新生兒常用呼吸機及參數(shù)調(diào)節(jié).ppt

新生兒常用呼吸機及參數(shù)調(diào)節(jié) 林云峰 主要內(nèi)容 1 新生兒呼吸機原理及特殊要求2 新生兒常用呼吸機的介紹和相關肺力學知識3 參數(shù)對氣體交換的影響及調(diào)節(jié)原則4 通氣模式5 臨床應用體會 持續(xù)氣流 壓力限定 時間轉換型呼吸機持續(xù)氣流 指呼吸機在吸氣相和呼氣相均持續(xù)向其管道內(nèi)送氣 在吸氣相 呼氣閥關閉氣體送入肺內(nèi) 過多氣體通過泄壓閥排入大氣 在呼氣相 呼氣閥開放 氣體排入大氣壓力限定 是予調(diào)的呼吸機管道和氣道內(nèi)在吸氣相時的最高壓力 當壓力超過所調(diào)定的壓力時 氣體即通過泄壓閥排出 使呼吸機管道和氣道內(nèi)的最高壓力等于調(diào)定壓力時間轉換 根據(jù)需要直接調(diào)定吸氣時間和頻率 呼氣時間和吸 呼比呼吸機自動計算并直接顯示 新生兒呼吸機基本原理 病人 病人 吸氣 呼氣 特殊要求 1 小潮氣量 按5 8ml kg計算 在10 50ml 2 高頻率 最高可達100 150次 分 常頻 3 低流速 小機械性死腔和可壓縮容積 4 可大范圍調(diào)節(jié)氧濃度 21 100 5 通氣壓力可根據(jù)患兒肺順應性變化調(diào)整 6 能有效處理患兒自主呼吸和機械呼吸的關系 7 能釋放吸氣壓力 以限制吸氣峰壓 8 具有精確測定氣道壓力 PIP PEEP 的裝置 新生兒常用呼吸機介紹 德國 斯蒂芬尼 Stephanie 1 常頻 高頻復合 2 監(jiān)測系統(tǒng)強大 3 多重報警 4 流量傳感器精確 可永久使用5 回路全程加溫 無冷凝水 6 成比例通氣為特有功能 德國 西門子 Siemens 1 超聲流量傳感器技術 采樣頻率2000 秒 實時反映病人狀況 檢測精確 非接觸式設計 不受病人呼出氣體溫度 濕度和分泌物的影響 可永久使用 2 電路和氣路完全分開 使呼出氣體模塊能夠方便地拆卸和消毒 是唯一可以內(nèi)部管道徹底消毒的呼吸機 英國 SLE5000 1 高頻可選擇在吸氣呼氣或同時連續(xù)使用 2 每次目標容量呼吸 穩(wěn)定潮氣量避免肺泡過度擴張 3 所有模式下均有壓力支持 4 流量傳感器接觸式設計 易損壞 美國 熊牌750 Bear750 1 三重安全保護 即容量限制 壓力限制和流量切換 盡量減少肺損傷 2 高靈敏度近端流量傳感器 但為接觸式設計 容易損壞 無創(chuàng)CPAP治療系統(tǒng) 1 吸氣時降低做功 呼氣時避免氣道塌陷 2 無創(chuàng)使用 避免氣管插管 減少損傷和感染 3 氧濃度大范圍可調(diào) 機械通氣相關肺力學 不論自主呼吸還是機械通氣 均需口和肺泡間存在一定的壓力差 方能克服肺及胸壁彈性 順應性 和氣道阻力 從而完成吸氣和呼氣 肺順應性 complianceoflungs CL CL是指肺的彈性阻力 常以施加單位壓力時肺容積改變的大小來表示公式 順應性 L cmH2O 容量 L 壓力 cmH2O 呼吸系統(tǒng)總順應性是胸壁順應性與肺順應性之和 由于新生兒胸壁彈性好 肺順應性可代表呼吸系統(tǒng)總順應性新生兒肺順應性 正常 0 005L cmH2ORDS 0 001L cmH2OMAS 0 003L cmH2O 氣道阻力 Resistance R R是指氣道對氣流的阻力 常以單位流速流動的氣體所需要的壓力來表示公式 氣道阻力 cmH2O L sec 壓力 cmH2O 流速 L sec 新生兒總氣道阻力 正常 20 40cmH2O L sec氣管插管 50 150cmH2O L secMAS 100 140cmH2O L sec或更高 時間常數(shù) timeconstantTC 常頻機械通氣的呼氣是被動的氣體呼出所需的時間與Compliance及Resistance即TimeConstant有關順應性差 氣道阻力小 肺內(nèi)氣體排出所需時間短 反之也然時間常數(shù)是常頻機械通氣不同策略的重要理論依據(jù)之一 時間常數(shù)及計算公式 時間常數(shù) TimeConstant TC 