圍術期輕度體溫降低及處理

圍術期輕度低體溫及防治,山東大學第二醫(yī)院 李克忠,輕度低體溫的概念 體溫調節(jié) 全麻對體溫的影響 區(qū)域麻醉對體溫的影響 輕度體溫降低的后果及處理,哺乳動物需要保持幾乎恒定的體內(nèi)溫度，假如機體內(nèi)部溫度嚴重偏離正常，則整個代謝功能破壞。 人體溫度調節(jié)系統(tǒng)通常保持機體核心溫度在37左右。而在圍術期，人體溫度調節(jié)系統(tǒng)受到麻醉劑的抑制，且病人暴露于低溫環(huán)境中，因此，圍手術期體溫降低很常見。,概念,核心體溫正常值 36.537.5 核心體溫低于36(96.8)稱為低溫癥 核心體溫在3436 為輕度低體溫,概念,發(fā)病率：收入到術后監(jiān)護室的病人（60-85）%為低溫癥。 60% Vaughn, 1981 85% Stewart, 1981 77% (ICU 病人) Slotman, 1985 60% (病人25到55歲) Ackley, 1985 90% (病人55歲以上) Ackley, 1985 美國每年26,00萬例手術, 其中60%-85%為低溫癥，也就是說每年有15,00-22,00萬病人為低溫癥而需保溫療法。,正常溫度調節(jié),溫度調節(jié)過程由三部分組成：傳入溫度感覺、中樞調節(jié)、傳出反應。三部分協(xié)調工作，保持機體正常的核心體溫。 核心體溫可在肺動脈、鼓膜、食管遠端或鼻咽部測到 。 閾值 正常閾值間距0.2,理想狀態(tài)時，深部與體表的溫度均為 37 (98.6)。實際上，體表溫度受環(huán)境的影響經(jīng)常發(fā)生變化，而體溫控制機制精確地將深部體溫保持在37，變化一般不超過0.5。,熱反應 下丘腦 下丘腦 腦的其它部位 主動性血管舒張 皮膚表面 調定閾值 出汗 脊髓 36.5 37.5 深部組織 血管收縮 非寒戰(zhàn)性產(chǎn)熱(NST) 寒戰(zhàn) 冷反應,體溫調節(jié)系統(tǒng),傳出反應,行為是最有效的熱調節(jié)反應，正是行為的調節(jié)才使人能夠在極端的環(huán)境下生活和工作。溫度不適立即引起行為的變化，如多加衣服或調整環(huán)境溫度。,熱反應的主要自主反應是出汗和主動皮膚血管擴張。 多數(shù)成人，最大出汗速度可在每小時0.5L以上，而訓練有素運動員的最大出汗速度可達此值的23倍。每克汗液蒸發(fā)可吸收584卡熱量。這樣在干燥環(huán)境中，出汗就能很容易地使基礎代謝所產(chǎn)生熱量逸散。 血管擴張大大增加了皮膚血流，從而促進了熱量從機體核心到皮膚的轉移，最終散失到環(huán)境。,溫度調節(jié)性血管收縮主要發(fā)生在手指和腳趾的動靜脈分流處，這些動靜脈分流主要受1腎上腺素能受體控制，2腎上腺素能受體所誘導的局部低溫協(xié)同加強了血管收縮。 開放的動靜脈分流的直徑大約是100m，這樣可以攜帶相同長度毛細血管（正常直徑，10m）的1萬倍的血液。,非寒戰(zhàn)性生熱是嬰兒的重要溫度調節(jié)防御方式。但這種方式對成人幾乎不起作用。 寒戰(zhàn)是一種不自主的肌肉活動，它能使基礎代謝率增加到正常值的23倍,下丘腦是哺乳動物的主要溫度調節(jié)控制中樞，本方塊表示下丘腦。皮膚表面、深腹部和胸腔組織、脊髓、除下丘腦以外的大腦其它部份，各部位大約提供20%的傳人信號，這些信號經(jīng)下丘腦整合，從而進行自主溫度調節(jié) 。下丘腦中，被整合的體溫如高于溫度閾值（如出汗）或低于冷反映閾值（如血管收縮和寒戰(zhàn)）時將觸發(fā)相應的防御反應。