產(chǎn)科麻醉處理PPT參考課件.ppt

產(chǎn)科手術(shù)的麻醉,1,產(chǎn)科是醫(yī)鬧的重災(zāi)區(qū)，產(chǎn)科麻醉是麻醉學(xué)專(zhuān)業(yè)的高危領(lǐng)域,2,第一部分 一般產(chǎn)科情況的處理,3,孕婦的生理變化,心血管系統(tǒng),呼吸系統(tǒng),4,孕期呼吸系統(tǒng)改變 氧消耗增加20以上，功能殘氣量降低20 出現(xiàn)低氧的趨勢(shì)增加 麻醉誘導(dǎo)前充分給氧很重要,5,孕期心血管系統(tǒng)的改變,心輸出量增加 每搏輸出量增加,6,循環(huán)血量，血漿量增加 產(chǎn)后14天恢復(fù)至正常水平,7,仰臥位綜合征,8,孕期消化系統(tǒng)的改變,食道下段括約肌張力降低 胃酸生成增加 (胎盤(pán)胃泌素分泌) 分娩應(yīng)激，阿片類(lèi)藥物的應(yīng)用延長(zhǎng)了胃排空 返流的可能增加 誤吸和吸入性肺炎的危險(xiǎn)增加,9,胃內(nèi)容物返流,仍舊是孕產(chǎn)婦圍術(shù)期病死率的主要原因之一,10,預(yù)防誤吸及肺炎,分娩期間少渣飲食 (清流食) 應(yīng)用非顆粒性抗酸藥, 如枸櫞酸鈉 30ml口服 胃復(fù)安 im or iv 術(shù)前90min口服Ranitidine或 simetidine ，或 術(shù)前30 min iv 全麻時(shí)應(yīng)用順序快速誘導(dǎo)插管，慎用正壓通氣,11,Remember !,即使應(yīng)用抗酸藥也不能保證胃內(nèi)pH在安全范圍 Ranitidine 只能抑制胃酸的生成，對(duì)已存在的胃酸沒(méi)有作用 全麻插管要應(yīng)用有套囊的氣管插管 下胃管排空胃內(nèi)容不是常規(guī)需要,12,孕期中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變,硬膜外或腰麻時(shí)局麻藥用量降低 ? 硬膜外腔充血 ? 神經(jīng)纖維敏感性增加 ? 組織彌散性增強(qiáng) 吸入藥MAC降低30%-40%,13,孕期血液系統(tǒng)改變,血漿容量增加40 RBC增加20，Hb下降生理稀釋性貧血 纖維蛋白原增加40 凝血因子活性增加 高凝狀態(tài) 血小板輕度增加,14,內(nèi)分泌系統(tǒng),孕婦促甲狀腺激素、甲狀腺激素分泌增多， 機(jī)體基礎(chǔ)代謝率增加 腎上腺皮質(zhì)激素處于功能亢進(jìn)狀態(tài)，血 清皮質(zhì)醇濃度增加 孕期腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)分泌量 增加，高腎素活性和高醛固酮可抵消大量孕酮所的 排鈉利尿及腎小球?yàn)V過(guò)率增高，起防止發(fā)生負(fù)鈉衡 及血容量減少的作用,15,對(duì)胎兒的抑制有兩種途徑 胎兒血流和血氧的影響（間接的影響） 藥物通過(guò)胎盤(pán)屏障（直接作用）,麻醉對(duì)胎兒的影響,16,母體的低氧血癥 降低胎盤(pán)血流 母體低血壓 心輸出量降低 仰臥位綜合征 子宮動(dòng)脈壓靜脈壓 胎盤(pán)血流=子宮血流= 子宮血管阻力 兒茶酚胺分泌 (疼痛，應(yīng)激) 縮血管藥 (苯腎上腺素) 子宮收縮,17,2. 