橫紋肌溶解癥4ppt課件.ppt

橫紋肌溶解癥的護理查房 主講人 李華 橫紋肌溶解癥的概念 橫紋肌溶解癥 rhabdomyolysisRM 是因各種原因引起的橫紋肌細胞的廣泛的急性壞死和溶解 從而使肌細胞內(nèi)容物外漏至細胞外液及血液循環(huán)中 導致急性肌紅蛋白尿性腎功能衰竭 電解質(zhì)紊亂 低血容量 代謝性酸中毒 凝血障礙等一系列病變的綜合癥 橫紋肌溶解癥的病因 從直接肌肉損傷到先天性肌細胞代謝異常等很多原因均可導致RM 一 直接肌肉損傷包括 挫傷 咬傷 深度燒傷 肌肉腫瘤組織的壞死 反復擊打傷 橫紋肌溶解癥的病因 二 非創(chuàng)傷性因素包括 過度的生理活動 如馬拉松長跑 過度訓練 癲癇或精神病發(fā)作 肌肉組織缺血 如動脈阻塞或痙攣 擠壓傷 電擊傷 體溫過高或過低 電解質(zhì)或滲透壓異常 內(nèi)分泌紊亂代謝異常 如糖尿病酮癥酸中毒 胰腺炎 遺傳或自身免疫性疾病 如各種肌病 腫瘤 先天性代謝病 感染 吸毒 毒素或毒液 藥物 橫紋肌溶解癥的發(fā)病機制 一 人體的肌肉分為三種 心肌 平滑肌 骨骼肌 其中的心肌及骨骼肌是有橫紋的 橫紋肌占人體重的40 50 而橫紋肌溶解癥通常發(fā)生在肢體運動相關(guān)的骨骼肌 二 RM在微觀上發(fā)生的根本病理生理改變是細胞內(nèi)外的各種電解質(zhì)紊亂 三 各種電解質(zhì)在細胞內(nèi)外分布是不均等的 鈉 鈣 氯 碳酸氫根離子主要位于細胞外 而鉀 鎂 磷酸鹽離子則主要位于細胞內(nèi) 橫紋肌溶解癥的發(fā)病機制 四 維持細胞內(nèi)外這種電解質(zhì)濃度差依賴于3種重要的機制 1 完整的細胞膜 對細胞膜的直接損傷 如挫傷 撕裂傷 燒傷 撞擊傷 中毒等 將導致細胞內(nèi)濃度高的離子溢出細胞外 而細胞外濃度高的離子進入胞內(nèi) 2 良好的胞膜鈉鉀泵 機體本身嚴重的電解質(zhì)紊亂也會破壞胞膜鈉鉀泵 鈉鉀泵需要ATP作為能量供應來驅(qū)動 因此 如果機體缺氧 如休克 血栓形成 組織壓迫等 或相對氧耗增加而致使供氧不足 如癲癇發(fā)作 鍛煉過度 高熱等 將導致鈉鉀泵衰竭 3 充足的能量供應 橫紋肌溶解癥的發(fā)病機制 五 細胞膜破壞的直接后果是 1 鈉離子的內(nèi)流 伴隨著大量水的進入 細胞水腫不可避免 據(jù)測算 有多達12L的水從體內(nèi)循環(huán)中進入胞內(nèi)變成胞內(nèi)水 這不但造成肌肉組織水腫并且將導致嚴重的低血容量 血液循環(huán)不穩(wěn)定促使腎臟血管收縮繼而發(fā)生前期性腎衰 并最終導致急性腎功能衰竭 2 鈣 氯離子也會進入胞內(nèi) 血清鈣水平降低 鈣沉積于肌肉組織內(nèi) 3 鉀離子從已遭到破壞的骨骼肌細胞內(nèi)進入血清中使血清中原本濃度較低的鉀離子突然升高 出現(xiàn)這種高鉀血癥相當危險 可發(fā)生致死性的心律失常 如果此時伴隨著低鈣血癥和低血容量 這將更加危險 4 磷酸鹽離子也從胞內(nèi)移向胞外 并加劇胞外的低鈣血癥 促使更多的鈣離子從血清中移向受損肌肉組織以及腎臟組織 5 受損的肌細胞漏出乳酸以及其他有機酸 從而形成代謝性酸中毒和酸尿癥 橫紋肌溶解癥的發(fā)病機制 五 細胞膜破壞的直接后果是 6 