圍手術(shù)期合理輸血與血液保護(hù).ppt

1667年 首次嘗試用 1818年 開始用 哺乳動(dòng)物的血給人輸血 同種異體輸血 1900年奧地利學(xué)者蘭德斯特發(fā)現(xiàn)ABO血型 一個(gè)世紀(jì)來有數(shù)億傷病員因輸血而獲救,挽救了億萬生命 + 重大醫(yī)學(xué)和社會(huì)問題,臨床輸血,輸血錯(cuò)誤 人為失誤 輸血反應(yīng) 急性和遲發(fā)性 輸血相關(guān)傳染性疾病 輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI） 輸血相關(guān)免疫功能抑制（TRIM） 紅細(xì)胞儲(chǔ)存損傷相關(guān)并發(fā)癥,輸血風(fēng)險(xiǎn)與患者預(yù)后,輸血相關(guān)血液傳播疾?。篐IV、HBV、HCV,Busch MP, et al. JAMA 2003; 289:959-962,HIV = 1:1,800,000,HCV=1:1,600,000,HBV= 1:82,000-1:220,000,風(fēng)險(xiǎn)增加 2.18,Chest 2003; 124(1):102-107,輸血導(dǎo)致腫瘤患者術(shù)后生存時(shí)間縮短,存活率,腫瘤復(fù)發(fā)率,風(fēng)險(xiǎn)增加 1.52倍,風(fēng)險(xiǎn)增加 6.67倍,Annals of Surgery 1994; 220(6): 791-79,輸血導(dǎo)致術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率增加,ATP含量減少, 細(xì)胞膜磷脂丟失，細(xì)胞容易被破壞 2, 3-DPG 下降（1周后檢測(cè)不到） 導(dǎo)致Hb與O2 結(jié)合能力增強(qiáng)，O2難以釋放進(jìn)入組織 RBC形態(tài)、功能變化 剛性增加，變形能力差 NO 耗盡， fHB增加，導(dǎo)致血管收縮,血液儲(chǔ)存損傷- 生化、結(jié)構(gòu)、形態(tài)的破壞，功能下降,Dzik W. Transfusion Medicine 2008; 18:260-5 Barshtein G, et al. Transfusion Medicine Reviews 2011; 25:24-35,危重病人輸注紅細(xì)胞預(yù)后,8,Marik PE, Corwin HL. Crit Care Med 2008; 36:2667-74,死亡,感染并發(fā)癥,急性呼吸窘迫綜合征,Hebert P, et al. N Engl J Med 1999; 340:409-17,TRICC 研究（比較進(jìn)入ICU后30天生存率 ）,7 g/dL,10 g/dL,限制性輸血VS.開放性輸血,Rao SV, et al. JAMA 2004; 292:1555-1562,輸血患者和未輸血患者，Kaplan-Meier預(yù)估的30天死亡率曲線,24,112例病人的回顧性分析(GUSTO, PURSUIT, PARAGON B) 利用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型將輸血作為一個(gè)隨時(shí)間變化的協(xié)變量 經(jīng)調(diào)整的輸血相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)為3.94 (3.26-4.25) Hct 25%的輸血事件會(huì)導(dǎo)致30天死亡率的增加 Hct = 25%以下輸血，沒有影響,輸血對(duì)于急性冠脈疾病患者臨床結(jié)果的影響,心外科手術(shù)病人 - June 30, 1998 to January 30, 2006 2,872例病人，輸注8,802 單位紅細(xì)胞，儲(chǔ)存時(shí)間14天 3,130例病人，輸注10,782 單位紅細(xì)胞，儲(chǔ)存時(shí)間15天,Koch CG, et al. N Engl J Med 2008;358:1229-39,紅細(xì)胞儲(chǔ)存時(shí)間及心外科手術(shù)后并發(fā)癥,全世界,全世界 8500萬單位RBCs/年 3.4萬噸（中國1/10) 美國 