靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范.ppt

靜脈治療技術(shù)操作規(guī)范解讀,上饒市第四人民醫(yī)院 童筱雅,制定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),國家衛(wèi)生計(jì)生委2013年11月頒布： （一）WS/T431-2013護(hù)理分級 （二）WS/T433-2013靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范 上述標(biāo)準(zhǔn)自2014年5月1日期實(shí)施根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l,靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范,范圍,術(shù)語和定義,縮略語,基本要求,操作程序,靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則,職業(yè)防護(hù),一、范圍,本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作的要求 解讀： 定位在靜脈治療相關(guān)護(hù)理技術(shù)操作；排除動脈治療相關(guān)的護(hù)理技術(shù)操作和醫(yī)生操作的技術(shù) 涉及的主要靜療操作：靜脈注射、靜脈輸液及靜脈輸血以及相關(guān)并發(fā)癥的處理、職業(yè)防護(hù)等,二、術(shù)語和定義：,2.1 靜脈治療 （infusion therapy） 將各種藥物（包括血液制品）以及血液，通過靜脈注入血液循環(huán)的治療方法，包括靜脈注射、靜脈輸液和靜脈輸血,二、術(shù)語和定義：,常用工具包括：一次性靜脈輸液鋼針 外周靜脈留置針 中心靜脈導(dǎo)管 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管 輸液港以及輸液輔助裝置等。,二、術(shù)語和定義：,2.2 中心靜脈導(dǎo)管(CVC) （central venous catheter） 導(dǎo)管尖端位于上腔或下腔靜脈的導(dǎo)管，經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管。 2.3經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管 (PICC) 經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈（新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。 2.4 輸液港(PORT)完全植入人體內(nèi)的閉合輸液裝置，包括尖端位于上腔靜脈的導(dǎo)管部分及埋植于皮下的注射座。,二、術(shù)語與定義,藥物滲出（ infiltration of drug） 靜脈輸液過程中，非腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織 藥物外滲（ extravasation of drug） 靜脈輸液過程中，腐蝕性藥物進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織 藥物外溢（spill) 在藥物配置及使用過程中，藥物意外溢出暴露于環(huán)境中，如：皮膚表面、臺面、地面等,二、術(shù)語與定義,解讀 按藥物的理化性質(zhì)分為腐蝕性藥液和非腐蝕性藥液 強(qiáng)酸強(qiáng)堿屬于腐蝕性藥液 常見腐蝕性藥液有： 化療藥發(fā)皰劑：蒽環(huán)類化療藥（阿霉素、 表阿霉素、 吡喃阿霉素、 絲裂霉素、 柔紅霉素等）；長春堿類（長春新堿 、 長春酰胺 、長春花堿等） 其它腐蝕性藥：去甲腎上腺素、 萬古霉素等,三、縮略語,PVC:外周靜脈導(dǎo)管（peripheral venous catheter) CVC:中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter) PICC:經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter) PN：腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition) PORT:輸液港（implantable venous access port),四、基本要求,條款 5.1 靜脈藥物的配置和使用應(yīng)在潔凈的環(huán)境中完成 解讀 配置與使用靜脈治療藥物的環(huán)境，應(yīng)在空氣中的細(xì)菌總數(shù)500cfu/m3的醫(yī)療環(huán)境中進(jìn)行 