《傳染病學(xué)》第五章深部真菌病第三節(jié)曲霉病課件.ppt

第五章,深部真菌病,作者：吳亞云、鄧開(kāi)盛,單位：貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,第三節(jié),曲霉病,一、概述,二、病原學(xué),三、流行病學(xué),四、發(fā)病機(jī)制與病理,五、臨床表現(xiàn),六、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,七、診斷,八、治療,九、預(yù)防,概 述,一,傳染病學(xué)（第9版）,一、概述,曲霉?。╝spergillosis）是由各種曲霉所致的一組疾病，主要包括變態(tài)反應(yīng)綜合征和侵襲性感染，可侵犯人體皮膚、黏膜、肺、腦、眼、耳等全身各組織器官，以肺和鼻竇最為常見(jiàn)。 因免疫狀態(tài)不同，其臨床表現(xiàn)也各異，主要表現(xiàn)為過(guò)敏性、腐生性（或慢性）及侵襲性曲霉病三種臨床類(lèi)型。,病 原 學(xué),二,傳染病學(xué)（第9版）,二、病原學(xué),曲霉屬絲狀真菌，引起人類(lèi)疾病的曲霉有20余種，包括煙曲霉、黃曲霉、黑曲霉等，其中以煙曲霉最常見(jiàn)。,流 行 病 學(xué),三,傳染病學(xué)（第9版）,三、流行病學(xué),（一）傳染源 曲霉菌廣泛分布于自然界，塵埃及土壤中的曲霉孢子是主要的傳染源。 （二）傳播途徑 主要通過(guò)呼吸道吸入大量含曲霉孢子的塵埃受染。部分通過(guò)皮膚創(chuàng)傷直接接觸感染。 （三）人群易感性 有嚴(yán)重慢性基礎(chǔ)疾病、長(zhǎng)期大量使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、燒傷和器官移植等患者為主要的高危人群。艾滋病患者極易感染發(fā)病。 （四）流行特征 本病散發(fā)，呈世界性分布，近年發(fā)病率有增多趨勢(shì)。,發(fā)病機(jī)制與病理,四,（一）發(fā)病機(jī)制,曲霉是條件致病菌。變態(tài)反應(yīng)和侵襲性致病是曲霉主要的兩種致病方式。免疫功能正常者，以非侵襲性曲霉病為主，免疫功能低下者，以侵襲性曲霉病為主。 曲霉抗原可通過(guò)IgE和IgG介導(dǎo)的、型變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致過(guò)敏性曲霉病。肺部有基礎(chǔ)疾病時(shí)，曲霉破壞周?chē)姆谓M織，導(dǎo)致慢性炎癥性改變。免疫功能低下時(shí)，曲霉孢子大量繁殖產(chǎn)生菌絲并侵入組織，引起血管炎、血管周?chē)?、血栓形成等，甚至?dǎo)致血行播散，累及全身其他臟器。,傳染病學(xué)（第9版）,（二）病理特點(diǎn),曲霉菌最常侵犯支氣管和肺。侵襲性曲霉病在病變?cè)缙跒閺浡詽B出性改變；晚期為壞死、化膿或肉芽腫形成。病灶內(nèi)可找到大量菌絲。,傳染病學(xué)（第9版）,臨 床 表 現(xiàn),五,五、臨床表現(xiàn),（一）過(guò)敏性曲霉病 1. 過(guò)敏性支氣管肺曲霉病 可有哮喘、咳嗽、疲乏、胸痛等癥狀，體檢可聞及哮鳴音，胸部X線(xiàn)檢查可見(jiàn)節(jié)段性陰影，外周血及痰中嗜酸性粒細(xì)胞增加，血清IgE1000IU/ml。長(zhǎng)期接觸曲霉者可發(fā)生過(guò)敏性肺炎、不可恢復(fù)的肺纖維化或肺組織肉芽腫。 2. 過(guò)敏性曲霉鼻竇炎 最為常見(jiàn)，表現(xiàn)為間歇性單側(cè)或雙側(cè)鼻塞、頭痛；鼻腔、鼻竇內(nèi)存在呈黃綠色、極其黏稠的分泌物，含變應(yīng)性黏蛋白；真菌涂片或培養(yǎng)陽(yáng)性是該病的重要特征。,傳染病學(xué)（第9版）,（二）腐生性曲霉病 包括慢性空洞型曲霉病和曲霉球。曲霉球（真菌球）是本病的特有類(lèi)型。以肺部最為常見(jiàn)，也見(jiàn)于鼻竇。 1. 