在出汗和血管收縮閾值之間的體溫值則位于內(nèi)部閾值區(qū)間中。正常情況下，內(nèi)部閾值區(qū)間僅0.2. 溫度調節(jié)反映通常很有效，人體體溫很少偏移下丘腦設置目標值的十分之幾度。 出汗閾值、血管收縮及寒戰(zhàn)閾值來自lopez等,(6)且為均數(shù)SD，非寒戰(zhàn)性生熱閾值是估計值。,全身麻醉的影響,全身麻醉使病人喪失了通過行為調節(jié)體溫的能力，所以只有通過自主防御反應來調節(jié)溫度的變化。,溫度調節(jié),麻醉劑以劑量依賴方式抑制溫度調節(jié)，它抑制血管收縮和寒戰(zhàn)的程度是抑制出汗的3倍。 全麻藥增加熱反應閾值，增加的程度與麻醉藥劑量呈線性關系。鴉片類和靜脈用麻醉劑propofol都同樣降低血管收縮和寒戰(zhàn)的閾值。而揮發(fā)性麻醉劑如導氟烷和地氟烷以非線性能形式降低冷反應的溫度閾值。閾值間距約是正常的20倍=4 無論成人或嬰兒在全麻時都不發(fā)生非寒戰(zhàn)性生熱。,麻醉劑所誘導的溫度調節(jié)抑制通常是決定核心體溫的主要因素。本圖顯示了使用地氟烷和導氟烷，丙泊酚和阿芬他尼，所產(chǎn)生的濃度依賴性溫度調節(jié)抑制。 在皮膚平均溫度為34時，用核心體溫表示了出汗（三角形），血管收縮（圓圈）和寒戰(zhàn)（方塊）的閾值。麻醉輕度增加出汗閾值，并與濃度呈線性關系；麻醉使血管收縮和寒戰(zhàn)的閾值呈線性或非線性的顯著降低。這樣，通常濃度的麻醉劑增加了正常內(nèi)部閾值區(qū)間0.2的20倍。除非體溫超出內(nèi)部閾值區(qū)間，否則自主溫度調節(jié)不被激活，這樣外科手術病人的體溫將在35的范圍內(nèi)隨環(huán)境溫度變化而變化。 以上數(shù)據(jù)來自Annadata、（17）Xiong等、（19）Matsukawa（21）and Kurz等。（20,麻醉劑增大閾值區(qū)間，環(huán)境溫度影響病人的體溫，核心溫度變動范圍大約在4以內(nèi)。 不同種類的麻醉劑都有相同的溫度調節(jié)抑制作用，全麻劑的溫度調節(jié)抑制效應是中樞性的。,熱平衡,麻醉期間非故意性體溫降低是圍手術期非常常見的現(xiàn)象，它是由于體溫調節(jié)功能受損和手術室低溫環(huán)境共同作用的結果。 正常情況下，體內(nèi)的熱量并不是平均分配的。持續(xù)性的溫度調節(jié)性血管收縮維持機體核心和外周的溫度梯度在24之間。 全麻降低血管收縮閾值到正常體溫以下水平才開放動靜脈短路。這樣，在全麻期間的第1小時，由于熱量的重新分布使核心體溫降低11.5。熱量從機體散失到環(huán)境中對這種最初的體溫下降并無太大關系（圖3）。,小 時 數(shù) 圖3 全身麻醉前后體內(nèi)熱量及熱量分布的變化,全麻1小時以后，核心體溫降低速度減慢，原因是因為熱量的散失超過了代謝產(chǎn)熱。大約90%的熱量是從皮膚散失的，在這種熱量散失中，輻射和對流的作用通常比蒸發(fā)和傳導的作用大得多。 全麻后34小時，核心體溫通常停止降低，形成溫度平臺。這個溫度平臺可能僅反映了機體產(chǎn)熱和散熱處于平衡狀態(tài) 在進行有效加溫的病人中，這種體溫穩(wěn)定狀態(tài)可能在早期就出現(xiàn)。,當病人體溫低至一定程度時，溫度調節(jié)性血管收縮被激活，從而減少皮膚散熱，保留機體內(nèi)部代謝熱。因而，術中的血管收縮通過抑制代謝所產(chǎn)熱量從核心向外周發(fā)散，重新建立正常的核心至外周溫度梯度。 臨床角度看，通過血管收縮實現(xiàn)的第二個核心體溫平臺具有潛在的危險性。即使核心體溫保持穩(wěn)定，而平均體溫和體內(nèi)的總熱量在繼續(xù)減少。