王茂斌神經(jīng)康復(fù)學(xué)的進展.ppt

神經(jīng)康復(fù)學(xué) 的進展 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 王茂斌 2009-12-8,神經(jīng)康復(fù)學(xué)的發(fā)展，扭轉(zhuǎn)了神經(jīng)系統(tǒng)損傷后“不可恢復(fù)”“無所作為”的宿命論觀點，為神經(jīng)系統(tǒng)損傷后功能的恢復(fù)開創(chuàng)了“循證醫(yī)學(xué)”的新局面。,一、神經(jīng)康復(fù)的基本原則,1、確定恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)癥和禁忌癥,2、及早開始的康復(fù)處理 （國家九五攻關(guān)課題）,3、預(yù)防性康復(fù),4、主動性康復(fù),5、按不同的階段進行,6、按一定的程序進行,7、康復(fù)后果的實踐依賴性、時 間依賴性和劑量依賴性 強化的康復(fù)處理,8、注意身體各部分和多種器官 和臟器功能障礙的共存,9、達到身體-活動-參與三個 水平的全面康復(fù),10、康復(fù)處理的長期性和管 理的三級網(wǎng)絡(luò) （國家十五攻關(guān)課題 ）,二、神經(jīng)康復(fù)的 基本方法,神經(jīng)生理學(xué)方法 例如偏癱康復(fù)中的Bobath方法、Brunnstrom方法、PNF技術(shù)、 Rood技術(shù)、MRP方法等,腦的可塑性和大腦功能重組的方法 如偏癱康復(fù)中的強迫性訓(xùn)練、部分減重步行、運動想象療法、主動性操作性肌電生物反饋療法、經(jīng)顱磁刺激和經(jīng)顱直接電刺激等方法,臨床的方法 如：運動興奮性藥物的使用； 抗痙攣藥物的使用（口服、微量 藥物泵等）； 注射療法（神經(jīng)干阻滯、肉毒毒 素注射等）； 手術(shù)（肌肉松解、肌腱延長、后根切斷 等及深部腦或脊髓電刺激等）。,在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下， 康復(fù)醫(yī)療小組的綜合 性治療是獲得較好功 能后果的基本保障,三、國內(nèi)神經(jīng)康復(fù)的 最新進展,作為獨立臨床二級學(xué)科，綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的學(xué)術(shù)內(nèi)涵應(yīng)以“急性期、疑難、重癥、復(fù)雜和少見疾病的康復(fù)醫(yī)療、研究和教學(xué)為中心，兼顧其他?！?神經(jīng)康復(fù)作為康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)中最重要的“亞專業(yè)”，已經(jīng)成為神經(jīng)科學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)中發(fā)展最快、成績最為突出的領(lǐng)域之一。,現(xiàn)在，一般的康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)中，腦卒中偏癱患者約80%左右能恢復(fù)步行（包括部分輔助下的步行在內(nèi)）、50%左右偏癱上肢可以恢復(fù)實用的使用功能，已經(jīng)基本上沒有問題。,但是，就腦卒中所造成的廣泛的功能障礙來說，這顯然是不夠的。這不僅是因為腦卒中的問題不單是偏癱和失語問題，而且即使是偏癱問題，從理論到實踐也應(yīng)該有較大的觀念更新了。,首先，是腦卒中的管理問題。大量 “循證醫(yī)學(xué)” 的研究已經(jīng)證實：“卒中單元”或組織化管理和治療模式是腦卒中后最佳的治療措施。在發(fā)達國家，腦卒中患者很快進入“卒中單元”已是常規(guī)，這是寫在幾乎所有的“腦卒中后臨床康復(fù)指南”中的內(nèi)容，是規(guī)范化治療的重要內(nèi)容之一。,其次，是腦卒中康復(fù)規(guī)范化治療問題。由于難于進行臨床性的隨機、對照性盲法的研究，再加上后果評價方法的不一致性，各種康復(fù)醫(yī)療方法的有效性很難準(zhǔn)確判定，致使許多康復(fù)醫(yī)療措施只是“經(jīng)驗醫(yī)學(xué)性”的，而非“循證醫(yī)學(xué)性”的。