尿路感染.ppt

尿路感染,（Urinary Tract Infection）,武鋼總醫(yī)院 腎病內(nèi)科 余飛鵬 副主任醫(yī)師,1、 掌握尿路感染的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷與鑒別診斷、治療原則。掌握尿路感染常用實(shí)驗(yàn)室檢查的意義。 2 、熟悉尿路感染的病因，感染的易感因素及感染途徑。熟悉常用X光檢查方法及B型超聲波檢查的意義。,講授目的和要求,講授主要內(nèi)容,概述 病因 發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 治療,定義,尿路感染是指各種病原微生物在尿路中生長(zhǎng)、繁殖引起的尿路感染性疾病。 包括上尿路感染（主要是腎盂腎炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）。,病 因,病原：細(xì)菌、病毒、衣原體、支原體等，革蘭氏陰性腸道桿菌占絕大多數(shù)，其中大腸桿菌約占70%，其次是腐生葡萄球菌，少數(shù)是肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌、銅綠假單胞菌等革蘭氏陰性桿菌和少數(shù)革蘭氏陽(yáng)性球菌。 最常見(jiàn)的致病菌為腸道革蘭陰性桿菌。大腸桿菌占70%以上。多見(jiàn)于初發(fā)及單純尿路感染。,銅綠假單胞菌常發(fā)生于尿路器械檢查后，厭氧菌感染偶可發(fā)生于復(fù)雜性尿路感染。 多次尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性而尿中有較多白細(xì)胞，抗菌素治療不佳，應(yīng)注意衣原體或真菌等其他微生物感染。,發(fā)病機(jī)制,一、感染途徑 上行性：腎盂腎炎可能與輸尿管返流有關(guān)。 血行：常發(fā)生于原先已有嚴(yán)重尿路梗阻或機(jī)體免疫能力極差者，多為金葡菌、大腸桿菌。 淋巴道：極其少見(jiàn)。 直接：很少見(jiàn)。,二、機(jī)體防御功能降低 尿路通暢時(shí)尿液的沖洗 前列腺液殺菌 尿路黏膜分泌IgG 、IgA及吞噬細(xì)胞殺菌 尿液pH低及高張或過(guò)于低張,三、易感因素 尿路梗阻：器質(zhì)性，功能性 尿路畸形和結(jié)構(gòu)異常 腎發(fā)育不良 尿路器械檢查 機(jī)體抵抗力下降 遺傳因素 其他易感因素：尿道口周?chē)⑴陨称鞴傺装Y、妊娠與分娩、膀胱輸尿管反流、前列腺炎及醫(yī)源性因素等,四、細(xì)菌致病力： 細(xì)菌特殊菌毛對(duì)尿路上皮的吸附能力。,流行病學(xué),女性高于男性（8：1） 60歲以上女性尿感發(fā)生率高達(dá)1012，多為無(wú)癥狀性細(xì)菌尿 成年男性極少發(fā)生尿路感染 50歲以后男性因前列腺肥大的發(fā)生率高，尿路感染發(fā)生率也相應(yīng)增高（約7）,病 理,急性腎盂腎炎：腎盂腎盞黏膜充血、水腫、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，表面有膿性滲出物，黏膜下可有細(xì)小膿腫，于一個(gè)或幾個(gè)腎乳頭可見(jiàn)楔形炎癥病灶；病灶內(nèi)小管細(xì)胞腫脹、壞死、脫落，管腔內(nèi)有膿腫分泌物等。 慢性腎盂腎炎：瘢痕形成，腎間質(zhì)纖維增生，白細(xì)胞浸潤(rùn)，最后形成固縮腎。 膀胱炎：充血、水腫、白細(xì)胞浸潤(rùn)。