慢性腎臟病的護(hù)理.ppt

慢性腎臟病的護(hù)理 張燦 描述慢性進(jìn)展性腎臟疾病的名詞 慢性腎功能不全慢性腎衰竭 CRF 尿毒癥終末期腎衰 ESRF 終末期腎病 ESRD 慢性腎臟病 CKD 2001年美國(guó)腎臟病基金會(huì) NKF 首次提出 接受腎臟替代治療 終末期臨床表現(xiàn)的描述 大多醫(yī)生更傾向于腎功能相對(duì)較差的患者 對(duì)早期關(guān)注不夠 強(qiáng)調(diào)腎功能的慢性進(jìn)行性下降 慢性腎臟病 CKD 無(wú)論何種原因 只要存在腎損害或腎功能下降 且時(shí)間持續(xù)時(shí)間 3個(gè)月都可診斷為CKD 其中腎損害指 1 病理學(xué)方面的異常 2 有反映腎臟損害的血 尿成分的改變或影像學(xué)檢查的異常 腎功能下降指 GFR 60mL min 1 1 王海燕 王梅 慢性腎臟病及透析的臨床實(shí)踐指南 符評(píng)述 M 北京 人民衛(wèi)生出版社 2003 1 301 4 慢性腎臟病的分期 CKD早期干預(yù)的意義 CKD1 2期患者占CKD患者總數(shù)的90 2 發(fā)現(xiàn)越晚 GFR每年下降越快 進(jìn)入到終末期腎衰竭越快 早期發(fā)現(xiàn)CKD并采用適當(dāng)?shù)拇胧p慢GFR下降率 能夠延緩CKD的進(jìn)展 甚至使一部分患者無(wú)需替代治療 3 2 3 劉章鎖 王沛 K DOQI指南關(guān)于慢性腎臟病分期的臨床指導(dǎo)意義 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志 J 2008 1 28 21 24 CKD流行病學(xué)特征 據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)美國(guó)慢性腎臟病的患病率已高達(dá)10 9 據(jù)我國(guó)部分報(bào)告 慢性腎臟病的發(fā)病率約為8 10 在人類死亡原因中占第五位至第九位 是人類生存的重要死亡威脅之一在我國(guó) 導(dǎo)致慢性腎臟疾病的常見(jiàn)原因依次為 腎炎糖尿病腎病高血壓腎損害 CKD臨床表現(xiàn) CRF的代償期和失代償早期 患者可以無(wú)癥狀 或僅有乏力 腰酸 夜尿增多等輕度不適 少數(shù)患者可有食欲減退 代謝性酸中毒及輕度貧血 CRF中度以后 上訴癥狀更趨明顯 在晚期尿毒癥時(shí)可出現(xiàn)急性心衰 嚴(yán)重高鉀血癥 消化道出血 中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等 甚至有生命危險(xiǎn) CKD臨床表現(xiàn) 消化系統(tǒng) 厭食 惡心 嘔吐 出血和潰瘍血液系統(tǒng) 貧血 血小板和凝血機(jī)制異常心血管系統(tǒng) 心肌損害 高血壓 水潴留 心衰神經(jīng)系統(tǒng) 乏力 注意力不集中 精神癥狀皮膚 無(wú)光澤 干燥 脫屑 皮疹 色素沉著骨骼系統(tǒng) 腎性骨病其它 水 電解質(zhì) 代謝紊亂 酸 堿失衡 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī) Hb多在80g L以下 重者可低于40g L 紅細(xì)胞及紅細(xì)胞比容降低 血小板正?；蚪档?感染或嚴(yán)重酸中毒時(shí)白細(xì)胞數(shù)可生高 血沉多加快 尿液檢查尿蛋白為 晚期尿蛋白可減少 尿沉渣鏡檢有紅細(xì)胞 白細(xì)胞和蠟樣管型等 晨尿滲透壓多 450mmol L 夜尿多 晚期尿相對(duì)密度固定 腎功能檢查及血生化檢查B超及X線平片雙腎縮小 治療 期 原發(fā)病治療 嚴(yán)格控制血糖 血壓和應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACEI 血管緊張素受體拮抗劑 ARB 等 4 期 預(yù)估疾病的進(jìn)展速度并采取積極措施延緩CKD的進(jìn)展及進(jìn)展速度 常見(jiàn)因素 血容量急劇下降 腎毒性藥物 泌尿系梗阻 血壓大幅波動(dòng) 5 期 3期以后會(huì)出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥 高血壓 貧血 鈣磷代謝紊亂 神經(jīng)病變等 此期重點(diǎn)為評(píng)價(jià)和治療并發(fā)癥 6 期 為替代治療做準(zhǔn)備 積極治療合并癥 移植前組織配型 血透 造瘺等等 7 期 替代治療 并發(fā)癥和合并癥的治療 8 4 8 劉章鎖 王沛 K DOQI指南關(guān)于慢性腎臟病分期的臨床指導(dǎo)意義 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志 J 2008 1 28 21 24 治療 A治療基礎(chǔ)疾病和使慢性腎衰竭惡化的因素 如糾正水鈉缺失 及時(shí)的控制感染 解除尿路梗阻 治療心衰 