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IgG4 相關性疾病 （IgG4-Related Disease）,中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院風濕免疫科 王嘉凱,IgG4-RD 是一類原因不明的慢性、進行性自身免疫病，患者血清 IgG4 細胞水平顯著增高，受累組織和器官由于大量淋巴細胞和 IgG4 陽性漿細胞浸潤，同時伴有組織纖維化而發(fā)生腫大或結(jié)節(jié)性 / 增生性病變。 該病可導致多種臟器同時或相繼受累，也可只累及一種臟器。,絕大多數(shù)患者存在2個或2個以上臟器受累，僅有少數(shù)患者為單個系統(tǒng)受累。 IgG4-RD多系統(tǒng)受累的特點提示臨床醫(yī)生對于IgG4-RD患者需要全面實驗室及影像學評估，以指導治療。,臨床特點,IgG4-RD突出的血清學特點為IgG4水平的升高。 在健康人群中， IgG4在血清中含量相對固定，不受性別、年齡影像，約占IgG含量5% 血清 IgG4升高見于多種其他疾病，其特異性不高，但仍被認為是診斷IgG4-RD的重要指標之一。,血清學特點,國內(nèi)外文獻提示開始激素治療后，血清IgG4顯著下降，在治療后3個月下降趨勢最為明顯，而在之后無顯著下降，僅1/3的患者IgG4水平降至正常。 提示IgG4水平是否降至正常不能作為疾病緩解的指標， IgG4水平是否可以作為疾病活動度的指標目前仍有爭議。,血常規(guī)大部分正常，少數(shù)存在輕中度貧血，多為慢性病性貧血，少數(shù)血小板升高。 可出現(xiàn)血沉、CRP升高，補體降低。 少數(shù)ANA低滴度陽性，ENA陰性，有助于與CTD相鑒別。 少數(shù)RF低滴度陽性。,病理組織所見,著明球，形質(zhì)細胞浸潤線維化； 好酸球浸潤； 閉塞性靜脈炎（obliterative phlebitis）； 花筵様線維化（storiform fibrosis） 渦巻様線維化（swirling fibrosis）；,治療,Matohisa Yamamoto, Norihiro Nishimoto,Tetsuya Tabeya,et al. Usefulness of messuring serum IgG4 level as diagnostic and treatment marker in IgG4-Related Disease. Jpn. J. Clin. Immunol 2012; 35 (1) : 3037.,John H. Stone, Yoh Zen, Vikram Deshpande. IgG4-Related Disease. N Engl J Med 2012; 366: 53951.,治療,John H. Stone, Yoh Zen, Vikram Deshpande. IgG4-Related Disease. N Engl J Med 2012; 366: 53951.,治療,中樞神經(jīng)病變,肥厚性硬腦膜炎 下垂體炎 顱內(nèi)炎性假瘤,肥厚性硬腦膜炎,肥厚性硬腦膜炎是以腦、脊髓的硬膜出現(xiàn)纖維性肥厚為主要特征的難治性炎性疾病。 本病的病因有結(jié)核、真菌等感染、結(jié)節(jié)病、類風濕關節(jié)炎、干燥綜合征、ANCA相關性血管炎等風濕免疫病、惡性腫瘤等，原因不明的（特發(fā)性）也很多見。 最近認為以往所謂的特發(fā)性的，很可能是IgG4相關性疾病。,肥厚性硬腦膜炎,肥厚性硬腦膜炎在顱內(nèi)硬腦膜、脊髓硬膜均可發(fā)生，癥狀因部位而異。 顱內(nèi)硬腦膜的炎癥造成頭痛、視神經(jīng)損害等腦神經(jīng)損害及小腦損害，脊髓硬膜肥厚時造成神經(jīng)根或脊髓壓迫癥狀，出現(xiàn)感覺障礙及無力等。