顯微內(nèi)鏡椎間盤(pán)切除術(shù)

顯微內(nèi)鏡椎間盤(pán)切除術(shù)（微創(chuàng)手術(shù)詳細(xì)說(shuō)明）顯微內(nèi)鏡椎間盤(pán)切除術(shù)(micro endoscopic disecectomy，MED)是Foley和Smith在1997年介紹治療腰椎間盤(pán)突出癥的一種微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)。經(jīng)棘突旁15mm左右皮膚小切口，定位針插到椎板下緣，逐層擴(kuò)大至16或18mm通道管達(dá)椎板下緣表面，通道管內(nèi)插入帶有冷光源的4mm直徑內(nèi)鏡鏡頭，將通道下視野放大在監(jiān)視器上。在通道內(nèi)使用特殊的手術(shù)器械，切除部分椎板及黃韌帶進(jìn)入椎管，手術(shù)方法同標(biāo)準(zhǔn)顯微椎間盤(pán)切除術(shù)。它有放大視野和照明效果好、皮膚肌肉等軟組織損傷小、減少了住院時(shí)間和費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)。不同于介入技術(shù)、經(jīng)皮穿刺椎間盤(pán)負(fù)壓吸引、激光氣化髓核等減壓方法。治療腰椎間盤(pán)突出癥的目的是充分解除神經(jīng)根壓迫。大多數(shù)腰椎間盤(pán)突出癥，伴有關(guān)節(jié)突增生，椎體后緣增生，側(cè)隱窩狹窄，韌帶肥厚和鈣化。單純髓核摘除，很難解除神經(jīng)根管狹窄和神經(jīng)根壓迫，所以前方、后外側(cè)入路和單純髓核減壓的治療效果不佳。由脊柱后方入路經(jīng)椎板間隙切除突出腰椎間盤(pán)的方式與常規(guī)腰椎間盤(pán)手術(shù)方式相同。與開(kāi)放性手術(shù)相比具有達(dá)到病變距離最短、損傷組織最小的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中肌電圖研究表明MED手術(shù)操作對(duì)神經(jīng)根機(jī)械創(chuàng)傷小。與開(kāi)窗手術(shù)相同能直視下保護(hù)神經(jīng)組織，檢查神經(jīng)根受壓的范圍，可完成使神經(jīng)根充分減壓的目的。MED結(jié)合了常規(guī)切開(kāi)手術(shù)神經(jīng)組織減壓的可靠性和微創(chuàng)外科技術(shù)的長(zhǎng)處，被稱為脊柱外科中突破性進(jìn)步，目前已在中國(guó)很多醫(yī)院臨床應(yīng)用。(一)椎間盤(pán)內(nèi)鏡設(shè)備 1攝像系統(tǒng) 監(jiān)視器、主機(jī)、內(nèi)鏡鏡頭、光導(dǎo)纖維光纜帶有攝像和照明及清洗內(nèi)鏡系統(tǒng)，可將手術(shù)視野放大64倍。 2器械 導(dǎo)針、軟組織擴(kuò)大器械、通道管固定器。 3在內(nèi)鏡下使用的手術(shù)器械 包括不同角度椎板咬骨鉗、髓核鉗、刮匙，神經(jīng)剝離器、神經(jīng)根拉鉤、剪刀、雙極電凝鑷、吸引器、刀。 4高速磨鉆。 5自制器械 國(guó)內(nèi)各位專家自制環(huán)切鉆、舒平器、圓形骨鑿等。 在Foley和Smith介紹MED技術(shù)后的兩年左右，已經(jīng)有幾種類似MED技術(shù)出現(xiàn)。Sofamor Danek公司推出第二代MED稱METX，較第一代MED的主要改進(jìn)有：通道管直徑增加到18mm，內(nèi)鏡外徑減少到16mm，器械操作空間增加；黑色的手術(shù)器械避免反光。