副腫瘤綜合征.ppt

副腫瘤綜合征 paraneoplastic syndromes, PNS,PNS概述,神經(jīng)系統(tǒng)以外腫瘤在神經(jīng)系統(tǒng)的遠隔效應(yīng) 沒有癌腫轉(zhuǎn)移或浸潤 引起中樞、周圍神經(jīng)、神經(jīng)肌肉接頭或肌肉病變 PNS可發(fā)生在腫瘤發(fā)現(xiàn)之前、之后或同時 PNS病程及嚴重度與癌腫大小及生長速度不平行 1/2患神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時，原發(fā)癌腫為可根治階段 提示預(yù)后不良,PNS發(fā)病機理,腫瘤抗原與神經(jīng)系統(tǒng)表達的蛋白發(fā)生自身交叉免疫反應(yīng)所致 腫瘤表達神經(jīng)組織抗原 免疫系統(tǒng)認為是異己而發(fā)起攻擊 腫瘤的內(nèi)分泌效應(yīng),導(dǎo)致神經(jīng)元功能異?；蛏窠?jīng)元凋亡,PNS分型,副腫瘤性小腦變性 進行性多灶性白質(zhì)腦病 副腫瘤性邊緣葉腦炎 副腫瘤性僵人綜合征 亞急性壞死性脊髓炎 亞急性感覺神經(jīng)元病 感覺運動神經(jīng)病 自主神經(jīng)病 Lambert - Eaton綜合征 多發(fā)性肌炎 和皮肌炎,PNS相關(guān)抗體,抗體 分子成份 相關(guān)腫瘤 臨床征候群 抗Hu 抗神經(jīng)元抗核抗體 小細胞肺癌 腦脊髓炎 感覺性神經(jīng)病 抗Ri RNA結(jié)合蛋白 乳腺癌 斜視眼陣攣肌陣攣 小細胞肺癌 抗Yo DNA結(jié)合蛋白 卵巢癌、子宮癌 小腦疾病腦干腦炎 乳腺癌、小細胞肺癌 抗amphiphysin 肺癌乳腺癌卵巢癌 Lambert-Eaton 感覺性神經(jīng)病 神經(jīng)突觸囊泡 邊緣葉腦炎 抗ta 睪丸癌 邊緣葉腦炎、腦干腦炎 抗Tr 與小腦PC反應(yīng) 何杰金病 亞急性小腦炎,PNS臨床表現(xiàn),PNS小腦變性 paraneoplastic cerebellar degeneration ,PCD 根據(jù)臨床特征分 單純型亞急性小腦變性 復(fù)合型PCD合并副腫瘤性腦脊髓炎 PCD 合并重癥肌無力 PCD合并副腫瘤性斜視眼陣攣肌陣攣 據(jù)免疫學(xué)特征分3個亞型: 特異性對抗蒲肯野細胞的抗體, 抗Yo 型PCD 非特異性抗Yo 型PCD 無抗體的PPCD,亞急性小腦變性,急性或亞急性起病 刻板、嚴重、對稱、迅速致殘 小腦性共濟失調(diào)、構(gòu)音障礙、眼震 CSF淋巴及蛋白輕度增高、OB（） 、IgG增高 CT及MRI：腦萎縮 病理：浦肯野氏纖維大量減少 見于卵巢癌、乳腺癌、肺癌、何杰金氏病 發(fā)病年齡2681歲 神經(jīng)癥狀先于腫瘤 2/3死于神經(jīng)合并癥，1/3死于腫瘤進展,亞急性小腦變性與抗Yo抗體 胞漿至樹突都有抗Yo抗體 與核糖體、高爾基體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)結(jié)合 識別分子量34KD、62KD的抗原 可能在鞘內(nèi)合成 可透過BBB,PNS小腦變性復(fù)合型,APCD腦脊髓神經(jīng)炎 侵害部位：小腦邊緣葉、腦干、脊髓及神經(jīng)根 小細胞肺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、神經(jīng)母細胞瘤 血清、腦脊液和尿液檢出抗Yu抗體,斜視眼陣攣肌陣攣 (opsoclonia,OP),起病急，進展快，病情重 眼部表現(xiàn)無節(jié)律、不自主、多方向持續(xù)性眼球震顫 睡眠時仍然存在，注視物體時加重 