受損的肌細胞釋放嘌呤并被代謝成尿酸 導致高尿酸血癥 并且嘌呤將直接損害腎小管7 肌紅蛋白漏出是引起橫紋肌溶解癥直接原因 肌紅蛋白是一種深紅色的蛋白質(zhì) 它賦予肌肉組織紅棕色的特性 肌紅蛋白主要為肌細胞攜氧并供氧 只要有100g的骨骼肌溶解就將導致肌紅蛋白尿 俗稱 醬油尿 8 凝血激酶和纖溶酶原都同時從受損的肌肉組織中釋放 使RM患者容易發(fā)生DIC9 橫紋肌溶解也使血清中的肌酸激酶急劇升高 肌酸激酶本身并無毒性 它的升高是肌細胞膜已被破壞的重要標記 也是診斷RM最特異的指標 實驗室檢查 1 最重要的指標為肌酸激酶 CK 急劇升高 可高達10000U L 200000U L 肌酸激酶及其同功酶對骨和心臟組織具有特異性 其升高超過正常5倍可診斷 持續(xù)升高示進行性肌損傷 2 尿常規(guī)檢查 無紅細胞的血尿提示肌紅蛋白尿 尿比重大于1 025 3 血氣分析中的低氧血癥及代謝性酸中毒及電解質(zhì)變化等 4 CT和MRI均可用于診斷 5 心電圖示T波高尖 PR及QRS間期延長 P波消失或鈍平 細小 均對診斷至關(guān)重要 6 凝血酶原及部分促凝血酶原激酶檢查 其他實驗室異常包括高磷血癥 高尿酸血癥 7 尿素及肌酐增高 8 肌肉組織活檢對病因診斷有重要意義 治療原則 根據(jù)不同的病因和臨床癥狀進行治療 早期診斷及預防RM是治療的第一步 治療原則為給予積極的對癥治療 如充分堿化尿液 控制感染 糾正脫水 應用血管擴張劑和營養(yǎng)支持等 一旦發(fā)現(xiàn)肌酐 尿素增高 即使有尿也應積極采取預防性血液透析 HD 治療 或間斷行血液濾過 nv 治療 清除體內(nèi)中分子產(chǎn)物 阻止肌肉組織進一步的損壞 防止疾病繼續(xù)發(fā)展成急性腎功能衰竭 預后 骨骼肌經(jīng)歷一過性的橫紋肌溶解后恢復良好 如果出現(xiàn)大范圍橫紋肌壞死或病因不能徹底去除 如代謝性肌病 則可能遺留持久肌無力和肌萎縮 RM總體的生存率為77 1 3的RM患者會發(fā)生急性腎功能衰竭 其中有5 30 的患者死亡 如果進行積極的治療如血液透析等 RM患者的直接死亡率一般較低 死亡原因多是其他疾病或創(chuàng)傷 橫紋肌溶解癥的臨床表現(xiàn) 1 早期的癥狀輕微并且無特異性 包括肌肉組織的無力 觸痛 腫脹 全身不適以及惡心 嘔吐等 2 主要表現(xiàn)是尿量減少 常因不能及時診治造成蛋白尿 少尿 急性腎衰和低血容量休克 3 最重要的表現(xiàn)是肌紅蛋白尿及尿比重大于1 025 表示尿中已含有大量的肌紅蛋白 肌紅蛋白尿可以從最初的淡紅色到深紅色直到醬油色 4 可伴有呼吸困難 發(fā)熱 竇性心動過速 深肌腱反射減低 四肢酸痛 肢體軟癱 全身麻痹或肌肉組織的強直 痙攣及電解質(zhì)異常導致的代謝性酸中毒 高鉀或低鉀血癥 高尿酸血癥和高磷酸血癥 低鈣血癥的發(fā)生較其他類型腎功能衰竭更明顯 后期可發(fā)生高鈣血癥 如何做好低鉀血癥的觀察與處理 低鉀血癥的臨床表現(xiàn)1 心血管系統(tǒng)低血鉀時一般為心肌興奮性增強 可出現(xiàn)心悸 心律失常 嚴重者可出現(xiàn)房室阻滯 室性心動過速及室顫 最后心臟停跳于收縮狀態(tài) 此外還可引起心肌張力減低 心臟擴大 末梢血管擴張 血壓下降等 