(二)MED手術(shù)的病人選擇和指征MED的治療效果同開(kāi)放性手術(shù)一樣取決于病人的選擇、手術(shù)的技術(shù)和術(shù)前神經(jīng)損傷程度。手術(shù)的成功與否，病人的選擇要遠(yuǎn)大于手術(shù)技術(shù)。用顯微內(nèi)鏡輔助作為椎間盤(pán)切除和神經(jīng)根減壓是技術(shù)上的進(jìn)步，必須認(rèn)識(shí)到顯微內(nèi)鏡只是工具，內(nèi)鏡的作用只是觀察病變的工具，對(duì)視野的放大和照明，允許醫(yī)生經(jīng)小切口完成手術(shù)。工具本身不能保證手術(shù)效果，目前MED的療效未能超過(guò)手術(shù)，能否提高M(jìn)ED療效取決于醫(yī)生能否正確地選擇病人、掌握恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)指征和為減少并發(fā)癥所做的努力。 MED的手術(shù)顯露范圍有限，不能用顯微內(nèi)鏡來(lái)尋找病變，不能作為以探查目的手術(shù)方法，要求醫(yī)生術(shù)前研究影像資料，確定解剖結(jié)構(gòu)變化、病變的特點(diǎn)和位置。病人的選擇不只是依據(jù)癥狀和體征的臨床診斷，同時(shí)其表現(xiàn)和病情嚴(yán)重程度必須與相應(yīng)受累神經(jīng)根一致的CT或MRI影像學(xué)資料，并且不能只靠CT或MRI影像結(jié)果決定手術(shù)。對(duì)有伴發(fā)病、不良社會(huì)心理因素、慢性疼痛所致的心理問(wèn)題等因素者要特別慎重。同樣對(duì)反復(fù)發(fā)作影響工作或生活的患者，想盡快恢復(fù)正常工作者應(yīng)慎重選擇MED，并讓病人充分了解術(shù)后可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和神經(jīng)功能需要相當(dāng)一段時(shí)間恢復(fù)。手術(shù)適應(yīng)證：同腰椎間盤(pán)突出癥開(kāi)放性手術(shù)指征。MED系統(tǒng)是為單純椎間盤(pán)切除設(shè)計(jì)的，MED可以充分減壓，但顯露病變區(qū)工作空間有限，適于治療單純椎間盤(pán)突出癥，對(duì)單節(jié)段椎間盤(pán)突出偏向一側(cè)，無(wú)椎管狹窄的游離髓核進(jìn)入椎管者，容易完成。手術(shù)由易到難程度如下：游離髓核；單節(jié)段、突向一側(cè)。單節(jié)段、側(cè)神經(jīng)根管狹窄。不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)該手術(shù)的微創(chuàng)而擴(kuò)大手術(shù)指征。MED的病人選擇需要較長(zhǎng)期的經(jīng)驗(yàn)。目前只占所需手術(shù)病人的2030，需要不斷改進(jìn)現(xiàn)有器械以擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證。(三)禁忌證以下情況不適合行MED治療：同節(jié)段有手術(shù)史；椎管內(nèi)占位病變；3節(jié)段以上椎間盤(pán)突出癥；中央型或雙側(cè)壓迫；有嚴(yán)重骨質(zhì)增生所致根管骨性狹窄；椎管狹窄和嚴(yán)重粘連；有嚴(yán)重骨質(zhì)增生所致椎管根管骨性狹窄及嚴(yán)重粘連和多個(gè)椎間盤(pán)受累，以及需要椎管擴(kuò)大范圍較大者；肥胖病人或腰背肌過(guò)于發(fā)達(dá)者椎間盤(pán)內(nèi)鏡手術(shù)困難較大。