《合理應(yīng)用抗生素》PPT課件.ppt

合理用藥 延緩抗生素末代來(lái)臨,感染性疾病已成為威脅人類生命的一類重要疾病。 細(xì)菌耐藥的日益嚴(yán)重給臨床診治帶來(lái)極大的困難。 醫(yī)院感染與醫(yī)療改革的沖突。,細(xì)菌耐藥的主要機(jī)制,滅活酶產(chǎn)生,抗生素靶位點(diǎn)改變 孔蛋白改變，細(xì)胞壁/膜 通透性改變,超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs) 高產(chǎn)頭孢菌素酶(AmpC酶) 碳青霉烯類酶(金屬酶及2f組 -內(nèi)酰胺酶),臨床革蘭氏陰性桿菌的耐藥,超廣譜-內(nèi)酰胺酶 (extended-spectrum -lactamases, ESBLs),由質(zhì)粒介導(dǎo)的2be類-內(nèi)酰胺酶； 除了能水解青霉素類和一二代頭孢菌素外，還能水解氧亞氨基-內(nèi)酰胺抗生素； 被-內(nèi)酰胺酶抑制劑如克拉維酸(CA)所抑制。 產(chǎn)ESBLs細(xì)菌是院內(nèi)感染的主要致病菌之一。,ESBLs編碼基因在質(zhì)粒上，易造成在不同菌株中的播散。ESBLs主要由肺克和大腸桿菌產(chǎn)生，也可由其他腸桿菌科細(xì)菌如枸櫞酸桿菌、沙雷菌屬、變形桿菌屬、沙門(mén)菌屬和腸桿菌屬細(xì)菌產(chǎn)生。 產(chǎn)ESBLs細(xì)菌往往多重耐藥。其質(zhì)粒上不僅帶有ESBLs編碼基因，也常帶有氨基糖甙類、氯霉素或TMP-SMZ抗性基因。,AmpC酶,AmpC酶是革蘭氏陰性桿菌所產(chǎn)生的染色體介導(dǎo)的頭孢菌素酶,由ampC基因編碼。近年來(lái)，亦不斷在細(xì)菌中發(fā)現(xiàn)了由質(zhì)粒介導(dǎo)的與其同源的頭孢菌素酶，故將其稱為AmpC族酶.,AMPC酶,大部分腸桿菌科細(xì)菌如腸桿菌屬菌種(陰溝腸桿菌)、弗勞地枸櫞酸桿菌、摩根摩根菌、普魯菲登菌屬菌種粘質(zhì)沙雷菌等都能產(chǎn)生染色體介導(dǎo)的AmpC酶，通常這種酶表達(dá)水平很低，但在有-內(nèi)酰胺抗生素誘導(dǎo)劑存在時(shí)，酶的產(chǎn)生會(huì)大大增加，因此這類酶又叫誘導(dǎo)酶。,革蘭氏陽(yáng)性球菌的耐藥情況,MRSA、MRSE、MRSCON、VISA、VRSA 高耐氨基糖甙類及耐萬(wàn)古霉素的腸球菌 耐青霉素的肺炎雙球菌,Beta-內(nèi)酰胺酶抑制劑,用抑制劑保護(hù)B內(nèi)酰胺少受B內(nèi)酰胺酶的破壞 1963年早有記載： 治綠膿桿菌尿道感染：氨芐西林 氯唑西林 (氯唑西林可抑制AmpC酶) 羧芐西林問(wèn)世后停用 以后歷年有新抑制劑報(bào)告,現(xiàn)成功的有 克拉維酸 (clavulanic acid) 舒巴坦 (sulbactam) 他唑巴坦 (tazobactam),Beta-內(nèi)酰胺酶抑制劑,頭孢哌酮/舒巴坦 cefoperazone/sulbactam 阿莫西林/克拉維酸 amoxicillin/clavulanic acid 替 卡西林/克拉維酸 ticarcillin/clavulanic acid 氨芐西林/舒巴坦 ampicillin/sulbactam 哌拉西林/他唑巴坦 piperacillin/tazobactam,酶抑制劑對(duì)染色體I型酶 的誘導(dǎo)力 (如綠膿桿菌,陰溝腸桿菌,弗勞地枸櫞酸桿菌),低 中 高 頭孢西丁 亞胺培南 克拉維酸 舒巴坦 他唑巴坦,B-內(nèi)酰胺酶 的產(chǎn)量,酶 的產(chǎn)量過(guò)大，復(fù)合藥效果降低或無(wú)效 在染色體I型酶中更復(fù)雜,復(fù)合藥中B-內(nèi)酰胺的特性,B-內(nèi)酰胺藥對(duì)酶越穩(wěn)定、對(duì)酶的親和力越低, 酶抑制劑越易與酶結(jié)合。 例如：產(chǎn)TEMI的大腸桿菌 氨芐西林 MIC512 ug/ml 哌拉西林 MIC 32 ug/ml 故哌拉西林/他唑巴坦更敏感,細(xì)菌的特性,高滲透性、低泵出力菌更易被復(fù)合藥制服 如阿莫西林/克拉維酸： 對(duì)產(chǎn)TEM-I型酶的淋球菌、流感嗜血桿菌幾乎100%敏感； 但對(duì)產(chǎn)TEM-I型酶的大腸桿菌僅75敏感 酶抑制劑在綠膿桿菌中很少有效 相反不動(dòng)桿菌對(duì)舒巴坦敏感,B-內(nèi)酰胺酶抑制劑特點(diǎn),它高度特異性，只攻擊B-內(nèi)酰胺酶 對(duì)人體細(xì)胞無(wú)毒性 使酶滅活是自殺型、不可逆的 1分子酶抑制劑與1分子酶組成1蛋白復(fù)合物 在低濃度時(shí)也有活性,B-內(nèi)酰胺酶抑制劑弱點(diǎn),B-內(nèi)酰胺酶抑制劑 + 廣譜B-內(nèi)酰胺 保護(hù)后者不受酶的破壞， 但染色體頭孢菌素酶，當(dāng)它持續(xù)高產(chǎn)時(shí)，至今無(wú)一酶抑制劑可對(duì)付；克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦無(wú)一例外。 