,全麻影響體溫的特點小結,中樞性的體熱再分布 第一小時 體溫下降11.5 核心室 外周室 第二小時 體溫下降緩慢 90%熱量喪失經(jīng)皮膚 以輻射和對流方式 三小時后 核心體溫停止下降，但平均體溫繼續(xù)下降 很少產(chǎn)生寒顫,區(qū)域麻醉的影響,局部麻醉同時損害中樞和外周溫度調節(jié)，結果，在脊髓或硬膜外麻醉中，病人經(jīng)常出現(xiàn)體溫降低。當體溫低至一定程度時，病人就發(fā)生寒戰(zhàn)一個經(jīng)常困擾病人和醫(yī)護人員的問題。,溫度調節(jié),所有溫度調節(jié)都是在神經(jīng)系統(tǒng)的參與下進行的（除非發(fā)熱時，通常循環(huán)因素對溫度的調節(jié)作用很小）。 神經(jīng)阻滯抑制了正常的局部溫度調節(jié)反應如出汗、血管收縮、寒戰(zhàn)。脊髓和硬膜外麻醉阻斷了身體一半以上的神經(jīng)傳導。這種溫度調節(jié)反應的末梢抑制是局麻體溫降低的主要原因。,局麻藥沒有直接的中樞性作用，但局麻劑也損害中樞性溫度調節(jié)。這種作用在脊髓麻醉和硬膜外麻醉都是相似的，并不單純是局部麻醉劑經(jīng)循環(huán)入腦的結果，由于溫度調節(jié)系統(tǒng)錯誤地判斷了被阻滯區(qū)的皮膚溫度，即它所判斷的皮膚溫度高于實際皮膚溫度。這種被阻滯區(qū)皮膚溫度的“貌似升高”誤導了溫度調節(jié)系統(tǒng)，從而使其耐受比正常情況低的核心體溫而不觸發(fā)冷反應 典型情況下，血管收縮和寒戰(zhàn)閾值大約降低0.5，出汗閾值大約升高0.3。這種變化導致內(nèi)部閾值區(qū)間增大到正常值的34倍。,雖然局麻常引起核心體溫降低，但麻醉后的病人常有溫暖的感覺。 由于溫度調節(jié)系統(tǒng)對阻滯區(qū)皮膚溫度錯誤判斷，脊髓麻醉和硬膜外麻醉時醫(yī)務人員很少檢測核心體溫，以及病人通常不感覺發(fā)冷，因而，局麻時體溫降低不被察覺是很常見的。,熱平衡和寒戰(zhàn),在局麻時，這種重新分布主要是由于外周溫度調節(jié)性持續(xù)血管收縮受抑制，而不是中樞抑制的結果。 動靜脈短路的擴張局限在身體的下半部，但雙下肢動靜脈短路擴張足以導致嚴重的核心體溫降低。隨后的體溫降低是由于機體散熱多于產(chǎn)熱。因為末梢血管收縮機制受到損害，行脊髓或硬膜外麻醉的病人不能重新建立核心體溫平衡。在整個手術過程中，核心體溫呈持續(xù)下降趨勢。 行脊髓或硬膜外麻醉的病人，出現(xiàn)嚴重體溫下降時，將發(fā)生寒戰(zhàn)。這種寒戰(zhàn)雖然給病人和醫(yī)護人員帶來很多麻煩，產(chǎn)熱卻很少。,椎管內(nèi)麻醉對體溫調節(jié)的影響小結,干擾神經(jīng)傳入 阻斷正常體溫調節(jié)的防御反應 抑制中樞的體溫調控 a 冷防御閾值降低0.5 b 熱防御閾值升高0.3 C 閾值間距是正常的34倍,寒戰(zhàn)的處理,寒戰(zhàn)可以通過皮膚表面升溫、使用可樂定（75g靜脈用藥，成人）、或哌替啶（25mg靜脈用藥，成人）曲馬多等。 哌替啶的效果要比同劑量的其他類鴉片止痛藥效果好，它特有的抗寒戰(zhàn)作用可能是由k類鴉片受體所介導,輕度體溫降低的后果及處理,輕度體溫降低也可以通過直接損害免疫功能（尤其是中性白細胞的氧化殺傷作用）和減少皮膚血流，減少流經(jīng)皮膚組織的氧量而降低機體對傷口感染的抵抗力。 圍手術期低溫癥也與蛋白質消耗和骨膠質合成減少有關。 這些因素共同作用，在擇期結腸切除術中出現(xiàn)體溫降低的病人，其傷口感染率增加2倍，并且病人住院時間延長約20%。