(四)影響MED手術(shù)的局部解剖變異等因素 MED使醫(yī)生面臨新情況，顯露范圍與切開(kāi)手術(shù)不同，因切口小、沒(méi)有直接觸覺(jué)，手術(shù)操作受椎板間隙周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)的變化影響很大，這種情況并不少見(jiàn)，如關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)發(fā)育性或增生內(nèi)聚、椎板過(guò)厚、突出椎間盤(pán)靠近椎板和椎板冠狀面傾斜等，都能明顯影響進(jìn)入椎管。完成MED的醫(yī)生需要對(duì)椎板間隙周?chē)慕馄式Y(jié)構(gòu)及其空間相互關(guān)系有充分了解。與手術(shù)關(guān)系密切的解剖學(xué)因素有：1. 棘突和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)畸形2.椎板畸形3.節(jié)段越高越困難 經(jīng)L5S1進(jìn)入椎管困難最小，S1神經(jīng)根呈垂直方向走行容易牽拉。而L4.5椎板間隙更窄、相對(duì)于椎間盤(pán)水平的椎板更低、椎管內(nèi)徑小神經(jīng)組織較多、L5神經(jīng)根走行呈水平方向、移動(dòng)范圍小。經(jīng)L3.4間隙顯露椎間盤(pán)非常困難。4.背部軟組織厚度 如肥胖病人，內(nèi)鏡通道口位置不易移動(dòng)，不宜選擇此手術(shù)。(五)麻醉 可選用 硬膜外麻醉,局部麻醉或全麻。 (六)體位 1.俯臥位 病人俯臥脊柱手術(shù)架上，使腹部懸空不受壓迫，屈膝屈髖，腰椎后凸。 240斜位 因肥胖腹部過(guò)大俯臥腰椎不能后凸，或心肺功能原因不能俯臥。為減少體位壓力，減少腹腔壓力，減少硬膜外腔靜脈叢的壓力。我們調(diào)整側(cè)臥位體位，并部分俯傾和側(cè)凸，簡(jiǎn)稱40斜位。優(yōu)點(diǎn)：胸廓運(yùn)動(dòng)不受限制，腹部完全放松，胸式呼吸和腹式呼吸不受限制；俯傾腹腔壓力減少，術(shù)中 出血減少。腰椎充分后凸，切除椎板少；增加椎體后緣椎間隙，容易切取髓核。病人較舒適，術(shù)中可調(diào)節(jié)腰椎、下肢位置，醫(yī)生可坐位或立位手術(shù)。損傷關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的機(jī)會(huì)少。神經(jīng)根檢查游離程度增加，顯露根管清楚。 (七)椎間盤(pán)的節(jié)段定位 顯微內(nèi)鏡使用小切口時(shí)，要求準(zhǔn)確選擇切口的位置。醫(yī)生手術(shù)需精確定位。皮膚消毒后最好在鋪無(wú)菌巾前定位，亦即切皮前定位。在預(yù)定切除椎間盤(pán)椎板下緣表面刺入穿刺針，C形臂X線機(jī)定位。注意與病人術(shù)前CT或MRI核對(duì)，特別是在有腰椎骶化或骶椎腰化的情況時(shí)。同時(shí)注意穿刺針?lè)较蚺c病變椎間隙一致，術(shù)中若有不確定的解剖結(jié)構(gòu)，或術(shù)中椎管內(nèi)未找椎問(wèn)盤(pán)突出時(shí)需要重新定位。(八)手術(shù)操作技術(shù) 1建立手術(shù)通道 在棘突旁1.5cm處，縱行切開(kāi)皮膚2cm。MED的核心技術(shù)之一是逐步擴(kuò)大，不剝離肌肉，導(dǎo)針沿穿刺針?lè)较虼滔虿∽冏甸g隙上部椎板。將第一擴(kuò)大器刺入椎板下緣建立MED手術(shù)通道后探查椎板、椎間隙、棘突。用第二擴(kuò)大器剝離椎板表面骨膜和黃韌帶表面脂肪，然后逐步擴(kuò)大至1.8cm內(nèi)徑套管，將此套管置于椎板下緣表面，向下加壓內(nèi)徑套管，固定臂固定套管，同時(shí)將其固定于床邊軌道。