有條件的醫(yī)院，可在層流環(huán)境中完成配液，空氣中的細(xì)菌總數(shù)應(yīng)10cfu/m3 參照2002版 衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范,四、基本要求,條款 5.3 PICC置管操作應(yīng)由經(jīng)過PICC專業(yè)知識與技能培訓(xùn)、考核合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士完成 解讀 PICC知識培訓(xùn) PICC技能培訓(xùn) （1）血管解剖 （1）PICC操作 （2）血栓原因、預(yù)防及處理 （2）置管中問題分析 （3）CRBSI預(yù)防及處理 （3)PICC維護(hù)流程 （4）置管風(fēng)險(xiǎn)因素及評估等 （4）各種并發(fā)癥處理等,四、基本要求,條款 6.1.1 所有操作應(yīng)執(zhí)行查對制度并對患者進(jìn)行兩種以上的身份識別，詢問過敏史 解讀 1.兩種確認(rèn)患者身份的方法，如：姓名、病案號、 身份證號等，不準(zhǔn)單獨(dú)使用患者房間號、 床號或特定區(qū)域代碼來識別患者。 2.護(hù)士執(zhí)行操作時(shí)，應(yīng)以“核對腕帶信息”及讓“患者說出姓名”的形式進(jìn)行患者的確認(rèn)。 3.操作前，應(yīng)詢問患者有無藥物、消毒劑、導(dǎo)管材料等過敏史。,四、基本要求,條款 6.1.6 置入PVC時(shí)宜使用清潔手套，置入PICC時(shí)宜遵守最大無菌屏障原則 解讀 最大無菌屏障包括：置管操作（CVC、PICC、PORT)，應(yīng)穿戴一次性帽子、一次性口罩、無菌手術(shù)衣、無菌手套并采用可以覆蓋整個身體的無菌鋪巾,四、基本要求,條款 6.1.8 穿刺及維護(hù)時(shí)應(yīng)選擇合格的皮膚消毒劑，宜選用2 葡萄糖酸氯已定乙醇溶液（年齡2個月的嬰兒慎用）、有效碘濃度不低于0.5 的碘伏或2 碘酊溶液和75 酒精 解讀 2 葡萄糖酸氯已定乙醇溶液的優(yōu)勢：快速起效、省時(shí)快干、增強(qiáng)敷料粘貼、持久抑菌、便于觀察,四、基本要求,條款 6.1.9 消毒時(shí)應(yīng)以穿刺點(diǎn)為中心擦拭，至少消毒兩遍或遵循消毒劑使用說明書，待自然干燥后方可穿刺 解讀 1.以穿刺點(diǎn)為中心，由內(nèi)向外緩慢旋轉(zhuǎn)，共兩遍 2.消毒后自然待干，避免吹、扇或用干棉簽擦拭等動作,四、基本要求,條款 6.1.10置管部位不得接觸丙酮和乙醚等有機(jī)溶劑，不宜在穿刺部位使用抗菌藥膏 解讀 1.丙酮和乙醚是危險(xiǎn)化學(xué)品，不應(yīng)接觸，影響消毒效果 2.局部使用抗菌藥膏，如：莫匹羅星軟膏，可促發(fā)霉菌感染和細(xì)菌耐藥,五、操作程序操作前評估,條款 6.2.2評估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要的情況下，盡量選擇較細(xì)、較短的導(dǎo)管 解讀 PICC導(dǎo)管置入的長度是穿刺點(diǎn)與上腔靜脈之間的距離，左側(cè)置管長度大于右側(cè)，所以置管首選右側(cè)。,五、操作程序操作前評估,條款 6.2.3一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不宜使用一次性靜脈輸液鋼針 解讀 鋼針的使用范圍： 1、靜脈輸注刺激性小的溶液或藥物 2、輸液量少，輸液治療小于4小時(shí) 3、單次抽血檢查的患者,五、操作程序操作前評估,條款 6.2.4外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注 解讀1、留置針的適用范圍： 2、需短期靜脈輸液的患者 3、輸入發(fā)皰劑及刺激性藥物，盡量避免使用外周靜脈留置針 4、持續(xù)輸注，以免造成靜脈炎及外滲等,五、操作程序操作前評估,條款 6.2.5 PICC宜用于中長期輸液治療，可用于任何性 質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑和血液動力學(xué)監(jiān)測（耐高壓導(dǎo)管除外） 解讀 1、可用任何性質(zhì)藥物包括腐蝕性，滲透壓高，PH值極限等藥物 耐高壓注射導(dǎo)管：可耐受最大壓力=300psi，且不受加壓次數(shù)的限制 Psi: 壓力單位，是指每平方英寸受到多少磅的壓力,五、操作程序操作前評估,條款 6.2.6 CVC可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，血液 動力學(xué)的監(jiān)測，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外） 