兇險型前置胎盤的診治策略.ppt

兇險型前置胎盤的診治策略,四川大學華西第二醫(yī)院 劉興會,內(nèi)容概要,兇險型前置胎盤的流行病學 兇險型前置胎盤的診斷要點 兇險型前置胎盤的處理決策,兇險型前置胎盤 既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入。 前置胎盤伴胎盤植入兇險型前置胎盤 * Chattopadhyay SK, et al. Placenta previa and accreta after previous cesarean section. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1993, 52:151-156.,前置胎盤伴胎盤植入示意圖,胎盤植入的產(chǎn)后診斷,病理檢查,兇險型前置胎盤發(fā)生率？ 胎盤植入ACOG估計發(fā)生率為1:2500 （2002年） 美國最新報道：胎盤植入的發(fā)生率從上世紀八十年代的0.8/1000次分娩上升到了近十年的約3/1000次分娩。,一、流行病學,American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 266.Placenta accretaJ. Obstet Gynecol, 2002, 99:16970. Publications Committee SfM-FM, Belfort MA. Placenta accreta. American Journal of Obstetrics & Gynecology 2010, 203:430-439.,二、前置胎盤伴植入的產(chǎn)前診斷,前置胎盤伴植入,（一）病史：,（二）輔助檢查： 生物物理方法：影像學診斷（重點） 生物化學方法,1、前置胎盤伴植入的影像學診斷,胎盤后血管侵入子宮肌層導致膀胱漿膜面界限不清,胎盤內(nèi)異常靜脈血流,子宮下段輪廓凸出 提示前置胎盤及胎盤植入,可清楚地顯示子宮胎盤的關(guān)系 評價子宮后壁前置胎盤優(yōu)于超聲 能區(qū)分輕微的胎盤滯留與粘連 反映植入性胎盤子宮外侵犯情況,孕20周時常規(guī)超聲篩查明確胎盤位置 經(jīng)陰道超聲檢查是安全的，準確性更高 孕20周時胎盤位置不正常應進行影像學隨訪 對于前置胎盤患者應注意識別胎盤植入征象 RCOG Guideline No. 27（2005） Placenta praevia and placenta praevia accrete: diagnosis and management. EB/OL .uk/files/rcog-corp/uploaded-files/GT27PlacentaPreviaAccreta2005.pdf,2005-10.,影像學診斷時機（RCOG）：,前置胎盤伴植入的影像學診斷建議,推薦聯(lián)合運用黑白超聲結(jié)合彩色多普勒超聲用于常規(guī)診斷； 尚無確切證據(jù)表明MRI優(yōu)于超聲檢查，并且MRI檢查費用昂貴、大多數(shù)醫(yī)院無此設(shè)備，因此其臨床應用受到了較大限制。,2、胎盤植入的輔助檢查,甲胎蛋白-AFP： 優(yōu)點：簡便無創(chuàng) 缺點：特異性差 1993年Kupferminc等復習了44名施行了圍生期子宮切除的患者資料，發(fā)現(xiàn)有45%（9/20）胎盤植入患者血清AFP值升高超過兩倍MoM值。 Kupferminc MJ, et al. Placenta accreta is associated with elevated maternal serum alpha-fetoprotein. Obstet Gynecol,1993, 82(2):266-269.,最新進展： 孕婦外周中游離胎兒DNA、胎盤mRNA、基因芯片。 優(yōu)點：診斷率高 缺點：成本較高,三、前置胎盤伴植入的處理決策,優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程在什么醫(yī)院治療？ 合理期待治療在什么時候終止妊娠？ 重視圍術(shù)期處理圍術(shù)期怎么辦？ 產(chǎn)后出血搶救怎樣發(fā)揮多科協(xié)作及團隊精神？