,輕度體溫降低降低血小板功能，降低凝血物質的活性。在一項體外實驗中，也發(fā)現(xiàn)了與上述觀點相同的結果，即在擇期原發(fā)髖關節(jié)成形手術中，體溫降低明顯增加失血量和對輸血的需要。 核心體溫低于正常值1.5時，室速和心臟異常增多,輕度體溫降低降低了大所數(shù)藥物的代謝速度，包括丙泊酚和肌松劑維庫溴銨和阿曲庫銨等。 輕度體溫降低明顯延長術后恢復期。 在全麻恢復過程中，未作有效加溫的病人，寒戰(zhàn)發(fā)生率大約是40%，同時伴有嚴重腎上腺功能增強和不適感（表1)。 有些病人訴說寒戰(zhàn)和發(fā)冷的不適感要比手術時的疼痛嚴重得多。,已發(fā)表的輕度低溫的影響,研究人 病人數(shù)量 核心體溫變化 測定項目 正常體溫病人 低體溫病人 P值 Kurz et al 200 1.9 住院時間 12.14.4天 14.76.5天 0.01 傷口感染 6% 19% 0.01 Schmied et al 60 1.6 術中血液丟失 1.70.3升 2.20.5天 0.001 輸血量 1單位 8單位 0.05 Frank etal 300 1.3 心臟異常 1% 6% 0.05 術后室速 2% 8% 0.05 Carli et al 12 1.5 尿液中氮質 728254 1240558 0.05 Heier et al 20 2.0 維庫溴銨作用時間 284分 628分 0.001 Leslie et al 6 3.0 阿曲庫銨作用時間 444分 687分 0.05 Just et al 14 2.3 術后寒戰(zhàn)+ 14124 269159 0.05 Lenhardt et al 150 1.9 術后恢復時間 5336分 9465分 0.001 Frank et al 74 1.5 腎上腺素能活性+ 330182 480425 0.05 Kurz et al 74 2.6 溫度不適 5010mm 189mm 0.001,處理和預防術中低溫癥-物理療法,暖棉毯 暖條帶 液體加熱器 濕熱交換器 熱加濕器 紅外線 水墊 電熱毯 較熱的手術室,處理和預防術中低溫癥,呼吸道散失的熱量小于代謝熱的10%，所以主動或被動的氣道加溫或加溫對圍手術期體溫維持作用不大 未經(jīng)加溫的液體攝入可明顯降低機體體溫。成人靜脈輸入每1升環(huán)境溫度下的液體或約每輸入1個單位4的血液，可降低平均體溫約0.25，。將液體加溫至37，可預防體溫降低，尤其是輸入大量液體時，此措施更合適,處理和預防術中低溫癥,大的手術切口蒸發(fā)是熱量散失的重要因素，但是皮膚仍然是熱量散失的主要部位。足夠高的環(huán)境溫度可以保持術中病人正常體溫。 經(jīng)常保持室內(nèi)溫度內(nèi)溫度在25以上，對身著手術衣的醫(yī)生將是很不舒適的。 通過覆蓋皮膚可減少皮膚熱量散失，單個絕熱層大約可減少30%的熱量散失。但多覆蓋層并不能成比例地減少熱量散失。,處理和預防術中低溫癥,多數(shù)情況下，需要進行一些主動加溫措施來預防術中體溫降低。充氣升溫是最有效的可行方法 。 任何一種方法或多種方法相結合，只要維持核心體溫有36以上就足夠了。例如，對于溫暖環(huán)境中進行小手術的病人，不需要主動加溫措施。通常情況下，行單純充氣升溫或同時對輸入的液體進行升溫是維持術中正常核心體溫所需要的。,The BairHugger 充氣升溫裝置 505型,討 論,臨床麻醉常見的幾個問題,討論氣管異物取出術的麻醉問題,1、氯胺酮 2、氯胺酮+r-OH 3、丙泊酚 4、丙泊酚+阿片類 5、七氟醚 6、七氟醚+丙泊酚 .,討論氣管異物取出術的麻醉問題,通氣問題 1、鏡子本身 2、插管,討論-術前用藥的幾個問題,術前針 目的： 我們達到目的了？ 