高血壓危象急救處理PPT參考課件.ppt

1,高血壓急癥的處理,1,2,定義和分類-1,定義 高血壓危象（HYPERTENSIVE CRISES） 是指在高血壓病程中周圍小動脈突然發(fā)生暫時痙攣，導致血壓急驟上升，以收縮壓升高為主，嚴重時舒張壓也升高（血壓230/130mmHg），可發(fā)生在高血壓病的任何時期。 誘發(fā)因素：精神創(chuàng)傷、情緒激動或抑郁、過度疲勞、寒冷刺激、內(nèi)分泌失調(diào)等。 第一類（Emergencies）需要立即（60分鐘內(nèi)）將血壓降低到安全范圍； 第二類（Urgencies）需要在短時間內(nèi)將血壓降低到適當?shù)乃健?2,3,定義和分類-2,高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。 高血壓急癥：血壓嚴重升高（180/120mmHg），并伴發(fā)進行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。需靜脈用藥、在30-60分鐘內(nèi)使動脈血壓降低到安全水平，阻止靶器官進一步損害。 高血壓亞急癥：血壓嚴重升高但不伴靶器官損害。通常不需住院，但應立即聯(lián)合使用口服降壓藥治療。一般要求在24小時內(nèi)將血壓降低到安全水平。,3,高血壓危象的表現(xiàn),特點：起病急，病情重，變化快。 表現(xiàn)：劇烈頭疼、眩暈、耳鳴、惡心嘔吐；出汗、面部潮紅、手足抖動；視物迷糊、眼底出血或失眠。 發(fā)作一般歷時短暫，恢復快，易復發(fā)。 可并發(fā)心絞痛、肺水腫、腎功能衰竭或腦血管意外等嚴重并發(fā)癥。,4,高血壓危象的危害,心血管損害 急性左心衰竭，如呼吸困難、端坐呼吸、肺部啰音，有奔馬律，心動過速； 急性冠脈綜合癥，有不穩(wěn)定性心絞痛或急性心梗表現(xiàn)； 并發(fā)主動脈夾層，臨床有胸背撕裂痛，脈搏缺失，主動脈瓣關(guān)閉不全等。 腎功能損害 蛋白尿、血尿、管型、尿素氮、肌酐、電解質(zhì)異常。 腦功能損害 頭痛、嘔吐、視力模糊、意識障礙或抽搐，視乳頭水腫、出血及滲出等，與顱內(nèi)壓增高或腦水腫有關(guān)，一般無明確定位體征。,5,高血壓危象的處理,一般處理：應進入重癥監(jiān)護病房，持續(xù)監(jiān)測血壓。密切監(jiān)測生命體征，避免脫水或補液過多，引起心力衰竭?；颊咄芯窬o張、激動、恐懼或煩躁不安，可酌情使用鎮(zhèn)靜藥。 迅速降壓：立即采取靜脈注射或滴注給藥途徑，降壓目標是靜脈輸注降壓藥，1h使平均動脈血壓迅速下降，但不超過25%，在以后的26h內(nèi)血壓降至約160/100-110mmHg。避免血壓過度降低可引起腎、腦或冠脈缺血。如果這樣的血壓水平可耐受和臨床情況穩(wěn)定，在以后2448h逐步降低血壓達到正常水平。主動脈夾層應將SBP迅速降至100mmHg左右（如能耐受）。靜脈用藥者1-2d內(nèi)因加上口服降壓藥，爭取短期內(nèi)停用靜脈給藥。,6,高血壓危象的處理,高血壓急癥常用降壓藥有硝普鈉、尼卡地平、烏拉地爾、二氮嗪、肼苯噠嗪、拉貝洛爾、艾司洛爾、酚妥拉明等。 迅速降壓在下列情況應除外：患者為60歲以上高齡，或有冠心病，或急性缺血性卒中，或腎功能不全等病癥。 開始時降壓藥劑量宜小，使舒張壓降至120mmHg，密切觀察有無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，心輸出量降低，少尿等現(xiàn)象，然后逐漸增加劑量，使舒張壓降至110mmHg，12d內(nèi)逐漸降至100mmHg.,7,高血壓急癥的藥物選擇,各類高血壓急癥的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和靶器官的損害程度都不一樣，因此，在治療時選擇的藥物也應有區(qū)別。 