冠心病護理病歷

.【下載本文檔，可以自由復制內(nèi)容或自由編輯修改內(nèi)容，更多精彩文章，期待你的好評和關(guān)注，我將一如既往為您服務(wù)】護理病歷一 一般資料科別：心血管內(nèi)科 床號：15床姓名：李xx 性別：女 年齡：45歲 職業(yè)：農(nóng)民 文化程度：初中 民族：漢 信仰：無婚姻狀況：已婚 入院方式： 急診平車 入院日期：2013-1-18收集資料日期：2013-1-18 入院醫(yī)療診斷：冠心病 常駐地址：云南省二:現(xiàn)在健康狀況（一）主訴：發(fā)作性胸痛6小時（二）現(xiàn)病史：患者于6小時前無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)劇烈疼痛，巴掌大小，成絞窄性，向肩背部放射，伴大汗、氣短，伴惡心、嘔吐，2小時后胸痛不緩解，就診于當?shù)蒯t(yī)院行心電圖示“、aVF、V7-V9導聯(lián)ST段斜行抬高0.01-0.02mV；V1-V5導聯(lián)ST段斜行壓低0.1-0.3 mV”，查心肌酶譜未見明顯異常，予阿司匹林“0.3g、波利維150mg”口服及擴管等藥物治療約4小時后胸痛較前有所緩解?，F(xiàn)為求進一步診治，遂來我院，門診以“冠心病”收住。自發(fā)病以來，食納、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，體重無明顯改變。（三）入院查體T36.9 P100次/分R22次/分BP120/70mmHg 患者神志清，精神狀態(tài)軟，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及，聽診肺部呼吸音清，雙下肺有濕啰音，心律齊，心音低，心尖部可聞及2/6SM雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，無壓痛反跳痛，雙下肢無浮腫，雙足背動脈搏動存。（四）輔助檢查輔助檢查及化驗結(jié)果：心電圖示：、aVF、V7-V9導聯(lián)ST段斜行抬高0.01-0.02mV；V1-V5導聯(lián)ST段斜行壓低0.1-0.3 mV。影像診斷：雙肺未見明顯異常，心臟增大。心動超聲：左室下壁節(jié)段運動減低 左室整體收縮功能正常低限 左室大心肌酶譜（五項）示：均明顯升高血、尿、糞常規(guī)示：無陽性結(jié)果三：既往健康狀況1 既往病史：即往體健，無手術(shù)及外傷史，無肝炎、結(jié)核病史。2 個人史：生于原籍，久居云南，無疫區(qū)疫水接觸史。愛人體健。3 家族史：父母去世，身體好，育二女體健。4 月經(jīng)史： 無。5 過敏史：無藥物、食物、及花粉過敏史。6 嗜好：無煙酒嗜好。四：心理社會狀況1 精神狀態(tài)：情緒不平穩(wěn)，表情痛苦2 對疾病健康的認識和理解：能正確對待自身疾病，對治療很有信心。缺乏冠心病的預防保健知識。3 對學習、工作、生活等心理應激反應：此次住院對日常生活無太多影響，能積極配合治療。4 人格類型： 獨立/依賴 緊張/松弛 主動/被動 內(nèi)向/外向5 醫(yī)療費用支付形式：家庭經(jīng)濟狀況可，醫(yī)療費用部分來自于農(nóng)村新合療。二 目前主要治療冠心病常規(guī)護理，一級護理，低鹽低脂飲食，吸氧、心電監(jiān)護藥物治療：給予支持對癥和抗凝、調(diào)脂、擴張血管、營養(yǎng)心肌、護胃治療。二：護理計劃病人姓名：李金鳳 床號： 48 病案號：156054護理診斷及診斷依據(jù)護理目標護理措施護理評價疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān)。活動無耐力 與心肌氧的的供需失調(diào)有關(guān)。潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭。恐懼、焦慮 與劇烈疼痛、擔心疾病預后有關(guān)。知識缺乏 缺乏冠心病的預防保健知識主訴2日內(nèi)胸痛明顯緩解。能主動參與制定活動計劃并按要求進行活動。主訴1周后活動耐力增強，活動后無不適反應。住院期間未發(fā)生心律失常和心力衰竭，或心律失常、心力衰竭得到及時發(fā)現(xiàn)和處理?；颊吣茏杂X避免心力衰竭的誘發(fā)因素。入院后患者能正確樂觀對待所患疾病，積極主動配合治療?