心律失常及護(hù)理醫(yī)學(xué)PPT課件.ppt

心律失常及護(hù)理 心律失常是指心臟沖動的頻率 節(jié)律 起源部位 傳導(dǎo)速度與激動次序的異常 心律失常是十分常見的 許多疾病和藥物都可引起和誘發(fā)心律失常在臨床上各種心律失常可單獨出現(xiàn) 也可同時出現(xiàn) 表現(xiàn)形式較為復(fù)雜 按發(fā)病機(jī)制 按心率快慢 起源異常 傳導(dǎo)異常 快速型 緩慢性 竇房結(jié)心律失常 異位心律失常 竇速 竇緩 竇性心律不齊 竇性停搏 傳導(dǎo)阻滯 預(yù)激綜合征 被動性 逸搏 逸搏心律 主動性 早搏 期前收縮 撲動 顫動 陣發(fā)性心動過速 竇房阻滯 房內(nèi)阻滯 房室阻滯 室內(nèi)阻滯 早搏 撲動 顫動 心動過速等 病竇 竇緩 房室傳導(dǎo)阻滯等 心律失常的分類 竇性心律心臟沖動起源于竇房結(jié)的心律 1 P波在 aVF導(dǎo)聯(lián)直立 aVR倒置2 P R間期0 12 0 20S3 P波頻率60 100次 分4 最長的PP間期與最短PP間期相差 0 12 0 16S 正常竇性心律 1 P波在 aVF導(dǎo)聯(lián)直立 aVR倒置2 P R間期0 12 0 20S3 P波頻率60 100次 分4 最長的PP間期與最短PP間期相差 0 12 0 16S 竇性心動過速 ECG特性 1 竇性P波2 P波速率 100次 分 P P間隔 0 6S 3 通常逐漸開始與終止 竇速 臨床意義 交感神經(jīng)興奮性增高或迷走神經(jīng)張力降低生理 情緒激動 劇烈運動 煙 酒 茶 咖啡等病理 發(fā)熱 貧血 休克 甲亢 心肌缺血 心衰及用腎上腺素 阿托品等藥物亦可引起 臨床表現(xiàn) 十分常見 多屬生理現(xiàn)象 無癥狀或有心悸感其開始和終止時 心率逐漸增快和減慢聽診心律快而規(guī)則 治療 受體阻滯劑如普奈洛爾 心得安 減慢心率 竇性心動過緩 ECG特性 1 竇性P波2 P波速率1 0S 竇緩 臨床意義 多見于迷走神經(jīng)張力增高所致 生理 健康青年人 運動員 睡眠狀態(tài)等病理 顱內(nèi)高壓 病竇 急性下壁心梗等洋地黃及抗心律失常藥物等 臨床表現(xiàn) 心排血量不足 重要臟器供血不足聽診慢而規(guī)則 治療 有癥狀可用阿托品 麻黃堿 異丙腎等癥狀不能緩解者應(yīng)考慮心臟起搏治療 竇性停搏 定義 竇房結(jié)在一個不同長短時間內(nèi)不能產(chǎn)生沖動 導(dǎo)致心房及心室電活動和機(jī)械活動暫?；蛑袛嗟默F(xiàn)象 ECG特征 1 很長一段時間內(nèi)無P波發(fā)生 或P波與QRS波群均不出現(xiàn)2 長的PP間期與基本的竇性PP間期無倍數(shù)關(guān)系3 長時間的竇性停搏后 下位的潛在起搏點 如房室交界處或心室可發(fā)出單個逸搏或逸搏性心律 臨床表現(xiàn) 頭暈 黑蒙或短暫意識障礙 2秒 嚴(yán)重可發(fā)生阿 斯綜合征 甚至死亡 期前收縮 定義 竇房結(jié)以外的異位起搏點過早發(fā)出沖動引起的心臟搏動 是臨床上最常見的心律失常 部位 房性 室性 最常見 交界性 頻率 偶發(fā) 偶然發(fā)作 頻發(fā) 5次 分 形態(tài) 單源性 單個異位起搏點 同導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)形態(tài)相同 多源性 多個異位起搏點 同導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)不同形態(tài) 期前收縮 病因多見于器質(zhì)性心臟病 生理性 臨床表現(xiàn)1 可有漏跳或心跳暫停感2 頻發(fā)可出現(xiàn)如頭暈 暈厥 心悸 胸悶 憋氣 心絞痛等供血不足癥狀 聽診 1 心律不齊 基本心律在早搏后出現(xiàn)較長的停歇2 早搏的S1增強(qiáng) 而S2相對減弱甚至消失3 絀脈 