將主機(jī)顯示器連接于包括攝像頭、冷光源導(dǎo)線、沖洗管的內(nèi)鏡鏡頭。調(diào)整內(nèi)鏡頭與視野的距離為10mm左右，調(diào)整內(nèi)鏡焦距至顯示器畫(huà)面清晰，調(diào)整主機(jī)白平衡并調(diào)整顯示器色度、對(duì)比度和亮度。為防止手術(shù)通道內(nèi)軟組織進(jìn)入，需始終對(duì)通道向下加壓。調(diào)整通道和顯微內(nèi)鏡對(duì)準(zhǔn)手術(shù)操作中心，通道和顯微內(nèi)鏡一同移動(dòng)。通隨時(shí)旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡至最佳視角和視野以便操作。少量生理鹽水沖洗可以清除積 血保證術(shù)野清楚。 2進(jìn)入椎管 雙極電凝止血，剝離椎板和黃韌帶表面軟組織，切除殘余軟組織。用椎板咬骨鉗擴(kuò)大椎管。切除范圍包括棘突根部、上椎板內(nèi)下緣；下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部。由內(nèi)向外切開(kāi)椎板和黃韌帶，邊分離邊切開(kāi)可以避免損傷硬膜囊，當(dāng)突出間盤(pán)與椎板和黃韌帶無(wú)間隙時(shí)，需沿突出椎間盤(pán)頭側(cè)分離，使用超薄椎板咬骨鉗環(huán)行切開(kāi)椎板。切除部分黃韌帶擴(kuò)大視野，切開(kāi)椎板后邊分離邊切除外側(cè)黃韌帶，注意分離被突出間盤(pán)壓扁并與黃韌帶粘連的神經(jīng)根；切除外側(cè)黃韌帶，顯露硬膜。3顯露神經(jīng)根和突出椎間盤(pán) 確定硬膜外側(cè)緣后，找到神經(jīng)根發(fā)出部位和神經(jīng)根。不能用銳性器械尋找神經(jīng)根。確認(rèn)神經(jīng)根后即可將神經(jīng)根拉向內(nèi)側(cè)，以神經(jīng)根拉鉤保護(hù)。找不到神經(jīng)根的原因：脫出髓核位于神經(jīng)根腋部、未切除向內(nèi)側(cè)突起的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、神經(jīng)根與黃韌帶粘連、神經(jīng)根發(fā)育異常等。此時(shí)易出血，用小棉塊塞入神經(jīng)根外側(cè)，起到止血和顯露突出椎間盤(pán)的作用，再用神經(jīng)根拉鉤保護(hù)?；蛟谕怀鲎甸g盤(pán)表面分離硬膜和神經(jīng)根，找到硬膜外靜脈，雙極電凝止血。小切口內(nèi)過(guò)多的出血會(huì)導(dǎo)致方向錯(cuò)誤，硬膜撕裂，神經(jīng)根損傷。小量的出血，35ml就能覆蓋視野，因此應(yīng)盡一切辦法控制出血。 4摘除游離髓核和切除椎間盤(pán) 在尋找神經(jīng)根和牽拉神經(jīng)根時(shí)，應(yīng)尋找和隨時(shí)摘除游離髓核解除神經(jīng)根壓迫方便手術(shù)操作。分離神經(jīng)根周?chē)尺B，此時(shí)常能發(fā)現(xiàn)游離髓核，避免將游離髓核推入椎管上方或下方。分離游離髓核與周?chē)尺B后，游離髓核能自動(dòng)疝出。可用椎板鉗擴(kuò)大外側(cè)神經(jīng)根管，顯露突出椎間盤(pán)。雙極電凝凝固后縱韌帶，防止環(huán)切后的后縱韌帶出血，切開(kāi)后縱韌帶和纖維環(huán)，切除后突的髓核組織及部分纖維環(huán)，刮除椎間殘余髓核組織并徹底清洗。