肺結(jié)核.ppt

1,肺結(jié)核,內(nèi)科教研室 劉英飛,2,【概 述】 1.概念,肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的慢性、非特異性傳染病。多在人體抵抗力低下時容易發(fā)病。臨床特點為潛伏期長，多呈慢性過程，有低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲減退等全身中毒癥狀和咳嗽、咯血等呼吸系統(tǒng)癥狀。及時的診斷，合理的治療，大多可痊愈。,3,2.流行病學資料 我國結(jié)核病疫情趨勢三高一低,患病率高 死亡率高 耐藥率高 年遞減率低,近年來肺結(jié)核有反彈趨勢 多重耐藥的結(jié)核分枝桿菌感染增多：原發(fā)、繼發(fā)耐藥。 貧困 人口增長 移民,診斷教研室,4,5,屬分支桿菌 涂片染色具抗酸性 為需氧菌生長緩慢 在外界抵抗力較強 分為人型、牛型、鼠型 非洲型,3.結(jié)核菌的特點,診斷教研室,6,結(jié)核分支桿菌特點,陰濕處可存活5個月以上，在痰內(nèi)可存活6-8個月,滅活方法：70%乙醇接觸2分鐘/烈日暴曬2小時/煮沸1分鐘 將痰吐在紙上焚燒時最簡單的滅菌方法,診斷教研室,7,類 脂 質(zhì) 蛋白質(zhì) 多糖類,組織壞死/干酪液化/空洞形成/變態(tài)反應,誘發(fā)皮膚變態(tài)反應,血清反應等免疫應答相關(guān),結(jié)核桿菌的致病成分,8,結(jié)核分枝桿菌,9,感染途徑,經(jīng)皮膚感染,呼吸道傳播,消化道傳播,經(jīng)泌尿生殖道 感染,4.感染途徑,10,傳染源,健康人,痰涂片陽性,未經(jīng)治療,肺部結(jié)核菌感染,痰液,11,病原體數(shù)量,病原體毒力,機體免疫力,變態(tài)反應,5.影響結(jié)核菌感染的因素,12,抵抗力增強,合理化療,吸收消散,硬結(jié)鈣化,痊愈,抵抗力弱,未接受治療,干酪樣壞死,液 化,形成空洞,惡化,13,結(jié)核菌引起的基本病變,滲 出 增 生 變 質(zhì),14,滲出性病變,表現(xiàn)為充血、水腫、白細胞浸潤。 出現(xiàn)在病變早期或病灶惡化時。 可完全消散吸收,增生性病變,類上皮細胞是增殖性改變的主要成分 結(jié)核結(jié)節(jié)，特征性改變，纖維化或鈣化,變質(zhì)性病變,常發(fā)生在滲出性或變性病變的基礎(chǔ)上 干酪樣壞死，可形成空洞，并有大量結(jié)核菌生長繁殖，成為結(jié)核病的主要傳染源,三種病變可同時存在于一個肺部病灶中，但通常以其中一種為主。,15,（一）健康史,肺結(jié)核密切接觸史 結(jié)核病病史 慢性疾病史 糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑用藥史,16,（二）臨床表現(xiàn) 1.癥狀： 呼吸系統(tǒng)癥狀 全身癥狀 2.體征 3.并發(fā)癥,咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等,低熱、盜汗、乏力、消瘦,呼吸運動減弱、語顫增強、叩濁、濕羅音等,自發(fā)性氣胸、膿氣胸、支擴、肺心病和遷徙病灶,17,原發(fā)型肺結(jié)核,繼發(fā)型肺結(jié)核,結(jié)核型胸膜炎,其他肺外結(jié)核,菌陰肺結(jié)核,血行播散型肺結(jié)核,結(jié)核病的分型,18,A.原發(fā)型肺結(jié)核,多見于兒童。癥狀多輕微而短暫。 病灶通常位于肺上葉底部、中葉或下葉 上部，引起淋巴結(jié)炎及淋巴管炎。 肺部的原發(fā)病灶、淋巴管炎及局部淋巴 結(jié)炎，統(tǒng)稱原發(fā)綜合征。 大多數(shù)病灶可自行吸收或鈣化。,19,原發(fā)型肺結(jié)核,啞鈴征,20,B.血行播散型肺結(jié)核,是各型肺結(jié)核中較嚴重者。由大量結(jié) 核菌進入血液循環(huán)所引起。 包括急性血行播散型肺結(jié)核（急性粟粒 型肺結(jié)核）和亞急性/慢性血行播散型 肺結(jié)核。,診斷教研室,21,急性粟粒型肺結(jié)核,嬰幼兒及青少年多見 可因病變中以及淋巴結(jié)構(gòu)內(nèi)的結(jié)核分支桿菌一次性或大量浸入血管所致 起病急，持續(xù)高熱，中毒癥狀嚴重，少數(shù)可并發(fā)結(jié)核性腦膜炎 影像學改變：開始表現(xiàn)為肺紋理增粗，癥狀出現(xiàn)兩周左右及出現(xiàn)全肺呈大小/密度/分布均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影，結(jié)節(jié)直徑一般2mm左右,急性血行播散型肺結(jié)核,22,23,急性血行播散型肺結(jié)核,診斷教研室,24,亞急性/慢性血行播散型肺結(jié)核,人體免疫力較高時，病灶中的結(jié)核分支桿菌少量/分批經(jīng)血行進入肺部所致。 