肺曲霉球 多無(wú)全身癥狀，隨著肺曲霉球緩慢增大侵及血管，可出現(xiàn)刺激性咳嗽、咯血、胸痛、低熱。部分肺曲霉瘤不與氣管連通，不咳出菌塊，痰真菌檢查難以發(fā)現(xiàn)。X線(xiàn)胸片示在原有的慢性空洞內(nèi)有一團(tuán)球影，隨體位改變而在空腔內(nèi)移動(dòng)。 2. 鼻竇曲霉球 女性多見(jiàn)，病程較長(zhǎng)，多單發(fā)，常有頭痛、鼻塞、流膿涕、鼻腔分泌物惡臭等，CT掃描見(jiàn)鼻腔內(nèi)有密度不均的結(jié)節(jié)狀或團(tuán)塊狀高密度影。,傳染病學(xué)（第9版）,傳染病學(xué)（第9版）,（三）侵襲性曲霉病 1. 侵襲性肺曲霉病 最常見(jiàn)類(lèi)型，病情較兇險(xiǎn)。多為局限性肉芽腫或廣泛化膿性肺炎，伴膿腫形成。病灶呈急性凝固性壞死、壞死性血管炎、血栓及菌栓，甚至累及胸膜。癥狀以干咳、胸痛常見(jiàn)，部分患者有咯血，病變廣泛時(shí)出現(xiàn)氣急及呼吸困難，甚至呼吸衰竭。 2. 消化系統(tǒng)曲霉病 以肝臟受累為多見(jiàn)，其次是小腸、胃、食管、舌和胰臟。實(shí)質(zhì)器官表現(xiàn)為膿腫或慢性纖維化，胃腸道可見(jiàn)潰瘍形成。 3. 心血管系統(tǒng)曲霉病 累及心內(nèi)膜、心肌或心包，引起化膿、壞死或肉芽腫病變。曲霉常侵犯中小動(dòng)脈，導(dǎo)致血管壁壞死或血栓。是僅次于念珠菌引起真菌性心內(nèi)膜炎的病因。曲霉感染性心內(nèi)膜炎預(yù)后差，病死率接近100%。,傳染病學(xué)（第9版）,4. 腦曲霉病 較少見(jiàn)，多表現(xiàn)為腦膿腫，臨床表現(xiàn)為癲癇發(fā)作或局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。預(yù)后極差。 5. 泌尿生殖系統(tǒng)曲霉病 以腎為主，有時(shí)前列腺也可受累，生殖器曲霉病較少見(jiàn)。 6. 皮膚黏膜曲霉病 多繼發(fā)于播散性曲霉病。皮損表現(xiàn)為紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)、膿腫及肉芽腫，嚴(yán)重可致潰瘍及壞死。 7. 曲霉敗血癥 多繼發(fā)于肺曲霉病，通過(guò)血行播散而累及全身各組織及器官。臨床表現(xiàn)與念珠菌或革蘭陰性敗血癥極為相似，起病急驟，進(jìn)展迅速，病死率高。 8. 其他 耳曲菌病大都為繼發(fā)性。眼曲菌病以角膜損害為最常見(jiàn)，主要由外傷引起。,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,六,傳染病學(xué)（第9版）,（一）一般檢查 曲霉敗血癥或侵襲性肺曲霉病時(shí)外周血白細(xì)胞總數(shù)增高，過(guò)敏性曲霉病時(shí)外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高，血清IgE水平常增高。,（二）病原學(xué)檢查 1. 直接鏡檢 是診斷侵襲性曲霉病最簡(jiǎn)單的方法之一，鏡下見(jiàn)45分枝分隔曲霉菌絲。每種曲霉有各自的形態(tài)學(xué)特征。來(lái)自無(wú)菌部位的標(biāo)本涂片陽(yáng)性，診斷價(jià)值才大。,傳染病學(xué)（第9版）,黃曲霉菌鏡下形態(tài),煙曲霉菌鏡下形態(tài),每種曲霉有各自的形態(tài)學(xué)特征,傳染病學(xué)（第9版）,（二）病原學(xué)檢查 2. 培養(yǎng) 曲霉在37的沙氏培養(yǎng)基上生長(zhǎng)迅速， 菌落呈毛狀，黃綠色；鏡下可見(jiàn)分生孢子頭和足細(xì)胞等曲霉特征性結(jié)構(gòu)。 3. PCR方法 可進(jìn)行菌種鑒定，但臨床尚未廣泛開(kāi)展。