暈厥診治的新進(jìn)展PPT課件.ppt

暈厥診治的新進(jìn)展,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科,劉興鵬,主要內(nèi)容,暈厥的流行病學(xué)流行病學(xué)及其危害暈厥的診斷與分類定義鑒別診斷原因暈厥的評(píng)估心源性暈厥的相關(guān)危險(xiǎn)暈厥治療心源性暈厥神經(jīng)介導(dǎo)的暈厥(血管迷走性暈厥),暈厥的流行病學(xué),暈厥是一種“流行病”,1/3的美國人在一生中經(jīng)歷1次暈厥每年美國1百萬患者(ICD-9-CM780.2;1997)在急診室就診病人中比例為3%在住院病人中比例為1-6%每年花費(fèi)30億美元,NationalDiseaseandTherapeuticIndex,1997Day:AJM,1982;Kapoor:Medicine,1990NationalInpatientSample,2002,70歲,暈厥為常見的臨床癥狀之一,10年間暈厥發(fā)生率,男：16%女：19%,暈厥嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量,不安/憂慮,嚴(yán)重影響日常生活,限制駕駛,影響就業(yè),1Linzer.JClinEpidemiol,1991.2Linzer.JGenIntMed,1994.,暈厥的診斷和分類,暈厥的定義,暈厥是一種癥狀其定義為短暫的，自限性的意識(shí)喪失，常引起摔倒暈厥起病相對(duì)較快，通常很快自行完全恢復(fù)暈厥是由整個(gè)大腦短暫的低灌注引起的,典型的暈厥，意識(shí)喪失時(shí)間很少超過20-30秒前驅(qū)期：部分暈厥發(fā)作之前出現(xiàn)頭暈、耳鳴、出汗、視力模糊、面色蒼白、全身不適等前驅(qū)癥狀恢復(fù)期：發(fā)作之后出現(xiàn)疲乏無力、惡心、嘔吐、嗜睡、甚至大小便失禁等癥狀暈厥的整個(gè)過程可能持續(xù)數(shù)分鐘或更長,暈厥的發(fā)作特點(diǎn),包括所有形式的短暫的、自發(fā)終止的意識(shí)喪失暈厥癲癇發(fā)作腦震蕩暈厥是TLOC的亞型TLOC患者醫(yī)生必須判斷患者是否發(fā)生暈厥并非所有的TLOC都是暈厥,短暫的意識(shí)喪失（TLOC),短暫性意識(shí)喪失的分類,Brignoleetal:EurHJ,2001,真正的和表觀的短暫性意識(shí)喪失,神經(jīng)介導(dǎo)反射性體位性原發(fā)于心律失常器質(zhì)性心臟病或心肺疾病腦血管病,表現(xiàn)類似暈厥的功能損害或意識(shí)喪失,比如：癲癇，外傷，代謝異常，中毒等表現(xiàn)類似暈厥但不伴意識(shí)喪失，比如：精神性“暈厥”（軀體異常），猝倒綜合征，短暫性腦缺血發(fā)作等,暈厥,非暈厥,非暈厥!,急性中毒(e.g.,酒精)癲癇發(fā)作睡眠障礙機(jī)能紊亂(精神性假性暈厥)外傷/腦震蕩低血糖過度換氣,BrignoleM,etal.Europace,2004;6:467-537.,暈厥的病因Framingham研究(n=822),心源性9.5,未知36.6,卒中或短暫腦缺血發(fā)作4.1,癲癇發(fā)作4.9,血管迷走性21.2,體位性9.4,藥物6.8,Other7.5,Soteriadesetal:NEJM,2002,真性暈厥的病因,體位性的,心律失常,結(jié)構(gòu)性心肺病變,1VVSCSS情境性咳嗽排尿后,2藥源性ANS衰竭原發(fā)性繼發(fā)性,3過緩SN功能低下AV阻滯過速VTSVT長QT綜合征,4急性心梗主動(dòng)脈縮窄HCM肺動(dòng)脈高壓主動(dòng)脈夾層,神經(jīng)源性,不能解釋的原因=約1/3,DGBenditt,MD.UofMCardiacArrhythmiaCenter,暈厥的評(píng)估,暈厥評(píng)估的挑戰(zhàn),發(fā)作前常沒有癥狀良性和致命性的病因都可能是暈厥的原因因?yàn)閾?dān)心心律失常和猝死的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于表面健康的患者需接受多方面的評(píng)估并需經(jīng)常入院,“親愛的今晚你會(huì)暈嗎”,暈厥的初始評(píng)估,病史,神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥無心臟病史暈厥的病史長在令人不快的光，聲，氣味和疼痛后發(fā)生長時(shí)間站立或擁擠，熱的地方暈厥伴惡心、嘔吐進(jìn)餐時(shí)或餐后消化時(shí)轉(zhuǎn)頭時(shí)，頸動(dòng)脈竇受壓（腫瘤，剃須，衣領(lǐng)緊）勞累后,提示暈厥特異性原因的臨床表現(xiàn),體位性低血壓引起暈厥站立后餐后與開始應(yīng)用可以降低血壓的藥物或改變藥物劑量有關(guān)長時(shí)間站立特別是在擁擠，熱的地方具有自主神經(jīng)疾病或帕金森病勞累后,提示暈厥特異性原因的臨床表現(xiàn),心源性暈厥嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病的表現(xiàn)勞力時(shí)或平臥時(shí)發(fā)作前有心悸或伴有胸痛猝死的家族史腦血管性暈厥在胳膊運(yùn)動(dòng)時(shí)兩側(cè)上肢血壓或脈搏差距明顯,提示暈厥特異性原因的臨床表現(xiàn),暈厥評(píng)估時(shí)醫(yī)師的觀點(diǎn)分歧,神經(jīng)病學(xué)家,心臟病學(xué)家,初始評(píng)估,病史,體格檢查和常規(guī)檢查,體格檢查測定臥立位血壓(餐前和餐后)心臟檢查心律失常瓣膜病心功能受損頸動(dòng)脈竇聽診頸動(dòng)脈竇按摩,初始評(píng)估,方法：單側(cè)按壓5-10s頸動(dòng)脈竇過敏：頸動(dòng)脈竇按摩使血壓下降50mmHg,或RR間期3s禁忌：頸動(dòng)脈雜音，已知頸動(dòng)脈疾病，既往腦梗死史，3個(gè)月以內(nèi)心肌梗死史TIA發(fā)生率1/5000,暈厥的檢查頸動(dòng)脈竇按摩,暈厥的評(píng)估:實(shí)驗(yàn)室檢查,“常規(guī)檢查”血常規(guī),電解質(zhì),血糖心電圖,“可選擇的檢查”超聲心動(dòng)圖動(dòng)態(tài)心電圖動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測動(dòng)態(tài)事件記錄器植入式事件記錄器,傾斜試驗(yàn)電生理檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查自主神經(jīng)功能檢查,腦電圖,眼動(dòng)脈血流描記,頸動(dòng)脈超聲,經(jīng)顱多普勒,CT,MRI內(nèi)分泌檢查血清兒茶酚胺,尿甲氧基腎上腺素其他心臟檢查運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),冠脈造影,暈厥時(shí)心電圖表現(xiàn),心肌缺血肺栓塞表現(xiàn)不應(yīng)用負(fù)性變頻作用藥物：竇率3s高度房室傳導(dǎo)阻滯交替性左、右束支阻滯快速性室上性心動(dòng)過速，室速起搏器工作異常離子通道病（LQTS，Brugada),標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)心電圖動(dòng)態(tài)心電圖檢測常規(guī)Holter常規(guī)事件記錄儀電話遠(yuǎn)程監(jiān)測術(shù)(MCOT)植入式回路記錄儀(ILRs)未來結(jié)合ECG/血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測器,暈厥的常規(guī)檢查心電圖,長QT綜合征(LQTS),Brugada綜合征,心電事件記錄儀,信息傳遞患者激發(fā)監(jiān)測中心有經(jīng)驗(yàn)的監(jiān)護(hù)器技師醫(yī)生全面閱讀適用的緊急醫(yī)生聯(lián)系法則傳真給醫(yī)生,先進(jìn)的ECG檢測系統(tǒng)電話遠(yuǎn)程監(jiān)測術(shù)(MCOT),植入式心電記錄儀(ILR),癥狀-心律相關(guān)性,ECG檢測手段的選擇,ILR,EventRecorders(non-leadandloop),Holter,12-LeadECG,2Days,7-30Days,Upto14Months,10Seconds,選擇,時(shí)間(月),0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,BrignoleM,etal.Europace,2004;6:467