房性期前收縮 ECG特點 1 提前出現(xiàn)的P 波 形態(tài)與竇性P波稍有差別2 P R間期 0 12S3 P 波后的QRS波多正常4 P 后代償間歇多不完全 房性早搏 交界性期前收縮 ECG特點 1 提前出現(xiàn)的QRS波群 形態(tài)多正常2 QRS波群前可無P 波 如有P 波常為逆行P 波 可在QRS波群之前 之后或埋藏于QRS波群之中3 代償間歇多完全即期前收縮前后兩個竇性P波之間的間距等于正常P P間距的2倍 交界性早搏 室性期前收縮 房性早搏 ECG特點1 提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形 QRS時限 0 12s2 提前出現(xiàn)的QRS波群其前無相關(guān)P波3 ST段 T波與QRS主波方向相反4 大多有完全性代償間歇 室性早搏 期前收縮prematurebeats 治療要點1 病因治療2 室上性一般無需治療 嚴(yán)重可選異搏定 維拉帕米 鎮(zhèn)靜劑 受體阻滯劑等3 室性首選利多卡因 口服美西律 慢心律 普羅帕酮 心律平 等 早搏的臨床意義 常見原因多樣60 正常人各種心臟病人其他疾病病人可能是更為嚴(yán)重心律失常的先兆 陣發(fā)性心動過速 定義 是一種陣發(fā)性 快速而規(guī)律的異位心律 是由三個或三個以上連續(xù)發(fā)生的期前收縮形成 病因1 室上速 常見于無器質(zhì)性2 室速 多見于器質(zhì)性 最常見為冠心急性心梗 臨床表現(xiàn)癥狀取決于發(fā)作時的心率及持續(xù)時間大多有心悸 胸悶 乏力 心絞痛等癥狀無器質(zhì)性心臟病的年輕人 20 40歲 多見突發(fā)突止 持續(xù)數(shù)秒 數(shù)小時 甚至數(shù)日不等聽診心率快而規(guī)則 心尖部S1強(qiáng)度一致心率160 220次 分 陣發(fā)性室上性心動過速PSVT 心電圖特點心率160 220次 分 心律規(guī)則P波為逆行性 aVF導(dǎo)聯(lián)倒置 QRS波形態(tài)及時限正常起止突然 陣發(fā)性室上性心動過速PSVT 臨床表現(xiàn) 陣發(fā)性室上性心動過速PSVT 心電圖特點 治療要點 1 機(jī)械刺激迷走神經(jīng)2 藥物 腺苷為首選藥 普羅帕酮 維拉帕米 3 無效可采用同步直流電復(fù)律 但已用洋地黃者不應(yīng)接受電復(fù)律治療4 射頻消融術(shù)安全 迅速 有效且能治愈 心電圖特點心室率一般為140 200次 分 心律可稍不規(guī)則三個或三個以上連續(xù)而迅速出現(xiàn)的室早QRS波寬大畸形 時限 0 12S 有繼發(fā)ST T改變 T與R方向相反多數(shù)情況下P波與QRS波無關(guān) 形成房室分離 室性心動過速 臨床表現(xiàn) 室性心動過速 搶救要點1 首選利多卡因靜注或靜滴2 其他抗心律失常藥物3 如病人已發(fā)生低血壓 休克 心絞痛等 應(yīng)迅速用同步直流電復(fù)律術(shù)4 洋地黃中毒引起的室速 不宜用電復(fù)律 應(yīng)給予藥物治療 心房顫動 定義 由于心房內(nèi)多處異位起搏點發(fā)出極快而不規(guī)則的沖動引起心房不協(xié)調(diào)的亂顫 僅次于早搏的常見心律失常 病因 持續(xù)性房顫 絕大多數(shù)為器質(zhì)性 風(fēng)心二狹最常見陣發(fā)性房顫 正常人 情緒激動 手術(shù)后 運動 急性酒精中毒部分由器質(zhì)性心血管病引起 Af 心房顫動 ECG特點 竇性P波消失 代之以大小 形態(tài) 間隔不一的f波頻率350 600次 分 R R間隔絕對不規(guī)則 心室率約100 160次 分QRS波群形態(tài)一般正常 房顫 快速率房顫 慢速率房顫 100 160次 分 100次 分 心房顫動 癥狀 主要取決于心室率的快慢及原有心臟病的輕重心室率不快者可無任何癥狀心室率快者可有心悸 胸悶 頭暈 乏力等 150次 