膽石中西醫(yī)給合診療方案.doc

膽石與膽癉的中西醫(yī)給合診療方案膽石是因嗜食肥甘及濕濁熱邪蟲毒等蘊(yùn)聚于膽， 膽汁淤積，與邪毒凝結(jié)而成砂石。以右上腹脹悶或痛，檢查發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石為主要表現(xiàn)的結(jié)石類疾病。本病即西醫(yī)學(xué)所說的膽石癥。包括膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石及肝膽管結(jié)石。常與膽癉或膽脹并存。膽癉是因濕熱邪毒壅積于膽，膽汁及氣血淤滯而化熱。以右上腹痛，嘔吐，發(fā)熱等為主要表現(xiàn)的內(nèi)臟癉熱 病類疾病。本病相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)所說的急性膽囊炎?！灸懯∫虿C(jī)】 嗜食肥甘，肝郁氣滯，或濕熱蟲毒蘊(yùn)阻，影響肝的疏泄和膽腑的通降功能，膽汁排泄不暢而淤積，膽汁與濕熱邪毒凝結(jié)，相互煎熬，日積月累而成結(jié)石。結(jié)石積于肝膽，氣機(jī)阻閉，膽汁不能下泄以助消化，故有右上腹脹悶或痛等癥。 膽石未經(jīng)及時(shí)治療，痛久不已，則常形成慢性過程，并可因情志失調(diào)、寒溫不慎、過食油膩等而誘發(fā)疼痛脹悶。【膽石 診斷要點(diǎn)】 1.多見于40 歲以上女性，體型多肥胖。部分病人可無明顯癥狀，而于檢查中發(fā)現(xiàn)。2.平時(shí)僅有脘腹或右脅脹悶不適、腹脹、暖氣等癥，飽餐或食油膩后為明顯。3.進(jìn)食油膩或飽餐、勞累、腹部受震動(dòng)、左側(cè)臥位等，或可誘發(fā)結(jié)石梗阻膽道，則可出現(xiàn)右上腹絞痛或持續(xù)脹痛，可向右肩或背部放射。伴惡心嘔吐，嘔后痛可稍減。可伴輕度發(fā)熱及黃疸。4.絞痛發(fā)作時(shí)，右上腹或劍突下可有壓痛和反跳痛，或可觸及腫大的膽囊。5.B 型超聲波可顯示膽囊或肝膽管內(nèi)有增強(qiáng)光團(tuán)，有聲影。X 線腹部攝片?？梢娊Y(jié)石陰影。膽囊膽道造影可顯示結(jié)石陰影。【膽石類病鑒別】 1.胃瘍、胃絡(luò)痛：疼痛多有一定規(guī)律性，一般不因食油膩而誘發(fā)，胃鏡及X 線鋇餐檢查見胃病病灶。2.胰癉 ：疼痛及壓痛部位多在中上腹或稍偏左，膽囊區(qū)無明顯觸痛，血、尿淀粉酶顯著增高，B 型超聲波等檢查可資鑒別。3.蛔厥：好發(fā)于青少年，鉆頂樣絞痛陣作，可吐出蛔蟲，緩解時(shí)可如常人，腹部體征不明顯。4.胰癌：發(fā)病年齡較高，起病隱匿，無陣發(fā)絞痛特征，疼痛與黃疸、消瘦等呈進(jìn)行性加重，B 型超聲波、CT 等檢查可資鑒別。【膽癉 病因病機(jī)】 嗜食油膩肥甘，中焦失于運(yùn)化，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，阻于肝膽，或因嗜酒、喜食辛辣，熱毒侵襲，情志失調(diào)，肝氣郁滯，膽失疏泄，以致膽汁淤積，濕熱熏蒸，熱毒熾盛，氣血阻滯，“不通則痛”，故見膽囊腫大，右脅痛、拒按，嘔惡等癥。屬于內(nèi)臟實(shí)熱性病變。 本病若治療及時(shí)多易緩解，治不徹底可演變?yōu)槟懨?。膽癉常合病有膽石。少數(shù)病重者可伴膽囊穿孔，發(fā)為脂膜癉 急性腹膜炎等病?！灸懓D診斷要點(diǎn)】 1 好發(fā)于30 一50 歲，女性略多于男性。常因進(jìn)食油膩或飽餐而誘發(fā)。2 突起右上腹痛為主癥，痛呈持續(xù)性，陣發(fā)加劇，常向右肩及背部放射，咳嗽、呼吸時(shí)均可加重，發(fā)熱，甚至有寒戰(zhàn)。常伴惡心嘔吐，腹脹，納呆等癥。病重者可有輕度黃疸。3 右上腹及劍突下明顯壓痛、反跳痛、肌緊張，膽囊區(qū)觸痛明顯。部分病人可觸及腫大的膽囊。