞳孔 四肢肌張力增高 腦膜刺激征陽(yáng)性 CAA 腦動(dòng)靜脈畸形 HT 血液病頂葉 顳葉 枕葉 額葉頭痛 嘔吐 肢體癱瘓輕 昏迷少 意識(shí)障礙的評(píng)估 8分提示昏迷 需要建立人工氣道 3預(yù)后不良 五 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 確診首選高密度影 CT MRI CSF DSA 腦動(dòng)脈瘤 腦血管畸形 Moyamoya病 對(duì)腦干 小腦出血灶及演進(jìn)優(yōu)于CT發(fā)現(xiàn)血管畸形 腫瘤 血管瘤 血性腦脊液重癥不宜行 其他 血常規(guī) 生化 凝血功能 心電圖等 CSF 腦脊液 六 診斷要點(diǎn) 中老年高血壓 情緒激動(dòng) 體力活動(dòng)時(shí)突發(fā) 顱內(nèi)壓增高偏癱 失語(yǔ)等血壓明顯升高意識(shí)障礙 高危因素 臨床表現(xiàn) 起病 輔助檢查 CT 高密度灶 腦出血與腦梗死的鑒別 七 治療要點(diǎn) 治療原則脫水降顱壓 調(diào)整血壓 防止繼續(xù)出血 減輕血腫所致繼發(fā)性損害 促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù) 加強(qiáng)護(hù)理防治并發(fā)癥 1 一般治療臥床休息 保持呼吸道通暢 吸氧 保持肢體的功能位 鼻飼 預(yù)防感染 維持水 電解質(zhì)平衡等 2 脫水降顱壓目的 控制腦水腫 降低顱內(nèi)壓 避免出腦疝藥物 20 甘露醇 呋塞米 甘油果糖 人血白蛋白 七 治療要點(diǎn) 3 調(diào)控血壓腦出血后血壓升高 是機(jī)體對(duì)顱內(nèi)壓升高的自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng) 當(dāng)顱內(nèi)壓下降時(shí)血壓也隨之下降急性期一般不降壓 以脫水降顱壓為基礎(chǔ)血壓 200 110mmHg時(shí) 應(yīng)降壓 使血壓維持略高于病前或180 105mmHg左右恢復(fù)期血壓控制在正常范圍 七 治療要點(diǎn) 腦出血病人血壓的控制無(wú)一定標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)視病人的年齡 既往有無(wú)高血壓 有無(wú)顱內(nèi)壓增高 出血病因及發(fā)病時(shí)間等情況而定 4 止血和凝血治療僅用于并發(fā)消化道出血或有凝血障礙者 對(duì)高血壓性腦出血無(wú)效 6 氨基己酸 對(duì)羧基芐氨 氨甲環(huán)酸等 5 外科治療開顱血腫清除 腦室穿刺引流 經(jīng)皮鉆孔血腫穿刺抽吸等 發(fā)病后6 24小時(shí) 6 亞低溫療法 降溫毯 降溫儀 降溫頭盔7 康復(fù)治療早期置于功能位病情穩(wěn)定后宜盡早進(jìn)行康復(fù)治療 七 治療要點(diǎn) 八 預(yù)后 預(yù)后與出血量 出血部位及有無(wú)并發(fā)癥有關(guān) 輕型病例治療后可明顯好轉(zhuǎn) 甚至恢復(fù)工作 腦干 丘腦和腦室大量出血預(yù)后較差 死亡率約為40 主要死于 腦水腫 顱內(nèi)壓增高和腦疝形成 蛛網(wǎng)膜下腔出血 subarachnoidhemorrhage SAH 概述 蛛網(wǎng)膜下腔出血 subarachnoidhemorrhage SAH 是多種病因致腦底部或腦表面血管破裂 血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征 又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦實(shí)質(zhì)和腦室出血 硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛網(wǎng)膜下腔 稱為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 SAH約占急性腦卒中的10 年發(fā)病率 6 20 10萬(wàn) 占10 動(dòng)靜脈畸形多見于青少年 最常見 50 85 先天性動(dòng)脈瘤 75 高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化所致動(dòng)脈瘤 腦底異常血管網(wǎng) 占兒童SAH20 夾層動(dòng)脈瘤 血管炎 顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成 顱內(nèi)腫瘤 血液病 結(jié)締組織病 一 病因 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 腦血管畸形 其他 10 病因不明 危險(xiǎn)因素 高血壓 吸煙 酗酒 動(dòng)脈瘤破裂史 動(dòng)脈瘤大 多發(fā)動(dòng)脈瘤 二 發(fā)病機(jī)制 動(dòng)脈壁彈性減弱管壁膨出囊狀動(dòng)脈瘤好發(fā)于腦底Willis環(huán)分支部位 肌層被纖維組織代替內(nèi)彈力層變性 斷裂膽固醇沉積梭形動(dòng)脈瘤 畸形血管團(tuán)管壁薄弱易破 年齡增長(zhǎng) 腦動(dòng)靜脈畸形 動(dòng)脈硬化 動(dòng)脈壁先天性肌層缺陷后天獲得性內(nèi)彈力層變性 病變血管自發(fā)破裂 或因情緒激動(dòng) 重體力勞動(dòng)使血壓驟升導(dǎo)致破裂 二 