-537.,暈厥的檢查:神經(jīng)科檢查,并非診斷暈厥推薦的檢查有助于診斷癲癇,腦電圖,一些仍在使用的不當(dāng)檢查,ECG血生化胸部X線Holter/Ecg檢測CT/MRI掃描超聲心動(dòng)圖頸動(dòng)脈竇按摩EEG頸動(dòng)脈超聲多普勒Tilt檢查腹部檢查EP研究冠造運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),總共680名患者,7%,6%,95%,77%,13%,13%,18%,22%,20%,11%,27%,2%,1%,1%,ESC指南認(rèn)為有用,ESC指南認(rèn)為無用,暈厥的評(píng)估,電生理檢查,暈厥的評(píng)估,電生理檢查竇房結(jié)功能房室傳導(dǎo)誘發(fā)室上性心律失常誘發(fā)室性心律失常,暈厥的評(píng)估(cont),心源性暈厥的高危因素,電生理檢查,考慮應(yīng)用事件記錄器,暈厥的評(píng)估,傾斜試驗(yàn)動(dòng)態(tài)血壓/心電圖監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估內(nèi)分泌的評(píng)估,明確暈厥原因所需檢查,初始評(píng)估,1項(xiàng)檢查,2項(xiàng)檢查,=3項(xiàng)檢查,未確診,暈厥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,“經(jīng)常發(fā)生嚴(yán)重暈厥的人常常會(huì)猝死”-Hippocrates,1000BC,暈厥的危險(xiǎn)性評(píng)估,危險(xiǎn)性由四項(xiàng)因素決定-年齡45-心力衰竭病史-室性心律失常病史-心電圖異常一年內(nèi)心律失?；蛩劳龅膸茁?無任何危險(xiǎn)因素:4-7%-=3個(gè)危險(xiǎn)因素:58-80%,暈厥的危險(xiǎn)性評(píng)估,確認(rèn)心源性暈厥的重要性在于其危險(xiǎn)性增加，而多數(shù)的心律失常及心臟病皆可有效治療,與心源性暈厥相關(guān)的高危因素,病史和體格檢查冠心病,既往心肌梗死病史充血性心衰老年突然發(fā)生;勞累時(shí)發(fā)生;平臥時(shí)發(fā)生嚴(yán)重外傷心血管檢查異常實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖異常Q波,束支阻滯/缺血性心血管病,竇緩,QT間期異常器質(zhì)性心臟病左室功能障礙,評(píng)估暈厥有無生命危險(xiǎn),暈厥最主要原因與心血管系統(tǒng)有關(guān)，合并有心臟病、心肌缺血和其它少見的心臟異常死亡率很高應(yīng)明確有無增加死亡風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素：器質(zhì)性心臟病、心肌缺血、預(yù)激、LQTS、Brugada、兒茶酚胺敏感多形室速,不明原因暈厥的危險(xiǎn)分層,中危,年齡50歲，有以下既往史冠心病心肌梗死充血性心衰心肌病經(jīng)藥物治療無活動(dòng)性癥狀束支阻滯或Q波無心電圖急性演變?cè)绨l(fā)家族史(50歲),不明原因猝死癥狀不符合神經(jīng)反射介導(dǎo)或血管迷走性暈厥心臟植入裝置無功能異常的證據(jù)醫(yī)生判斷懷疑心源性可能,Shen,Circ2004,暈厥的預(yù)后,預(yù)后不佳器質(zhì)性心臟病預(yù)后良好45歲，健康，ECG正常神經(jīng)介導(dǎo)的暈厥體位性低血壓不明原因暈厥,目前的建議,12導(dǎo)ECG應(yīng)常規(guī)完成入院監(jiān)護(hù)：具有器質(zhì)性心臟病或懷疑惡性心律失常Holter：頻繁暈厥或先兆暈厥，具有致暈厥的心律失常心電圖特征或臨床表現(xiàn)(I);指導(dǎo)進(jìn)一步評(píng)價(jià)如電生理檢查(II),目前的建議,體外心電事件記錄儀:發(fā)作間期4周，臨床和心電圖表現(xiàn)提示心律失常(II)植入心電事件記錄儀:全面評(píng)價(jià)仍未找到暈厥原因，臨床和心電圖表現(xiàn)提示心律失常，或頻繁暈厥引起外傷(I)臨床和心電圖表現(xiàn)提示心律失常引起暈厥，心功能正常，進(jìn)行初次評(píng)價(jià)(II)經(jīng)常發(fā)作或引起創(chuàng)傷的，已明確或懷疑為神經(jīng)源暈厥，在安裝起搏器前評(píng)價(jià)心動(dòng)過緩(II)臨床和心電圖表現(xiàn)提示非心律失常引起，不需監(jiān)測心電圖(III),暈厥的治療,誰來進(jìn)行暈厥的治療?,沒有治療TLOC/暈厥的單一學(xué)科,多學(xué)科治療單元(SMU)可能有用ESC指南提倡,心內(nèi),暈厥:何時(shí)住院治療？