一般起病緩慢，癥狀較輕，多霧明顯中毒癥狀。 X線胸片呈雙上/中肺野為主的大小不等/密度不同/分布不均的粟粒狀或結(jié)節(jié)狀陰影。,25,慢性血行播散性肺結(jié)核,26,慢性血行播散性肺結(jié)核,診斷教研室,27,C.繼發(fā)型肺結(jié)核,多發(fā)生在成年人，病程長，易反復。 早期滲出性病變，易進展，可出現(xiàn)干酪樣壞死/液化/空洞形成和支氣管播散。 病變周圍纖維組織增生，使病變局限化和瘢痕形成。 X線多表現(xiàn)為多態(tài)性，好發(fā)于上葉尖后端和下葉背段。,包括：浸潤性肺結(jié)核 空洞性肺結(jié)核 干酪樣肺炎 結(jié)核球 纖維空洞性肺結(jié)核,診斷教研室,28,浸潤型肺結(jié)核,急性肺結(jié)型肺結(jié)核主要類型 特點：滲出性病變易吸收，而纖維干酪樣病變吸收慢，可長期無改變。 X線表現(xiàn)為小片狀或斑點狀陰影。,29,浸潤型肺結(jié)核,診斷教研室,30,空洞性肺結(jié)核,X線表現(xiàn)為空洞形態(tài)不一，痰中容易找到結(jié)核菌，為重要的傳染源。 特點：臨床癥狀較多，發(fā)熱/咳嗽/咳痰/咯血等。 “凈化空洞”：應用有效的化學治療后，空洞雖然不閉合，但長期多次痰檢為陰性，空洞壁有纖維組織或上皮細胞覆蓋。,右上肺空洞性肺結(jié)核,病灶干酪樣壞死、液化、 空洞形成,診斷教研室,32,干酪樣肺炎,X線表現(xiàn)為呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影。 多發(fā)生在集體免疫力低下和體質(zhì)衰弱，又受到大量結(jié)核分支桿菌感染的患者。 臨床表現(xiàn)：高熱/寒戰(zhàn)/咳嗽/咳痰/胸痛/呼吸困難等。 有肺實變體征：叩診音濁/呼吸音減弱等。,33,干酪性肺炎,診斷教研室,34,結(jié)核球,多由于干酪樣病變吸收和周圍纖維膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合形成，直徑約2-4mm。 結(jié)核球內(nèi)鈣化灶或液化壞死形成空洞。,35,結(jié)核球,36,結(jié)核球,37,38,診斷教研室,39,纖維空洞性肺結(jié)核,X線表現(xiàn)：連個或單側(cè)數(shù)顯纖維厚壁空洞和廣泛的纖維增生，肺門抬高，縱隔向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷，常有胸膜粘連，健側(cè)代償性肺氣腫。 臨床特點：病程長，反復進展，容易惡化。 痰中結(jié)核桿菌長期陽性且耐藥。,40,慢性纖維空洞性肺結(jié)核,D.結(jié)核性胸膜炎,結(jié)核菌進入胸膜腔引起胸膜炎癥：充血、水腫、滲出，胸膜肥厚 干性胸膜炎 滲出性胸膜炎 結(jié)核性膿胸,結(jié)核性胸膜炎IV型,42,診斷教研室,43,E.其他肺外結(jié)核,F.菌陰肺結(jié)核,三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核 診斷標準如下： 1.典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)；2.抗結(jié)核治療有效；3.PPD實驗強陽性，血清抗結(jié)合抗體陽性；4.臨床可排除其他非肺結(jié)核性肺部疾患；5.痰結(jié)核菌PCR及探針檢測呈陽性；6.肺外組織病理證實結(jié)核病變；7.只求干肺泡灌洗液檢出抗酸分枝桿菌；8.支氣管或肺組織病理證實結(jié)核病變。 具備1-6中三項或7-8中一項即可確診。,44,（三）輔助檢查 結(jié)核菌檢查：確診主要依據(jù) 影像學檢查 纖維支氣管鏡檢查：用于支氣管結(jié)核和 淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷 結(jié)核菌素試驗,45,影像學檢查 平片：纖維鈣化的硬結(jié)病灶 浸潤性病灶 干酪性病灶（密度較高、濃密不一） 空洞（環(huán)形邊界的透光區(qū)）肺結(jié)核病灶特點：一般在肺的上部，單側(cè)或雙側(cè)，存在時間較長,46,47,CT：胸部CT有助于發(fā)現(xiàn)隱蔽區(qū)病變和孤立性結(jié)節(jié)的鑒別診斷，尤其是對早期粟粒性陰影的顯示優(yōu)于平片,48,結(jié)核菌素試驗 方法：PPD 0.1ml注射入左前臂內(nèi)側(cè)中上1/3交界 