停止腎毒性藥物的的使用B延緩慢性腎衰的發(fā)展 一 飲食治療 1 限制蛋白飲食 2 高熱量攝入 3 其他 鈉和鉀的攝入 低磷 控制飲水 二 必須氨基酸的攝入 三 控制全身性和腎小球內(nèi)高壓 首選血管緊張素 抑制藥 四 其他高脂血癥的治療C治療并發(fā)癥 并發(fā)癥的治療 一 水 電解質(zhì)失調(diào)1 鈉 水平衡失調(diào)2 高鉀血癥如果高鉀血癥 6 5mmol ml 出現(xiàn)心電圖高鉀表現(xiàn) 甚至肌無(wú)力必須緊急處理 3 代謝性酸中毒4 鈣磷平衡失調(diào)和腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥應(yīng)積極限制高磷飲食和使用腸道磷結(jié)合藥 并發(fā)癥的治療 二 心血管和肺并發(fā)癥1 高血壓多數(shù)是是容量依賴性患者宜減少水鹽的攝入 可慎重的使用利尿劑 透析的患者可用透析超濾脫水 2 尿毒癥性心包炎3 心力衰竭 清除鈉水潴留 使用較大劑量的呋噻米 必要時(shí)做透析超濾4 尿毒癥肺炎 透析迅速獲得效果 并發(fā)癥的治療 三 血液系統(tǒng)并發(fā)癥可給予葉酸 VB12 力蜚能口服 EPO皮下注射 四 感染可選用腎毒性小的抗生素 五 神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉系統(tǒng)癥狀骨化三醇和EPO可改善肌病癥狀 六 其他糖尿病腎病患者可隨著GFR不斷下降可調(diào)整胰島素的用量一般亦逐漸減少 皮膚瘙癢的可用控制高磷和透析對(duì)部分患者有效 早期腎衰患者不亦妊娠 替代治療 1血液透析2腹膜透3腎移植 護(hù)理診斷 護(hù)理措施 1 蛋白質(zhì) 沒(méi)有進(jìn)行腎臟替代治療且GFR 50ml min時(shí) 應(yīng)限制 且優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)占到50 以上 0 6 0 8g kg d 2 熱量 足夠的熱量 3 慢性腎衰病人胃腸道癥狀較明顯 加強(qiáng)口護(hù)4 必要氨基酸 EAA 餐中服用開同5 維生素 補(bǔ)充各種維生素5 監(jiān)測(cè)腎功能及營(yíng)養(yǎng)狀況 血尿素氮 肌酐 血清白蛋白等 護(hù)理措施 1 飲食 鈉鹽 2 3g為宜 水與尿量 尿量 500ml或有嚴(yán)重水腫需量出為入 鉀鹽 少尿者少用或忌用富含鉀的食物 鈣鹽 適當(dāng)補(bǔ)鈣及活性維生素D 磷鹽 少用或忌用富含磷的食物2 維持與監(jiān)測(cè)水平衡3 監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理電解質(zhì) 酸堿平衡失調(diào) 小貼士 食鹽 牙膏蓋裝滿時(shí)約為3克 5ml醬油相當(dāng)于1g鹽 但要注意 低鹽飲食 不能吃咸菜 泡菜 榨菜 咸面包 油條等 透析患者攝食的蛋白可相應(yīng)提高 血液透析病人的蛋白攝入量為1 0 1 2g kg d 腹膜透析為0 8 1g kg d 同時(shí)給予高糖類高脂肪 以供給充足的熱量 保持機(jī)體的正氮平衡 不顯性失水每天約500 600ml 再加上前一天尿量的總和 每天尿量在1000mL以上而又無(wú)水腫者 可不限制飲水量 小貼士 含磷高的食物 1 乳制品 奶類 優(yōu)格 乳酪 優(yōu)酪乳 發(fā)酵乳 2 干豆類 紅豆 綠豆 黑豆 3 全谷類 蓮子 薏仁 糙米 全麥制品 小麥胚芽 4 內(nèi)臟類 豬肝 豬心 雞胗 5 堅(jiān)果類 杏仁果 開心果 腰果 核桃 花生 瓜子 栗子 芝麻 6 其他 健素糖 酵母粉 碳酸飲料 巧克力 可可 蛋黃 魚卵 肉松 小貼士 含鉀高的食物有鮮蠶豆 馬鈴署 山藥 菠菜 莧菜 海帶 紫菜 黑棗 杏 杏仁 香蕉 核桃 花生 青豆 黃豆 綠豆 毛豆 羊腰 豬腰 糙米 燕麥 馬鈴薯 南瓜 薏米 蕎麥 全麥?zhǔn)称?杏干 梅干 葡萄干 花生 杏 香蕉 小麥胚芽 哈密瓜 櫻桃 芒果 橘子 瓜子 沙丁魚 酸奶 牛奶 柳橙 木瓜 海帶 巧克力 烤紅薯 柑橘 蘋果 杏 紅棗 葡萄 花椰菜 鵝肉 大豆 黑豆 紅豆 綠豆 菠菜 土豆等 家禽類 魚和瘦肉含鉀量也高 蔬菜類 深色蔬菜類 尤其是紅莧菜 綠莧菜 空心菜 護(hù)理措施 1 皮膚護(hù)理 衣著寬松柔軟 長(zhǎng)期臥床者變換臥位 水腫病人皮膚菲薄 避免破損感染 肌注時(shí)將水腫皮膚推向一側(cè) 拔針后延長(zhǎng)按壓時(shí)間 2 皮膚觀察 觀察皮膚有無(wú)紅腫 破損和化膿等情況 3 休息與體位 嚴(yán)重者臥床 抬高雙下肢 陰囊水腫者吊帶托起 減輕后活動(dòng)避免勞累 4 對(duì)于皮膚瘙癢的病人 要經(jīng)常減指甲以防抓傷皮膚 護(hù)理措施 1 病情較重或心力衰竭者 絕對(duì)臥床2 貧血嚴(yán)重者 臥床 活動(dòng)或時(shí)動(dòng)作緩慢 以免發(fā)生頭暈 3 積極糾正貧血 觀察用藥后反應(yīng) 如頭痛 高血壓等 定期復(fù)查血紅蛋