1500萬單位RBCs/年,國家重大需求-血源緊張,全國醫(yī)院用血量 2010年 3000噸 手術(shù)科室病人用血 2/3 2000噸 全國為手術(shù)獻(xiàn)血人次 200ml/人次 1000萬 全國直接醫(yī)療費(fèi)用 70億元,衛(wèi)生部行業(yè)基金（2011-2015, 2900萬） 臨床安全合理用血的實(shí)施與推廣,1998年10月1日獻(xiàn)血法 2000年衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范 WHO等每年的6月14日定為“世界獻(xiàn)血日”,獻(xiàn)血法1998年10月1日實(shí)行,增源 行政部門 節(jié)流 醫(yī)護(hù)人員 節(jié)流變觀念新技術(shù),醫(yī)學(xué)教學(xué)和行醫(yī)的轉(zhuǎn)變,怎樣輸血怎樣不輸血,觀念的改變,血液補(bǔ)品 血液特殊的藥物 缺血容量缺血 合理血液稀釋保證氧供,醫(yī)師們可以使用的新技術(shù),減少出血 回輸失血 自家獻(xiàn)血 合理血液稀釋 血液代用品,減少出血 (From bloody surgery to blood free surgery) 微創(chuàng)手術(shù) 介入手術(shù) 麻醉 控制性低血壓 術(shù)前血液等容(超容)稀釋 動(dòng)脈內(nèi)球囊導(dǎo)管,主動(dòng)脈內(nèi)球囊阻斷術(shù),Old New Operation 5-10hr 1-2hr Bleeding 10-20L 50% 5L 0 Hospital Cost (RMB) 50,000 20,000,Better Outcome = 4S,A bad case,The balloon was ruptured in the surgery Mass bleeding， 7L in 1hr,一次失敗！,A new catheter designed,失敗是成功的媽！,失敗常常意味什么？,失敗是成功的媽！ 堅(jiān)持是成功的爹！,可以使用的新技術(shù),減少出血 回輸失血 (From skin to skin) 自家獻(xiàn)血 合理血液稀釋 血液代用品,非腫瘤手術(shù)的失血回收在全國已普及,腫瘤手術(shù)的血液回輸,1996-2007年四川大學(xué)華西醫(yī)院 6萬余例腫瘤手術(shù)患者臨床用血回顧,腫瘤手術(shù)與外科手術(shù)例數(shù)、輸血例數(shù)、輸血量的比較,腫瘤手術(shù)/外科手術(shù)（%）,腫瘤手術(shù)輸血時(shí)間段的比較,手術(shù)當(dāng)日,細(xì)胞核,特殊有核細(xì)胞濾器 用于腫瘤患者手術(shù)血液回收,能否過濾腫瘤細(xì)胞,同時(shí)保存紅細(xì)胞結(jié)果（n=30）,免疫熒光鑒定腫瘤細(xì)胞結(jié)果-統(tǒng)計(jì),處理前,處理后,接種裸鼠的結(jié)果,擬開展以4S為終點(diǎn)的大樣本，多中心， 隨機(jī)分組，長(zhǎng)期隨訪的臨床研究,5年生存率和無瘤生存率 腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移 各種嚴(yán)重并發(fā)癥 同種異體庫血使用量 輸血費(fèi)用、住院費(fèi)用 ICU入住時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間 住院期間滿意度 出院后生存質(zhì)量,可節(jié)約醫(yī)療資源,全國醫(yī)院用血量 2010年 4000噸 手術(shù)科室病人用血 60% 2400噸 腫瘤手術(shù)病人用血 34% 800噸 手術(shù)當(dāng)天用血 80% 640噸 全國為腫瘤手術(shù)獻(xiàn)血人次 200ml/人次 320萬 全國直接醫(yī)療費(fèi)用 2元/ml 12億元,可以使用的新技術(shù),減少出血 回輸失血 自家獻(xiàn)血？ 