,急性感染性腎小管間質(zhì)腎炎 腎小管腔內(nèi)的膿腫管型 HE200,慢性腎小管間質(zhì)腎炎 許多擴(kuò)張的腎小管中含有透明管型（甲狀腺樣改變） HE110,臨床表現(xiàn),一、膀胱炎： 占60% 尿頻frequency、尿急urgence、尿痛urodynia、恥骨弓上不適suprapubic tenderness 等。 白細(xì)胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。致病菌多為大腸桿菌，約占75%以上。,二、急性腎盂腎炎 acute pyelonephritis 全身癥狀：起病急，畏寒、發(fā)熱、頭痛等。 泌尿系統(tǒng)癥狀：膀胱刺激征，腰痛，腎區(qū)叩擊痛，脊肋點(diǎn)角壓痛，輸尿管、膀胱區(qū)壓痛。 尿液變化：渾濁，膿尿、血尿。 少數(shù)：發(fā)熱中毒癥狀，胃腸紊亂，血尿，隱匿。 腎濃縮功能可下降。,三、無(wú)癥狀細(xì)菌尿 隱匿尿感。 60歲以上老年婦女可達(dá)10%。孕婦約占7%。,并 發(fā) 癥,腎乳頭壞死：寒戰(zhàn)、高熱、劇烈腰痛和腹痛等，可同時(shí)伴發(fā)敗血癥和（或）急性腎衰竭 腎周?chē)撃[：G桿菌，表現(xiàn)為單側(cè)腰痛，且在向健側(cè)彎腰時(shí)疼痛加劇,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,尿常規(guī)：Pre-WBC管型，BLD增加，少數(shù)肉眼血尿。 WBC5/HP 尿細(xì)菌學(xué)檢查 其他實(shí)驗(yàn)室檢查 急性腎盂腎炎血白細(xì)胞，N核左移。ESR。腎濃縮功能輕度障礙，治療后恢復(fù)。,尿細(xì)菌學(xué)檢查,標(biāo)本收集（中段尿、導(dǎo)尿、穿刺） 尿細(xì)菌定量培養(yǎng) 尿涂片鏡檢細(xì)菌（1/油鏡） 化學(xué)性檢查（NIT）,血液學(xué)檢查 1、血常規(guī)：急性腎盂腎炎時(shí)WBC 、N ESR增快 2、腎功能：慢性腎盂腎炎腎功能受損時(shí)可出現(xiàn)GFR 、Scr,B超 X線腹部平片 靜脈腎盂造影,影像學(xué)檢查,診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床癥狀：尿路刺激征、感染中毒癥狀、腰部不適等。 以真性細(xì)菌尿?yàn)闇?zhǔn)繩。真性細(xì)菌尿定義：排除假陽(yáng)性的前提下，膀胱穿刺定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)；清潔中段尿定量培養(yǎng)105 /ml。 女性尿路刺激癥狀嚴(yán)重，白細(xì)胞尿，培養(yǎng)102 /ml可擬診。,尿感定位診斷,根據(jù)臨床表現(xiàn)定位 根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查定位 慢性腎盂腎炎的診斷,鑒別診斷,慢性腎小球腎炎 腎結(jié)核 尿道綜合征（感染性，非感染性）,治 療,一般治療 急性期：多飲水，勤排尿 發(fā)熱者：易消化、高熱量、富含維生素飲食 堿化尿液：碳酸氫鈉片 1g,Tid,治 療,抗感染治療 可用于治療尿路感染的抗生素有:青霉素類 (如氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、氧哌嗪青霉素)、復(fù)方新諾明(SMZCO)、頭孢霉素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、亞胺硫霉素、安曲南等。 膀胱炎抗菌藥僅尿內(nèi)濃度高便可。 腎盂腎炎抗菌藥尿、血濃度均要高，且最好用殺菌藥。