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膽石與膽癉的中西醫(yī)給合診療方案膽石是因嗜食肥甘及濕濁熱邪蟲毒等蘊(yùn)聚于膽, 膽汁淤積,與邪毒凝結(jié)而成砂石。以右上腹脹悶或痛,檢查發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石為主要表現(xiàn)的結(jié)石類疾病。本病即西醫(yī)學(xué)所說的膽石癥。包括膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石及肝膽管結(jié)石。常與膽癉或膽脹并存。膽癉是因濕熱邪毒壅積于膽,膽汁及氣血淤滯而化熱。以右上腹痛,嘔吐,發(fā)熱等為主要表現(xiàn)的內(nèi)臟癉熱 病類疾病。本病相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)所說的急性膽囊炎?!灸懯∫虿C(jī)】 嗜食肥甘,肝郁氣滯,或濕熱蟲毒蘊(yùn)阻,影響肝的疏泄和膽腑的通降功能,膽汁排泄不暢而淤積,膽汁與濕熱邪毒凝結(jié),相互煎熬,日積月累而成結(jié)石。結(jié)石積于肝膽,氣機(jī)阻閉,膽汁不能下泄以助消化,故有右上腹脹悶或痛等癥。 膽石未經(jīng)及時(shí)治療,痛久不已,則常形成慢性過程,并可因情志失調(diào)、寒溫不慎、過食油膩等而誘發(fā)疼痛脹悶。【膽石 診斷要點(diǎn)】 1.多見于40 歲以上女性,體型多肥胖。部分病人可無明顯癥狀,而于檢查中發(fā)現(xiàn)。2.平時(shí)僅有脘腹或右脅脹悶不適、腹脹、暖氣等癥,飽餐或食油膩后為明顯。3.進(jìn)食油膩或飽餐、勞累、腹部受震動(dòng)、左側(cè)臥位等,或可誘發(fā)結(jié)石梗阻膽道,則可出現(xiàn)右上腹絞痛或持續(xù)脹痛,可向右肩或背部放射。伴惡心嘔吐,嘔后痛可稍減。可伴輕度發(fā)熱及黃疸。4.絞痛發(fā)作時(shí),右上腹或劍突下可有壓痛和反跳痛,或可觸及腫大的膽囊。5.B 型超聲波可顯示膽囊或肝膽管內(nèi)有增強(qiáng)光團(tuán),有聲影。X 線腹部攝片??梢娊Y(jié)石陰影。膽囊膽道造影可顯示結(jié)石陰影。【膽石類病鑒別】 1.胃瘍、胃絡(luò)痛:疼痛多有一定規(guī)律性,一般不因食油膩而誘發(fā),胃鏡及X 線鋇餐檢查見胃病病灶。2.胰癉 :疼痛及壓痛部位多在中上腹或稍偏左,膽囊區(qū)無明顯觸痛,血、尿淀粉酶顯著增高,B 型超聲波等檢查可資鑒別。3.蛔厥:好發(fā)于青少年,鉆頂樣絞痛陣作,可吐出蛔蟲,緩解時(shí)可如常人,腹部體征不明顯。4.胰癌:發(fā)病年齡較高,起病隱匿,無陣發(fā)絞痛特征,疼痛與黃疸、消瘦等呈進(jìn)行性加重,B 型超聲波、CT 等檢查可資鑒別。【膽癉 病因病機(jī)】 嗜食油膩肥甘,中焦失于運(yùn)化,濕熱內(nèi)蘊(yùn),阻于肝膽,或因嗜酒、喜食辛辣,熱毒侵襲,情志失調(diào),肝氣郁滯,膽失疏泄,以致膽汁淤積,濕熱熏蒸,熱毒熾盛,氣血阻滯,“不通則痛”,故見膽囊腫大,右脅痛、拒按,嘔惡等癥。屬于內(nèi)臟實(shí)熱性病變。 本病若治療及時(shí)多易緩解,治不徹底可演變?yōu)槟懨?。膽癉常合病有膽石。少數(shù)病重者可伴膽囊穿孔,發(fā)為脂膜癉 急性腹膜炎等病?!灸懓D診斷要點(diǎn)】 1 好發(fā)于30 一50 歲,女性略多于男性。常因進(jìn)食油膩或飽餐而誘發(fā)。2 突起右上腹痛為主癥,痛呈持續(xù)性,陣發(fā)加劇,常向右肩及背部放射,咳嗽、呼吸時(shí)均可加重,發(fā)熱,甚至有寒戰(zhàn)。常伴惡心嘔吐,腹脹,納呆等癥。病重者可有輕度黃疸。3 右上腹及劍突下明顯壓痛、反跳痛、肌緊張,膽囊區(qū)觸痛明顯。部分病人可觸及腫大的膽囊。