6.2.7 PORT可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)使用高壓注 射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外） 解讀 PORT不可用于血液動力學(xué)監(jiān)測,五、操作程序穿刺,條款 6.3.1.1 PVC穿刺包括一次性靜脈輸液鋼針穿刺和外周靜脈 留置針穿刺 解讀 (1)取舒適體位，解釋說明穿刺目的及注意事項(xiàng) （2)選擇穿刺靜脈，皮膚消毒 （3)穿刺點(diǎn)上方扎止血帶，繃緊皮膚穿刺進(jìn)針，見回血后可再次進(jìn)入少許 （4)如為外周靜脈留置針則固定針芯，送外套置入靜脈，松止血帶 （5)選擇透明或紗布類無菌敷料固定穿刺針，敷料外應(yīng)注明日期，簽名,五、操作程序穿刺,條款 6.3.1.2 PVC穿刺時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)： 1、應(yīng)選擇上肢靜脈作為穿刺部位，避開靜脈瓣、關(guān)節(jié)部位以及疤痕、炎癥、硬結(jié)等靜脈 2、成年人不宜選擇下肢靜脈進(jìn)行穿刺 3、小兒不宜首選頭皮靜脈 4、接受乳房根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者應(yīng)選健側(cè)肢體進(jìn)行穿刺，有血栓史和血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管,五、操作程序穿刺,5、一次性靜脈輸液鋼針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)5cm， 外周靜脈留置針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑8cm，應(yīng)待 消毒液自然干燥后再進(jìn)行穿刺。 6、應(yīng)告知患者穿刺部位出現(xiàn)腫脹、疼痛等異常不適時(shí)，及時(shí) 告知醫(yī)務(wù)人員。,五、操作程序穿刺,條款 6.3.2.2 PICC穿刺時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)： 1、接受乳房根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)側(cè)肢體、鎖骨下淋巴結(jié)腫大或有腫塊側(cè)、安裝起搏器側(cè)不宜進(jìn)行同側(cè)置管，患有上腔靜脈壓迫綜合癥的患者不宜進(jìn)行置管 2、宜選擇肘部或上臂靜脈作為穿刺部位，避開肘窩、感染有損傷的部位；新生兒還可選擇下肢靜脈、頭部靜脈和頸部靜脈 3、有血栓史、血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管；放療部位不宜進(jìn)行置管,五、操作程序PN,條款 6.4.3.3 宜現(xiàn)用現(xiàn)配，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)輸注完畢 6.4.3.4 如需存放，應(yīng)置于4冰箱內(nèi)，并應(yīng)復(fù)溫后再輸注 6.4.3.5 輸注前應(yīng)檢查有無懸浮物或沉淀，并注明開始輸注的日期和時(shí)間 解讀 PN放置時(shí)間及等離子濃度直接影響其穩(wěn)定性， 應(yīng)在24h內(nèi)輸注完畢,五、操作程序PN,條款 6.4.3.6 應(yīng)使用單獨(dú)輸液器勻速輸注 6.4.3.7 單獨(dú)輸注脂肪乳劑時(shí)，輸注時(shí)間應(yīng)嚴(yán)格遵照藥物說明 書 6.4.3.8 在輸注的PN中不應(yīng)添加任何藥物 解讀 PN輸注時(shí)應(yīng)使用單獨(dú)輸液器，保證腸外營養(yǎng)液的穩(wěn)定性,五、操作程序靜脈輸血,5.4.4.1 輸血前應(yīng)了解患者血型、輸血史及不良反應(yīng)史。 5.4.4.2 輸血前和床旁輸血時(shí)應(yīng)分別雙人核對輸血信息，無誤后才可輸注。 5.4.4.3 輸血起始速度宜慢，應(yīng)觀察15 min無不適后再根據(jù)患者病情、年齡及輸注血液制品的成分調(diào)節(jié)滴速。,五、操作程序 靜脈輸血,5.4.4.4 血液制品不應(yīng)加熱，不應(yīng)隨意加入其他藥物。 5.4.4.5 全血、成分血和其他血液制品應(yīng)從血庫取出后30min內(nèi)輸注，1個單位的全血或成分血應(yīng)在4h內(nèi)輸完。 5.4.4.6 輸血過程中應(yīng)對患者進(jìn)行監(jiān)測。