近氣道壓力或潮氣量的63 進出肺泡所需的時間計算公式 TC sec CL L cmH2O Rt cmH2O L sec 新生兒不同狀態(tài)的時間常數(shù) 正常兒 CL 0 005L cmH2ORt 30cmH2O L secTC 0 005 30 0 15secRDS CL 0 001L cmH2ORt 30cmH2O L secTC 0 001 30 0 03secMAS CL 0 003L cmH2ORt 120cmH2O L secTC 0 003 120 0 36sec TC與潮氣量的關系 TC與潮氣量的關系 V V0 e TCV 呼氣后剩余的潮氣量 V0 潮氣量 e 2 7134TC 1 V V0 0 37 呼出潮氣量的63 TC 3 V V0 0 05 呼出潮氣量的95 TC 5 V V0 0 01 呼出潮氣量的99 理論上呼氣時間為5個TC 氣體方能排出臨床實踐中呼氣時間為3 5個時間常數(shù)即可 時間常數(shù) 100 80 60 40 TimeConstants 20 0 1 2 3 4 5 63 86 95 98 99 time ChangeInPressure 呼吸機主要參數(shù)的作用 吸氣峰壓 Peakinspiratorypressure PIP PIP即吸氣相最高壓力 使肺泡擴張?zhí)岣逷IP 增加VT 降低PaCO2 增加MAP 提高PaO2PIP 30cmH2O增加肺氣傷危險性 呼氣末正壓 Positiveend expiratorypressure PEEP PEEP即呼氣末壓力 防止肺泡萎陷 保持FRC 改善肺順應性提高PEEP 減少潮氣量 PaCO2增加增大MAP值 PaO2升高PEEP 10cmH2O降低肺順應性和影響循環(huán) 呼吸頻率 Respiratoryrate RR RR在一定范圍內(nèi)變化 改變肺泡通氣量 影響PaCO2不改變MAP 對PaO2無明顯影響RR變化超過一定范圍 Te過短 產(chǎn)生非調(diào)定PEEP PaCO2升高Ti過短 產(chǎn)生非調(diào)定MAP下降 PaO2降低 吸 呼比 Inspirationtime expirationtime I E I E變化影響MAP 影響PaO2其作用小于PIP或PEEP變化Ti和Te足夠 I E變化不改變潮氣量不影響PaCO2 流速 Flowrate FR FR決定氣道壓力波型新生兒呼吸機流速為8 10L 分 壓力波型為方型 有利于氧合過高流速對改善氧合無大作用 造成氣體浪費 吸入氣氧分數(shù) Fractionofinspiredoxygen FiO2 提高FiO2可使肺泡PO2增加 提高PaO2先增加FiO2 當FiO2為0 7時再增加MAP撤機時同樣先降低FiO2 然后降低MAP 新生兒常用的基本通氣模式 持續(xù)氣道正壓continuouspositiveairwaypressure CPAP間歇指令通氣intermittentmandatoryventilation IMV同步間歇指令通氣synchronizedIMV SIMV輔助 控制通氣assist controlventilation A C壓力支持通氣pressuresurportventilation PSV 定義 也稱自主呼吸 sponteneousbreathing Spont 是使有自主呼吸的嬰兒在整個呼吸周期中 吸氣和呼氣 接受呼吸機或其它氣源供給的高于大氣壓的氣體壓力作用 吸氣時 氣體易于進入肺內(nèi) 減少呼吸功呼氣時 可防止病變肺泡萎陷 增加FRC 改善肺泡通氣 血流 從而升高PaO2 持續(xù)氣道正壓CPAP 適應癥 輕型的RDS頻發(fā)呼吸暫停上機或撤機前的一種過渡通氣方式方法 鼻塞CPAP 常用 易致腹脹 應放置胃管氣管插管CPAP 可增加氣道阻力和呼吸功壓力 一般為3 8cmH2O 8cmH2O 降低靜脈回流及心輸出量減低潮氣量和升高PCO2 注意 CPAP不宜使用純氧作氣源 持續(xù)氣道正壓CPAP 間歇指令通氣IMV 也稱間歇正壓通氣intermittentpositivepressureventilation IPPV呼吸機以預設頻率 壓力 