因此，由專家們依靠“循證醫(yī)學(xué)”的證據(jù)，結(jié)合專家們的經(jīng)驗，制定一種“指南”性的規(guī)范化治療方案，是目前國際上通用的方法。目的是控制醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，縮短住院時間，提高醫(yī)療效果。,國家科委“十一五”攻關(guān)課題定為“腦卒中康復(fù)的規(guī)范化治療”也正是希望解決這個問題。在目前了解到的腦卒中“規(guī)范化”康復(fù)方法中，除了建立在神經(jīng)生理學(xué)理論基礎(chǔ)上的方法外，建立在腦的可塑性與大腦功能重組理論基礎(chǔ)上和建立在臨床基礎(chǔ)上的綜合性神經(jīng)康復(fù)方法也已經(jīng)逐漸成型。腦卒中的康復(fù)理論和方法可能正在新的突破之中。,大腦的可塑性和功能重組的研究極大地推動了新型康復(fù)方法的建立。將神經(jīng)生理學(xué)方法、大腦的功能重組方法和臨床的康復(fù)方法有機的結(jié)合起來，有可能進一步提高腦卒中康復(fù)的理論和實踐的水平。應(yīng)該應(yīng)用最先進的技術(shù)和方法努力提高腦卒中康復(fù)的研究水平。,腦的可塑性和大腦的功能重組,著名的Glees實驗 強迫性訓(xùn)練的基礎(chǔ) 腦可塑性的實驗生物學(xué)研究的典范,Nudo RJ et al. Science 272(5269): 1791 - 1794 , 1996.,EFFECTS OF REHABILITATION TRAINING ON MOTOR MAPS AFTER MICROINFARCT,JenkinsWM, Merzenich MM. J Neurophysiol 63(1): 82-104, 1990.,“腦的十年”以來，有關(guān)腦的可塑性研究從實驗生物學(xué)迅速發(fā)展到應(yīng)用神經(jīng)電-磁生理學(xué)、功能神經(jīng)影象學(xué)、分子神經(jīng)生物學(xué)、神經(jīng)微電子學(xué)、神經(jīng)藥理學(xué)等高、精、尖的新技術(shù)手段上來了。,腦的可塑性和大腦功能重組 例如：功能影像學(xué)的出現(xiàn)極大的推動了腦的可塑性和大腦功能重組的研究，盡管還有質(zhì)疑的意見，但這已經(jīng)成為現(xiàn)代推動神經(jīng)科學(xué)發(fā)展的主要手段之一。,一個左半球卒中患者的MRI表現(xiàn),魚際肌,咽部,咽部刺激正常人的皮質(zhì)fMRI改變,一左側(cè)基底節(jié)區(qū)梗死患者在 咽部刺激前后的fMRI改變,18FDP標(biāo)記的PET 腦代謝顯像,腦損傷后錯誤激活區(qū)的形成,不同情況下的腦PET顯像,不同部位腦卒中患者在不同階段的fMRI表現(xiàn),fMRI-DTI顯示不同的纖維束,DTI顯示不同維度的纖維束走行情況,腦的可塑性研究已經(jīng)從實驗神經(jīng)生物學(xué)手段發(fā)展到神經(jīng)電生理、功能神經(jīng)影象學(xué)、分子神經(jīng)生物學(xué)等更為高級、更為現(xiàn)代的研究手段上來了。而神經(jīng)組織-細胞工程學(xué)、 再生醫(yī)學(xué)等又極大地推動著神經(jīng)康復(fù)學(xué)向更為輝煌的前景迅速的發(fā)展。這些都成為當(dāng)前神經(jīng)科學(xué)的熱點之一，且都與神經(jīng)康復(fù)學(xué)密切相關(guān)。,認(rèn)知功能是大腦更為復(fù)雜和高級的問題。只是由于過去研究的方法有限，又不能用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和動物的實驗醫(yī)學(xué)方法來很好地研究人類的語言、認(rèn)知、情感、心理、精神等功能，所以長期以來對于這些問題很難進行深入的研究。但是，神經(jīng)生物學(xué)（特別是分子神經(jīng)生物學(xué)）、神經(jīng)生理學(xué)、神經(jīng)藥理學(xué)、功能神經(jīng)影象學(xué)、微電子學(xué)、計算機學(xué)和臨床神經(jīng)康復(fù)學(xué)等的迅速發(fā)展，使得現(xiàn)在對于“腦科學(xué)和認(rèn)知科學(xué)”的研究已是“迫在眉睫”了。