安全？ ？,討論-術前用藥的幾個問題,魯米那鈉：意義？ 抗膽堿藥：阿托品,N1,N1,N1,M2,M2,M2,M2,M2,N2,2,關注:M2受體、N1受體部位及作用,M2,M1、M3,M1、M3,目前常用的抗膽堿藥的特點,常用的三種抗膽堿藥作用比較,應激狀態(tài)交感與副感神經(jīng) 處于高水平對抗狀態(tài),腎上腺髓質交感神經(jīng),交感神經(jīng),副交感神經(jīng),N1,乙酰膽堿,乙酰膽堿,乙酰膽堿,N1,腎上腺髓質 N1,腎上腺素 去甲腎上腺素 釋放量減少,腎上腺素 去甲腎上腺素,效應器作用減弱,乙酰膽堿,M2,M2,M2,阻斷N1 保留M2,M2,2,作用于全身,膽堿能受體 阻滯劑長托寧通過阻斷N1減少兒茶酚胺釋放量及保留M2的負反饋調節(jié)作用兩個環(huán)節(jié)減弱應激反應。同時也一定程度減弱交感及副交感的直接效應。,討論-術前用藥的幾個問題,長托寧戊乙奎醚的作用 之一：抑制呼吸道腺體分泌 之二：解除氣道高反應狀態(tài)降低氣道壓 之三：解除肺血管痙攣，降低肺動脈壓 之四：改善肺微循環(huán)，減輕SIRS防止急性肺損傷 之五：使交感神經(jīng)恢復常態(tài),減少腎上腺素及去甲腎上腺素的釋放,減輕休克和應激狀態(tài)下的不良反應不升心率、減少炎性反應,長托寧麻醉的推薦劑量,1、年齡對用量的影響 小兒：小兒用量要偏大，可按 0.020.05 mg/kg /次劑量給藥。新生兒可直接給0.20.4 mg/次。 60歲以下成人：按 0.01-0.02mg/kg/次劑量給藥； 65歲以上的老人：按 0.01 mg/kg/次或0.5 mg/次劑量給藥。主要原因是由于神經(jīng)元的丟失，數(shù)量減少.且受體功能下降。 對急危重癥及體外循環(huán)病人：可按3 6 mg一次性給藥。 2、藥物相互作用 長托寧與其他抗膽堿藥（阿托品、東莨菪堿等）伍用時有協(xié)同作用?？梢酝瑫r應用。,安全性及注意事項,1、藥物安全性 長托寧的毒性小，各種實驗表明除一些常見抗膽堿反應（口干、瞻妄、燥動、視物模糊）外，未見其他異常。致突變試驗陰性，未發(fā)現(xiàn)生殖毒性、胚胎毒性及致畸作用。 LD50：3.6mg/kg LD50/ED50=120 2、孕婦及哺乳期婦女用藥 長托寧半衰期較長，每次用藥間隔時間不宜過短，劑量不宜過大。 3 、禁忌： 抗膽堿藥過敏及青光眼患者禁用；前列腺肥大者慎用,討論-術前用藥的幾個問題,血管活性藥的使用問題 1、1受體阻滯劑 2、鈣通道阻滯劑,討論圍術期容量管理問題,圍術期壓力監(jiān)測指標：血壓、中心靜脈壓、右房壓、右室壓、肺動脈壓、肺毛楔壓 容量監(jiān)測？ 壓力 容量,討論圍術期容量管理問題,病列討論,一般資料 69歲，男性，82.5kg，1.78米。 主訴：嚴重腹部不適 ，伴輕度的呼吸窘迫。 既往史：有酒精濫用和依賴，不規(guī)范治療的可疑高血壓。 現(xiàn)病史：血壓：190-210/100-110 mmHg，心率：85次/分。患者腹部平軟但有腹脹。CT示：9cm的腹主動脈瘤。收入重癥監(jiān)護病房。降壓處理觀察。 第2天，患者病情惡化，疼痛加劇。CT顯示小腸缺血可能性大。乳酸水平達到2.7 mmol /L 。診斷：播散性小腸缺血性主動脈瘤，決定手術治療?；颊呔芙^手術。,第3天，乳酸水平達到4 mmol /L ，2個小時尿量少于20ml。血壓105/60mmHg，停止降壓治療，給予患者補液及針對改善全身灌注的低劑量的升壓藥。病人被轉移到外科ICU。 