心電圖可出現(xiàn)U波 2 酸堿平衡紊亂低血鉀可導致代謝性堿中毒 3 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)為神經(jīng) 肌肉應激性減退 當血清K 3 0mmol L時 可出現(xiàn)四肢肌肉軟弱無力 肌無力常由雙下肢開始 后延及雙上肢 雙側(cè)對稱 以近端較重 低于2 5mmol L時 可出現(xiàn)軟癱 以四肢肌肉最為突出 腱反射遲鈍或消失 當呼吸肌受累時則可引起呼吸困難 中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)癥狀為精神抑郁 倦怠 神志淡漠 嗜睡 神志不清 甚至昏迷等 4 消化系統(tǒng)缺鉀可引起腸蠕動減弱 輕者有食欲不振 惡心 便秘 嚴重低血鉀可引起腹脹 麻痹性腸便阻 5 泌尿系統(tǒng)長期低鉀可引起缺鉀性腎病和腎功能障礙 腎濃縮功能下降 出現(xiàn)多尿且比重低 尤其是夜尿增多 缺鉀后膀胱平滑肌張力減退 可出現(xiàn)尿潴留 病人常易合并腎盂腎炎 如何做好低鉀血癥的觀察與處理 低鉀血癥的處理積極治療原發(fā)病 靜脈或口服補鉀氯化鉀重度缺鉀血清鉀 2 5mmol L 心電圖改變明顯 并有肢體軟癱 應靜脈滴注氯化鉀 3 4 5ml kg 嚴禁靜脈推注 中度缺鉀血清鉀2 5 3 0mmol L 心電圖改變輕微 臨床僅感軟弱無力 肢癱較輕 靜脈補鉀2 3ml kg 盡可能采取口服鉀制劑 輕度缺鉀血清鉀3 0 3 5mmol L 心電圖及臨床表現(xiàn)不明顯 一般口服給藥 采用保鉀利尿劑或含鉀食物等 預防性補鉀有失鉀傾向者一般主張口服鉀制劑或含鉀高的食物補之 靜脈補鉀的注意事項 見尿補鉀 在補鉀過程中應進行嚴密監(jiān)測尿量 補鉀溶液的鉀濃度一般為0 3 的氯化鉀 滴速 以緩慢靜滴為原則 每日靜脈補鉀總量時間一般不應短于6 8小時 細胞內(nèi)缺鉀恢復比較慢 在停止靜脈補鉀后 還應繼續(xù)口服鉀制劑1周 才能使細胞內(nèi)缺鉀得到完全糾正 對靜脈補鉀療效不好 低鉀血癥難以完全糾正時 應檢查血鎂濃度 在缺鎂情況下 低鉀血癥難以糾正 補鎂后 血鉀很快恢復正常水平 低鉀血癥合并有低鈣血癥時 補鉀過程中可出現(xiàn)手足搐搦癥 此時應給予補鈣 高鉀的急救處理 對抗K 對心肌的毒性作用促進鉀進入細胞內(nèi) 1 鈣鹽的應用 應立即給予10 的葡萄糖酸鈣或氯化鈣10 20ml靜脈注射 一般數(shù)分鐘起效 可維持30 60分鐘 若效果不好 5 10分鐘后可重復一次 若仍無效 無需再應用 該方法不能作為長期治療措施 2 鈉鹽的應用一般首先選擇5 的碳酸氫鈉溶液或11 2 乳酸鈉的溶液60 100ml靜脈推注 大約數(shù)分鐘起效 然后繼續(xù)用上述溶液100 200ml緩慢靜脈滴注 治療過程中應密切注意心電圖和呼吸的變化 由于短時間內(nèi)進入大量的鈉鹽 有誘發(fā)肺水腫的危險 對有高危因素者應特別注意 3 控制心律失常根據(jù)心律失常的特點 選擇抗心律失常的藥物 4 用10 25 葡萄糖溶液200 250ml加入胰島素靜脈滴注 一般葡萄糖和胰島素的比例為3 4 1 短時間起效 一般維持2 4h 5 促進鉀排除體外促進鉀的排泄是治療高鉀血癥的最有效措施 