,一般在無(wú)尿培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)結(jié)果之前，宜選用對(duì)革蘭氏陰性桿菌有效的抗生素，因尿感大多數(shù)由大腸桿菌等革蘭氏陰性桿菌引起，尤其是首發(fā)尿感，多數(shù)可以治愈。如治療3天，癥狀無(wú)改善，則應(yīng)按藥敏試驗(yàn)結(jié)果來(lái)選藥。,一般認(rèn)為膀胱炎、輕度急性腎盂腎炎可以口服治療。中、重度急性腎盂腎炎需靜脈給藥。盡可能用口服治療，以節(jié)約費(fèi)用和減少平均住院日。,一、急性膀胱炎 最常見(jiàn) 1.初診用藥 單劑療法 3天療法。療程完后1周復(fù)查尿細(xì)菌定量培養(yǎng)。男性、孕婦、復(fù)雜性尿感、擬診為腎盂腎炎不宜采用上述療法。 2.復(fù)診時(shí)處理 停藥7天后復(fù)診 (1)已無(wú)癥狀，需作尿培養(yǎng)，如為陰性，最好1月再?gòu)?fù)診。如為陽(yáng)性，且為同一樣的致病菌，表示復(fù)發(fā)，為隱匿性腎盂腎炎。,(2)仍有癥狀，作尿培養(yǎng)、尿常規(guī)。 有細(xì)菌尿、白細(xì)胞尿癥狀性腎盂腎炎。14天常規(guī)治療無(wú)效，按藥敏調(diào)整藥物(強(qiáng)有力)，6周，并作IVP。 無(wú)細(xì)菌尿，有白細(xì)胞尿感染性尿道綜合癥 無(wú)細(xì)菌尿、白細(xì)胞尿，有尿頻和排尿不適非感染性尿道綜合癥。,二、急性腎盂腎炎 1.輕型急性腎盂腎炎：用藥72h（3天）未顯效，根據(jù)藥敏更改。 2.較嚴(yán)重的腎盂腎炎：發(fā)熱38.5、血白細(xì)胞升高等全身感染中毒癥狀較明顯者多為復(fù)雜性腎盂腎炎，致病菌常為耐藥G-桿菌，宜im或iv用藥。當(dāng)臨床癥狀好轉(zhuǎn)，熱退72h后，可考慮改為口服有效抗生素完成2周療程。,3.重癥腎盂腎炎：寒戰(zhàn)、高熱、血白細(xì)胞顯著增高、核左移等嚴(yán)重的全身感染中毒癥狀，低血壓、呼吸性堿中毒，疑為G-細(xì)菌敗血癥。多為復(fù)雜性尿感，耐藥G-桿菌。聯(lián)合用藥：半合成廣譜PG，氨基糖苷類抗生素，3代頭孢。在病情允許時(shí)盡快做尿路影像學(xué)檢查以確定有無(wú)尿路梗阻。,三、再發(fā)性尿路感染的處理 復(fù)發(fā) 多1月內(nèi)發(fā)生。 重新感染 多1月后發(fā)生。 對(duì)再發(fā)的尿感來(lái)診者，予短程抗菌療法，7天復(fù)查。,1 癥狀消失，無(wú)細(xì)菌尿、白細(xì)胞尿重新感染，占80%。對(duì)常再發(fā)者可長(zhǎng)程低劑量抑菌療法作預(yù)防性治療。 2 治療失敗，有細(xì)菌尿、白細(xì)胞尿、癥狀，藥敏換藥:治療成功重新感染；治療失敗復(fù)發(fā)、腎盂腎炎，藥敏，治療6周。仍不成功，可延長(zhǎng)療程或改注射。,四、妊娠期尿路感染 積極治療。選用毒性較小的藥物。 五、男性尿路感染 50歲前尿感少見(jiàn)，常伴有細(xì)菌性前列腺炎，可用SMZco或環(huán)丙沙星治療12-18周。再發(fā)可每次給予同上治療或長(zhǎng)程低劑量抑菌療法。,六、留置導(dǎo)尿管的尿路感染 醫(yī)院獲得性感染最常見(jiàn)原因。 有癥狀，立即強(qiáng)有力治療，更換導(dǎo)尿管。必要時(shí)考慮改變引流方式。 無(wú)癥狀細(xì)菌尿，暫不治療，拔管后治療。,七、無(wú)癥狀性細(xì)菌尿 非妊娠婦女不需治療。妊娠婦女需治療； 學(xué)齡前兒童要治療； 老年人不予治療，治療與壽命無(wú)關(guān)； 有復(fù)雜情況的患者，一般不宜治療。,預(yù) 后,急性非感染性尿感 90%可治愈。 急性復(fù)雜性尿感治愈率低除非糾正了易感因素，否則很難治愈，超過(guò)半數(shù)于治