高血壓危象：主要為縮血管的血管活性物質(zhì)增多，特別是在嗜鉻細胞瘤患者，因此應首選酚妥拉明、壓寧定和拉貝洛爾。 高血壓腦?。焊哐獕耗X病往往于血壓下降數(shù)小時后癥狀完全消失，因此降壓治療同時起到診斷和鑒別診斷的作用。由于血壓下降5%就達到腦自主調(diào)節(jié)的下限，血壓下降50%或超過50%可導致腦缺血甚至腦梗塞，因此第一小時血壓下降不應超過30%，24小時血壓達到160/100mmHg。治療首選硝普鈉，該藥半衰期短，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)藥物劑量，同時使用利尿劑、脫水藥。,8,高血壓急癥的藥物選擇,急性型高血壓 早期無并發(fā)癥一般給予口服降壓藥治療，若患者出現(xiàn)高血壓腦病、高血壓危象、急性左心功能不全等時，可用硝普鈉或尼卡地平等治療。 高血壓并急性左心衰竭 應將血壓快速降至正常水平，以減輕左心室負荷。首選硝普鈉和利尿劑。 高血壓并主動脈夾層動脈瘤 為降低動脈壁張力，應立即將血壓降至正常水平?？捎媚峥ǖ仄交蛳跗这c加受體阻滯劑。,9,藥物介紹,硝普鈉 特別適用于伴有心力衰竭、急性肺水腫的高血壓危象患者。 通常以50-100mg加入5%葡萄糖500-1000ml持續(xù)靜脈滴注，滴速為10-30滴/min（或0.5-10ug/kg/min的速度持續(xù)靜脈滴注。 應嚴密監(jiān)測血壓變化，據(jù)此調(diào)整靜滴滴速，使血壓維持在適當水平。 注意：避光使用，不宜持續(xù)使用24h，有氰化物中毒可能。,10,藥物介紹,鹽酸烏拉地爾 常用劑量為25-50mg加入5%或10%葡萄糖注射液20ml緩慢注射（2min），5min后血壓無下降重復注射50mg。也可首次靜脈推注后改靜滴治療，一次250mg加入5%葡萄糖500ml靜滴，推薦初始滴速2mg/min，維持速度9mg/h。 注意：靜脈療程通常不超過7d。 地爾硫卓 適用于伴有心絞痛的高血壓危象患者。 常用劑量為5-15ug/kg/min靜脈滴注。,11,藥物介紹,硝酸甘油 特別適用于伴有心絞痛、充血性心衰的高血壓危象患者。 常用劑量為5ug/min靜脈滴注，以后每5min增加5ug/min，劑量至20ug/min仍無效時，以每5min增加10-20ug/min。沒有固定合適劑量，高血壓可達100ug/min，肺水腫可達1000ug/min。 酚妥拉明 適用于伴有兒茶酚胺增高的高血壓危象，如嗜鉻細胞瘤。 常用劑量為2-5mg，加入5%葡萄糖20ml靜脈注射，繼以50mg加入5%葡萄糖液500ml中靜脈滴注，滴速為1mg/min。,12,藥物介紹,柳胺芐心定（拉貝洛爾） 是a腎上腺能及腎上腺能（非選擇性）阻斷劑，可以注射，也有口服藥物，降低外周血管阻力，較少影響心排量及心率，靜脈注射后，降低血壓作用較平穩(wěn)，不會因為藥物峰值作用或停止注射導致血壓較大波動。 給藥方法，一次靜脈注射50mg,以5mg/min的速率注射，在5-10分鐘內(nèi)，出現(xiàn)明顯降壓效應，可以依據(jù)病人血壓變化，每隔15分鐘重復注射，總劑量不超過150mg（極量不超過300mg）。 對高血壓腦病，主動脈夾層，嗜鉻細胞瘤，子癇等均適用。對有心衰、心動過緩、I度以上房室傳導阻滯宜慎用。本藥副作用較輕，可有惡心、嘔吐、麻木感、頭痛或注射部位疼痛。,13,藥物介紹,尼卡地平 尼卡地平是二氫吡啶類短效鈣通道阻滯劑，用于靜脈注射，直接作用于血管平滑肌，使外周動脈包括冠狀動脈擴張，適用于心臟或非心臟手術(shù)，圍手術(shù)期高血壓，伴椎基底動脈或冠狀動脈供血不足。 降壓作用快速有效，較少毒性反應。副作用可以心動過速、潮紅、頭痛、惡心、嘔吐等。 用法：將10-20mg尼卡地平溶于葡萄糖液100ml,以0.56ug/（kgmin）的速率靜脈滴注，5分鐘即可出現(xiàn)降壓作用，3060分鐘時出現(xiàn)峰值效應，在高血壓急癥治療中，可用尼卡地平代替硝普鈉。