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國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范,城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范 對坡鎮(zhèn)衛(wèi)生院 聶昱,服務(wù)對象,轄區(qū)內(nèi)常住居民,包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。以06歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點。,服務(wù)內(nèi)容,(一)居民健康檔案的內(nèi)容 (二)居民健康檔案的建立 (三)居民健康檔案保管 (四)居民健康檔案的使用 (五)居民健康檔案的終止,(一)居民健康檔案的內(nèi)容,居民健康檔案內(nèi)容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。 1.個人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。 2.健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。 3.重點人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目要求的06歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的健康管理記錄。 4.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會診記錄等。 5. 檔案終止、移交、封存記錄.,(二)居民健康檔案的建立,1.轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)接受服務(wù)時,由醫(yī)務(wù)人員負責為其建立居民健康檔案,并根據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。同時為服務(wù)對象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。 2.通過入戶服務(wù)(調(diào)查)、疾病篩查、健康體檢等多種方式,由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案,并根據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。 3.已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)的地區(qū)應(yīng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)通過上述方式為個人建立居民電子健康檔案,并發(fā)放國家統(tǒng)一標準的醫(yī)療保健卡。 4.將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中填寫的健康檔案相關(guān)記錄表單,裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。農(nóng)村地區(qū)可以家庭為單位集中存放保管。居民電子健康檔案的數(shù)據(jù)存放在電子健康檔案數(shù)據(jù)中心。,(三)居民健康檔案保管,1、健康檔案由居民常住地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室保管。每一居民健康檔案的卷宗應(yīng)為文件夾形式,初期內(nèi)容僅為本規(guī)范附件2、3、4部分(居民健康檔案封面、個人基本信息表、健康體檢表),其余內(nèi)容應(yīng)在事件(服務(wù))實際發(fā)生后,逐一插入。應(yīng)避免檔案卷宗插入大量空白、無用圖表等。 2、每一居民的健康檔案應(yīng)集中一處、一夾(袋)保管,以便于保管查閱。重點人群管理部門則制作重點人群健康檔案一覽表,內(nèi)容包括姓名、性別、住址、檔案號等,以便于重點人群檔案的歸檔、調(diào)閱等。 3、其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供的服務(wù)記錄(檔案)原則上應(yīng)移交居民健康檔案保管機構(gòu),主要手段是實現(xiàn)信息共享,紙質(zhì)檔案的移交、保管辦法另發(fā)。 4、死亡者檔案歸類后長期保存。,(四)居民健康檔案的使用,1.已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)復(fù)診時,應(yīng)持居民健康檔案信息卡(或醫(yī)療保健卡),在調(diào)取其健康檔案后,由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況,及時更新、補充相應(yīng)記錄內(nèi)容。 2.入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時,應(yīng)事先查閱服務(wù)對象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單,在服務(wù)過程中記錄、補充相應(yīng)內(nèi)容。已建立電子健康檔案信息系統(tǒng)的機構(gòu)應(yīng)同時更新電子健康檔案。 3.對于需要轉(zhuǎn)診、會診的服務(wù)對象,由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會診記錄。 4.所有的服務(wù)記錄由責任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時歸檔。,(五)居民健康檔案的終止,終止緣由為:遷出、失訪、死亡等,均需記錄日期。 遷出管轄區(qū)域,記錄遷往地點基本情況、檔案交接記錄。 孕產(chǎn)婦死亡和5歲以下兒童死亡填報居民死亡醫(yī)學(xué)證明書及副卡;醫(yī)院院內(nèi)死亡以及開展全人群死因監(jiān)測區(qū)域填報居民死亡醫(yī)學(xué)證明書存檔;未開展死因監(jiān)測區(qū)域的醫(yī)院外死亡,在檔案封面記錄死亡時間。死亡者檔案歸類后長期保存。,三、服務(wù)流程,(一)確定建檔對象流程圖,三、服務(wù)流程,(二)居民健康檔案管理流程圖,四、服務(wù)要求,(一)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)負責首次建立居民健康檔案、更新信息、保存檔案;其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責將相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息及時匯總、更新至健康檔案;各級衛(wèi)生行政部門負責健康檔案的監(jiān)督與管理。 (二)健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則,在使用過程中要注意保護服務(wù)對象的個人隱私,建立電子健康檔案的地區(qū),要注意保護信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全。,服務(wù)要求,(三)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)應(yīng)通過多種信息采集方式建立居民健康檔案,及時更新健康檔案信息。已建立電子健康檔案的地區(qū)應(yīng)保證居民接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的信息能自動匯總到電子健康檔案中,保持資料的連續(xù)性。 (四)統(tǒng)一為居民健康檔案進行編碼,采用17位編碼制,以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ),以鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)為單位,編制居民健康檔案唯一編碼。同時將建檔居民的身份證號作為身份識別碼,為在信息平臺上實現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ) 。,服務(wù)要求,(五)按照國家有關(guān)專項服務(wù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容,記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真實準確、書寫規(guī)范、基礎(chǔ)內(nèi)容無缺失。各類檢查報告單據(jù)和轉(zhuǎn)、會診的相關(guān)記錄應(yīng)粘貼留存歸檔。 (六)健康檔案管理要具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備,按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案,指定專(兼)職人員負責健康檔案管理工作,保證健康檔案完整、安全。電子健康檔案應(yīng)有專(兼)職人員維護。,服務(wù)要求,(七)積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務(wù),記錄相關(guān)信息納入健康檔案管理。健康體檢表的中醫(yī)體質(zhì)辨識內(nèi)容由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫。 (八)電子健康檔案在建立完善、信息系統(tǒng)開發(fā)、信息傳輸全過程中應(yīng)遵循國家統(tǒng)一的相關(guān)數(shù)據(jù)標準與規(guī)范。電子健康檔案信息系統(tǒng)應(yīng)與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險等醫(yī)療保障系統(tǒng)相銜接,逐步實現(xiàn)各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間數(shù)據(jù)互聯(lián)互通,實現(xiàn)居民跨機構(gòu)、跨地域就醫(yī)行為的信息共享。,五、考核指標,(一)健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)100。 (二)電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)
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