肌陣攣以體軸為主，小腦癥狀可初始就表現(xiàn)軀干共濟失調(diào) 多早于癌腫出現(xiàn) 頭部CT及MRI檢查正常 部分合并低鈉 激素治療有效 病人血清中有抗Ri抗體、抗Hu抗體 見于神經(jīng)母細胞瘤，各型肺癌及乳腺癌,進行性多灶性白質(zhì)腦病 (progressive multifocal leucoencephalopathy, PML),亞急性或慢性起病 中年發(fā)病，男性多見 精神癥狀，智能減退，共濟失調(diào)、癱瘓及錐體外系癥狀，晚期可昏迷 腦脊液一般正常 MRI顯示皮質(zhì)下白質(zhì)長T2信號 確診依靠腦活組織檢查 多發(fā)于淋巴肉瘤及免疫功能低下者,副腫瘤性邊緣葉腦炎,單純型：認知功能障礙、精神癥狀、癲癇、肌陣攣 復(fù)合型：小腦和腦干受損、自主神經(jīng)功能障礙 周圍神經(jīng)病 、 跌倒發(fā)作和發(fā)作性睡病 腦電圖示局灶性或廣泛慢波，主要出現(xiàn)于顳葉 頭MRI示一側(cè)或雙側(cè)顳葉長T2信號 腰穿腦脊液壓力高，蛋白高、細胞數(shù)稍高 易誤診為病毒性腦炎，結(jié)核性腦膜炎 抗炎及腎上腺皮質(zhì)激素等治療，部分緩解后再加重 常見于小細胞肺癌及乳腺癌 血清、腦脊液及尿液中存在高滴度Hu 抗體 直接免疫熒光法顯示Hu 抗體大量沉積在大腦, 特別是顳葉和扣帶回尚未脫失的神經(jīng)元、小腦浦肯野細胞、脊髓神經(jīng)元和腫瘤細胞,亞急性壞死性脊髓炎,亞急性起病的橫貫性脊髓炎 主要見于胸髓 相應(yīng)脊髓節(jié)段MRI正常 腦脊液多正常 多并發(fā)于肺癌、淋巴瘤等,副腫瘤性腦脊髓炎(PEM ) 及副腫瘤性腦干腦炎,常合并邊緣葉、腦干、延髓、脊髓及后根神經(jīng)節(jié)損害 腦脊液及血清中也可檢出Hu 抗體 副腫瘤性腦干腦炎 相應(yīng)的顱神經(jīng)麻痹、復(fù)視、眩暈、眼球震顫、共濟失調(diào) 中樞性通氣不良、呼吸衰竭 病理變化:腦橋延髓神經(jīng)元喪失, 血管周圍炎性浸潤 常見于小細胞肺癌 其次為婦科腫瘤、淋巴瘤、乳腺癌、前列腺癌、白血病等,肌萎縮側(cè)索硬化綜合征 ( amytrophic lateral sclerosis , ALS 綜合征),與ALS不同點 可有感覺神經(jīng)受累 可有單純下運動神經(jīng)元受累 EMG除經(jīng)典的MND尚有周圍神經(jīng)損害 可有Hu 抗體陽性 常見的腫瘤是小細胞肺癌 還有乳腺癌、卵巢癌、Hodgkin 淋巴瘤 生殖細胞瘤和胸腺瘤等 平均生存期短于經(jīng)典MND 3.5年,亞急性感覺神經(jīng)元病 (subacute sensoryneuropathies),亞急性起病，女性多見 主要表現(xiàn)為感覺異常，早期多疼痛，后期被麻木和深感覺性共濟失調(diào)代替 顱神經(jīng)也常受累，表現(xiàn)面部麻木，聽力下降 查體嚴重的肢體深淺感覺消失，感覺障礙難恢復(fù) 電生理檢查感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降 血清腦脊液中抗Hu抗體陽性 多繼發(fā)于肺癌,感覺運動神經(jīng)病 (sensorimotor neuropathies),亞急性起病 四肢遠端末梢型感覺障礙 四肢遠端肌無力，肌萎縮，腱反射消失 電生理檢查示感覺運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降 多發(fā)性骨髓瘤、漿細胞瘤和淋巴瘤,PNS自主神經(jīng)病,表現(xiàn)為直立性低血壓 瞳孔異常 出汗障礙 惡心嘔吐 大小便障礙、陽萎等 并發(fā)于肺癌,Lambert - Eaton綜合征,多見于男性，中年后起病 肢體近端及軀干肌無力，下肢多見 肌肉呈現(xiàn)病態(tài)疲勞，短暫肌肉用力收縮后肌力增強，持續(xù)用力收縮后肌力又下降 咽喉肌及眼外肌少受累 部分患者可有感覺受損 小腦性共濟失調(diào) 眼瞼下垂及呼吸衰竭 也可出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀 血清中可發(fā)現(xiàn)P/ Q型電壓門控鈣通道(VGCC)抗體 多見于小細胞肺癌,多發(fā)性肌炎(polymyositis, PM) 皮肌炎(dermatomyositis）,主要表現(xiàn)肢體近端肌無力 1/3病人吞咽困難 受累肌肉疼痛，肌張力下降 皮疹主要發(fā)布于面部、肘部伸面、膝蓋和手 與一般PM相比，起病快，進展迅速 血肌酸激酶增高 肌電圖示肌源性損害 肌肉活檢示炎性改變有助于確診 原發(fā)癌多為肺癌、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等,重癥肌無力 (myasthenia gravis, MG),晨輕暮重的肌肉易疲勞是重要的臨床特征 常并發(fā)其它周圍神經(jīng)系統(tǒng)的副腫瘤綜合征 臨床上15MG是副腫瘤性質(zhì) 多見于胸腺瘤 也可同時伴發(fā)下列癌腫，如乳腺癌、肺癌、霍杰金病及胃腸道腫瘤,代謝、內(nèi)分泌及營養(yǎng)障礙性神經(jīng)精神癥狀,腫瘤所產(chǎn)生的生物活性物質(zhì)如，多肽、蛋白質(zhì)、激素或其前體可引起癌性神經(jīng)病 各種癌腫均可引起 高血鈣:甲狀旁腺腫瘤、肉瘤、骨髓瘤產(chǎn)生高血鈣而出現(xiàn)精神異常、嗜睡、木僵、肌肉無力 腎上腺皮質(zhì)功能亢進:支氣管腺癌、胸腺癌、胰腺癌都可分泌腎上腺皮質(zhì)激素而導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能亢進，早期可出現(xiàn)低血鉀，晚期可出現(xiàn)庫欣樣綜合征，表現(xiàn)出癡呆、精神異常、肌無力癥狀。 低血糖:除胰腺腫瘤外，一些非胰腺腫瘤可以釋放類似胰島素樣物質(zhì)而導(dǎo)致低血糖，因而出現(xiàn)木僵、抽搐和昏迷為特征的腦病 低血鈉:支氣管癌和腺瘤能分泌一種具有抗利尿激素作用的加壓素，可引起低血鈉、細胞外液的低滲透性和失鈉性高滲尿，患者常有水中毒，出現(xiàn)昏迷、抽搐以及顱高壓為特征的腦病,PNS診斷,中年或中年以上，亞急性起病 特征性癥狀：亞急性小腦炎、類重癥肌無力綜合征、多發(fā)性肌炎 主要侵犯神經(jīng)系統(tǒng)某一部位，同時伴有其他部位受侵的輕度癥狀 神經(jīng)系統(tǒng)損害不符合原發(fā)性神經(jīng)病變規(guī)律 反復(fù)發(fā)作、嚴重、持續(xù)、而又難以解釋、療效差 找到癌腫原發(fā)灶，但約83%的患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀比腫瘤診斷早4個月(1一23個月） 排除癌腫轉(zhuǎn)移、浸潤、或抗癌藥物與放療所致者 癌腫治療后神經(jīng)病變相繼消失 找到腫瘤標志物或腫瘤相關(guān)抗體 盡管有時高度懷疑惡性腫瘤，由于癌腫很隱匿，即使反復(fù)的全身系統(tǒng)臨床和實驗室檢查仍不能檢出癌腫。應(yīng)高度懷疑此征，同時進行腫瘤的篩查，尤其是呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、女性生殖系統(tǒng)等，對少見的前列腺癌、膀朧癌等亦應(yīng)重視。,免疫治療，包括免疫抑制、免疫調(diào)節(jié)、血漿交換、丙種球蛋白