腎功能損害本身導致的高鉀血癥 應適當使用利尿劑 或口服鉀離子交換樹脂 嚴重損害者應給予透析治療 5 控制鉀離子的攝入因此應嚴格控制飲食 使鉀代謝處于負平衡狀態(tài) 高鉀血癥的臨床表現(xiàn)有哪些 1 神經(jīng) 肌肉系統(tǒng) 可發(fā)生輕度肌肉顫動和肌痛 血鉀濃度明顯升高時 肌肉收縮無力 甚至癱瘓 同低鉀血癥類似 高鉀血癥的肌無力一般也從下肢開始 特別是股四頭肌 表現(xiàn)為行走困難 站立不穩(wěn) 隨著高鉀血癥的加重 肌無力加重 并累及軀干和上肢肌肉 呼吸肌在極個別情況下也可累及 甚至發(fā)生呼吸衰竭 2 循環(huán)系統(tǒng) 主要表現(xiàn)為以下幾個方面 1 抑制心肌可使心肌收縮力減弱 心臟擴大 心音低弱 心臟停于舒張期 2 心律失常幾乎各種心律失常皆可發(fā)生 主要表現(xiàn)為竇性心動過緩 傳導阻滯和異位心律失常 如心室早搏和心室顫動 心電圖一般早期出現(xiàn)T波高尖 QT時間縮短 隨著高鉀血癥的進一步加重 出現(xiàn)QRS波增寬 幅度下降 P波形態(tài)逐漸消失 3 血管收縮出現(xiàn)面色蒼白 肢體濕冷 初期血壓升高 3 中樞神經(jīng)系統(tǒng)也以抑制作用為主 表現(xiàn)為表情淡漠 反應遲鈍 嗜睡 昏迷 4 消化系統(tǒng)惡心 嘔吐 腹痛 嚴重者可出現(xiàn)腸麻痹 5 對酸堿平衡和其他電解質(zhì)離子的影響高鉀血癥時出現(xiàn)高鈉血癥 細胞外液酸中毒 細胞內(nèi)Na 濃度降低和堿中毒 如何做好代謝性酸中毒觀察與處理 代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn) 1 呼吸深而快 呼吸氣味有酮味 2 病人面部潮紅 心率加快 血壓偏低 可出現(xiàn)神志不清或昏迷 3 有對稱性肌張力減退 腱反射減弱或消失 4 常伴嚴重缺水癥狀 5 易發(fā)生心律失常 急性腎衰竭 休克 6 尿液酸性 如何做好代謝性酸中毒觀察與處理 代謝性酸中毒的處理1 積極防治引起代謝性酸中毒的原發(fā)病 糾正水 電解質(zhì)紊亂 恢復有效循環(huán)血量 改善組織血液灌流狀況 改善腎功能等 2 給堿糾正代謝性酸中毒 一般多用NaHCO3以補充HCO3 去緩沖H 5 NaHCO31ml 0 6mmol糾正代謝性酸中毒時補充堿量可用下式計算 補充堿 mmol 正常CO2CP 測定CO2CP 體重 kg 0 5臨床上可先補給計算量的1 2 2 3 5 NaHCO3稀釋3 7倍成等滲溶液后靜脈滴注 再結(jié)合癥狀及血液化驗結(jié)果 調(diào)整補堿量 在糾正酸中毒時大量K 轉(zhuǎn)移至細胞內(nèi) 引起低血鉀 要隨時注意糾治低鉀 3 嚴重腎功能衰竭引起的酸中毒 則需進行腹膜透析或血液透析方能糾正其水 電解質(zhì) 酸堿平衡以及代謝產(chǎn)物潴留等紊亂 如何做好代謝性酸中毒觀察與處理 代謝性酸中毒的處理1 積極防治引起代謝性酸中毒的原發(fā)病 糾正水 電解質(zhì)紊亂 恢復有效循環(huán)血量 改善組織血液灌流狀況 改善腎功能等 2 給堿糾正代謝性酸中毒 一般多用NaHCO3以補充HCO3 去緩沖H 5 NaHCO31ml 0 