在切除椎間盤(pán)過(guò)程中，限制神經(jīng)根牽拉的方向，避免牽拉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，過(guò)度牽拉神經(jīng)根，牽拉程度應(yīng)不超過(guò)中線。在切除椎間盤(pán)過(guò)程中間歇牽拉神經(jīng)根。對(duì)于沒(méi)有骨性神經(jīng)根管狹窄病例，切除外側(cè)黃韌帶即可，無(wú)需椎板鉗擴(kuò)大神經(jīng)根管，避免損傷內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊而影響術(shù)后腰椎活動(dòng)。 5神經(jīng)根管擴(kuò)大 目前認(rèn)為腰椎間盤(pán)切除術(shù)的首要目的是充分解除神經(jīng)根壓迫，檢查上下神經(jīng)根管，根據(jù)狹窄程度擴(kuò)大神經(jīng)根管，由頭端向尾端分離硬膜外側(cè)，使用神經(jīng)保護(hù)器及棉片將神經(jīng)組織拉向內(nèi)側(cè)，然后切除殘余黃韌帶和增生關(guān)節(jié)突，切除肥厚或鈣化的后縱韌帶和纖維環(huán)。切除部分椎板下緣及椎體后上緣骨唇，向前方及外側(cè)擴(kuò)大神經(jīng)根管，使神經(jīng)根充分游離。 6止血和預(yù)防粘連、關(guān)閉創(chuàng)口 個(gè)別術(shù)中滲血較多，可在椎板缺如處置引流管一枚，由椎旁皮膚引出。徹底清洗后，向神經(jīng)根周?chē)妥甸g隙注入透明質(zhì)酸凝膠，拔出通道管?？p合腰背筋膜及皮下，可吸收線皮內(nèi)縫合。 7如術(shù)中有減壓不徹底，神經(jīng)根粘連分離困難，出血不止，硬膜損傷需要修補(bǔ)等情況，需立即改為切開(kāi)手術(shù)。(九)并發(fā)癥的防范和處理 MED與開(kāi)放性手術(shù)一樣也有可能損傷硬膜而腦脊液漏，發(fā)生神經(jīng)根損傷、術(shù)后神經(jīng)根炎、椎管內(nèi)積血、神經(jīng)周?chē)：壅尺B、椎間盤(pán)炎的可能。神經(jīng)根管擴(kuò)大徹底減壓和盡可能減少對(duì)椎管內(nèi)組織的干擾是該手術(shù)成功的關(guān)鍵。 個(gè)別人術(shù)后早期下床活動(dòng)量過(guò)大，或直腿抬高訓(xùn)練過(guò)頻，出現(xiàn)下肢放射痛，此時(shí)減少活動(dòng)量或暫臥床幾天，可緩解癥狀。少數(shù)病人術(shù)后1周左右出現(xiàn)輕度腰痛及輕度神經(jīng)根放射痛，為手術(shù)創(chuàng)傷所致的正常反應(yīng)，觀察病情變化，經(jīng)12周癥狀消失。 1椎間盤(pán)炎、椎管內(nèi)感染 與開(kāi)放性手術(shù)一樣，強(qiáng)調(diào)無(wú)菌操作原則，將感染發(fā)生率控制在0.7以內(nèi)。術(shù)中可多次生理鹽水沖洗，撥出手術(shù)通道管前，生理鹽水反復(fù)沖洗，清除積血及殘余髓核骨屑是預(yù)防術(shù)后感染的關(guān)鍵。術(shù)中充分止血，避免椎管內(nèi)出血積血，如病人硬膜外腔滲血較多，術(shù)中、術(shù)后臨時(shí)給予止血藥物巴曲酶1000u靜滴。依據(jù)引流量，留置引流管12天。為了預(yù)防感染術(shù)前30分內(nèi)、術(shù)后24小時(shí)內(nèi)共兩次靜滴抗生素。 2術(shù)后神經(jīng)根水腫 術(shù)中分離和牽拉神經(jīng)根時(shí)，操作盡可能輕柔，盡量減少牽拉神經(jīng)根時(shí)間。術(shù)中見(jiàn)明顯炎性水腫和炎性粘連的神經(jīng)根，在椎管內(nèi)無(wú)滲血時(shí)，可在創(chuàng)面置留地塞米松注射劑20mg。