,（一）優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程,前置胎盤伴植入處理頗為棘手 在期待過程中及時將患者成功轉(zhuǎn)至 綜合實力強、具備高素質(zhì)醫(yī)療團隊 高水平NICU的醫(yī)療中心,（二）合理期待治療,使用宮縮抑制劑抑制宮縮 糖皮質(zhì)激素促進胎肺成熟 酌情使用抗生素預防感染 改善患者營養(yǎng)狀況、盡力糾正貧血 關(guān)注胎兒生長發(fā)育狀況 終止妊娠時機（考慮胎兒和母親）,（三）重視圍術(shù)期處理醫(yī)患溝通,擇期剖宮產(chǎn)優(yōu)于急診剖宮產(chǎn) “不打無準備的仗” 術(shù)前醫(yī)患溝通 杜絕醫(yī)療糾紛,重視圍術(shù)期處理,手術(shù)人員（勝任復雜性子宮切除術(shù)） 巡回護士、醫(yī)師（聯(lián)絡(luò)員、溝通員） 麻醉醫(yī)師 新生兒醫(yī)師 檢驗科醫(yī)師 介入醫(yī)師、外勤工人等,人員配備,重視圍術(shù)期處理,備血、搶救物資、手術(shù)器械（必要時介入） 建立恰當靜脈通道 準確估計術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后出血,物資準備,重視圍術(shù)期處理,腹壁切口選擇 膀胱粘連的處理 避免輸尿管損傷的方法 子宮切口選擇,手術(shù)技巧,重視圍術(shù)期處理,保留子宮的手術(shù)方法： B-lynch法 “8”字縫扎止血 宮腔填塞 子宮動脈或髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù) 植入部位切除并子宮成形 介入法（急診、預防）,何時啟動圍產(chǎn)期急癥子宮切除術(shù)？ 出血達到多少應該考慮切除子宮？ 有指南嗎？有標準嗎？ 方式？,剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)指征： 無法控制的產(chǎn)后出血 胎盤植入無法分離 無法修補的子宮破裂 需手術(shù)治療的宮頸癌 子宮胎盤卒中 嚴重子宮感染，尤其是魏氏桿菌感染 多發(fā)子宮肌瘤不要求生育的婦女 Diaa M.EI-Mowafi, UNIT VIII : OPERATIVE OBSTETRICS ,Obstetrics Simplified,1997,怎么切,前置胎盤 或部分胎盤植入宮頸 或子宮下段及宮頸有明顯異常,子宮全切除術(shù),宮縮乏力,子宮次全切除術(shù),圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)的注意事項,強調(diào)搶救團隊，有較好的手術(shù)基礎(chǔ)的醫(yī)生協(xié)助。 切除子宮已不可避免時，可不必強行剝離胎盤，子宮切口可用粗絲線簡單地連續(xù)全層縫閉以減少出血。,子宮切除時仍有活動性出血，故需遵循以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結(jié)。 對已有DIC切除子宮后盆腔廣泛出血時，在積極糾正凝血功能障礙的同時可行盆腔內(nèi)紗條填塞。 PlaucheWC. Caesarean hysterectomy: indications, technique, and comp lications. Clin Obstet Gynecol, 1986, 29: 318-328,（四）產(chǎn)后出血搶救,繼續(xù)抗休克和病因治療 容量治療 DIC的治療 使用血管活性藥物 糾正酸中毒 應用抗生素 必要時子宮動脈栓塞或子宮切除術(shù) 重要臟器功能保護：心、腦、肺、腎等 重癥監(jiān)護（麻醉科、血液科、ICU等）,出血量1500ml,三級急救處理,新觀點標準化整體輸血方案,產(chǎn)后出血的復蘇在概念上與外傷后復蘇相類似，現(xiàn)代創(chuàng)傷復蘇方案主張連續(xù)用藥管理： 第一,開始注入膠體-晶體液代替失去的血管容積(血容量) 第二,輸入紅細胞以恢復氧氣運送量 第三,輸入凝血成分與血小板以恢復生理需要量而達到止血 Burtelow M, Riley E, Druzin M, et al.How we treat:management of life-threatening primary postpartum hemorrhage with a standardized massive transfusion protocol.Transfusion,2007,9(47):1564-15