,14,15,常見的高血壓急癥,急性左心衰/肺水腫 急性冠脈綜合征 急性腦卒中 急性主動脈夾層撕裂 高血壓腦病 子癇 急性腦外傷 ,15,16,高血壓急癥的原因,原發(fā)性高血壓病因不明 繼發(fā)性高血壓與原發(fā)疾病有關(guān) 高血壓危象一定有誘因！ 停藥或調(diào)整用藥不當？ 應激？ 重要臟器供血不足？ 靶器官損害可以在血壓升高之前。,16,17,繼發(fā)性高血壓的鑒別診斷,腎動脈狹窄 嗜鉻細胞瘤 原發(fā)性醛固酮增多癥,17,18,腎動脈狹窄,臍周或一側(cè)腹部聽到性質(zhì)粗糙的血管雜音，持續(xù)時間較長，腰腹部有外傷史，舒張壓升高特別明顯，降壓治療效果欠佳，無明顯高血壓家族史。 快速靜脈腎盂造影或核素腎血流圖有助鑒別，確診必須進行腹主動脈造影或選擇性腎動脈造影。,18,19,嗜鉻細胞瘤,陣發(fā)性血壓急劇升高，伴有怕熱多汗，不明原因體溫升高、休克或昏厥，年齡輕，血壓很高，無腎性高血壓表現(xiàn)，降壓藥效果不佳，用受體阻滯劑血壓反而更高。 測24小時尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物（VMA）或血漿兒茶酚胺測定，以及B超、CT檢查有助診斷。 國外有報告“10%規(guī)律”，即10%腫瘤在腎上腺外，10%為多個性，10%為惡性。,19,20,原發(fā)性醛固酮增多癥,血壓很高，四肢無力或下肢癱瘓，心電圖示低鉀，血鉀低而尿鉀排出增多，血及尿醛固酮增多，B超及CT檢查有助腫瘤的定位，原醛雖可能引起高血壓急癥，但也有血壓正常的。,20,21,高血壓急癥治療的現(xiàn)代觀念,明確降血壓的必要性和緊迫性 把握合理的降壓速度和幅度 有時候不需要使用降壓藥 有時候降低血壓弊大于利 降壓的目的是保護器官器官第一 緊急降壓盡量使用靜脈制劑 重視應激和神經(jīng)內(nèi)分泌的作用 顧及到潛在的容量不足，尤其是老年人,21,22,高血壓急癥的治療原則,持續(xù)監(jiān)測血壓，經(jīng)靜脈應用適當?shù)乃幬铮?初始降壓目標是在數(shù)分至1小時內(nèi)降低平均動脈壓不超過25%； 穩(wěn)定后，在此后的2-6小時內(nèi)降壓至160/100-110mmHg，避免過度降壓； 如果可以耐受該血壓且病情穩(wěn)定，在此后的24-48小時內(nèi)，降壓至正常水平； 對于缺血性腦卒中，沒有明確的證據(jù)支持快速降壓. 溶栓治療者血壓應低于180/110mmHg，但不應低于160/100mmHg. 主動脈夾層患者，如能耐受，收縮壓應降至100mmHg左右。,22,23,高血壓急癥的常用注射藥物,23,24,舌下含服的藥物,對于高血壓危急癥，在暫時沒有建立靜脈通道或條件有限時可給予舌下含藥降壓，作為一種臨時處理方法，簡便而有效，可迅速降低血壓、緩解病情。 應注意，除非條件限制，含藥降壓只是暫時的緩解措施，應積極準備并加用靜脈點滴制劑，使血壓穩(wěn)定在安全范圍。,24,25,舌下含服的藥物,心痛定（硝苯吡啶） 心痛定5-10mg舌下含服有明顯的快速降壓作用。由于方法簡便，作用肯定，曾經(jīng)被廣泛用于快速降低血壓。 臨床應用發(fā)現(xiàn)大約50%的病例出現(xiàn)不同程度的副作用，如劇烈頭痛、心動過速、低血壓、暈倒、誘發(fā)心絞痛、誘發(fā)心肌梗死，腦梗死等，且由于作用時間短，劑量不易掌握，治療后血壓不易穩(wěn)定。因此，目前多數(shù)學者已不主張使用。,25,26,舌下含服的藥物,硝酸甘油 每次0.6-1.2mg舌下含服，3-5分鐘起效，舒張壓可降低10-30mmHg。作用比較肯定，但作用時間短暫，應使用其他藥物配合。一部人用藥后出現(xiàn)頭脹等不適。注意有極少數(shù)人對硝酸甘油敏感，含藥后血壓過度下降，出現(xiàn)頭暈、心悸等癥狀。