呼吸機相關肺炎的非抗生素策略.ppt

早發(fā)性VAP 晚發(fā)性VAP,早發(fā)性VAP：5 d， 腸道革蘭陰性細菌如腸桿菌科、不動桿菌屬和假單胞菌屬,發(fā)病機制,呼吸道防御機制受損 口咽部含微生物分泌物誤吸 胃十二指腸定植菌易位 吸入含有細菌的微粒,醫(yī)務人員相關策略,洗手 公共器械的消毒 患者及病原體攜帶者的隔離 保護性隔離,人工氣道相關策略,制定拔管計劃 評估停機拔管的可能性 適當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，盡可能避免肌松，每日評估，每日喚醒（鎮(zhèn)靜假期）,人工氣道相關策略,避免經(jīng)鼻氣管插管 維持合適的氣囊壓力 聲門下吸引,氣管插管方式,經(jīng)口氣管插管VS經(jīng)鼻氣管插管 避免意外拔管 早期氣管切開VS晚期氣管切開,合適的氣囊壓力,2530cmH2O 測壓表： 最小漏氣技術、最小閉合技術,聲門下吸引,口咽部分泌物積聚在氣管導管的氣囊上方形成“黏液湖” Valles等報道，引起VAP的病原菌有85.7聲門下分泌物培養(yǎng)一致,聲門下吸引,減低VAP發(fā)生率，延遲VAP的發(fā)生 持續(xù)、間斷 壓力小于150mmHg 氣囊放氣或拔管前應吸引和確認氣囊上方分泌物已被清除,細菌生物被膜BF,生物被膜指細菌粘附于固體或有機腔道表面，形成微細菌菌落，分泌多糖蛋白復合物將自身包裹其中形成的膜狀物。 銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大腸埃希菌 吸痰、體位變動導致生物被膜移動、脫落，細菌釋放，,細菌生物被膜BF,盡早拔管、換管 抗定植材料導管：鍍銀、氯己定等 大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、乙酰半胱氨酸有抑制BF形成,熱濕交換器VS加溫濕化器 封閉式吸痰VS開放式吸痰,患者體位相關策略-半臥位,無禁忌癥，保持30-45半臥位 半臥位的禁忌癥 血流動力學不穩(wěn)定 IABP 腦灌注壓低 頸椎或骨盆不穩(wěn)定 使用動力翻身床,體位與誤吸的關系,即使在正常人, 平臥位時發(fā)生誤吸也是很常見的 老年人平臥位的誤吸比例更高 誤吸的內(nèi)容物 口咽部分泌物 胃食管返流物 機械通氣患者保持半臥位, 可以減少誤吸, 減少胃食管返流,Am J Respir Crit Care Med, 1995, 152: 1387 Torres AT. Ann Inter Med, 1992, 116: 540,機械通氣病人在不同體位下的誤吸,從機械通氣病人的胃, 咽喉, 下呼吸道檢出同一種細菌的比例 半臥位病人32% 平臥位病人68%,30,Torres A, Serra-Batlles J, Ros E, et al. Pulmonary aspiration of gastric contents in patients receiving mechanical ventilation: The effect of body position. Ann Intern Med 1992; 116: 540-543,消化道相關策略,合適的應激性潰瘍的防治 留置胃管 避免胃腸脹氣 選擇性消化道脫污染,合適的應激性潰瘍的防治,正常胃腔內(nèi)PH值小于2， PH值大于4時，胃內(nèi)細菌（主要是革蘭陰性桿菌）大量繁殖， PH值達到6時，胃液菌落增至107cfu/ml，,合適的應激性潰瘍的防治,硫糖鋁、PPI、H2受體阻滯劑 應激性潰瘍VS呼吸機相關肺炎-權衡利弊,留置胃管,避免留置鼻胃管-縮小管徑-盡早拔除-PEG或PEJ,避免胃腸脹氣,胃腸脹氣-反流誤吸 1檢查胃潴留 2限制抗膽堿藥物 3胃腸動力藥、微生態(tài)制劑,選擇性消化道脫污染SDD,SDD是通過局部使用抗生素殺滅口咽部和胃腸道的條件致病性需氧微生物，避免其移行和易位 妥布霉素、多粘菌素、二性霉素 B 耐藥？ 不建議常規(guī)實施,洗必泰口腔護理,控制牙菌斑細菌生長 降低VAP發(fā)生率、抗生素使用率、死亡率 Koeman M，van der Ven AJ，Hak E，et atOral decontamination with ehlorhexidine reduces the ineidenoe of ventilator-associated pneumoniaAm J Bespir Crit Care Med。2006173：13481355,全身情況相關策略,加強機體的免疫防御機能 ：免疫球蛋白、胸腺肽、干擾素等 加強營養(yǎng)支持 合理使用皮質(zhì)激素,強化血糖控制？,Recommendation 3: ACP recommends a target blood glucose level of 7.8 to 11.1 mmol/L (140 to 200 mg/dL) if insulin therapy is used in SICU/MICU patients (Grade: weak recommendation, moderate-quality evidence). 4.3-6.1mmol/L？ 6.3-8.3mmol/L？ 7.8 - 11.1 mmol/L？,俯臥位通氣？ PEEP？,總結,洗手 公共器械的消毒 患者及病原體攜帶者的隔離 保護性隔離,總結