直腸癌根治術(shù)

直腸癌根治術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備 直腸癌分類 術(shù)式選擇 手術(shù)步驟及配合 手術(shù)體會 相關(guān)解剖 相關(guān)解剖 直腸上端在第2 3骶椎水平與乙狀結(jié)腸相連結(jié) 在骶尾骨前面下行 于尾骨尖稍下方終止于齒狀線 并與肛管相連 直腸全長12cm 直腸上部與骶骨曲度一起形成骶曲 同時(shí)由于直腸腔大小在上端與乙狀結(jié)腸相同 下端則擴(kuò)大為直腸壺腹 壺腹前壁向前膨出 與肛管幾成直角形成會陰曲 直腸 直腸橫襞上直腸橫襞 乙狀結(jié)腸與直腸交界附近的左側(cè)壁 距肛門約13cm 中直腸橫襞 最大且恒定 居直腸右前壁 相當(dāng)于腹膜返折線的高度 距肛門約11cm 此橫襞具有定位意義 下直腸橫襞 位于左側(cè)壁 距肛門8cm 與腹膜的關(guān)系 毗鄰 直腸上1 3 前面和兩側(cè)為腹膜所遮蓋 中1 3 前面腹膜向前反折成為直腸膀胱凹陷 男性 或直腸子宮凹陷 女性 此凹陷為直立位腹腔最低點(diǎn) 直腸下1 3 完全在腹膜外 在男性直腸的腹膜外部分 與膀胱 前列腺 精囊腺 輸精管壺腹部和輸尿管的盆部相連 在女性直腸的腹膜外部分 與陰道后壁相鄰 直腸血供 直腸動脈血供 直腸上動脈 來自腸系膜下動脈直腸中動脈直腸下動脈 髂內(nèi)動脈 此圖為后面觀 相關(guān)肌肉 肛提肌 恥尾肌髂尾肌恥骨直腸肌恥骨直腸肌起自恥骨聯(lián)合下部和鄰近恥骨 向后下方延伸 繞過陰道或前列腺的外側(cè) 于肛管直腸連接處的后方 左右二肌連合成U形 將肛管直腸連接部向前牽引形成直腸角 恥骨直腸肌 相關(guān)肌肉 肛門括約肌肛門外括約肌 骨骼肌 括約肛門 協(xié)助排便 分為皮下部 淺部 深部 肛門內(nèi)括約肌 平滑肌 協(xié)助排便 乙狀結(jié)腸 乙狀結(jié)腸腹膜內(nèi)位器官 長約40cm 在左髂棘處起自降結(jié)腸 沿左髂窩轉(zhuǎn)入盆腔 全長乙字形彎曲 至第三骶椎平面續(xù)于直腸 由乙狀結(jié)腸系膜連于盆腔左后壁 其系膜中段幅度較寬 所以其中段活動范圍較大 常成為乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的因素之一 造口位置 臍與左側(cè)髂前上棘連線的中外1 3左腹直肌外緣與髂前上棘連線交點(diǎn)的外上角處造瘺口過大 造成切口旁疝造瘺口過小 腸內(nèi)容物通過受阻 直腸癌分類 中位直腸癌 距齒狀線5 10cm以內(nèi) 低位直腸癌 距齒狀線5cm以內(nèi) 高位直腸癌 距齒狀線10cm以上 術(shù)式選擇 經(jīng)腹直腸癌切除 遠(yuǎn)端關(guān)閉 近端造瘺術(shù) Hartmann手術(shù) 經(jīng)腹直腸癌根治術(shù) Dixon手術(shù) 經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù) Miles手術(shù) Dixon手術(shù) 適用于距齒狀線5cm以上的直腸癌 術(shù)后患者出現(xiàn)排便控制力差 Hartmann手術(shù) 是經(jīng)腹直腸癌切除 近端造口 遠(yuǎn)端封閉的手術(shù) 適用于一般情況很差 不能耐受Miles手術(shù)及急性梗阻下不宜行Dixon手術(shù)者 Miles手術(shù) 適用于腹膜反折下的直腸癌切除范圍 乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端 