,具有我國特色的問題,社區(qū)康復(fù)體系和三級康復(fù)醫(yī)療網(wǎng) 中西醫(yī)結(jié)合的康復(fù)醫(yī)療技術(shù),需要大膽地試圖進行“跳躍性”的發(fā)展。,在發(fā)展神經(jīng)康復(fù)學(xué)方面能走出一條自己的路嗎？,努力提高神經(jīng)康復(fù)的研究水平 神經(jīng)生理學(xué)方面的研究： 配合臨床觀察,進行神經(jīng)生理學(xué)的研究，如經(jīng)顱磁刺激、皮層和腦干誘發(fā)電位、腦電圖和非線形腦電圖、腦磁圖等研究。（可進行毫秒級觀察）,腦電圖（非線性）和神經(jīng)誘發(fā)電位,利用電刺激觀察非線形腦電圖的變化、（宣武醫(yī)院等）,功能神經(jīng)影象學(xué)的研究： 功能性核磁共振 （FMRI、MRS）、 正電子發(fā)射斷層掃描 （PET）等 正常人PET的皮層功能區(qū)定位,皮層功能的恢復(fù)是一個緩慢的動態(tài)過程,清醒狀態(tài) 低反應(yīng)狀態(tài)或微小智能狀態(tài) 昏迷或植物狀態(tài) 如: 意識狀態(tài)的水平,昏迷、植物狀態(tài)、微小意識狀態(tài)和清醒狀態(tài) 智力狀態(tài) 昏迷 植物狀態(tài) 微小意識狀態(tài) 清醒狀態(tài) Mental State Coma Vegetative State Minimally Conscious Sober （VS） State（MCS） 眼睛的反應(yīng) 無自發(fā)或?qū)?自發(fā)睜眼、有 自發(fā)睜眼、有 自發(fā)或?qū)Υ碳び?刺激的反應(yīng) 睡眠-覺醒周期、 睡眠-覺醒周期、 正常而靈敏的眼 性睜眼 覺醒常遲滯、 覺醒從遲滯到 睛反應(yīng)、正常的 難維持或正常 正常 睡眠-清醒周期 運動反應(yīng) 無知覺、無 無知覺、無 可重現(xiàn)但不連 正常感覺和知覺 交流能力和 交流能力和 續(xù)的知覺、交 自主的隨意運動 有目的的運 有目的的運 流能力和有目 交流、認(rèn)知、 動活動（如 動活動（如 的運動活動、 情感、心理、精 聽指令） 聽指令） 有視覺追蹤或 神均正常 情感反應(yīng) 言語反應(yīng) 無是或非的 無是或非的 從無反應(yīng)到不 確切而持續(xù)性 言語或形體 言語或形體 確切、不持續(xù) 的是/非言語或 反應(yīng) 反應(yīng) 的是/非言語或 形體反應(yīng) 形體反應(yīng),判斷皮層活動的一些指標(biāo),神經(jīng)生理學(xué)指標(biāo)：腦電 誘發(fā)電位 功能神經(jīng)影像學(xué)：正電子發(fā)射CT（PET) 功能性核磁共振（fMRI，MRS) 臨床指標(biāo)： 視覺追蹤 聽覺指令 言語 情感反應(yīng) 疼痛定位反應(yīng) (分子神經(jīng)生物學(xué)指標(biāo)）,康復(fù)醫(yī)師需要回答： 1、患者能否醒?什么時候醒?可能的功能后果是什么？ 2、是否需要康復(fù)的介入？什么時間和如何介入？康復(fù)確實有效嗎? 3、投入-產(chǎn)出效益分析，值得嗎？,關(guān)于促醒的監(jiān)測,1.神經(jīng)生理學(xué)指標(biāo):非線形腦電圖，誘發(fā)電位(ERP)等。 2.功能神經(jīng)影象學(xué): PET、fMRI、MRS等，監(jiān)測腦葡萄糖代謝、氧代謝和神經(jīng)介質(zhì)代謝。 3.臨床觀察: 低位中樞反應(yīng)(如咳嗽、吞咽、瞳孔對光等反射活動及疼痛逃避反應(yīng)等）。皮層反應(yīng)（如視覺追蹤、聽指令反應(yīng)、情感反應(yīng)、言語反應(yīng)等）。,關(guān)于昏迷期的康復(fù)處理,促醒 二級預(yù)防,神經(jīng)細胞/組織工程學(xué),神經(jīng)細胞的再生和分化問題 神經(jīng)干細胞移植問題 神經(jīng)軸突的再生發(fā)芽問題 新生突觸的形態(tài)連接和閾值的降低易化 神經(jīng)細胞/組織工程學(xué)和神經(jīng)功能的重建 功能的恢復(fù)和重建是神經(jīng)康復(fù)學(xué)的核心指導(dǎo)思想,分子神經(jīng)生物學(xué),如神經(jīng)纖維的生長速度的調(diào)節(jié)因子 成纖維細胞生長因子 神經(jīng)生長的“靶”導(dǎo)向“暗號”問題 神經(jīng)生長因子和各種突觸生成因子 神經(jīng)生長抑制因子和突觸排斥因子,Anna I. Lyuksyutova et al. 2003 Science（宣武醫(yī)院）,Anterior-Posterior Guidance of Commissural Axons by Wnt-Frizzled Signaling,開展一些新的、建立在神經(jīng)可塑性基礎(chǔ)之上的治療手段的研究,主動性康復(fù)運動訓(xùn)練,批判地接受Bobath和Brunnstrom方法和神經(jīng)生理學(xué)方法。 