立即予咪達唑侖2mg，依托咪酯15mg，維庫溴銨10mg，芬太尼0.1mg，氣管插管，接呼吸機控制呼吸（潮氣量10ml/kg，呼吸頻率10次/分，氧濃度60%）。 橈動脈置管連FloTrac傳感器 測CO為4.6L/min，CI為2.4 l/min/m2，SVI=31ml/m2，SVV為18%，MAP 82mmHg， SVR=767dynes-sec/cm5 中心靜脈置管連PreSep導管 測ScvO2為50 ,CVP 6cmH2O 病人的尿量下降到小于20毫升/小時，24小時尿量210毫升，尿素氮和肌酐相應增加到60和2.5， Hb=7g 。,Vigileo提供的參數(shù),CO=4.6L/min，CI=2.4 L/min/m2 ？ SVI=31ml/m2 ，SVV=18% ？ ScvO2=50 ？ Hb=7g ？ 24小時尿量210毫升？ SVR= 767dynes-sec/cm5 ? ？,怎么辦？,M.Cannesson,et al. European Journal of Anaesthesiology 2007,SVV、 PPV、CVP、PCWP的關系,SVV和PPV能正確反應前負荷變化 CVP和PCWP的變化與輸液無明顯關系,SVV和其它傳統(tǒng)監(jiān)測指標HR、MAP、CVP、PAOP相比能更早期和準確的反映前負荷變化情況。左圖表比較了SVV、PPV、CVP、PCWP補液的前后變化。補液前SVV和PPV數(shù)值分別與補液后CO增加的百分比相比較（分別是r=0.61;P0.05和r=0.63;P0.05）都有明顯的相關性。而同樣情況下補液前CVP和PCWP數(shù)值與CO增加的百分比相比較（分別是r0.11;P=0.75和r=-0.44;P=0.17）則沒有明顯相關性。補液有反應的SVV數(shù)值要明顯高于補液無反應的SVV數(shù)值（184vs41%;P0.001），證實了SVV在預測補液反應中的臨床價值。,目標導向液體治療,中山大學附屬第二醫(yī)院麻醉科 彭書崚,index,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,氧療， 提高PEEP,輸 血,多巴酚丁胺,輸 液,基于SvO2的臨床診療方案 MAP復蘇至65mmHg以上,ScvO2,SVV, 12%, 12%,index,13%,13%,氧療， 提高PEEP,輸 血,多巴酚丁胺,輸 液,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,MAP復蘇至65mmHg以上,ScvO2,SVV,PLR* Passive Leg Raising, 12%, 12%,*When SVV cannot be used,10%,index,氧療， 提高PEEP,輸 血,多巴酚丁胺,輸 液,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,MAP復蘇至65mmHg以上,10%,被動抬腿,當SVV不能被應用的時候,低ScvO2,Hb ?,SaO2 ?,CO是否合適 ?,SVV ?,CO對 PLR 或RFL有響應 ?,隨后的24小時 ：萬汶1000ml，林格氏液1000ml，濃縮紅細胞3個單位，戊乙奎醚3mg，甲氧明 1mg/h泵入計8mg，多巴酚丁胺3-5ug/min.kg-1，保溫。 CO 4.6 to5.8升/分鐘，ScvO2 50to80 ，Hb7to11.5g，SVV18to4-6%， CI 2.4to3.2 l/min/m2， SVI 31to48ml/m2， SVR 767to1062dynes-sec