藥物的胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn): 被動(dòng)擴(kuò)散 使擴(kuò)散增加的因素 低分子量 (500) 高脂溶性 低蛋白結(jié)合力 肌松藥離子化程度較高，而且脂溶性較低，在臨床劑量下，基本不通過(guò)胎盤(pán),幾乎所有麻醉或鎮(zhèn)靜的所有藥物都能快速通過(guò)胎盤(pán),18,注意: 胎盤(pán)遭到破壞，如高血壓，糖尿病及毒血癥的情況下，導(dǎo)致胎盤(pán)毛細(xì)血管完整性破壞，會(huì)引起胎盤(pán)對(duì)所有物質(zhì)無(wú)選擇性地轉(zhuǎn)運(yùn),19,麻醉藥物對(duì)新生兒的影響,硫賁妥鈉，異丙酚，乙托咪酯: 單次誘導(dǎo)劑量無(wú)影響 氯胺酮： 劑量1mg/kg 新生兒肌張力增加 在出現(xiàn)低血壓，出血或病人有嚴(yán)重哮喘時(shí)是較好的選擇 肌松藥: 臨床劑量不通過(guò)胎盤(pán),20,麻醉藥物對(duì)新生兒的影響,吸入性麻醉藥: 防止病人覺(jué)醒并改善子宮血流 大劑量 降低子宮張力，增加出血 低劑量 無(wú)影響 氟烷 0.5-1% 安氟醚 0.5-1% 異氟醚 0.75% 避免過(guò)度通氣 (可降低子宮灌注),21,剖宮產(chǎn)的麻醉選擇,區(qū)域阻滯: 誤吸危險(xiǎn)低 避免遇到困難插管 產(chǎn)婦與新生兒有交流，有參與感 術(shù)后鎮(zhèn)痛,全麻: 起效快 100% 有效 血流動(dòng)力學(xué)可控性好,22,剖宮產(chǎn)的麻醉選擇,區(qū)域麻醉 低血壓 子宮胎盤(pán)血流降低 局麻藥中毒 術(shù)后頭痛,全麻 困難氣道 誤吸 可引起胎兒抑制 術(shù)中知曉可能,23,區(qū)域麻醉的禁忌癥,病人拒絕 低血容量 感染：特別是在穿刺部位 凝血功能障礙/ 血小板過(guò)低 特別緊急的情況，需要立即中止妊娠；如臍帶脫垂，嚴(yán)重的胎盤(pán)早剝,24,剖宮產(chǎn)手術(shù)全麻的指征,緊急迫切情況下，沒(méi)有時(shí)間進(jìn)行區(qū)域阻滯 病人要求 區(qū)域阻滯有禁忌癥 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,25,麻醉相關(guān)的產(chǎn)婦死亡其主要原因是氣管插管失敗或困難插管造成的低氧,26,安全實(shí)施產(chǎn)科全麻氣管插管處理總流程圖,Obstetric Anaesthetists Association and Difficult Airway Society guidelines for the management of difficult and failed tracheal intubation in obstetrics）,27,28,29,30,31,第二部分 病理產(chǎn)科情況的處理,32,病理產(chǎn)科情況的處理,前置胎盤(pán)和胎盤(pán)早剝 妊娠高血壓綜合征 妊娠合并心臟病,33,胎盤(pán)早剝和前置胎盤(pán)術(shù)前如何評(píng)估？,胎盤(pán)早剝-DIC 前置胎盤(pán)-失血性休克 常規(guī)檢查外血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原定量、凝血酶原時(shí)間、部分凝血酶原激活時(shí)間、DIC過(guò)篩實(shí)驗(yàn) 警惕發(fā)生DIC和腎功能不全,34,胎盤(pán)早剝注意事項(xiàng)麻醉管理？,產(chǎn)婦和胎兒還好可椎管內(nèi)，緊急：全身麻醉， 開(kāi)放靜脈通路 觀察尿量 防止腎功能衰竭 DIC小劑量肝素 紅細(xì)胞、血小板、新鮮冰凍血漿 、冷沉淀,35,妊娠高血壓綜合征,患者，女性，39歲，孕30周，G1P0，因血壓升高（182/111mmHg）、頭痛以及蛋白尿（24小時(shí)尿蛋白6g）入院治療,36,妊高征的關(guān)注點(diǎn),疾病和疾病的鑒別診斷 妊高征高血壓的分類(lèi) 妊高征的危險(xiǎn)因素？發(fā)病機(jī)制？ 妊高征的病理病理生理 妊高征的并發(fā)癥,37,妊高征的術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 妊高征患者首先需要進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢查 妊高征的產(chǎn)科處理 哪些藥物可以預(yù)防子癇的發(fā)作 硫酸鎂的作用機(jī)制，中毒的處理，對(duì)胎兒的影響 子癇的治療,38,妊高征的術(shù)中管理 先兆子癇患者，宜選擇何種麻醉方法？