哮喘急性發(fā)作時糖皮質(zhì)激素的合理使用ppt課件.ppt

汶川縣人民醫(yī)院 汶川縣人民醫(yī)院朱勤燕 哮喘急性發(fā)作時糖皮質(zhì)激素的合理使用 綱要 全身激素對哮喘急性發(fā)作的治療作用 何時應(yīng)用全身激素 發(fā)作早期 晚期 何種程度的哮喘急性發(fā)作需用全身激素 全身激素的合理劑量是多少 全身激素應(yīng)該靜脈給藥 還是口服 全身激素如何停藥 全身激素療程應(yīng)多長 全身激素不良反應(yīng)及注意事項有哪些 糖皮質(zhì)激素治療哮喘作用機制 干擾花生四烯酸代謝 減少白三烯和前列腺素的合成 抑制嗜酸性粒細胞的趨化與活化 抑制細胞因子的合成 減少微血管滲漏 增加細胞膜上 2受體的合成 哮喘急性發(fā)作的意義 哮喘急性發(fā)作是指呼吸急促 咳嗽 胸悶 等癥狀突然發(fā)生 或原有癥狀急劇加重 常有呼吸困難 以呼氣流量降低為特征 常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當?shù)人?嚴重哮喘急性發(fā)作發(fā)生率占哮喘發(fā)病的5 20 哮喘急性發(fā)作常危及生命 需正確診斷 合理治療 哪些人群易哮喘嚴重發(fā)作 曾經(jīng)有過氣管插管和機械通氣瀕于致死性哮喘的病史 在過去一年中因為哮喘而住院或急診 正在使用或最近剛剛停用口服激素 目前未使用吸入激素 過分依賴速效 2 受體激動劑 特別是每月使用沙丁胺醇超過1支的患者 有心理疾病或社會心理問題 包括使用鎮(zhèn)靜劑 有對哮喘治療計劃不依從的歷史 重度哮喘發(fā)作時病理生理變化 誘因支氣管平滑肌痙攣 粘膜水腫 粘液阻塞氣道阻力 呼吸做功 V Q失調(diào)耗氧量 CO2產(chǎn)生 低氧血癥 氣道炎癥 氣道狹窄 呼吸衰竭心律失常 肺動脈高壓 哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級 臨床特點輕度中度重度危重氣短步行 上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句常有中斷單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮 尚安靜時有焦慮或煩躁常有焦慮 煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常 30次 min輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動哮鳴音散在 呼氣末期響亮 彌漫響亮 彌漫減弱 乃至無脈率 次 min 100100 120 120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無 10mmHg可有 10 25mmHg常有 25mmHg無 提示呼吸肌疲勞使用 2激動劑后PEF預(yù)計值或個人最佳值 80 60 80 60 或 100L min或作用時間 2hPaO2 吸空氣 mmHg 正常 60 60PaCO2 mmHg 45 45 45SaO2 吸空氣 9591 95 90 哮喘急性發(fā)作時激素治療原則 嚴格掌握全身激素治療的適應(yīng)征 合理制訂激素治療方案 包括品種選擇 給藥劑量 給藥途徑 減量方法等 療程5 10天或7 14天 需要個體化 密切監(jiān)測激素不良反應(yīng) 注意停藥反應(yīng)或反跳現(xiàn)象 重視哮喘急性發(fā)作的綜合治療 2激動劑 吸氧等 激素等效劑量換算 氫化可的松20mg 甲潑尼松4mg 潑尼松或潑尼松龍5mg 地塞米松0 75mg 各種糖皮質(zhì)激素藥物間的比較 哮喘急性發(fā)作激素治療 口服給藥 適應(yīng)癥 輕 中度哮喘急性發(fā)作者 慢性持續(xù)性哮喘大劑量吸入激素和LABA聯(lián)合治療無效者 作為靜脈應(yīng)用激素治療后的序貫治療 常用激素 潑尼松 潑尼松龍 甲潑尼龍 半衰期較短 推薦劑量 潑尼松龍40 50mg d或等效的其他激素 或潑尼松龍0 5 1mg kg或等效劑量的其他激素 當癥狀緩解或其肺功能已經(jīng)達到個人最佳值 可以考慮停藥或減量 療程 5 10天 起效時間 至少4小時起效 口服激素與靜脈給藥療效相當 安全性更高 價格便宜 有學(xué)者推薦口服激素 潑尼松維持劑量最好 10mg d 地塞米松對垂體 腎上腺的抑制作用大 不推薦長期使用 哮喘急性發(fā)作激素治療 靜脈給藥 適應(yīng)癥 重度和危重度哮喘急性發(fā)作 口服激素不耐受者 常用激素 甲潑尼龍 琥珀酸氫化可的松 半衰期較短 推薦劑量 甲潑尼龍 80 160mg d 分次給藥 琥珀酸氫化可的松 400 1000mg d 分次給藥 靜脈給藥和口服給藥的序貫療法 靜脈激素2 3d 繼之以口服激素3 5d 療程 5 10天 停藥或減量 無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者 可在短期 3 5天 內(nèi)停藥 有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時間 控制哮喘癥狀后改口服 并逐漸減少激素用量 地塞米松抑制HAP軸 一般不推薦使用 GLNA2009 GINA2010 除輕度惡化外 急性加重期所有患者應(yīng)在24小時內(nèi)口服激素 0 5 1mg kg 潑尼松或其他同等劑量激素 