合理血液稀釋 血液代用品,可以使用的新技術(shù),減少出血 回輸失血 自家獻(xiàn)血 合理血液稀釋 血液代用品,生理學(xué)基礎(chǔ),血液成分和功能,血液成分 保存條件 有形成分 白細(xì)胞 紅細(xì)胞 4 血小板 常溫 血漿 （含凝血因子） 冰凍 血液的主要功能： 1、運(yùn)輸 2、凝血 3、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 4、免疫,急性大失血的處理原則 “維持血液基本功能”,1、運(yùn)輸 絕對(duì)保證血容量 合理輸入紅細(xì)胞 2、凝血 維持正常凝血功能 3、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 糾正水電酸紊亂 4、免疫 同種異體血抑制免疫,血容量萬萬歲! 紅細(xì)胞萬歲! 凝血功能千歲! 內(nèi)環(huán)境長(zhǎng)命百歲!,麻醉科醫(yī)師的首要任務(wù),保證組織供氧！,紅細(xì)胞最基本的功能 攜帶氧氣,供氧/耗氧平衡及其監(jiān)測(cè)與調(diào)控 （靜脈血氧飽和度及其意義）,細(xì)胞的耗氧使動(dòng)脈血變?yōu)殪o脈血,動(dòng)脈血 （PO2=100mHg, SaO2=100%） 細(xì)胞耗氧（線粒體） （PO2=9mmHg，SO2=25%） 靜脈血 （PO2=40mmHg, SvO2=75%）,下腔靜脈SvO2 85,冠狀靜脈SvO2 35,上腔靜脈SvO2 55,SaO2=100%,SaO2=外呼吸功能（通氣與換氣） SvO2=供氧/耗氧平衡,SvO2=75%,SvO2 = 靜脈血氧含量/動(dòng)脈血氧容量X100%,動(dòng)脈血氧飽和度正常組織供氧/耗氧平衡,Hb SaO2 CO - VO2 - 75 Hb SaO2 CO,SvO2 與全身（器官）供氧成正比 與全身（器官）耗氧成反比,正常人的SvO2 = （14100% 1.39 50250） 100 （14100% 1.39 50） = （973250）/973 100 = 75,組織的供氧/耗氧平衡,Hb SaO2 CO SvO2 - 75 VO2,SvO2 與全身（器官）供氧成正比 與全身（器官）耗氧成反比,血紅蛋白降低 動(dòng)脈血氧飽和度下降 心輸出量低 耗氧增加嚴(yán)重 高熱 代謝率明顯增加 嚴(yán)重感染,SvO2低于正常,肺動(dòng)脈血氧飽和度（SvO2）的意義,臨床意義 肺動(dòng)脈血 上腔靜脈血 正常均值 75 55% 正常下限 60 45% 嚴(yán)重酸中毒 50 35% 多臟器衰竭 40 30% 死亡 25 20%,機(jī)體供氧/耗氧平衡,Hb SaO2 CO - VO2,血紅蛋白的安全水平 1、呼吸功能 2、全身耗氧量 3、心功能 4、SvO260%,等容血液稀釋,Hb(g%) 14 6 6 SaO2(%) 100 100 100 CO(L/min) 5 5 7.5 DaO2 973 417 625 VO2(ml) 250 250 250 SvO2(%) 75 40 60,全球圍手術(shù)期輸血指征的3級(jí)“進(jìn)化”,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA） 1980：Hb100 g/L 或 Hct)30%。 (“10/30標(biāo)準(zhǔn)”) 1990：Hb80 g/L 或 Hct24% 2006：圍術(shù)期輸血和輔助治療指南Hb下限60 g/L,Anesthesiology, 2006,105(1):198-208.,中國和英國：7-10/dl 美國：6-10/dl,1、四川大學(xué)華西醫(yī)院 2、昆明醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 3、川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 4、貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 5、青海醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 326例預(yù)計(jì)出血1L病人,不輸血病人 I級(jí)傷口愈合 對(duì)照組 37.5% 71% 實(shí)驗(yàn)組 71.9% 87%,衛(wèi)生部(全世界)：Hb 10克不需輸血,6或710g/dL？