麻醉檢測(cè)？ 椎管麻醉后的低血壓處理？ 如何在全麻下對(duì)先兆子癇患者行剖宮產(chǎn)術(shù)？如何避免誘導(dǎo)時(shí)的高血壓 什么是HELLP綜合征？,39,妊娠高血壓綜合征,妊娠20周后出現(xiàn)，以高血壓，蛋白尿和全身水腫為表現(xiàn) 發(fā)生率7，出現(xiàn)子癇者為0.3 多數(shù)在產(chǎn)后48h內(nèi)緩解 最多見(jiàn)于初產(chǎn)婦，多胎妊娠，糖尿病，高齡產(chǎn)婦,黑人產(chǎn)婦,40,妊娠高血壓綜合征,病理生理改變： 與對(duì)胎兒組織免疫排斥有關(guān)，致胎盤(pán)血管炎和胎盤(pán)缺血，使腎素血管緊張素和兒茶酚胺增高，出現(xiàn)全身血管收縮和內(nèi)皮損傷 血管內(nèi)液轉(zhuǎn)移至血管外，出現(xiàn)水腫，缺氧和血液濃縮 腎血流下降，腎小球?yàn)V過(guò)率和尿量均下降 凝血功能障礙：血小板降低，PT延長(zhǎng),41,重度妊高征的臨床表現(xiàn),收縮壓160180mmHg， 舒張壓110mmHg 24小時(shí)尿蛋白5g 頭痛，視物模糊，上腹不適或右肋下痛，惡心嘔吐 嚴(yán)重的快速進(jìn)展的水腫 需要盡快處理，中止妊娠,42,妊高征的臨床相關(guān)并發(fā)癥,CNS: 腦水腫/ 腦出血/驚厥發(fā)作 低氧, 誤吸 HELLP syndrome 呼吸系統(tǒng) : 肺水腫 腎衰 : 蛋白尿，少尿 胎盤(pán)早剝 / DIC,43,HELLP綜合征,在妊高征病人中發(fā)生率為520，經(jīng)產(chǎn)婦更常見(jiàn) 在妊高征基礎(chǔ)上出現(xiàn)溶血，肝功異常和血小板減少 與之相關(guān)的并發(fā)癥：胎盤(pán)早剝，急性腎衰，肝臟破裂或出血，急性上腹痛及肩部牽涉痛，循環(huán)衰竭,44,妊高征病人的治療原則,確定性治療措施為中止妊娠 對(duì)自然分娩者，應(yīng)行硬膜外鎮(zhèn)痛（無(wú)禁忌時(shí)） 在手術(shù)中止妊娠前，應(yīng)當(dāng)： 控制高血壓 糾正血管內(nèi)容量缺失 糾正凝血功能障礙 保證腎臟灌注，糾正腎衰 預(yù)防并中止抽搐發(fā)作,45,妊高征病人的麻醉選擇,硬膜外麻醉：為首選 有控制血壓作用 可增加胎盤(pán)血流 減少出現(xiàn)氣道問(wèn)題的機(jī)會(huì) 避免插管引起的血壓波動(dòng) 有低血容量或凝血功能障礙的病人禁忌,46,妊高征病人的麻醉選擇,腰麻： 一般不宜采用 可引起突發(fā)的急劇血壓下降，使胎盤(pán)灌注減少和胎兒窒息,47,妊高征病人的麻醉選擇,全麻 用于硬膜外麻醉禁忌者 易出現(xiàn)聲門(mén)水腫，插管困難 肺水腫和腦出血發(fā)生率增高 在誘導(dǎo)前需控制血壓 拉貝洛爾可抑制插管時(shí)出現(xiàn)的循環(huán)波動(dòng) 對(duì)應(yīng)用鎂劑治療的病人，肌松藥減量,48,在麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始前一定要充分控制血壓,49,妊高征病人的麻醉,血壓控制： labetalol: 非選擇性受體阻滯劑和輕度阻斷作用 可用于產(chǎn)程中后期控制血壓，無(wú)胎兒毒性 誘導(dǎo)前首次2.5-5mg iv.，視情況追加 Hydralazine: 能同時(shí)增加子宮胎盤(pán)血流和腎臟血流 誘導(dǎo)前首次5mg iv.