A級證據(jù) 尤其以下情況 初始使用吸入短效 2激動劑后不能持續(xù)改善 病人在口服激素情況下癥狀再次惡化 以前惡化曾需要口服激素治療 口服激素與靜脈激素一樣有效 且無創(chuàng)傷 更價廉 如果胃腸道吸收破壞 可給予靜脈激素 使用激素至少4小時后才出現(xiàn)臨床癥狀改善 住院病人以下激素劑量已足夠 甲潑尼松60 80mg d或氫化可的松300 400mg d分次給藥 甚至甲潑尼松40mg d或氫化可的松200mg d可能劑量已足夠 B級證據(jù) 療程 7 14天 7d療程與14d療程的療效相同 B級證據(jù) 目前證據(jù)表明 對口服激素短期內(nèi)減量或持續(xù)幾周逐漸減量 并無獲益 2011年修訂英國哮喘指南建議 全身激素治療可減少急性哮喘發(fā)作的死亡率 復(fù)發(fā)率 住院率和對 2激動劑的需求 急性發(fā)作期越早使用激素 效果越好 口服激素與激素靜脈給藥一樣有效 劑量 潑尼松龍40 50mg d或靜脈氫化可的松400mg d 100mgq6h 與大劑量激素一樣有效 潑尼松龍40 50mg d 至少5d或直至痊愈 隨著急性發(fā)作病情恢復(fù) 可以直接停藥 勿需減量或提供病人吸入激素 除非病人一直在維持激素治療或極少數(shù)病人需3 4周療程 吸入激素并不提供初期治療的額外益處 但是 應(yīng)該盡早作為慢性哮喘的治療計劃的開始 甲潑尼龍序貫治療急性中 重度哮喘的多中心臨床研究 方法 急性中 重度哮喘病人126例 隨機分成低劑量組和高劑量組 給甲潑尼龍80mgivbid 160mg d 2d 再分別口服甲潑尼龍 低劑量組8mgbid 16mg d 高劑量組16mgbid 32mg d 療程共7天 結(jié)論 兩組均能使臨床癥狀 肺功能改善 且2組有效率相似 均達90 以上 不良反應(yīng)少 口服甲潑尼龍16mg2次 日 病人PEFR變異率顯著改善 提示高劑量更有助于減輕炎癥 降低氣道高反應(yīng)性 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用所致不良反應(yīng) 水鈉潴留 如下肢水腫 水牛背 滿月臉 肌肉萎縮 脂肪堆積 骨質(zhì)疏松 類固醇性糖尿病 高血壓 心臟肥大等 易誘發(fā)細菌 病毒和真菌等感染 胃十二指腸潰瘍或出血 激素性青光眼 白內(nèi)障等 病人易出現(xiàn)精神焦慮 失眠或精神失常等現(xiàn)象 傷后易留下瘀斑 皮膚變薄易生潰瘍 傷口不易愈合 兒童長期應(yīng)用影響生長發(fā)育等 全身激素使用注意事項 使用全身激素時可酌情采取以下措施 低鈉 高鉀 高蛋白飲食 補充鈣劑和維生素D 尤其老年患者以防止骨質(zhì)疏松及股骨頭壞死 可考慮加用H2受體拮抗劑以預(yù)防消化性潰瘍及出血等不良反應(yīng) 如有感染應(yīng)同時應(yīng)用抗生素以防感染擴散及加重 藥物減量時常見不良反應(yīng) 停藥反應(yīng) 長期中 大劑量應(yīng)用激素時 減量過快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀 輕者表現(xiàn)為精神萎靡 乏力 食欲減退 關(guān)節(jié)和肌肉疼痛 重者可出現(xiàn)發(fā)熱 惡心 嘔吐 低血壓等 危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象 需及時搶救 停藥反應(yīng)主要出現(xiàn)在長期使用 特別是連續(xù)中 大劑量給藥的病人 減量過快或突然停藥時 由于外源激素的反饋性抑制腦垂體前葉分泌ACTH 可引起腎上腺皮質(zhì)萎縮和功能不全 出現(xiàn)停藥反應(yīng)患者可再次口服潑尼松 癥狀緩解后逐漸減至2 5mg d隔日口服 維持5天左右可停服 另有學(xué)者建議停藥3 5天后給予促皮質(zhì)激素 ACTH治療 以促進腎上腺皮質(zhì)功能恢復(fù) 避免停藥反應(yīng) 藥物減量時常見不良反應(yīng) 反跳現(xiàn)象 在長期使用糖皮質(zhì)激素時 減量過快或突然停用可使原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重 應(yīng)恢復(fù)糖皮質(zhì)激素治療并常需加大劑量 待癥狀緩解后再逐漸減量 停藥 一位中年女性哮喘患者 激素治療后突然停藥 出現(xiàn)全身肌肉關(guān)節(jié)疼痛 乏力 被懷疑是 類風濕關(guān)節(jié)炎 但檢查結(jié)果并不符合 應(yīng)用非甾體抗炎藥物試驗性治療也無效 追問其用藥史并排除其他原因所致皮質(zhì)醇增多 考慮 類柯興綜合征停藥反應(yīng) 給予小劑量激素對癥處理后患者痊愈 總結(jié) 全身激素對哮喘急性發(fā)作的治療作用 減少死亡率 復(fù)發(fā)率 住院率和對 2激動劑的需求 何時應(yīng)用全身激素 急性發(fā)作期越早使用激素 效果越好 何種程度的哮喘發(fā)作需用全身激素 輕 中 重及危重度 全身激素的合理劑量是多少 住院重及危重度急性發(fā)作 靜脈甲潑尼松60 80mg d或氫化可的松300 400mg d 100mgQ6h或Q8h 與大劑量激素一樣有效 不能口服激素者也可考慮肌注甲潑尼松醋酸酯混懸液160mg d 分次 SIGN 輕 中度急性發(fā)作及門診患者 口服潑尼松龍40 50mg d或口服潑尼松龍0 5 1