發(fā)病機(jī)制 顱內(nèi)容積增加 血液凝固腦脊液回流受阻 腦積水 發(fā)熱 血糖高 心律失常 化學(xué)性腦膜炎 腦缺血或梗死 腦動(dòng)脈痙攣 下丘腦功能紊亂 顱內(nèi)高壓 5 羥色胺 內(nèi)皮素 組胺 三 臨床表現(xiàn) 臨床特點(diǎn) 人群 各年齡組 青壯年 女 誘因 劇烈運(yùn)動(dòng) 情緒激動(dòng) 咳嗽 排便 表現(xiàn) 多無(wú)前驅(qū)癥狀 差異大 動(dòng)脈瘤性SAH典型表現(xiàn) 劇烈頭痛 嘔吐 腦膜刺激征陽(yáng)性 尤其頸強(qiáng)直 眼底玻璃體膜下片狀出血 視乳頭水腫 視網(wǎng)膜出血 意識(shí)障礙 精神癥狀 癲癇發(fā)作 老年人精神癥狀重 頭痛 腦膜刺激征輕 發(fā)病后1h即出現(xiàn) 腦血管痙攣 四 臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥 再出血 常見并發(fā)癥為以下3種 嚴(yán)重急性并發(fā)癥 病死率50 因破口未愈誘因仍存起病4w內(nèi)好轉(zhuǎn)后再出現(xiàn)癥狀或原癥狀體征加重CT或腦脊液 20 30 出現(xiàn) 痙攣嚴(yán)重度與出血量相關(guān)引發(fā)遲發(fā)性腦缺血 致腦梗死 是SAH死亡及致殘重要原因始于出血后3 5d 5 14d達(dá)峰 2 4w減少 腦積水 急性 15 20 于出血后1w內(nèi)發(fā)生 輕者嗜睡 思維緩慢 近記憶損害 重者頭痛 嘔吐 意識(shí)障礙亞急性 起病數(shù)周后 癡呆 步態(tài)異常 尿失禁 五 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 確診首選蛛網(wǎng)膜下腔高密度影1確定有無(wú)腦室或腦實(shí)質(zhì)出血及腦水腫或腦梗死2判斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤位置3出血吸收情況 再出血 確診病因特別是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤1 動(dòng)脈瘤位置 大學(xué) 與載瘤動(dòng)脈關(guān)系 有無(wú)血管痙攣等2 宜3d內(nèi)或3w后檢查 避開血管痙攣或再出血高峰 最具診斷價(jià)值和特征1 均勻一致血性 壓力增高 2 鏡檢可見大量紅細(xì)胞數(shù)日后白細(xì)胞增加 DSA 腦脊液 頭顱CT 六 診斷要點(diǎn) 活動(dòng)中 情緒激動(dòng) 劇烈頭痛 嘔吐 腦膜刺激征無(wú)局灶神經(jīng)體征 臨床表現(xiàn) 起病 輔助檢查 CT 蛛網(wǎng)膜下腔和腦池高密度腦脊液 均勻一致血性 壓力增高 七 治療要點(diǎn) 治療目的 防治再出血 血管痙攣及腦積水等并發(fā)癥 降低死亡率和致殘率 1 一般治療 脫水降顱壓控制腦水腫調(diào)整血壓維持水電解質(zhì)酸堿平衡預(yù)防感染 2 防治再出血 安靜休息 絕對(duì)臥床4 6w 避免血壓及顱內(nèi)壓增高因素 鎮(zhèn)靜調(diào)控血壓 短效降壓藥 CCB 受體阻滯劑 ACEI避免血壓突然降得過(guò)低 發(fā)病前水平或正常 應(yīng)用抗纖溶藥物 6氨基己酸 氨甲苯酸可引起腦缺血性病變 多與尼莫地平聯(lián)用 3 防治腦血管痙攣 一旦發(fā)生 難以逆轉(zhuǎn) 維持血容量和血壓 避免多度脫水血壓偏低應(yīng)減停脫水 降壓藥物可用白蛋白 血漿等應(yīng)用鈣通道阻滯劑 尼莫地平 4 防治腦積水 輕度急 慢性腦積水可予乙酰唑胺口服 亦可用甘露醇 呋塞米藥物治療無(wú)效者可考慮腦室穿刺腦脊液引流術(shù) 5 手術(shù)治療 動(dòng)脈瘤性SAH 血管內(nèi)介入治療 動(dòng)脈瘤切除術(shù)顱內(nèi)血管畸形 AVM整塊切除術(shù) 供血管結(jié)扎術(shù) 刀治療 血管內(nèi)介入 對(duì)象 有卒中傾向者方法 改變不健康生活方式 控制危險(xiǎn)因素目的 不發(fā)病或推遲發(fā)病 腦血管疾病的預(yù)防 一級(jí)預(yù)防 對(duì)象 卒中患者方法 治療可干預(yù)的危險(xiǎn)因素目的 預(yù)防或降低再次發(fā)病 減輕殘疾程度 二級(jí)預(yù)防 規(guī)律體力活動(dòng) 戒煙 控制飲酒 保持正常體重 用含水果和蔬菜的低脂飲食 腦卒中的二級(jí)預(yù)防 腦卒中后的復(fù)發(fā)問(wèn)題相當(dāng)多見 卒中復(fù)發(fā)導(dǎo)致患者已有的神經(jīng)功能障礙加重 并使死亡率明顯增加 首次卒中后 個(gè)月內(nèi)是卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性最高的階段 所以在首次卒中后有必要盡早開展二級(jí)預(yù)防 減少?gòu)?fù)發(fā)率 并提高患者的生活質(zhì)量 腦卒中的二級(jí)預(yù)防 概論 短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中存活者復(fù)發(fā)性卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加 這是其病死率和殘疾率增高的一個(gè)主要根源 卒中復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素 高血壓