；颊咭恢軆?nèi)能復述冠心病的預防保健知識1. 評估心前區(qū)不適的程度與性質(zhì)。 2. 每15-30分鐘巡視病房，觀察生命體征，尤其注意心率、心律、血壓變化及患者主訴。 3. 囑患者臥床休息。給予吸氧2L/分。 4. 給予清談食，避免進食過飽。 5.定期復查心電圖及心肌酶變化。 6.遵醫(yī)囑給予擴冠、抗凝、等藥物治療，并監(jiān)測其效果及副作用。1.評估進行康復訓練的適應證。2.解的釋合理活動的重要性。3.制定個體化運動方案：急性期24小時內(nèi)絕對臥床休息，病情穩(wěn)定后逐漸增加活動量。4.做好活動時的病情監(jiān)測。1.急性期嚴密心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)心率和心律的變化，如有異常及時通知醫(yī)生，協(xié)助處理。2.監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀況，避免誘發(fā)心律失常。3.嚴密觀察病人有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、少尿、頸靜脈怒張、低血壓、心率加快，聽診肺部有無濕羅音等心衰的征兆，以及早處理。4.告知病人避免情緒激動、飽餐、用力排便等可加重心臟負擔的因素。1.遵醫(yī)囑給予對癥治療，給予疾病相關(guān)知識指導。2.告知患者不良情緒對疾病恢復的不良影響；指導病人保持樂觀平和的心情。3.為患者創(chuàng)造良好的身心修養(yǎng)環(huán)境。1.評估患者的有關(guān)疾病知識了解的情況。 2.指導患者心血管病方面的保健知識，避免誘發(fā)因素。3.對患者的健康指導進行評價，使患者及家屬能正確理解及掌握。 4.建立良好生活方式的重要性。5.每日進行適量運動。6.按時服藥，不擅自停藥、改藥，要在醫(yī)生指導下調(diào)增藥物，并定期監(jiān)測效果及副作用。目標完全實現(xiàn)。 患者胸痛、憋氣不適感消失。目標完全實現(xiàn)。主訴能正確認識、樂觀對待該疾病。目標完全實現(xiàn)。三：病程記錄 1月18日患者心率100次|分，血壓120|70mmhg,，心前區(qū)劇烈疼痛，巴掌大小，成絞窄性，向肩背部放射，伴大汗、氣短，伴惡心、嘔吐。繼續(xù)給予擴血管，補鉀，利尿，營養(yǎng)心肌，抗感染對癥治療，復查血常規(guī)，電解質(zhì)及胸片 1月19患者夜間胸悶，不能平臥，活動后胸悶較明顯，與心功能不全有關(guān)，心率96次|分，血壓120|80mmhg無雙下肢浮腫，電解質(zhì)回報白蛋白25.1g|L總蛋白59.9g|L低于正常，囑患者限制水的攝入，并間斷給與利尿，減輕心臟負荷。 1月22日患者自訴胸悶，氣短乏力較前好轉(zhuǎn)，經(jīng)擴血管，利尿強心對癥治療，癥狀好轉(zhuǎn)，多次復查血常規(guī)正常，癥狀已控制，病情平穩(wěn)，停病重。三 小結(jié)：通過本次查房計劃制定，我對冠心病的知識有了全面的了解，針對患者的病情制定了合理的護理計劃，并通過該計劃對冠心病患者實施了有效的護理，幫助其恢復健康。其次在此次查房過程中我們更強調(diào)對病人及其家屬的健康教育和指導，以更好地恢復患者的健康。在查房的過程中，通過集體討論，拓寬了護理人員的思路，互相學習，交流經(jīng)驗，集思廣益，解決疑難病例提出的護理問題。四 出院指導1. 合理安排飲食，宜低鹽低脂飲食，以清淡為主。每日鹽攝入量為3-5g，少食動物內(nèi)臟、肥肉、蛋黃、魚籽等高脂高膽固醇的食物，避免血脂升高，血液粘稠度增加，加重心臟負擔，誘發(fā)心絞痛發(fā)作。多食蔬菜、水果，補充維生素，多食南瓜、玉米、山楂，可幫助降低血脂含量。少飲茶、咖啡等興奮性飲料。2. 合理安排生活，保證充足的睡眠和休息，勞逸結(jié)合，避免過度勞累，可進行適當?shù)幕顒?，如散步、打太極拳等。3. 保持大便通暢，防止大便干燥，排便不可用力，避免增加心臟負擔。4. 教會患者及家屬測量血壓、脈搏，增強自護意識。5. 遵醫(yī)囑按時服藥，不要隨意停藥、改藥，并注意藥物有無副作用發(fā)生。如硝酸甘油可引起搏動性頭痛、體位性低血壓，服藥后盡量臥床休息，以防止低血壓致頭暈、摔倒；阿斯匹林對胃黏膜有刺激，宜在飯后服用；服用降壓藥時應注意動作緩慢，防止血壓下降引起頭暈。6. 外出時盡量有人陪伴，隨身攜帶急救藥品，如硝酸甘油。7