,慢性心律失常導(dǎo)致的暈厥缺血性心臟病導(dǎo)致的暈厥器質(zhì)性心臟病或肺心病中風(fēng)或器質(zhì)性神經(jīng)病心臟抑制型神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥當(dāng)決定行起搏治療,暈厥的治療原則,主要目標(biāo)：減少復(fù)發(fā)降低死亡率次要目標(biāo)：防止暈厥復(fù)發(fā)所導(dǎo)致的意外和創(chuàng)傷提高生活質(zhì)量,暈厥的治療,心動(dòng)過緩:起搏治療室上速:消融,藥物,器械室速:ICD,藥物,消融血管迷走性(神經(jīng)介導(dǎo))暈厥?,神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的治療,神經(jīng)介導(dǎo)性血管性暈厥綜合征的治療策略是，盡可能避免誘發(fā)因素對(duì)于反復(fù)發(fā)作或癥狀嚴(yán)重的患者，可考慮起搏治療對(duì)血管迷走性暈厥有一系列的藥物治療方案可供選擇但沒有一種藥物的長期療效得到明確證實(shí),基礎(chǔ)治療,避免誘發(fā)因素藥物及物理治療效果差且難以持久療法及藥物缺點(diǎn)鹽制劑擴(kuò)張循環(huán)血容量嘔吐，高血壓傾斜床脫敏治療難以控制Beta受體阻抗劑可能加重暈厥導(dǎo)致慢性心律失常,起搏器治療,ACC/AHAIIa級(jí)適應(yīng)證：心臟抑制性VVS反復(fù)發(fā)作大于5次/年或曾有暈厥導(dǎo)致的嚴(yán)重外傷及意外伴年齡大于40歲者,BaselineBP136/67mmHgHR=115bpm,基線傾斜,BP54/30mmHgHR=39bpm,血管迷走反射,BP47/29mmHgPCL=700msec,A-V起搏周長=700ms,血管迷走反射的生理表現(xiàn):混合型,血管迷走反射的生理表現(xiàn):心臟抑制型,基礎(chǔ)平臥HR85bpmBP150/83mmHg,傾斜8分鐘HR140bpmBP70/50mmHg,恢復(fù),平臥HR145bpmBP138/78mmHg,I,V6,BP,血管迷走反射的生理表現(xiàn):血管抑制型,交感神經(jīng)傳出,血管迷走反射和藥物治療靶點(diǎn),迷走神經(jīng)傳入,Beta受體阻滯劑Dysopyrimide,選擇性5羥色胺再攝取抑制劑,迷走神經(jīng)傳出,抗膽堿,血管升壓藥茶堿,皮質(zhì)激素鹽/水長筒襪,血管迷走性暈厥的治療,鹽但應(yīng)用廣泛,血管迷走性暈厥有關(guān)藥物治療的隨機(jī)研究,Mahanonda阿替洛爾42+(95)vs安慰劑傾斜:5%vs62%癥狀改善71%vs29%Madrid阿替洛爾50(01)vs安慰劑暈厥復(fù)發(fā)，62%vs46%Flevari普萘洛爾,30(02)納多洛爾,安慰劑進(jìn)入該研究后三組患者癥狀都改善Raviede乙苯福林126(99)vs安慰劑(24%vs24%)Perez甲氧胺福林vs61+(01)保守治療無癥狀，81%vs13%(非盲法)Ward甲氧胺福林vs16+(98)安慰劑癥狀改善,生活質(zhì)量,研究藥物患者結(jié)果,PreventionofSyncopeTrial(POST)多中心、隨機(jī)、對(duì)照208名既往迷走暈厥史應(yīng)用美托洛爾25-100mg/d隨訪1年美托洛爾和安慰劑組的暈厥發(fā)生率無差異,Sheldon.Circulation.2006;1164,暈厥的預(yù)防試驗(yàn)(POST)美托洛爾vs.安慰劑,血管迷走性暈厥最近的起搏器治療隨機(jī)試驗(yàn),SelectioncriteriavaryBinaryvstimetofirstrecurrence,VPS54心率驟降開放試驗(yàn)+(相對(duì)危險(xiǎn)降低85%)VASIS42DDI開放試驗(yàn)+滯后功能(5%vs61