,五、操作程序 靜脈導(dǎo)管維護(hù),條款 6.5.1.1 經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過生理鹽水確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)；經(jīng)PICC、 CVC 、PORT輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi) 解讀 1.PVC可用NS，PICC、 CVC、 PORT通過抽回血判斷 2.NS量：PVC 35ml/次，PICC、 CVC、PORT 520ml/次,五、操作程序 靜脈導(dǎo)管維護(hù),條款 6.5.1.2 PICC、 CVC 、PORT的沖管和封管應(yīng)使用10ml及 10ml以上注射器或一次性專用沖洗裝置 解讀 注射器容量 產(chǎn)生的壓力（psi) 1ml 150-180 3ml 120 5ml 90 10ml 60 小于10ml的注射器可以產(chǎn)生較大的壓力，易損傷導(dǎo)管,五、操作程序靜肪導(dǎo)管維護(hù),條款 6.5.1.2 給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應(yīng)進(jìn)一步確定導(dǎo)管的通暢性，不應(yīng)強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管 解讀 1、 給藥前后建議用NS沖管，藥物與NS存在配伍禁忌時(shí)可改用5GS. 2、脈沖式?jīng)_管，即推一下、停一下，在導(dǎo)管內(nèi)形成渦流，有利于把導(dǎo)管內(nèi)各個方向的殘留藥物沖洗干凈。 3、檢查導(dǎo)管有無打折或扭曲。,五、操作程序靜脈導(dǎo)管維護(hù),條款 6.5.2.2 無菌透明敷料應(yīng)至少每7d更換一次，無菌紗布敷料應(yīng)至少每2d更換一次；若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時(shí)應(yīng)及時(shí)更換敷料；穿刺部位的敷料發(fā)生松動、污染等完整性受損時(shí)應(yīng)立即更換。,五、操作程序輸液（血）器及輸液附加裝置的使用,5.6.1 輸注藥品說明書所規(guī)定的避光藥物時(shí)，應(yīng)使用避光輸液器。 5.6.2 輸注脂肪乳劑、化療藥物以及中藥制劑時(shí)宜使用精密過濾輸液器。 5.6.3 輸注的兩種不同藥物間有配伍禁忌時(shí)，在前一種藥物輸注結(jié)束后，應(yīng)沖洗或更換輸液器，并沖洗導(dǎo)管，再接下一種藥物繼續(xù)輸注。,五、操作程序輸液（血）器及輸液附加裝置的使用,5.6.4 使用輸血器時(shí)，輸血前后應(yīng)用無菌生理鹽水沖洗輸血管道；連續(xù)輸入不同供血者的血液時(shí)，應(yīng)在前一袋血輸盡后，用無菌生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。 5.6.5 輸液附加裝置包括三通、延長管、肝素帽、無針接頭、過濾器等，應(yīng)盡可能減少輸液附加裝置的使用。,五、操作程序輸液（血）器及輸液附加裝置的使用,5.6.6 輸液附加裝置宜選用螺旋接口，常規(guī)排氣后與輸液裝置緊密連接。 5.6.7 經(jīng)輸液接頭（或接口）進(jìn)行輸液及推注藥液前，應(yīng)使用消毒劑用力擦拭各種接口（或接頭）的橫切面及外圍。,五、操作程序輸液（血）器及輸液附加裝置的使用,5.7.1 輸液器應(yīng)每24小時(shí)更換1次，如懷疑被污染或完整性受到破壞時(shí)，應(yīng)立即更換。 5.7.2 用于輸注全血、成份血或生物制劑的輸血器宜4小時(shí)更換一次。 5.7.3 輸液附加裝置應(yīng)和輸液裝置一并更換，在不使用時(shí)應(yīng)保持密閉狀態(tài)，其中任何一部分的完整性受損時(shí)都應(yīng)及時(shí)更換。,五、操作程序輸液（血）器及輸液附加裝置的更換,5.7.4 外周靜脈留置針附加的肝素帽或無針接頭宜隨外周靜脈留置針一起更換； PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或無針接頭應(yīng)至少每7天更換1次； 肝素帽或無針接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損或取下后，應(yīng)立即更換。,五、操作程序 導(dǎo)管的拔除,5.8.1 外周靜脈留置針應(yīng)72h96h更換一次。 5.8.2 應(yīng)監(jiān)測靜脈導(dǎo)管穿刺部位，并根據(jù)患者病情、導(dǎo)管類型、留置時(shí)間、并發(fā)癥等因素進(jìn)行評估，盡早拔除，拔管應(yīng)由培訓(xùn)合格的醫(yī)護(hù)人員操作。 