處，4872小時觀察結(jié)果 結(jié)果判斷： 硬結(jié)直徑 5mm （ ） 59mm （ ） 1019mm （ + ） 20mm以上或局部水泡（+）,49,結(jié)核菌素試驗注射部位,結(jié)核菌素試驗注射方法,50,結(jié)核菌素試驗結(jié)果觀察,51,結(jié)核菌素試驗的意義,陽性表示曾有結(jié)核菌感染 強陽性常提示有活動性結(jié)合病灶 3歲患兒強陽性提示有新近感染 2年內(nèi)結(jié)素試驗變化大， 可認為有新近感染,陽性,陰性,結(jié)核感染后4-8周內(nèi) 免疫功能低下或免疫抑制 細胞免疫缺陷 嚴重結(jié)核病患者和危重病人,（四）診 斷,根據(jù)臨床表現(xiàn)、X線檢查、痰菌檢查等作出診斷。 1：分型：原發(fā)型肺結(jié)核、血行播散型肺結(jié)核、繼發(fā)型肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、其他肺外結(jié)核 2：病變范圍及空洞部位 3：痰結(jié)核菌檢查 4：活動性及轉(zhuǎn)歸 5：化療史,肺結(jié)核診斷程序,1.可疑癥狀患者篩選 2.是否為肺結(jié)核 3.有無活動性,診斷教研室,53,無活動性：胸片表現(xiàn)為鈣化/硬結(jié)/纖維化，痰檢查陰性，無任何癥狀。,活動性：胸片上表現(xiàn)為邊緣模糊不清的斑片狀陰影，可有中心溶解和空洞，或出現(xiàn)播散病灶。,肺結(jié)核的記錄,1.痰菌檢查記錄： 2.治療記錄： 3.肺結(jié)核的 記錄方式：,診斷教研室,54,初治：尚未開始抗結(jié)核治療的患者或正進行標準化療而療程未滿的患者或者不規(guī)則化療超過1個月者,復治：初治失敗患者或軌征治療滿療程后痰菌又復陽者或不規(guī)則化療超過1個月或慢性排菌的患者。,按結(jié)核分類/部位/范圍/痰菌情況/化療史程序書寫。,原發(fā)型肺結(jié)核右上涂（+），初治,鑒別診斷,肺炎 慢性阻塞性肺疾病 支氣管擴張 肺癌 肺膿腫 縱隔和肺門疾病 其他發(fā)熱性疾病,56,（五）治療要點 化療原則： 早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程 分強化和鞏固兩個階段,57,異煙肼（H）：早期殺菌力強，對巨噬細胞內(nèi)外的結(jié)核菌菌有殺菌作用，為全殺菌藥，腦脊液中濃度也很高。常用劑量為300mg 晨起頓服,常用抗結(jié)核藥物,利福平（R）：對巨噬細胞內(nèi)外的結(jié)核菌菌有殺菌作用，為全殺菌藥，與異煙肼聯(lián)用可明顯縮短療程，用法：0.45g 晨起頓服,吡嗪酰胺（Z）：對巨噬細胞內(nèi)，酸性環(huán)境中的結(jié)核菌有殺滅作用，用法：1.5g QD,鏈霉素（S）：在堿性環(huán)境中，對巨噬細胞外的結(jié)核菌有殺滅作用，為半殺菌藥。另外，作為抗生素，其抗菌機制為抑制細菌蛋白質(zhì)的合成，對結(jié)核菌有較強的抗菌作用。用法：0.75g QD,乙胺丁醇（E）：為合成抑菌抗結(jié)核藥物。作用機制可能為一直結(jié)核菌DNA合成。本品只對生長繁殖的結(jié)核菌有效。用法為0.75g QD,統(tǒng)一標準化療治療方案 初治涂陽肺結(jié)核治療方案,含初治涂陰有空洞形成或粟粒型肺結(jié)核。 每日用藥方案： 強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，頓服，2個月。 鞏固期：異煙肼、利福平，頓服，4個月 簡寫：2HRZE/4HR,統(tǒng)一標準化療治療方案 初治涂陽肺結(jié)核治療方案,間歇用藥方案： 強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2個月 鞏固期：異煙肼、利福平，隔日一次或每周3次，4個月。 簡寫為：2H3R3Z3R3/4H3R3,復治涂陽肺結(jié)核治療方案,每日用藥方案 強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，頓服，2個月。 鞏固期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇，頓服，4-6個月。鞏固期治療4個月時，痰菌末陰轉(zhuǎn)，可繼續(xù)延長治療期2個月。 簡寫：2HRZSE/4-6HRE,復治涂陽肺結(jié)核治療方案,間隙用藥方案 強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，隔天一次或每周三次，2個月。 鞏固期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