全部直腸 腸系膜下動脈及區(qū)域淋巴結(jié) 全直腸系膜 肛提肌 坐骨直腸窩內(nèi)的脂肪 肛管及肛門周圍3 5cm皮膚 皮下組織 全部肛門括約肌 乙狀結(jié)腸造瘺 患者資料 外一科18床毛惠X女73歲住院號1319852診斷 直腸癌行直腸癌根治術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備 物品準(zhǔn)備無菌物品 剖腹包 胃切除器械 燈罩 衣服包 敷料包 方巾包 消毒缸 備清創(chuàng)包 九齒荷包鉗 自動拉鉤一次性物品 1 4 7 絲線 剖腹針 11 20 刀片 電刀 短頭 中長頭 負(fù)極板 切口膜 顯影大紗布 顯影小紗布 29 吻合器 凱圖閉合器 石蠟油 引流管 引流袋 輸液一套 吸引一套 備荷包針 凡士林紗布 術(shù)前準(zhǔn)備 體位 截石位 兩腿盡量外展 臀部超出手術(shù)臺邊緣2 3cm麻醉 全麻切口 左旁正中切口消毒范圍 上至劍突下 下至恥骨聯(lián)合 肛門周圍 臀部 大腿及大腿內(nèi)外側(cè) 腹部左右至腋中線 手術(shù)鋪巾 手術(shù)鋪巾 手術(shù)鋪巾 手術(shù)鋪巾 手術(shù)鋪巾 手術(shù)鋪巾 手術(shù)鋪巾 手術(shù)鋪巾 手術(shù)鋪巾 手術(shù)鋪巾 手術(shù)鋪巾 手術(shù)鋪巾 手術(shù)鋪巾 手術(shù)步驟及配合 切開皮膚 皮下組織 打開筋膜 肌肉及腹膜進(jìn)入腹腔 術(shù)者洗手 探查腹腔保護(hù)腸管及切口周圍組織 顯露術(shù)野懸吊膀胱反折腹膜 女病人懸吊子宮 利于暴露直腸 切開乙狀結(jié)腸外側(cè)腹膜 游離乙狀結(jié)腸系膜 必要時(shí)備紗布帶 結(jié)扎于腫瘤近端 便于提拉腸管 遞20 刀片 兩塊干紗布拭血 電刀電凝止血 皮膚拉鉤協(xié)助遞長鑷將濕鹽水巾將全部小腸推到上腹腔 遞自動拉鉤打開腹腔遞大圓針7 線遞組織剪剪開 長彎血管鉗分離 電刀止血 手術(shù)步驟及配合 游離直腸后壁 切斷 結(jié)扎腸系膜下動 靜脈沿直腸固有筋膜與盆壁筋膜之間隙切斷 結(jié)扎直腸后中央與骶骨間的纖維素于骶前凹充分游離直腸 下達(dá)尾骨尖部 剪開直腸與尾骨間筋膜 兩側(cè)至直腸側(cè)韌帶 遞長彎血管鉗鉗夾 組織剪剪斷 4 線結(jié)扎或小圓針1 線縫扎遞紗布包裹乙狀結(jié)腸 鈍性分離 遞兩把長彎血管鉗鉗夾其中的骶中動脈 組織剪剪斷 4 線結(jié)扎遇出血電凝止血 遞長平鑷夾持筋膜 組織剪剪開 手術(shù)步驟及配合 游離直腸前壁 向下切開直腸兩側(cè)腹膜至腹膜反折處 女病人沿陰道后壁分離切斷兩側(cè)直腸側(cè)韌帶 結(jié)扎直腸中動 靜脈沿癌腫上10cm切斷乙狀結(jié)腸 遞長鑷協(xié)助 電刀切開腹膜 遞S拉鉤牽開膀胱或子宮 如遇出血電凝止血或長彎血管鉗鉗夾1 線結(jié)扎遞兩把長彎血管鉗鉗夾 組織剪剪斷 4 線結(jié)扎近端遞腸鉗 遠(yuǎn)端遞庫克鉗夾 遞閉合器 11 刀片斷開 手術(shù)步驟及配合 Miles 腹部組 在左下腹做一直徑3 4cm的橢圓形切口 大小容納兩指為宜通過切口牽出乙狀結(jié)腸保護(hù)造口 遞酒精棉球消毒皮膚 20 刀片切開皮膚 電刀 形切開腹外斜肌腱膜 拉鉤拉開腹內(nèi)斜肌和腹橫肌 切開腹膜 電凝止血遞小圓針1 線將牽出的乙狀結(jié)腸分層縫合在造口上 血管鉗協(xié)助遞凡士林紗布覆蓋造口 紗布或手套包裹直腸殘端 手術(shù)步驟及配合 Miles 會陰組 再次消毒會陰部及肛門環(huán)形肛門做梭形切口 