,黃曲霉菌鏡下形態(tài) 質(zhì)地絨毛狀，表面呈深綠色、煙綠色，背面蒼白色或淡黃色,黃曲霉菌鏡下形態(tài) 菌落生長(zhǎng)快，表面初為黃色，后變?yōu)辄S綠色或棕綠色，背面淡黃色,傳染病學(xué)（第9版）,（三）組織病理學(xué) 深部曲霉感染常表現(xiàn)為組織壞死、出血、多發(fā)性膿腫或肉芽腫形成等，病灶邊緣可有小動(dòng)脈栓塞，組織內(nèi)查見(jiàn)菌絲及孢子為診斷的金指標(biāo)。,肺穿刺組織液涂片直接鏡檢,肺組織病理學(xué)檢查 肺組織中見(jiàn)真菌孢子和菌絲，菌絲為藕節(jié)狀改變，有45成角,（四）血清學(xué)診斷 1. 曲霉抗原檢查 G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)可輔助診斷侵襲性曲霉病。 （1）G試驗(yàn)：血清和BALF中的G試驗(yàn)可輔助診斷侵襲性曲霉病?？焖俸?jiǎn)便，不具曲霉特異性，假陽(yáng)性較高。 （2）半乳甘露聚糖試驗(yàn)（GM試驗(yàn)）：GM抗原是廣泛存在于曲霉屬和青霉屬細(xì)胞壁中的一類(lèi)多糖。高危成人患者1周檢測(cè)2次，連續(xù)2次0.5為陽(yáng)性；對(duì)兒童，以GM連續(xù)2次0.8或單次1.5為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。約2/3肺曲霉病患者，血清GM試驗(yàn)陽(yáng)性早于臨床癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn)。血清和BALF中的GM抗原可作為早期診斷侵襲性曲霉感染的診斷指標(biāo)。 2. 曲霉抗體檢測(cè) 免疫功能正常者用于診斷過(guò)敏性曲霉病、肺曲霉球、慢性壞死性曲霉病及其他侵襲性曲霉感染。,傳染病學(xué)（第9版）,（五）影像學(xué)檢查 1. X線(xiàn)檢查 侵襲性肺曲霉病患者可見(jiàn)以胸膜為基底的多發(fā)楔形、結(jié)節(jié)、腫塊陰影或空洞。,傳染病學(xué)（第9版）,侵襲性肺曲霉病患者的X線(xiàn)胸片 雙肺多發(fā)節(jié)結(jié)狀病灶，部分可見(jiàn)空洞征,（五）影像學(xué)檢查 2. 胸部CT檢查,傳染病學(xué)（第9版）,侵襲性肺曲霉病患者的胸部CT 右上肺見(jiàn)團(tuán)塊狀高密度影，外緣有明顯暈輪征；病 灶內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則空洞，并見(jiàn)支氣管充氣征,利于侵襲性肺曲霉病早期檢出病灶。早期表現(xiàn)為暈輪征，后期為新月體征。 臨床疑診侵襲性肺曲霉病時(shí)，均應(yīng)行胸部CT檢查，當(dāng)結(jié)節(jié)或腫塊靠近大血管時(shí)，需行胸部增強(qiáng)CT。 除非患者病情惡化，一般在治療2周以后才復(fù)查CT以評(píng)估侵襲性肺曲霉病對(duì)治療的反應(yīng)。,診 斷,七,七、診斷,對(duì)于高危人群，結(jié)合臨床典型癥狀、胸部影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。確診有賴(lài)于多次真菌鏡檢、培養(yǎng)和活體組織檢查。 血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性或非無(wú)菌體液分離出曲霉，僅可臨床診斷；從臨床無(wú)菌標(biāo)本分離出曲霉或在病理組織中發(fā)現(xiàn)曲霉菌絲可確診。,傳染病學(xué)（第9版）,治療,八,傳染病學(xué)（第9版）,（一）一般治療 去除各種感染誘因、治療基礎(chǔ)疾病、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。,（二）抗病原治療 三唑類(lèi)（伏立康唑、伊曲康唑、泊沙康唑）、多烯類(lèi)（兩性霉素及脂質(zhì)體）和棘白菌素類(lèi)（卡泊芬凈、米卡芬凈）均可用于侵襲性曲霉菌病的治療，其中伏立康唑?yàn)槭走x治療藥物，療程至少612周。