5.8.3 PICC留置時(shí)間不宜超過1年或遵照產(chǎn)品使用說明書。 5.8.4 靜脈導(dǎo)管拔除后應(yīng)檢查導(dǎo)管的完整性，PICC、CVC、PORT還應(yīng)保持穿刺點(diǎn)24h密閉性。,輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)（INS-2016）,外周導(dǎo)管拔除沒有具體時(shí)間建議，當(dāng)留置外周靜脈導(dǎo)管或中等長度導(dǎo)管的患者有系統(tǒng)性并發(fā)癥，包括但不僅于以下癥狀： 患者自覺任何程度的疼痛 顏色的改變 皮溫的改變 水腫、硬結(jié) 滲液或膿液 其它：堵管、回血,六、靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則,條款 7.3 導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成。 7.3.1 疑導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成時(shí)，應(yīng)抬高患肢并制動，不應(yīng)熱敷、按摩、壓迫，立即通知醫(yī)師對癥處理并記錄。 7.3.2 應(yīng)觀察置管側(cè)肢體、肩部、頸部及胸部腫脹、疼痛、 皮膚溫度及顏色、出血傾向及功能活動情況。,六、靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則,條款 7.4 導(dǎo)管堵塞。 7.4.1 靜脈導(dǎo)管堵塞時(shí)，應(yīng)分析堵塞原因，不應(yīng)強(qiáng)行推注生理鹽水。 7.4.2 確認(rèn)導(dǎo)管堵塞時(shí)，PVC應(yīng)立即拔除，PICC 、CVC PORT應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)處理并記錄。 解讀 1.導(dǎo)管堵塞分為藥物堵塞和血液堵塞。 2.導(dǎo)管堵塞后強(qiáng)行沖管，有導(dǎo)管爆裂的危險(xiǎn)。,六、靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則,解讀 1.靜脈血栓形成的判斷： 肢體、肩部、頸部或胸部的疼痛 肢體、肩部、頸部或胸部的水腫 肢體、肩部、頸部或胸部的外周靜脈充盈 頸部或肢體運(yùn)動困難 2.患肢制動避免血栓脫落 3.操作時(shí)降低血管內(nèi)膜損傷，降低血栓發(fā)生 4.請血管外科會診，注射抗凝藥物,六、靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則,條款 7.5 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 可疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時(shí)，應(yīng)立即停止輸液， 拔除PVC，暫時(shí)保留PICC、CVC、PORT，遵醫(yī)囑給予 抽取血培養(yǎng)等處理并記錄 解讀 1.拔除PVC，重新穿刺，并更換輸液系統(tǒng) 2.保留PICC、CVC、PORT,中心血和外周血同時(shí)抽血培養(yǎng)，根據(jù)化驗(yàn)檢查結(jié)果（中心血比外周血早2h）判定是否有導(dǎo)管相關(guān)性感染,六、靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則,6.6 輸液反應(yīng) 6.6.1 發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，應(yīng)停止輸液，更換藥液及輸液器，通知醫(yī)師，給予對癥處理，并保留原有藥液及輸液器。 6.6.2 應(yīng)密切觀察病情變化并記錄。,六、靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則,6.7 輸血反應(yīng) 6.7.1 發(fā)生輸血反應(yīng)立即減慢或停止輸血，更換輸血器，用生理鹽水維持靜脈通暢，通知醫(yī)生給予對癥處理，保留余血及輸血器，并上報(bào)輸血科。 6.7.2 應(yīng)密切觀察病情變化并記錄。,七、職業(yè)防護(hù),7.1 針刺傷防護(hù) 針刺傷防護(hù)操作按GBZ/T 213執(zhí)行。,七、職業(yè)防護(hù),7.2 抗腫瘤藥物防護(hù) 7.2.1 配置抗腫瘤藥物的區(qū)域應(yīng)為相對獨(dú)立的空間，宜在II級或III級垂直層流生物安全柜內(nèi)配置。 解讀：分級： 級，級分為 A型、B型 級A型：30%氣體過濾外排，70%氣體再