4 白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞升高。部分患者有血膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶增高。5 . X 線腹部攝片可見腫大的膽囊陰影，或見到結(jié)石陰影。B 型超聲波檢查可見膽囊壁增厚的毛草現(xiàn)象，或有結(jié)石反射波。急性膽囊炎有結(jié)石所致的，也有非結(jié)石所致的，但前者占大多數(shù)，膽囊結(jié)石占全部膽石病半數(shù)左右.急性膽囊炎病理一般可分為四種類型。（一）單純性急性膽囊炎 炎癥的早期，病變常局限于膽囊粘膜層，呈充血、水腫，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。（二）急性化膿性膽囊炎 此期病變侵及膽囊壁全層，呈明顯的急性炎癥，多量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，或伴有廣泛溢血甚至積膿，漿膜面常有纖維素或膿性滲出物，易與附近網(wǎng)膜及臟器發(fā)生粘連。（三）壞疽性膽囊炎 除急性炎癥外，主要由血行障礙而致之出血及組織壞死為主。（四）膽囊穿孔 在膽囊壞疽的基礎(chǔ)上穿孔?！灸懓D類病鑒別】1 胃沖痛（胃穿孔）：突發(fā)腹部劇痛，板狀腹，肝濁音界消失，X 線見隔下有游離氣體。2 胰癉 ：壓痛點(diǎn)多以中上腹及偏左為顯著，膽囊區(qū)觸痛不明顯，血、尿淀粉酶顯著升高。3 蛔厥：多見于青少年，鉆頂樣陣發(fā)絞痛，疼痛間歇時(shí)可如常人，腹部體征不明顯，一般無發(fā)熱。一、非手術(shù)療法【膽石分證論治】 1.肝膽氣滯證證候：右脅或劍突下絞痛，惡心嘔吐，口苦厭油，或有發(fā)熱，舌苔薄黃，脈弦。治法與主方：疏肝理氣、利膽排石。大柴胡湯（柴胡、 大黃、 枳實(shí) 、黃芩 、制半夏、 白芍 、生姜 、大棗）。優(yōu)化：一般可加金錢草、海金砂、芒硝（沖服）、延胡索等2.肝膽濕熱證證候：右脅或劍突下劇痛，牽引肩背，惡心嘔吐，口干口苦，寒熱往來，身目黃染，尿短赤，大便干結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。治法與主方：清利濕熱、利膽排石。龍膽瀉肝湯（膽草 黃芩 桅子 生地 前仁 澤瀉 當(dāng)歸 炙甘草 木通 柴胡）。優(yōu)化：黃疸，加茵陳、虎杖；有結(jié)石，加金錢草、海金砂、雞內(nèi)金；熱盛，加銀花、蒲公英。3.熱毒淤肝證證候：寒戰(zhàn)高熱，右脅絞痛，全身發(fā)黃，惡心嘔吐，腹部脹滿，大便秘結(jié)，小便短黃，心煩易怒，甚至神昏譫語，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩，脈弦數(shù)。治法與主方：清熱解毒、苦寒攻下。茵陳蒿湯（茵陳 桅子 大黃）合黃連解毒湯（黃芩黃連 黃柏 大黃）。優(yōu)化：一般宜加金錢草、海金砂、雞內(nèi)金；右脅痛劇，加郁金、延胡索、芒硝（沖服）；嘔吐，加竹茹、制半夏；煩躁、譫語，加丹皮、生地、赤芍；神昏，配服安宮牛黃丸。4.肝郁脾虛證證候：右上腹脹痛，痞悶不舒，納呆，腹脹，暖氣，便塘，舌苔白，脈弦細(xì)。治法與主方：疏肝理氣健脾。柴芍六君子湯（人參 白術(shù)茯苓 甘草 陳皮 柴胡 白芍 制半夏）。優(yōu)化：一般可加枳實(shí)、雞內(nèi)金等。5.肝膽?zhàn)鰷C證候：右上腹疼痛，痛有定處，狀如針刺或刀割，舌質(zhì)紫暗或有斑點(diǎn)，脈弦澀。治法與主方：行氣化瘀、利膽排石。隔下逐瘀湯（靈脂 川芍 丹皮 赤芍 烏藥 延胡索 甘草 桃仁 紅花 香附 枳殼）。優(yōu)化：一般宜加雞內(nèi)金、海金砂等?！?膽石特色療法】 1“總攻”療法：晨8時(shí)服排石湯（虎杖 金錢草各30克，木香、枳殼、大黃、延胡索各15克，梔子12克）1劑；9時(shí)皮下注射嗎啡5mg；10時(shí)皮下注射阿托品0.5mg;10時(shí)10分口服33%硫酸鎂40ml。