4 白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞升高。部分患者有血膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶增高。5 . X 線腹部攝片可見腫大的膽囊陰影,或見到結(jié)石陰影。B 型超聲波檢查可見膽囊壁增厚的毛草現(xiàn)象,或有結(jié)石反射波。急性膽囊炎有結(jié)石所致的,也有非結(jié)石所致的,但前者占大多數(shù),膽囊結(jié)石占全部膽石病半數(shù)左右.急性膽囊炎病理一般可分為四種類型。(一)單純性急性膽囊炎 炎癥的早期,病變常局限于膽囊粘膜層,呈充血、水腫,炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。(二)急性化膿性膽囊炎 此期病變侵及膽囊壁全層,呈明顯的急性炎癥,多量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),或伴有廣泛溢血甚至積膿,漿膜面常有纖維素或膿性滲出物,易與附近網(wǎng)膜及臟器發(fā)生粘連。(三)壞疽性膽囊炎 除急性炎癥外,主要由血行障礙而致之出血及組織壞死為主。(四)膽囊穿孔 在膽囊壞疽的基礎(chǔ)上穿孔?!灸懓D類病鑒別】1 胃沖痛(胃穿孔):突發(fā)腹部劇痛,板狀腹,肝濁音界消失,X 線見隔下有游離氣體。2 胰癉 :壓痛點(diǎn)多以中上腹及偏左為顯著,膽囊區(qū)觸痛不明顯,血、尿淀粉酶顯著升高。3 蛔厥:多見于青少年,鉆頂樣陣發(fā)絞痛,疼痛間歇時(shí)可如常人,腹部體征不明顯,一般無發(fā)熱。一、非手術(shù)療法【膽石分證論治】 1.肝膽氣滯證證候:右脅或劍突下絞痛,惡心嘔吐,口苦厭油,或有發(fā)熱,舌苔薄黃,脈弦。治法與主方:疏肝理氣、利膽排石。大柴胡湯(柴胡、 大黃、 枳實(shí) 、黃芩 、制半夏、 白芍 、生姜 、大棗)。優(yōu)化:一般可加金錢草、海金砂、芒硝(沖服)、延胡索等2.肝膽濕熱證證候:右脅或劍突下劇痛,牽引肩背,惡心嘔吐,口干口苦,寒熱往來,身目黃染,尿短赤,大便干結(jié),舌紅,苔黃膩,脈弦數(shù)或滑數(shù)。治法與主方:清利濕熱、利膽排石。龍膽瀉肝湯(膽草 黃芩 桅子 生地 前仁 澤瀉 當(dāng)歸 炙甘草 木通 柴胡)。優(yōu)化:黃疸,加茵陳、虎杖;有結(jié)石,加金錢草、海金砂、雞內(nèi)金;熱盛,加銀花、蒲公英。3.熱毒淤肝證證候:寒戰(zhàn)高熱,右脅絞痛,全身發(fā)黃,惡心嘔吐,腹部脹滿,大便秘結(jié),小便短黃,心煩易怒,甚至神昏譫語,舌質(zhì)紅絳,舌苔黃膩,脈弦數(shù)。治法與主方:清熱解毒、苦寒攻下。茵陳蒿湯(茵陳 桅子 大黃)合黃連解毒湯(黃芩黃連 黃柏 大黃)。優(yōu)化:一般宜加金錢草、海金砂、雞內(nèi)金;右脅痛劇,加郁金、延胡索、芒硝(沖服);嘔吐,加竹茹、制半夏;煩躁、譫語,加丹皮、生地、赤芍;神昏,配服安宮牛黃丸。4.肝郁脾虛證證候:右上腹脹痛,痞悶不舒,納呆,腹脹,暖氣,便塘,舌苔白,脈弦細(xì)。治法與主方:疏肝理氣健脾。柴芍六君子湯(人參 白術(shù)茯苓 甘草 陳皮 柴胡 白芍 制半夏)。優(yōu)化:一般可加枳實(shí)、雞內(nèi)金等。5.肝膽?zhàn)鰷C證候:右上腹疼痛,痛有定處,狀如針刺或刀割,舌質(zhì)紫暗或有斑點(diǎn),脈弦澀。治法與主方:行氣化瘀、利膽排石。隔下逐瘀湯(靈脂 川芍 丹皮 赤芍 烏藥 延胡索 甘草 桃仁 紅花 香附 枳殼)。優(yōu)化:一般宜加雞內(nèi)金、海金砂等?!?膽石特色療法】 1“總攻”療法:晨8時(shí)服排石湯(虎杖 金錢草各30克,木香、枳殼、大黃、延胡索各15克,梔子12克)1劑;9時(shí)皮下注射嗎啡5mg;10時(shí)皮下注射阿托品0.5mg;10時(shí)10分口服33%硫酸鎂40ml。