切口兩側(cè)達(dá)坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣 另外準(zhǔn)備已清點(diǎn)好的清創(chuàng)包 縫針 刀片 電刀及紗布遞海綿鉗碘伏紗布消毒 將無菌中單墊于切口下 大角針7 線荷包縫合肛門并收緊遞有齒鑷協(xié)助 20 刀片切開皮膚 皮下組織 遇血電刀止血 手術(shù)步驟及配合 Miles 于尾骨前切斷尾骨直腸韌帶 自后方及兩側(cè)分離切斷肛提肌 直至前列腺或陰道后壁分離直腸前壁 切斷恥骨尾骨肌 恥骨直腸肌 直腸尿道肌等 拉出移除標(biāo)本骶前置一引流管從會陰部另行戳口引出縫合切口 遞血管鉗鉗夾 組織剪剪斷 1 或4 線結(jié)扎術(shù)者用紗布包裹直腸向下牽拉 血管鉗鉗夾各層肌肉 組織剪剪斷 4 線結(jié)扎大角針4 線固定依次縫合 手術(shù)步驟及配合 Dixon 切斷直腸 移出標(biāo)本乙狀結(jié)腸與遠(yuǎn)端直腸吻合 距癌腫下根據(jù)實(shí)際情況斷開 閉合器斷開遞荷包鉗鉗夾乙狀結(jié)腸 遞荷包線縫合 松開腸鉗 遞艾麗斯三把提夾腸腔邊緣 碘伏消毒 置入吻合器釘座 收緊荷包線遞吻合器 術(shù)者從肛門處向腹腔伸入 引出中心桿 從直腸端伸出與釘座完成吻合 遞小圓針1 線加固吻合口 手術(shù)步驟及配合 常規(guī)關(guān)腹 蒸餾水沖洗腹腔 盆腔放置引流管 縫合盆底腹膜膀胱反折腹膜后逐層關(guān)腹 手術(shù)體會 1234 術(shù)前上肢建立1 2條靜脈通路 以備損傷大血管時(shí)快速補(bǔ)液 上肢末端可適當(dāng)抬高 以增加患者舒適度 術(shù)前準(zhǔn)備合適的電刀儀器 必要時(shí)將腹部和會陰組使用的電刀筆隨時(shí)轉(zhuǎn)換 固定導(dǎo)尿管時(shí)可用膠布固定在患者的大腿內(nèi)側(cè) 避免影響術(shù)野 開關(guān)勿壓入患者體下 為會陰組術(shù)者準(zhǔn)備高矮合適的踏腳凳坐下操作 增強(qiáng)舒適感 手術(shù)體會 由于洗手護(hù)士一般位置高于術(shù)者 傳遞器械物品時(shí)注意無菌原則 不可高于術(shù)者肩部 也應(yīng)避免術(shù)者的背部 術(shù)中由于盆腔位置較深 填塞的紗布 鹽水巾 要做到心中有數(shù) 兩個(gè)無影燈分別照明腹部組和會陰組 術(shù)中當(dāng)術(shù)者用自動拉鉤打開腹腔時(shí) 巡回護(hù)士可將手術(shù)床頭低30 便于顯露操作視野 術(shù)者處理癌腫侵犯的直腸段時(shí) 注意無瘤技術(shù) 觸碰 可能觸碰腫瘤細(xì)胞的器械應(yīng)單獨(dú)放置一個(gè)區(qū)域 以免引起癌腫擴(kuò)散 678 手術(shù)體會 9101112 一般術(shù)時(shí)較長 患者體質(zhì)較弱 巡回護(hù)士應(yīng)注意觀察患者生命體征 隨時(shí)觀察尿液顏色 有無術(shù)中誤傷膀胱或輸尿管 如做Miles術(shù)時(shí) 會陰組器械用物應(yīng)仔細(xì)清點(diǎn) 如會陰組可使用中紗 與腹部組嚴(yán)格區(qū)分 以免污染腹部器械 由于傳遞器械不方便 常在切口上方堆積較多的手術(shù)器械 洗手護(hù)士應(yīng)提醒術(shù)者將器械遞回 擺體位時(shí)小腿勿過度下垂 影響靜脈回流 雙下肢應(yīng)逐個(gè)緩慢抬回手術(shù)床面 動作輕柔 以免回心血量驟減 手術(shù)體會 9101112 9101112 手術(shù)體會 131