，視血壓下降程度追加劑量,50,妊高征病人的麻醉,液體治療： 有效循環(huán)血量不足，大量流失到血管外 可應(yīng)用晶體液進(jìn)行補(bǔ)充，同時(shí)監(jiān)測(cè)尿量 可依據(jù)CVP數(shù)值作指導(dǎo) 特別是應(yīng)用區(qū)域阻滯的病人，在循環(huán)血量不足時(shí)易出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓 使用升壓藥應(yīng)謹(jǐn)慎，防止血壓反跳 胎兒娩出后，血管外液體回到循環(huán)內(nèi)，注意防治肺水腫,51,妊高征病人的麻醉,糾正凝血功能： 常規(guī)檢查凝血功能 血小板降低的病人，應(yīng)輸入血小板 如果時(shí)間允許，術(shù)前應(yīng)盡量糾正降低的血小板，減少術(shù)中出血 常備RBC，F(xiàn)FP，特別是重度妊高征病人，易于出現(xiàn)胎盤(pán)早剝和DIC,52,妊高征病人的麻醉,控制驚厥發(fā)作：硫酸鎂的應(yīng)用 具有輕度血管擴(kuò)張作用及中樞神經(jīng)抑制作用，同時(shí)通過(guò)舒張平滑肌，也可增加子宮胎盤(pán)血流 首次負(fù)荷劑量：2-4g 15min 緩慢靜注，維持劑量：1-3g/hr連續(xù)輸注 常規(guī)監(jiān)測(cè)鎂離子濃度，防止中毒 血漿治療濃度：4-8mEq/L 深反射消失濃度：10mEq/L 呼吸肌麻痹和心肌抑制濃度：12mEq/L 常規(guī)應(yīng)用到胎兒娩出后24小時(shí),53,應(yīng)用鎂劑治療的副作用,心肌抑制作用 增加病人對(duì)肌松藥的敏感性 可引起產(chǎn)后宮縮無(wú)力 可通過(guò)胎盤(pán)，致新生兒肌張力下降和呼吸抑制 Antidote : CaCl2,54,妊娠合并心臟病,孕期心臟病造成的孕產(chǎn)婦死亡占總體死亡率的1025 主要的死因有： 肺動(dòng)脈高壓 冠心病 心肌病 心內(nèi)膜炎，心肌炎 突發(fā)的心律失常,55,妊娠合并心臟病,孕期心臟病人面臨的主要問(wèn)題： 不能耐受增加的容量負(fù)荷，導(dǎo)致心衰或缺血加重，動(dòng)脈瘤形成 外周阻力下降使右向左分流增加，某些瓣膜病加重（如二尖瓣狹窄) 孕期的高凝狀態(tài)使抗凝藥應(yīng)用增加，也增加產(chǎn)后出血的可能 對(duì)孕期，特別是產(chǎn)程過(guò)程中CO的波動(dòng)不能耐受,56,妊娠合并心臟病麻醉處理原則,先天性心臟?。?術(shù)前應(yīng)了解肺動(dòng)脈壓力情況 麻醉期間維持穩(wěn)定的血壓是麻醉處理的關(guān)鍵 對(duì)肺動(dòng)脈高壓，右向左分流的病人，應(yīng)當(dāng)避免降低前負(fù)荷。寧“濕”勿“干”。 有肺動(dòng)脈高壓的病人術(shù)中可應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè),57,妊娠合并心臟病麻醉處理原則,先天性心臟?。?母親患有心臟病時(shí)，胎兒常出現(xiàn)宮內(nèi)發(fā)育遲緩，對(duì)低氧極為敏感，因此充分給氧很重要 病人應(yīng)持續(xù)吸氧，側(cè)臥，充分鎮(zhèn)痛，并應(yīng)用抗生素以預(yù)防亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎,58,妊娠合并心臟病麻醉處理原則,獲得性心臟病： 風(fēng)濕性心臟病人隨年齡增大和孕周增加，出現(xiàn)肺水腫的可能性也隨之增加 孕期出現(xiàn)房顫的病人比孕前即有房顫的病人出現(xiàn)心衰的可能性高 避免麻醉和術(shù)中出血引起的低血壓，盡量維持心輸出量,59,妊娠合并心臟病麻醉處理原則,獲得性心臟病： 對(duì)二尖瓣狹窄和肥厚性梗阻性心臟病人應(yīng)避免心動(dòng)過(guò)速 對(duì)于心功能3級(jí)和4級(jí)的