術(shù)后常規(guī)靜滴甘露醇250ml，每天兩次，連續(xù)3天，同時(shí)每天分別給予地塞米松注射劑40mg、20mg、10mg，靜滴。少數(shù)病人術(shù)后4天停藥后全出現(xiàn)反跳性水腫，有神經(jīng)根放射痛，其中90可以自行緩解，極少數(shù)病人需繼續(xù)靜滴甘露醇250ml，脫水35天。(十)術(shù)后康復(fù) 術(shù)后仰臥46小時(shí)，1224小時(shí)內(nèi)被動(dòng)翻身，以后病人可主動(dòng)翻身。視病人腰痛腿痛恢復(fù)情況，下床活動(dòng)，開(kāi)始腰背肌訓(xùn)練。 1.下床活動(dòng) 只要患者在床上活動(dòng)無(wú)礙，可以自行翻身且不伴腰痛、腿痛時(shí)，可以俯式下床活動(dòng)，帶軟性腰圍離床行走。開(kāi)始活動(dòng)量不宜過(guò)多，據(jù)身體的反應(yīng)，逐漸增加下床次數(shù)及活動(dòng)量，同時(shí)可進(jìn)行直腿抬高和腰背伸鍛煉，但應(yīng)禁止其久坐或深度彎腰。 2腰部的保護(hù)及訓(xùn)練 當(dāng)病人無(wú)腰痛時(shí)，可在床上仰臥，屈髖屈膝，雙足支撐，使腰部臀部離床，如無(wú)腰痛，便開(kāi)始此方法訓(xùn)練腰肌，逐漸增加腰部臀部離床的高度和時(shí)間。下床活動(dòng)后增加俯臥飛燕式腰背肌訓(xùn)練，以腹部為支點(diǎn)，頭部胸部雙上肢和雙下肢同時(shí)離床抬起。每日逐漸增加次數(shù)和運(yùn)動(dòng)量。23周以后據(jù)恢復(fù)情況，在醫(yī)生或康復(fù)師指導(dǎo)下開(kāi)始腰部活動(dòng)訓(xùn)練，由后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)、分步逐漸增加活動(dòng)范圍，最后腰椎前屈訓(xùn)練。3出院后日常生活的指導(dǎo) 睡硬床，但不應(yīng)多臥床休息。行走是最好的鍛煉身體的方法，應(yīng)逐漸增加每日行走的次數(shù)和距離。經(jīng)常改變體位、熱水浴能幫助減少肌肉痙攣。 4恢復(fù)工作時(shí)間 據(jù)病人日常生活、腰部肌力的恢復(fù)情況，病人的年齡、身體素質(zhì)、工作性質(zhì)、勞動(dòng)強(qiáng)度，可在術(shù)后2周后逐步恢復(fù)工作。早期避免彎腰、扭腰、抬物等。(十一)MED技術(shù)存在的問(wèn)題 目前MED的技術(shù)本身尚處于逐漸完善過(guò)程。其不足之處包括非器械因素和器械因素。 1非器械因素 (1)MED的內(nèi)鏡下只有二維平面視野，沒(méi)有周?chē)曇昂土Ⅲw視覺(jué)，難以判定切除骨結(jié)構(gòu)的范圍和深度；非直視下手術(shù)要改變習(xí)慣的手眼配合方式，經(jīng)熒光屏視野精確控制器械操作需一段訓(xùn)練過(guò)程，且熒光屏上的視野有明顯的變形。內(nèi)鏡下硬膜、神經(jīng)根、椎間盤(pán)之間的關(guān)系沒(méi)有開(kāi)放性手術(shù)清楚。因此，可發(fā)生定位錯(cuò)誤、進(jìn)入椎管困難、損傷硬膜和損傷關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。 (2)目前還沒(méi)有特別有效止血方法控制神經(jīng)根周?chē)o脈叢出血，出血較多時(shí)易傷硬膜和神經(jīng)根。 (3)由于通道管內(nèi)的空間有限，受通道管方向的限制，不易橫向探查，操作受限，很難摘取對(duì)側(cè)后外方的椎間髓核，因而所取椎間盤(pán)組織量