,26,27,舌下含服的藥物,卡托普利（開博通） 舌下單次劑量12.5-50mg，約5-15分鐘起效。 可使收縮壓和舒張壓明顯下降。 總有效率可達95%。 作用可持續(xù)3-6小時。 副作用很少，偶見皮疹、味覺異常、低血壓等。 連續(xù)用藥部分病人出現(xiàn)干咳。 嚴重腎功能不全、腎動脈狹窄者禁用。 療效肯定且不引起心動過速，副作用少見。,27,28,各種高血壓急癥 的降壓治療要點,28,29,高血壓腦病,先將血壓降低到接近正常水平，如160/100mmHg，此后應減慢降壓速度。 治療時應考慮到避免使用降低腦血流量的藥物，要同時兼顧腦水腫的減輕、顱壓的降低。 迅速降壓可選硝普鈉或尼卡地平，其他藥物如柳氨芐心定（拉貝洛爾）靜脈點滴也較為適宜，因為此藥同時阻滯1和受體，不減低腦血流量。 單純受體阻滯劑應為禁用。 明顯高顱壓者應加用甘露醇，非不得已不用皮質(zhì)激素。,29,30,急進性-惡性高血壓,血壓增高明顯而且比較固定、不易波動。 出現(xiàn)視乳頭水腫或急性靶器官損傷時應按高血壓危急癥處理。 將血壓穩(wěn)步降低到170/110mmHg后即應放慢速度，再逐漸降低到更低水平。（一般認為要稍高于正常）,30,31,急性主動脈夾層-1,主動脈夾層撕裂的進展常常是致命性的。 血壓增高是病情進展的重要誘因，無論保守治療或手術(shù)治療都必須首先降低血壓，一般要求降低到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg，并要求血壓穩(wěn)定在較低范圍。 即使在病人有心、腦、腎缺血情況時非不得已不應讓血壓高于120/80mmHg。治療前血壓較高者尤其需要快速降壓。 首選硝普鈉靜脈點滴，有條件時最好在密切的監(jiān)視下于30分鐘內(nèi)將血壓降低到目標值。 對此癥應適當降低心輸出量、減慢心率，受體阻滯劑常在必選之列。,31,32,急性主動脈夾層-2,當血壓達到目標范圍時，應加用口服降壓藥物。 偶爾主動脈夾層病人血壓不高甚至降低！ 為了使血壓穩(wěn)定，應加用抑制交感神經(jīng)活性的口服藥物，如受體阻滯劑、ACEI、血管緊張素受體阻滯劑，加用小劑量利尿劑與上述藥物有協(xié)同作用。 在口服藥物作用開始后，逐漸減少以至停用硝普鈉。 如病情未能穩(wěn)定或準備手術(shù)治療，而硝普鈉又不宜長時間應用，應改用其他靜脈制劑，如烏拉地爾、柳氨芐心定等。 應同時重視止痛、鎮(zhèn)靜和其它對癥治療。,32,33,子癇和先兆子癇,盡快將血壓降低到安全的范圍（160-170/100-110mmHg），以后逐漸過渡到口服降壓藥物治療。 10%硫酸鎂10ml加5%葡萄糖液20ml靜脈注射，或25%硫酸鎂10ml肌肉注射。 可用硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾。 注意子癇的治療不光是降低血壓，應及時控制抽搐（如安定5-20mg靜脈注射）， 降低顱壓（如20%甘露醇125-250ml快速靜脈滴注）對癥治療（如吸氧、鎮(zhèn)靜、支持療法）。,33,34,妊娠高血壓,不宜使用的藥物 ACEI ARB（血管緊張素2受體阻滯） 利尿劑 可使用的降壓藥 拉貝洛爾 -阻滯劑 -1受體阻滯劑 血管擴張劑,34,35,急性左心衰,降低或調(diào)節(jié)心臟前后負荷是高血壓性左心衰治療的主要手段。 應同時兼顧心臟前后負荷，常用的方法是較大劑量的髓袢利尿劑（速尿）靜脈注射加血管擴張劑靜脈點滴。 就心臟功能而言，應力求降到正常水平 。,35,36,急性左心衰,常用的藥物 硝酸甘油 速尿 嗎啡 硝普鈉 烏拉地爾 西地蘭,36,37,急性左心衰,廣泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油應為首選，必要時可同時應使用動脈擴張劑。 