流速和吸 呼氣時間施以正壓通氣無自主呼吸 呼吸機以預設參數(shù)正壓通氣有自主呼吸 在正壓通氣間歇按自主呼吸頻率和形式進行呼吸總通氣量 自主呼吸通氣量 呼吸機正壓通氣量正壓通氣頻率 呼吸機預設頻率 應用較高頻率IMV時 呼吸機可提供完全的通氣支持 當患兒無自主呼吸時 可應用較高頻率IMV隨著自主呼吸的出現(xiàn)和增強 應相應減低IMV的頻率 撤機前則可使IMV的頻率降到5 10次 分 減少呼吸機的正壓通氣 以增強患兒自主呼吸的能力 達到依靠自主呼吸能保證氣體交換的目的此方式由于機器送氣經(jīng)常與患兒的呼氣相沖突即人機不同步 故可導致小氣道損傷 慢性肺疾病 腦室內(nèi)出血和腦室周圍白質(zhì)軟化等的發(fā)生 間歇指令通氣IMV 同步間歇指令通氣SIMV 是指呼吸機通過識別患兒吸氣初期氣道壓力或氣體流速或腹部阻抗的變化 觸發(fā)呼吸機以預設的頻率進行機械通氣 即與患兒吸氣同步當患兒呼吸暫停或無自主呼吸時 呼吸機則以設定的頻率控制通氣患兒的吸氣只有在呼吸機按預設頻率送氣后的較短時間內(nèi) 時間窗 才能觸發(fā)呼吸機的機械通氣患兒接受正壓通氣的頻率 呼吸機的預設頻率SIMV解決了人機不同步現(xiàn)象 避免IMV的副作用 輔助 控制通氣A C 輔助通氣 自主吸氣可觸發(fā)機械通氣 機械通氣頻率是由自主呼吸頻率所決定控制通氣 指呼吸機按預設的頻率進行機械通氣A C 是將輔助通氣與控制通氣相結合的通氣模式自主呼吸強時 自主吸氣觸發(fā)與自主呼吸頻率相同并且同步的機械通氣無自主呼吸時 呼吸機則按預設頻率進行機械通氣 患兒接受機械通氣的頻率 預設的頻率當患兒自主呼吸較強和較快時 由于患兒接受機械通氣的頻率大于預設頻率 可產(chǎn)生過度通氣 故應及時調(diào)低壓力或降低觸發(fā)敏感度 增大其負值 一般觸發(fā)敏感度設置既要避免過度敏感 導致過多觸發(fā) 也要避免觸發(fā)敏感度過低 造成費力觸發(fā) 輔助 控制通氣A C 壓力支持通氣PSV 是指呼吸機通過識別自主吸氣初期氣道壓力或氣體流速的變化 觸發(fā)呼吸機以調(diào)定的壓力支持值 PEEP CPAP 進行輔助機械通氣 當流速降至閾值或達到TI吸氣終止呼吸機自動調(diào)節(jié)流速及峰值目的為減少自主呼吸功 O2 CO2 機械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)原則 機械通氣基本目的 保證有效通氣 排出CO2保證有效換氣 攝入O2新生兒學組 中華兒科雜志 2004 CO2的排出 MV VT VD RRMV 每分肺泡通氣量 VT 潮氣量VD 死腔量 相對不變 RR 呼吸頻率VT定容呼吸機 予設VT定壓呼吸機 取決于 PIP PEEP RR任何呼吸機 予設RRPaCO2增高 增加PIP或降低PEEP或提高RR O2的攝取 PaO2與吸入氣氧分數(shù) FiO2 和平均氣道壓力 MAP 呈正相關 需要的FiO2 給予的FiO2 理想的PaO2 實測的PaO2MAP定義 一個呼吸周期中施于氣道和肺的平均壓力MAP公式 MAP K PIP Ti Ti Te PEEP Te Ti Te K 正弦波為0 5 方形波為1 0MAP范圍 5 15cmH2O 調(diào)節(jié)MAP注意事項PIP或PEEP改變優(yōu)于Ti改變PEEP5 8cmH2O時 再提高PEEP PaO2升高不明顯過高MAP導致肺過度膨脹 靜脈還流及心搏量減少PaO2降低可提高MAP即提高PIP或PEEP或延長Ti 初始參數(shù)調(diào)定 初調(diào)參數(shù)應因人 因病而異雙側胸廓適度起伏 雙肺呼吸音清晰口唇 皮膚無發(fā)紺及SO2 90 動脈血氣結果是判斷參數(shù)調(diào)定的金標準 參數(shù)調(diào)節(jié)幅度 一般情況下每次調(diào)節(jié)1或2個參數(shù)血氣結果偏差大可多參數(shù)一起調(diào)整原則是使用最低參數(shù)保證通換氣功能 呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)幅度 撤離呼吸機