分心室率重者可心衰 心絞痛 暈厥等 聽診 心律絕對不規(guī)則S1強(qiáng)弱不等心率 脈率 脈搏短絀 危害性誘發(fā)心衰重要器官血供不足導(dǎo)致附壁血栓形成 脫落引起體循環(huán) 動脈 栓塞 房顫 心房顫動 房顫 治療要點 積級治療原發(fā)病陣發(fā)性 如持續(xù)時短 癥狀不明顯可無需治療持續(xù)性 主要控制過快的心室率首選西地蘭 可單獨或與CCB合用最有效的復(fù)律手段為同步直流電復(fù)律術(shù)房顫持續(xù)超過2天 復(fù)律前后要抗凝治療慢性房顫無禁忌應(yīng)采用抗凝治療常用抗凝藥 阿斯匹林 300mg d 心室顫動 室顫 ECG特點P QRS T波群完全消失形態(tài) 頻率及振幅完全不規(guī)則的室顫波 波浪曲線 頻率為150 500次 分 心室顫動 定義 心室各部分肌纖維發(fā)生極快而不協(xié)調(diào)的亂顫結(jié)果 心臟無排血 心臟停搏 心 腦等重要器官和周圍組織血液灌注停止阿 斯發(fā)作或猝死 是最危急的心律失常 病因 常為器質(zhì)性心臟病及其他疾病臨終前發(fā)生缺血性心臟病 急性心梗 心肌病 嚴(yán)重低血鉀等藥物毒性作用 洋地黃中毒 胺碘酮 奎尼丁等電擊 雷擊 溺水等低鉀 低鎂 缺氧 高碳酸血癥創(chuàng)傷性心臟檢查和心臟手術(shù) 室顫 心室顫動 室顫 臨床表現(xiàn) 一旦發(fā)生 阿 斯發(fā)作 相當(dāng)于心室停搏體格檢查 心音消失 P觸不到 BP測不到 治療要點 應(yīng)爭分奪秒進(jìn)行搶救立即胸外心臟按壓 人工呼吸立即直流電非同步電擊除顫其他搶救措施同心臟驟停 房室傳導(dǎo)阻滯 AVB 按其阻滯程度分三度 度 竇性沖動自心房至心室的時間延長 全部下傳 度 竇性沖動中有一部分不能傳至心室 度 竇性沖動均不能下達(dá)心室 完全性 定義 竇性沖動在房室傳導(dǎo)過程中被異常地延遲或阻滯 阻滯可在房室結(jié) 希氏束 束支等 病因器質(zhì)性心臟病 最常見 如冠心 心梗 心肌炎等藥物中毒 洋地黃 阻滯劑 CCB 奎尼丁等電解質(zhì)紊亂 如高鉀心臟手術(shù)迷走神經(jīng)張力過高 正常人或運動員可發(fā)生文氏 房室傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯 度 除原發(fā)病癥狀外 無其他癥狀聽診S1減弱 ECG特點 P R間期 0 20S每個P波后都有QRS波群 無脫落 AVB 房室傳導(dǎo)阻滯 AVB ECG特點 P R間期逐漸延長 直至QRS波群脫落 度 型 文氏現(xiàn)象 心悸或心搏脫漏感聽診S1強(qiáng)度逐漸減弱并有心搏脫落 房室傳導(dǎo)阻滯 ECG特點 P R間期固定 可正?；蜓娱L有間歇性的QRS波脫落 常呈2 1或3 2QRS波群形態(tài)一般正常 亦可有形態(tài)異常 度 型 莫氏現(xiàn)象 乏力 頭暈 心悸 胸悶等癥狀 易發(fā)展為完全性 聽診 亦有間歇性心搏脫落 但S1強(qiáng)度恒定 房室傳導(dǎo)阻滯 atrioventricularblock AVB ECG特點 P P相等 R R相等 P與QRS無關(guān) 房室分離 P波頻率大于QRS波頻率 P P間隔 R R間隔 QRS波群形態(tài) 度 癥狀 阿 斯聽診 S1強(qiáng)度不一 心律慢而規(guī)則 HR20 40次 分 病例分析 病史 患者男性 55歲 農(nóng)民 發(fā)熱 鼻塞2天 大汗淋漓呈短暫意識不清半天 于2010年12月7日入院 2天前患者因受冷后感發(fā)熱 鼻塞 稍感頭痛 咳嗽 未予治療 今天下午1時體溫增高 全身不適 即去當(dāng)?shù)蒯t(yī)療站就診 測體溫39 給予復(fù)方氨基比林2毫升和慶大霉素8萬單位肌注 用藥10分鐘后患者大汗淋漓 神志較淡漠 并有短暫意識不清 喚之不應(yīng) 兩眼向上凝視 兩手握拳 每次發(fā)作約持續(xù)數(shù)分鐘 