,來自全世界臨床的問題 (From Bedside),紅細(xì)胞最基本的功能 攜帶氧氣,組織的供氧/耗氧平衡,Hb SaO2 CO SvO2 - 75 VO2,血紅蛋白的安全水平： 1、呼吸功能 2、心功能 3、全身耗氧量,圍手術(shù)期輸血指征評(píng)分 （Peri-Operative Transfusion Trigger Score, POTTS）,上述四項(xiàng)總計(jì)分加6分為POTTS總分，如果總分10分算10分。即POTTS總分最低分為6分，最高分為10分。,華西醫(yī)院的小樣本研究,再回臨床,大樣本多中心研究, 3000-6000例: 6-10g/dl評(píng)分組; 7-10g/dl中國指南組; 10g/dl組,Translational Medicine = 4B + 4P 4S,Bedside Bench Bedside Better Outcome,Products Procedures Protocol Proof,Save Life Save Quality Save Resource Satisfaction,“以病人需求為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)研究”,主要觀察指標(biāo)： 患者輸血人數(shù)比例和輸血量 術(shù)后病死率和各種并發(fā)癥的發(fā)生率。 次要觀察指標(biāo)： ICU入住率和ICU時(shí)間 術(shù)后引流量和引流管拔出時(shí)間 手術(shù)切口愈合情況 患者的住院時(shí)間和住院費(fèi)用 患者恢復(fù)正常生活時(shí)間 患者恢復(fù)正常社會(huì)活動(dòng)時(shí)間,研究方案,重點(diǎn)=4S 壽命 生存質(zhì)量 醫(yī)療資源 病人滿意度,麻醉科醫(yī)師可以使用的新技術(shù),減少出血 回輸失血 自家獻(xiàn)血 合理血液稀釋 血液代用品,血液的基本生理功能 決定大失血處理的基本原則,急性大失血的處理原則 “維持血液基本功能”,急性大失血處理基本原則,血液成分和功能,血液成分 保存條件 有形成分 白細(xì)胞 紅細(xì)胞 4 血小板 常溫 血漿 （含凝血因子） 冰凍 血液的主要功能： 1、運(yùn)輸 2、凝血 3、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 4、免疫,急性大失血的處理原則 “維持血液基本功能”,1、運(yùn)輸 絕對(duì)保證血容量 合理輸入紅細(xì)胞 2、凝血 維持正常凝血功能 3、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 糾正水電酸紊亂 4、免疫 同種異體血抑制免疫,血容量萬萬歲! 紅細(xì)胞萬歲! 凝血功能千歲! 內(nèi)環(huán)境長(zhǎng)命百歲!,失血比例 失血量 治療 100 5000ml 紅細(xì)胞FFP血小板 2單位紅細(xì)胞（400ml全血中紅細(xì)胞） + 200ml血漿 （400ml全血中的血漿) + 2單位血小板 (400ml全血中血小板） 打包輸血 （Transfusion Package) 注： 1、一袋血小板=10-12單位血小板 2、冷沉淀；VIII因子和纖維蛋白原,體重=70公斤，血容量=5L 400ml全血提高血紅蛋白1g/dl,如果失血還在進(jìn)行時(shí),失血40%就要考慮準(zhǔn)備FFP！ 失血80%就要考慮準(zhǔn)備血小板！,使用洗血球機(jī)時(shí) 只回輸了洗滌紅細(xì)胞 所有凝血因子都沒有被回輸,華西醫(yī)院麻醉科正在重點(diǎn)配備 手術(shù)床旁急救、影像和檢驗(yàn),1、心肺腦復(fù)蘇和困難氣道車 2、便攜式超聲 3、移動(dòng)實(shí)驗(yàn)室（Mobile Lab） 凝血功能 血?dú)?內(nèi)環(huán)境 4、移動(dòng)血庫,模擬病例分析與處理,基本問題復(fù)習(xí),中國一個(gè)單位紅細(xì)胞懸液 能提升多少血紅蛋白濃度?,女，42歲，60公斤，股骨腫瘤。 ASA I級(jí)，術(shù)前Hb=15g/dl,出凝血功能正常 全麻下行股骨腫瘤切除術(shù)，5小時(shí) 手術(shù)結(jié)束時(shí)共出血1500ml，未回輸 已輸入人工膠體液1500ml, 晶體液2000ml 吸30%氧氣，SpO2=95%； BP=110/78，HR=80；T=36.5 ； Hb=8g/dl 需要輸