,下垂體炎,下垂體炎為下垂體非特異性炎癥，已知有淋巴細胞性垂體炎。下垂體前葉的炎癥稱為淋巴細胞性腺性垂體炎，始于后葉的下垂體柄的炎癥，稱為淋巴細胞性漏斗神經(jīng)垂體炎。明確前者是以妊娠分娩為誘因，造成的前葉功能不全。最近文獻認為，以往的部分淋巴細胞性下垂體炎屬于IgG4相關性疾病。,下垂體炎,下垂體前葉分泌促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、促甲狀腺激素（TSH）、生長激素（GH）、黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、泌乳素（PRL）等。下垂體炎前葉疾病引起以上激素單獨或數(shù)種分泌障礙，主要引起外周激素缺乏，從而導致復雜的臨床表現(xiàn)。 下垂體后葉激素分泌障礙定義為中樞性尿崩癥。,下垂體炎,薈萃分析提示老年男性多見，癥狀主要為全身乏力、頭痛、包括眼球運動障礙在內(nèi)的視覺障礙、發(fā)熱、多尿、食欲下降、體重減輕、性欲下降、中樞性尿崩等。 可能合并肥厚性硬腦膜炎、眼窩炎性假瘤、鼻竇炎、腹膜后纖維化、米庫利茲病、肺疾病、胰腺病變及淋巴結(jié)腫大。,顱內(nèi)炎性假瘤,報道病例較少，但出現(xiàn)腦腫瘤導致的神經(jīng)癥狀時，單用激素即能緩解，很有可能是IgG4相關性顱內(nèi)炎性假瘤。 血清學有高IgG4血癥，其他部位有明確的IgG4相關性疾病的組織病理學表現(xiàn)時，其可能性更大。,肺病變,實質(zhì)結(jié)節(jié)型：腫塊邊緣沿肺泡間隔伴細胞浸潤及纖維化時，影像學上呈現(xiàn)毛刺征，必須與原發(fā)性肺癌相鑒別。 圓形磨玻璃影型：單從影像學上與少見的高分化腺癌及支氣管肺泡癌不容易鑒別。,肺病變,肺泡間質(zhì)型：病變主要在肺泡上皮，影像學主要變現(xiàn)為磨玻璃密度影，與圓形磨玻璃影不同，是廣泛的磨玻璃影，有時合并纖維化引起的牽張性改變。CT上往往呈現(xiàn)NSIP改變。 支氣管型：最多見類型，IgG4相關性肺疾病典型表現(xiàn)。CT主要表現(xiàn)為支氣管血管束腫大，小葉間隔肥厚，反映了支氣管血管束及小葉間隔的細胞浸潤和纖維化等。,前列腺炎,通常在篩查其他IgG4相關性疾病時偶然發(fā)現(xiàn)，發(fā)病率不明。 男性IgG4相關性疾病存在排尿困難，PET-CT發(fā)現(xiàn)局部濃聚，懷疑合并前列腺病變。 發(fā)病年齡上均為高齡男性，必須與前列腺癌相鑒別，測定腫瘤標志物PSA及活檢進行病理組織學鑒別非常重要。,2014 IgG4相關疾病診斷及治療的國際專家共識,IgG4-RD診斷方面,IgG4-RD診斷評估基于全面的病史采集、體格檢查、特定的實驗室檢查和恰當?shù)挠跋駥W檢查。（專家同意率96%，4/C級） 強烈建議活檢確定IgG4-RD的診斷，以排除惡性腫瘤和其他模擬IgG4-RD的疾病。（專家同意率94%，5/D級）,注解：除IgG4-RD外，有多種疾病可出現(xiàn)血清IgG4水平升高，組織病理IgG4+漿細胞浸潤,IgG4-RD治療方面,所有有癥狀的、活動性的IgG4-RD患者均需要進行治療，部分需要緊急治療；一部分無癥狀的IgG4-RD患者也需要進行治療。（專家同意率87%，4/C級） 對于所有活動的、初治的IgG4-RD，首選糖皮質(zhì)激素進行誘導緩解，除非患者存在糖皮質(zhì)激素禁忌癥。（同意率94%，2b/B級）,對于部分（而非全部）IgG4-RD患者，糖皮質(zhì)激素單藥治療最終可能無法控制病情，且長期使用糖皮質(zhì)激素會對患者造成嚴重的不良反應，所以在初始治療時部分患者需要首次治療時即加用免疫抑制劑。（專家同意率46%，4/C級）,注解：1） IgG4-RD的免疫抑制劑治療均未經(jīng)前瞻性研究證實，支持其治療有效性的研究數(shù)據(jù)較少。2）B