在臨床3050的腸桿菌屬、弗勞地枸櫞酸桿菌屬此類。,陽(yáng)性標(biāo)本構(gòu)成(3589份) 中山醫(yī)附一院,中山醫(yī)附一院感染菌分布（3589株）,常見(jiàn)標(biāo)本感染菌分布,臨床科室感染MRSA情況,約65%的MRSA感染發(fā)生在外科病房.,多重耐藥菌的發(fā)生率,MRSA : 59%(117/198) MRSE: 72%(73/105) MRSCON:60%(137/227) ESBL:37%(200/537),超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs) 高產(chǎn)頭孢菌素酶(AmpC酶) 碳青霉烯類酶(金屬酶及2f組 -內(nèi)酰胺酶),臨床革蘭氏陰性桿菌的耐藥,革蘭氏陰性桿菌抗生素敏感率,大腸埃希氏菌抗生素敏感率,肺克雷伯氏菌抗生素敏感率,細(xì)菌室對(duì)產(chǎn)ESBL菌株的治療建議,但對(duì)高產(chǎn)酶株、同時(shí)具有AmpC酶菌株，療效不好 頭霉素類（頭孢西丁、頭孢美唑） 根據(jù)藥敏結(jié)果選用喹諾酮類(環(huán)丙沙星) 氨基糖苷類(阿米卡星） 嚴(yán)重感染，首選碳青霉烯類(亞胺培南,美羅培南) 含酶抑制劑的抗生素復(fù)合制劑 避免使用青霉素類,頭孢菌素和單環(huán)類,陰溝腸桿菌抗生素敏感率,銅綠假單胞氏菌抗生素敏感率,綠膿桿菌 耐B-內(nèi)酰胺的機(jī)制,外膜通透性改變 失去外膜孔蛋白 (opr D2, nalB) 生物膜屏障 產(chǎn)生B內(nèi)酰胺酶 產(chǎn)ESBLs， AmpC 主動(dòng)泵出系統(tǒng),嗜麥芽窄食假單胞抗生素敏感率,嗜麥芽窄食單胞菌 對(duì)B-內(nèi)酰胺耐藥機(jī)制,1.外膜低通透性 2.青霉素酶 頭孢菌素酶 3.金屬酶( L1):碳青霉烯類R 天然耐碳青霉烯類抗生素 首選復(fù)方新若明,不動(dòng)桿菌抗生素敏感率,葡萄球菌的耐藥簡(jiǎn)介,耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（Methicilli-resistant Staphyococcus aurres：MRSA） 耐苯唑西林的金黃色葡萄球菌（Oxacillin-resistant Staphyococcus aurres：ORSA） 耐甲氧西林、苯唑西林和多重耐藥的葡萄球菌（MRS），包括MRSA、MRSCN 已成為世界范圍內(nèi)主要的醫(yī)院感染病原菌,革蘭氏陽(yáng)性球菌抗生素敏感率,金黃色葡萄球菌抗生素敏感率,葡萄球菌感染治療,-內(nèi)酰胺酶（）：首選青霉素G -內(nèi)酰胺酶（+）； 1、mecA基因（-）：耐酶青霉素、復(fù)合青霉素、一代頭孢、二代頭孢首選。 2、 mecA基因（+）；萬(wàn)古霉素首選，利福平、磷霉素、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、阿米卡星、SMZ等次選。,表皮葡萄球菌抗生素敏感率,糞腸球菌抗生素敏感率,屎腸球菌抗生素敏感率,真菌感染不容忽視!,林XX，男，69,12/2羅氏芬（術(shù)中） 18/2丁胺卡那霉素 19/2丁胺卡那霉素 26/2環(huán)丙沙星 6/3萬(wàn)古霉素+大扶康 8/3大扶康 21/3利福平+大扶康,18/2弗勞地枸緣酸桿菌（ESBL）+平常念珠菌 27/2MRSA 15/3MRSA,謝xx，女，50 （術(shù)后肺部感染）,15/2羅氏芬 28/2氟哌酸 7/3羅氏芬 8/3羅氏芬（術(shù)中）+氟哌酸 13/3氯霉素 22/3環(huán)丙沙星 23/3-24/3萬(wàn)古霉素 6/4舒普深,20/3 MRSA+白色念珠菌 28/3 MRSA 21/5 白色念珠菌 24/5 MRSA 25/5 MRSA+陰溝腸 桿菌,xx，男，69 術(shù)后肺部感染,10/12羅氏芬（術(shù)中） 11/12頭孢他定 19/12萬(wàn)古霉素+滅滴靈 20/12美平+利福平 27/12克林霉素+氯霉素 3/1氧氟沙星+紅霉素 8/1氯霉素 10/1大扶康 11/1紅霉素 1/2環(huán)丙沙星 3/2氯霉素+紅霉素 28/2大扶康 26/3萬(wàn)古霉素+悉能 28/3-29/3萬(wàn)古霉素+克林霉素 1/4悉能 施復(fù)捷,2