6mmol糾正代謝性酸中毒時補充堿量可用下式計算 補充堿 mmol 正常CO2CP 測定CO2CP 體重 kg 0 5臨床上可先補給計算量的1 2 2 3 5 NaHCO3稀釋3 7倍成等滲溶液后靜脈滴注 再結(jié)合癥狀及血液化驗結(jié)果 調(diào)整補堿量 3 嚴重腎功能衰竭引起的酸中毒 則需進行腹膜透析或血液透析方能糾正其水 電解質(zhì) 酸堿平衡以及代謝產(chǎn)物潴留等紊亂 肌力及肌力分級 肌力是肌肉隨意收縮時所產(chǎn)生的力 即肌肉運動時最大收縮力分級 一般均將肌力分為以下0 5級 共六個級別 0級完全癱瘓 測不到肌肉收縮 1級僅測到肌肉收縮 但不能產(chǎn)生動作 2級肢體能在床上平行移動 但不能抵抗自身重力 即不能抬離床面 3級肢體可以克服地心吸收力 能抬離床面 但不能抵抗阻力 4級肢體能做對抗外界阻力的運動 但不完全 5級肌力正常 肌張力及肌張力分級 肌張力是肌肉的緊張度 肌肉收縮時 肌張力就增加 放松時 肌張力就降低 肌張力的分級0級正常肌張力 1級肌張力略微增加 受累部分被動屈伸時 在關(guān)節(jié)活動范圍之末時呈現(xiàn)最小的阻力 或出現(xiàn)突然卡住和突然釋放 1 級肌張力輕度增加 在關(guān)節(jié)活動后50 范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住 然后在關(guān)節(jié)活動范圍后50 均呈現(xiàn)最小阻力 2級肌張力較明顯地增加 通過關(guān)節(jié)活動范圍的大部分時 肌張力均較明顯地增加 但受累部分仍能較容易地被移動 3級肌張力嚴重增加 被動活動困難 4級僵直 受累部分被動屈伸時呈現(xiàn)僵直狀態(tài) 不能活動 肌張力減低肌肉松弛時被活動肌體所遇到的阻力減退 肌內(nèi)缺乏膨脹的肌腹和正常的韌性而松弛 肌張力增高表現(xiàn)為肌肉較硬 被動運動阻力增加 關(guān)節(jié)活動范圍縮小 急性腎功能衰竭 ARF 彌漫性血管內(nèi)凝血 DIC 電解質(zhì)紊亂 筋膜間隙綜合征 嚴重心律失常 低血容量休克等 急性腎功能衰竭臨床分期及表現(xiàn) 少尿期 少尿或無尿 伴氮質(zhì)血癥 水過多 體重增加 水腫 高血壓 腦水腫 電解質(zhì)紊亂 高血鉀 低血鈉 高血磷 低血鈣等 代謝性酸中毒 并可出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng)和血液系統(tǒng)多系統(tǒng)受累的表現(xiàn) 多尿期 尿量漸多或急劇增加 2500ml m2 水腫減輕 氮質(zhì)血癥未消失 甚至輕度升高 可伴水 電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn) 恢復期 氮質(zhì)血癥恢復 貧血改善 而腎小管濃縮功能恢復較慢 約需數(shù)月之久 1 密切觀察病情變化 監(jiān)測心率 心律 呼吸 血壓及心電圖變化 必要時吸氧 心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征 大量液體水化治療時 需要在監(jiān)護下進行 特別是有心臟疾病和嬰兒患者 快速大量補液 