2 針灸療法：(1)體針療法：主穴日月、京門、陽陵泉、巨闕，配穴公孫、內(nèi)關(guān)，用瀉法。(2)耳針療法：膽區(qū)，留針30 分鐘。3 單方驗(yàn)方：(1)金錢草15-30g ，郁金10g ，水煎服，每日1 劑(2)金錢草30g ，虎杖10g ，木香10g，柴胡6g ，茯苓15g ，水煎，早、晚各服1 次，也可代茶飲。(3)金錢草、敗醬草、茵陳各30g ，水煎1 升，加白糖適量，代茶飲。(4)明礬（研末）3g，茶油1 匙，每晚睡前1 次吞下，可連服數(shù)天。(5)金錢草60g ，木賊草6g ，曬干研末，每次6g ，每日3 次。(6)馬齒覓、大號(hào)酢醬草、田基黃各30g，水煎服，每日1 劑【 膽癉分證論治】 1.肝膽氣滯證證候：右上腹脹痛，痛引兩脅，有時(shí)向右肩背部放射，口苦，嘔吐，低熱，舌淡紅，苔薄白，脈弦。治法與主方：疏肝利膽、理氣解郁。小柴胡湯（柴胡、黃芩、制半夏、人參、甘草、大棗、生姜）。優(yōu)化：一般可加木香、郁金、金錢草等；右脅下痛劇，加青皮、川楝子、延胡索；口苦、舌紅，加桅子、黃連、膽草2 肝膽濕熱證證候：右上腹劇痛，痛引肩背，惡心嘔吐，口干口苦，發(fā)熱惡寒，黃疸，上腹拒按，尿短黃，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈數(shù)。治法與主方：清利肝膽濕熱。龍膽瀉肝湯（膽草、黃芩、山桅、生地、前仁、澤瀉、當(dāng)歸、炙甘草、木通、柴胡）優(yōu)化：右脅下觸及包塊、壓痛拒按，加丹皮、丹參、桃仁；惡心嘔吐，加黃連、竹茹；濕重，加厚樸、蒼術(shù)；有黃疸，加茵陳；便秘，加大黃；伴有結(jié)石，加金錢草、海金砂、雞內(nèi)金。3 肝膽?zhàn)鰷C證候：右上腹劇痛，痛不可忍，按之痛甚，惡心嘔吐，腹脹納呆，舌質(zhì)紫暗或有斑點(diǎn)，脈弦澀。治法與主方：行氣化瘀、疏肝利膽。復(fù)元活血湯（柴胡、花粉、當(dāng)歸、紅花、甘草、大黃、桃仁）。，優(yōu)化：右脅刺痛、拒按，加莪術(shù)、三棱、三七；脹痛，加青皮、積殼、木香；嘔惡，加法夏、旋覆花。4 熱毒熾盛證證候：寒戰(zhàn)高熱，右上腹疼痛劇烈，痛處拒按，可捫及包塊，全身發(fā)黃，惡心嘔吐，大便秘結(jié)，小便短黃，煩躁，甚至神昏譫語，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃燥，脈弦數(shù)。治法與主方：清熱解毒、苦寒攻下。茵陳蒿湯（茵陳 桅子 大黃）。合黃連解毒湯（黃芩 黃連 黃柏 大黃）。優(yōu)化：右脅痛劇，加郁金、延胡索；伴結(jié)石，加金錢草、海金砂；嘔吐，加竹茹、制半夏；夾有濕邪，加藿香、前仁、白豆蔻；煩躁、譫語，加丹皮、生地、赤芍；神昏，配服安宮牛黃丸?！灸懓D特色療法】 1體針療法：主穴為陽陵泉、膽囊穴、足三里，配穴為章門、期門、曲池、合谷，強(qiáng)刺激加留針。2耳針療法：取皮質(zhì)下、交感、胰穴、膽穴，中等刺激后留針或埋針。3單方驗(yàn)方：(1)青葉膽、膽草、黃芩各12g，水煎服。(2)茵陳15g，虎杖10g ，水煎服。(3)玉米須、蘆根各309 ，茵陳159 ，水煎服。(4)馬蹄草、金錢草各15g ，膽草10g ，水煎服。(5)魚腥草、金錢草各15g ，延胡索、郁金各10g ，水煎服。二、手術(shù)療法（一）適應(yīng)癥化膿性壞疽性膽囊炎；嚴(yán)重壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎，或合并感染性休克階段。（二）手術(shù)種類 根據(jù)不同情況而選擇膽囊造瘺術(shù)、膽囊切除術(shù)、膽總管切開探查術(shù)及引流術(shù)、ERCP。 調(diào)護(hù)1. 臥床休息，急性發(fā)作時(shí)應(yīng)禁食脂肪類食物或禁食，緩解期宜食用植物油。富含膽固醇的食物如腦、肝、腎、魚卵、蛋黃等，不論在膽石