建立在使用依賴性基礎(chǔ)之上的腦的可塑性方法：從簡單到復(fù)雜循序漸進的、主動性的、以正常模式激活大腦的、多種刺激疊加的、重復(fù)的、長期的、豐富環(huán)境刺激的康復(fù)方法。目的是建立正確的隨意運動的模式。,避免形成錯誤地大腦激活區(qū),不正確地主動性訓(xùn)練會在大腦皮層 形成錯誤的“激活區(qū)”，結(jié)果產(chǎn)生頑固的 “誤用”、“廢用”或“過用”狀態(tài)，嚴(yán)重地 影響諸如隨意運動的功能性重建。因為 “錯誤的激活區(qū)”將首先處于激活狀態(tài)， 競爭性的抑制新的正確激活區(qū)的形成， 這就是為什么在臨床上形成“誤用綜合 征”后很難糾正的原因。,運動想象療法,虛擬現(xiàn)實（AV）系統(tǒng),精神心理學(xué)訓(xùn)練方法,精神心理學(xué)訓(xùn)練方法,真實運動和想象運動的皮質(zhì)激活區(qū),激活區(qū)域： 1、初級運動區(qū)（BA4） 2、運動前區(qū)（BA6)* 3、S(BA13） 4、SII（BA40,43） 5、核團*,激活區(qū)域： 1、運動前區(qū)（BA6）* 2、額葉下部（BA44） 3、前額葉區(qū)（BA9,46） 4、頂葉區(qū)（BA7,40） 5、核團*,部分減重平板運動訓(xùn)練,操作性肌電生物反饋療法,健側(cè)肢體做伸腕動作時橈側(cè)腕伸肌和尺側(cè)腕屈肌的肌電信號 橈側(cè)腕伸肌的肌電信號 尺側(cè)腕屈肌的肌電信號,患側(cè)最初做伸腕動作時產(chǎn)生的肌電信號,橈側(cè)腕伸肌的肌電信號,尺側(cè)腕屈肌的肌電信號,伸腕動作肌電信號,橈側(cè)腕伸肌的肌電信號,尺側(cè)腕屈肌的肌電信號,事先為橈側(cè)腕伸肌設(shè)定的標(biāo)線，鼓勵藍色曲線超過此水平,皮層代表 更努力運動 喪失運動 區(qū)縮小 損傷，如 中樞神經(jīng) 不成功的 傷害（疼痛、 行為抑制 習(xí)得性廢用 卒中或失 和運動活 運動嘗試 失敗、不適 和能力被 通常是持久 神經(jīng)傳入 動減少 等 ） 掩蓋 的和可逆的 代償性行 正性的強化 喪失已加 為模式 強的有效 行為 習(xí)得性廢用的發(fā)生機制,強迫性運動與習(xí)得性廢用,克服習(xí)得性廢用的機制,強制性運動訓(xùn)練理論 習(xí)得性廢用 受損肢體的 進一步的實 習(xí)得性廢用逆 被掩蓋了的 增強的動機 使用（強制 正性的強化 踐和強化 轉(zhuǎn)，在生活中 肢體恢復(fù) 性使用） 持續(xù)使用肢體 使用依賴性皮層 進一步實踐和強化 使用依賴性皮層 功能重組 進一步功能重組,強制性運動療法（CIMT）,痙攣的綜合處理,針對大腦的處理 針對脊髓-神經(jīng)元GABA-B受體的處理 針對神經(jīng)干的處理（傳入、傳出） 針對肌梭的處理 針對肌肉的處理 針對神經(jīng)-肌肉接點的處理 矯形支具,巴 氯宣 芬武 泵醫(yī) 院,神經(jīng)干阻滯,肉毒毒素注射用刺激器和專用針,功 能 性 電 刺 中 激 山 療 大 法 學(xué),遙控的功能性電刺激(以色列),定位經(jīng)顱磁刺激（宣武醫(yī)院）,2T雙線圈聚焦磁刺激 可達3cm深、聚焦1cm2,深 部 腦 電 刺 宣 激 武 療 醫(yī) 法 院,腦積水的綜合處理,腦積水的判定 手術(shù)的指征 腦室-腹腔分流管的選擇 腦室-腹腔分流管阻塞的判定 再通性處理 顱骨修補術(shù)后的問題,腦室-腹腔分流管的超聲檢查（宣武醫(yī)院）,腦磁圖,腦瘤術(shù)前MEG功能區(qū)定位（天壇醫(yī)院）,右上肢麻木無力 MR左側(cè)頂前異常信號 MEG測定感覺功能區(qū),中央溝向前移位 術(shù)中誘發(fā)確認(rèn)MEG感覺功能區(qū) 腫瘤切除,病理為少枝星形細胞瘤GIII 術(shù)后無輕癱及語言障礙,功能后果良好,刺激右脛神經(jīng) 刺激右正