2 針灸療法:(1)體針療法:主穴日月、京門、陽陵泉、巨闕,配穴公孫、內(nèi)關(guān),用瀉法。(2)耳針療法:膽區(qū),留針30 分鐘。3 單方驗(yàn)方:(1)金錢草15-30g ,郁金10g ,水煎服,每日1 劑(2)金錢草30g ,虎杖10g ,木香10g,柴胡6g ,茯苓15g ,水煎,早、晚各服1 次,也可代茶飲。(3)金錢草、敗醬草、茵陳各30g ,水煎1 升,加白糖適量,代茶飲。(4)明礬(研末)3g,茶油1 匙,每晚睡前1 次吞下,可連服數(shù)天。(5)金錢草60g ,木賊草6g ,曬干研末,每次6g ,每日3 次。(6)馬齒覓、大號(hào)酢醬草、田基黃各30g,水煎服,每日1 劑【 膽癉分證論治】 1.肝膽氣滯證證候:右上腹脹痛,痛引兩脅,有時(shí)向右肩背部放射,口苦,嘔吐,低熱,舌淡紅,苔薄白,脈弦。治法與主方:疏肝利膽、理氣解郁。小柴胡湯(柴胡、黃芩、制半夏、人參、甘草、大棗、生姜)。優(yōu)化:一般可加木香、郁金、金錢草等;右脅下痛劇,加青皮、川楝子、延胡索;口苦、舌紅,加桅子、黃連、膽草2 肝膽濕熱證證候:右上腹劇痛,痛引肩背,惡心嘔吐,口干口苦,發(fā)熱惡寒,黃疸,上腹拒按,尿短黃,大便干結(jié),舌質(zhì)紅,舌苔黃膩,脈數(shù)。治法與主方:清利肝膽濕熱。龍膽瀉肝湯(膽草、黃芩、山桅、生地、前仁、澤瀉、當(dāng)歸、炙甘草、木通、柴胡)優(yōu)化:右脅下觸及包塊、壓痛拒按,加丹皮、丹參、桃仁;惡心嘔吐,加黃連、竹茹;濕重,加厚樸、蒼術(shù);有黃疸,加茵陳;便秘,加大黃;伴有結(jié)石,加金錢草、海金砂、雞內(nèi)金。3 肝膽?zhàn)鰷C證候:右上腹劇痛,痛不可忍,按之痛甚,惡心嘔吐,腹脹納呆,舌質(zhì)紫暗或有斑點(diǎn),脈弦澀。治法與主方:行氣化瘀、疏肝利膽。復(fù)元活血湯(柴胡、花粉、當(dāng)歸、紅花、甘草、大黃、桃仁)。,優(yōu)化:右脅刺痛、拒按,加莪術(shù)、三棱、三七;脹痛,加青皮、積殼、木香;嘔惡,加法夏、旋覆花。4 熱毒熾盛證證候:寒戰(zhàn)高熱,右上腹疼痛劇烈,痛處拒按,可捫及包塊,全身發(fā)黃,惡心嘔吐,大便秘結(jié),小便短黃,煩躁,甚至神昏譫語,舌質(zhì)紅絳,舌苔黃燥,脈弦數(shù)。治法與主方:清熱解毒、苦寒攻下。茵陳蒿湯(茵陳 桅子 大黃)。合黃連解毒湯(黃芩 黃連 黃柏 大黃)。優(yōu)化:右脅痛劇,加郁金、延胡索;伴結(jié)石,加金錢草、海金砂;嘔吐,加竹茹、制半夏;夾有濕邪,加藿香、前仁、白豆蔻;煩躁、譫語,加丹皮、生地、赤芍;神昏,配服安宮牛黃丸?!灸懓D特色療法】 1體針療法:主穴為陽陵泉、膽囊穴、足三里,配穴為章門、期門、曲池、合谷,強(qiáng)刺激加留針。2耳針療法:取皮質(zhì)下、交感、胰穴、膽穴,中等刺激后留針或埋針。3單方驗(yàn)方:(1)青葉膽、膽草、黃芩各12g,水煎服。(2)茵陳15g,虎杖10g ,水煎服。(3)玉米須、蘆根各309 ,茵陳159 ,水煎服。(4)馬蹄草、金錢草各15g ,膽草10g ,水煎服。(5)魚腥草、金錢草各15g ,延胡索、郁金各10g ,水煎服。二、手術(shù)療法(一)適應(yīng)癥化膿性壞疽性膽囊炎;嚴(yán)重壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎,或合并感染性休克階段。(二)手術(shù)種類 根據(jù)不同情況而選擇膽囊造瘺術(shù)、膽囊切除術(shù)、膽總管切開探查術(shù)及引流術(shù)、ERCP。 調(diào)護(hù)1. 臥床休息,急性發(fā)作時(shí)應(yīng)禁食脂肪類食物或禁食,緩解期宜食用植物油。富含膽固醇的食物如腦、肝、腎、魚卵、蛋黃等,不論在膽石

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