急性左心衰癥狀緩解后不要立即停止靜脈滴注降壓藥物，以免血壓再度升高病情反復，應及時加用口服降壓藥，逐漸撤除靜脈降壓藥。 嗎啡能擴張小靜脈和小動脈，也有一定的降壓效果，對于急性左心衰效果常常是比較顯著的。 對于急性左心衰伴中度高血壓（二級）的患者，一個劑量的嗎啡加速尿就可能使動脈血壓降低到正常范圍。 注意不要使血壓下降過度！,37,38,急性冠脈綜合征,對ST段抬高的急性冠脈綜合征溶栓前應將血壓控制在160/100mmHg以下。 降低血壓意義在于降低心肌耗氧，影響到冠脈灌注壓從而減少冠脈血流量。,38,39,急性冠脈綜合征,冠心病的治療中常使用硝酸脂類藥物，尤其是急性冠脈綜合征時常用硝酸甘油靜脈點滴。 一般認為在合并高血壓時可以應用硝酸甘油降低血壓。 硝酸甘油用于迅速降低血壓時用量常需超過治療心肌缺血時的數(shù)倍（容量不足和個別敏感者除外）。 急性冠脈綜合征使用硝酸甘油常常是根據(jù)心肌缺血癥狀的緩解情況調(diào)節(jié)用量，缺血性胸痛緩解后就不再加量，而且只要病情允許盡可能避免24小時持續(xù)用藥。 如果降低血壓有其他藥物可選就沒有必要加大硝酸甘油用量。 鈣拮抗劑具有解痙、降壓作用，合理使用是很有意義的。,39,40,急性冠脈綜合征,推薦的策略 硝酸甘油靜脈點滴，劑量達到30g/min血壓仍不能達標，加用尼卡地平或烏拉地爾。 合理使用鈣拮抗劑降壓、解痙。 早期開始使用ACEI和受體阻滯劑 配合使用利尿劑和鈣拮抗劑 配合使用鎮(zhèn)靜劑！,40,41,急性冠脈綜合征,烏拉地爾為腎上腺能1受體阻滯劑，并有中樞性交感抑制作用，可明顯降低肺動脈壓，增加冠脈血流，降壓效果肯定，不加快心率，其作用對冠心病的治療很有利。 按指南要求早期使用受體阻滯劑，可減慢心率，降低心肌耗氧，對穩(wěn)定血壓極為有利。 按指南要求抗凝、抗血小板，早期使用ACEI。 應充分重視鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥的使用，除能降低交感活性，降低心肌耗氧外，對血壓的穩(wěn)定有利。,41,42,急性腦血管病的降壓治療,臨床證據(jù)證實，腦血管病伴隨高血壓時要給予降壓治療，但對于腦梗死急性期的高血壓最好不給予治療，除非血壓特別高，應等到病情穩(wěn)定后再處理。即使給予降壓治療也要緩慢進行，避免造成直立性低血壓。 當使用溶栓藥物時，要仔細檢測血壓，當收縮壓180mmHg，舒張壓105mmHg時才考慮用靜脈制劑控制血壓。 在急性腦卒中時，迅速降壓的風險和益處尚不清楚。在病人情況穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)前，應把血壓控制在中間水平，大約160/100mmHg。,42,43,自發(fā)性顱內(nèi)出血,血壓升高時的治療建議 如果收縮壓200mmHg或平均動脈壓150mmHg，要考慮用持續(xù)靜脈滴注積極降低血壓，血壓的監(jiān)測頻率為每5分鐘一次。 如果收縮壓180mmHg或平均動脈壓130mmHg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，要考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓，以保證腦灌注壓60-80mmHg。 如果收縮壓180mmHg或平均動脈壓130mmHg，并且沒有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，要考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓（例如，平均動脈壓110mmHg或目標血壓為160/90mmHg），每隔15min給患者做一次臨床復查,43,44,顱內(nèi)出血患者控制血壓可以考慮的靜脈用藥,44,45,急診面對高血壓急癥的思考,是否屬于高血壓急癥？ 血壓增高的誘因是什么？ 是否需要立即降低血