共4 5次 無口吐泡沫 無大小便失禁 因病情危重 下午七時由救護(hù)車急診送入院 以往體健 無心臟病史 無癲癇發(fā)作史 平時抽煙 每日10支左右 偶飲酒 家族史無殊 病例分析 體格檢查 T35 8 P38次 分 R26次 分 BP82 58mmHg 神志清 精神較淡漠 喚之能應(yīng) 頭面部出汗多 皮膚濕冷 口唇稍發(fā)紺 鞏膜無黃染 兩側(cè)結(jié)膜充血 兩側(cè)瞳孔等大 約3mm 對光反應(yīng)靈敏 咽充血 兩側(cè)扁桃體 頸軟 氣管居中 甲狀腺無腫大 兩肺呼吸音清晰 未聞羅音 心律稍不齊 心率38次 分 心尖區(qū)第一心音強(qiáng)弱不一 未聞心雜音 腹平軟 無壓痛 肝脾未及 兩下肢無凹陷性水腫 布氏征 克氏征 巴氏征 病例分析 心電圖報告 各導(dǎo)聯(lián)P P間期和R R間期各有其固定節(jié)律 兩者間毫無關(guān)系 P波頻率86次 分 QRS波頻率36次 分 QRS波寬大畸形 時間 0 12秒 診斷 完全性房室傳導(dǎo)阻滯 住院經(jīng)過 入院后用青霉素抗感染 輸液 異丙腎上腺素1毫克放于500毫升液體中靜滴 能量合劑 大劑量維生素C等靜滴及對癥治療 入院后仍有短暫意識不清 兩眼凝視發(fā)作 24小時后病情好轉(zhuǎn) 短暫意識不清發(fā)作明顯減少 48小時后不再發(fā)作 精神好轉(zhuǎn) 心率增快至72次 分 心律失常的護(hù)理 護(hù)理診斷 1 心輸出量減少與嚴(yán)重心律失常有關(guān) 2 活動無耐力3 焦慮4 潛在并發(fā)癥 心臟驟停 護(hù)理措施 一 一般護(hù)理1 心電監(jiān)護(hù) 臥床休息 舒適體位 保持環(huán)境安靜2 富含纖維素食物 防止便秘 避免飽餐和刺激性食物3 必要時持續(xù)給氧 以4 6L min 中流量 為宜 二 病情觀察心電監(jiān)護(hù) 測生命體征q 1h 測量心率時間1分鐘 皮膚顏色 溫度 尿量 意識等有無改變 三 搶救配合建立靜脈通路 準(zhǔn)備好藥品和儀器設(shè)備 嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù) 一旦發(fā)生下列情況 要立即通知醫(yī)師 并作好搶救配合 1 潛在引起猝死危險的心律失常 頻發(fā)室早 5次 分 多源性室早 同導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)不同形態(tài)的室早 成對或成聯(lián)律的室早 連續(xù)出現(xiàn)二個或早搏呈規(guī)律地出現(xiàn) 如二 三聯(lián)律 室早落在前一心搏的T波上 第二度 型AVB P R間期固定 P波后有QRS脫落 室上性陣發(fā)性心動過速 心房顫動 2 隨時有猝死危險的嚴(yán)重心律失常 室速 連續(xù)三個或三個以上室早 室顫 P QRS T消失 代之以不規(guī)則的波浪形曲線 度AVB 房室完全分離 P與QRS各自獨立無關(guān) VaughanWilliams心律失常的藥物分類 IA鈉通道阻滯劑 延長動作電位時程 奎尼丁 普魯卡因酰胺 雙異丙比胺IB鈉通道阻滯劑 縮短動作電位時程 利多卡因 慢心律 苯妥英鈉IC鈉通道阻滯劑 減慢傳導(dǎo)和輕微延長動作電位時程 心律平 普羅帕酮 莫雷西嗪 恩卡尼II 受體阻滯劑 心得安 普萘洛爾 III阻斷鉀通道和延長復(fù)極胺碘酮 可達(dá)隆 索他洛爾 溴芐胺IV鈣拮抗劑 異博定 致命性心律失常 室速 室顫 嚴(yán)重竇性停搏 房室阻滯 室內(nèi)阻滯和心室停搏均可導(dǎo)致死亡 加速性房室傳導(dǎo)性室上性心動過速及其誘發(fā)的室速 室顫 室上性心動過速 包括房顫 房撲和房性心動過速 正常情況下經(jīng)過房室結(jié)下傳時 房室結(jié)可部分阻斷其下傳 使心室率不大于160 200 180 次 分 如果房室結(jié)傳導(dǎo)加速 則可發(fā)