有誘發(fā)心功能不全的危險 2 密切觀察患者尿液的顏色 量 是否有血塊 經(jīng)過護士仔細觀察 盡早發(fā)現(xiàn)急性腎功能衰竭 經(jīng)過有效治療 尿液顏色由深逐漸變淺 由紅棕色或醬油色尿逐漸變?yōu)闊o色尿 如持續(xù)出現(xiàn)血尿 提示肌細胞損傷嚴重 需密切檢測腎功能狀況 定期復查 3 觀察并準確記錄尿量 出現(xiàn)少尿或無尿時 應及時通知醫(yī)生處理 預防發(fā)生ARF ARF的典型表現(xiàn)為少尿或無尿 肌紅蛋白尿 尿中褐色顆粒狀管型及血清肌酐急劇增高 嚴重的電解質(zhì)紊亂還可導致心臟 中樞系統(tǒng)癥狀 4 密切觀察患者全身肌肉酸痛情況及四肢肌力肌張力情況 5 觀察有水腫 無厭 惡心 嘔吐 腹瀉 呃逆 頭昏 頭痛 煩躁不安 貧血 出血 甚至昏迷 抽搐等情況6 密切觀察血氣電解質(zhì) 肝腎功能的變化 及早發(fā)現(xiàn)高鉀及腎衰的發(fā)生 及時處理 護理措施 1 祛除致病因素盡量減少患者的臥床時間 穿寬松衣褲 注射抗生素以及其他特異性抗體 停止應用可疑藥物 限制腎毒性抗生素如氨基糖甙類藥物 碘造影劑等的使用 護理措施 2 病情監(jiān)測 1 水化療法 堿化尿液和尿液監(jiān)測大量液體水化療法是唯一防止并發(fā)癥的重要手段 靜脈輸入大量生理鹽水等晶體液 以維持循環(huán)血量 增加腎臟灌注 沖洗腎小管內(nèi)的肌紅蛋白 防止腎衰 尿量需維持在200 300ml h 準確記錄出入液量 防止補液過量導致肺水腫和充血性心力衰竭 采用5 的碳酸氫鈉堿化尿液 使尿液pH值保持在大于6的水平 增加肌紅蛋白在尿中的溶解 以防止肌紅蛋白進一步分解成腎毒性成分 動脈pH值檢測不能超過7 5 防止靜脈輸注過多的碳酸氫鈉 持續(xù)導尿 監(jiān)測尿液情況包括尿量 顏色 尿比重 尿pH值等 嚴密觀察患者是否發(fā)展為少尿性腎衰 每日尿量小于400m1 在尿量少時需使用利尿劑 可靜脈輸注20 的甘露醇進行滲透性利尿 0 5g kg 必要時可使用呋噻米 以保持腎小球必要的濾過 防止腎小管管型形成 如果上述措施無效 則需進行血液透析 2 心電監(jiān)護及實驗室監(jiān)測患者必須進行持續(xù)心電監(jiān)護 密切評估呼吸 防止體液超負荷 特別早期高鉀造成心臟疾患需要認真監(jiān)測 護士需要注意T波高尖和PR間期延長 動態(tài)監(jiān)測血清的肌酸激酶變化 每8h檢測1次 直到連續(xù)檢測3次回降為止 如果肌酸激酶小于20000U L 滲透性利尿以及碳酸氫鈉輸注治療可以暫時停止 必須嚴密監(jiān)測血清電解質(zhì)特別是鉀離子 糾正電解質(zhì)平衡 注意監(jiān)測凝血機制 各種注射拔針后 穿刺點要按壓5分鐘以上 同時觀察有無新增的淤斑 護理措施 3 疼痛的護理指導患者臥床休息 量力而行 讓病人自己找到較舒適的體位 最大程度減少體位帶來的疼痛 減少翻身次數(shù) 避免肌肉運動 以減輕肌肉疼痛及肌細胞損傷 協(xié)助患者床上大小便 洗漱 進食及日常生活 減少醫(yī)療性操作給病人帶來的疼痛 疼痛明顯時盡量減少接觸性治療 因為患者病情變化較快 需要多次抽血化驗及輸注大量的液體 最好采用靜脈留置針 化驗項目多時應集中一起